docFiche questionnaire - Agence Curutchet | Immobilière Pays Basque
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Fiche questionnaire - Agence Curutchet | Immobilière Pays Basque
1/2 IMMOBILIERE PAYS BASQUE BEARN (Mme CURUTCHET) 3 rue du Palais de Justice 64120 SAINT PALAIS Tel : 05.59.65.81.79 Fax : 05.59.65.85.81 E mail : [email protected] QUESTIONNAIRE CONFIDENTIEL LOCATAIRE CO-LOCATAIRE OU CONJOINT NOM ET PRENOM : ……………………………… …………………………… Date et lieu de naissance : ……………………………… …………………………… Nationalité : ……………………………… …………………………… N° de carte d’identité : ……………………………… …………………………… N° de carte de séjour ……………………………… …………………………… Adresse actuelle : ……………………………… …………………………… ……………………………… …………………………… N° de téléphone : ……………………………… …………………………… Adresse du propriétaire : ……………………………… …………………………… ……………………………… …….................................... N° téléphone propriétaire ……………………………… ............................................ N° Sécurité Sociale : ……………………………… ............................................ N° allocataire CAF ou MSA: ……………………………… ............................................ Adresse CAF ou MSA : ……………………………… ............................................ NOM DE LA BANQUE : ……………………………… …………………………… Adresse : ……………………………… …………………………… ……………………………… …………………………… N° de compte : ……………………………… …………………………… Date d’ouverture du compte : ……………………………… …………………………… SITUATION FAMILIALE : Célibataire Marié Séparé Divorcé Veuf Concubin Nombre d’enfants à charge : ………………………Autres personnes à charge : ……………... ANIMAUX : SITUATION OUI :………………………………………………………….NON PROFESSIONNELLE : D:\Telechargement\Questionnaire.doc 2/2 Emploi occupé : …………………… …………………… Date d’embauche : …………………… …………………… Date de fin de contrat : …………………… …………………… Nom de l’employeur : …………………… …………………… Adresse de l’employeur : …………………… …………………… …………………… …………………… N° de téléphone employeur: RESSOURCES MENSUELLES : …............................... ……….................... Montant du salaire net : …………………… …………………… Allocations diverses : …………………… …………………… Autres revenus : TOTAL CHARGES MENSUELLES : …………………… …………………… Remboursements de prêts : …………………… …………………… Pensions alimentaires : …………………… …………………… Autres : TOTAL ……………………... …………………… LOGEMENT A LOUER : Adresse :………………………………………………………………………………………… Loyer :…………………………………………………………………………………………... Caution :………………………………………………………………………………………… Frais d’agence :…………………………………………………………………………………. Date de location :……………………………………………………………………………….. Le(s) signataire(s) certifie(nt) l’exactitude des renseignements ci-dessus ; toute fausse déclaration ou omission engage sa (leur) responsabilité. PIECES A FOURNIR: - Notification CAF - 3 dernières quittances de loyer - Attestation de l’employeur datant de moins d’1 mois et précisant le maintien dans l’emploi - Copie des 3 derniers bulletins de salaire - 2 derniers avertissements d’impôt sur le revenu - Copie des pièces d’identité - Relevé d’identité bancaire - Attestation d’assurance incendie et dégât des eaux (en rentrant dans les lieux) D:\Telechargement\Questionnaire.doc
