طلب التعويض عن فقدان الشغل

‫طهب انتعٕيض عٍ فمذاٌ انشغم‬
‫لطب انتعٕيضبث‬
Demande d’indemnité pour perte
d’emploi
‫يذيزيت انتعٕيضبث انعبئهيت ٔاالجتًبعيت‬
Direction des Prestations Familiales et Sociales
‫رقم انمهف‬
N° Dossier
‫تاريخ اإليداع‬
Date de dépôt
Pôle Prestations
Cadre réservé à l’assuré (e)
)
‫نه‬
)‫إطبر يخصص نهًؤيٍ نّ(ْب‬
N° d’immatriculation :
‫رلى انتسجيم‬
، ّ‫أَب انًٕلع أسفه‬
Je soussigné,
‫االسى انعبئهي‬
Nom :
: ‫االسى انشخصي‬
Prénom :
N° de CNI :
...................................................................................................................
: ‫رلى البطبلت انٕطُيت لنتعزيف‬
N° téléphone :
...................................................................................................................
: ‫رلى انٓبتف‬
Adresse Email :
...................................................................................................................
: ‫انبزيذ اإلنكتزَٔي‬
Adresse personnelle :
..................................................................................................................
: ‫انعُٕاٌ انشخصي‬
: ‫انزيز انبزيذي‬
Code Postal :
:
: ‫انًذيُت‬
Ville :
Déclaration sur l’honneur
: ‫انبهذ‬
Pays :
‫تصزيخ ببنشزف‬
déclare avoir perdu mon emploi auprès de l’Employeur :
: ‫أصزح أَُي فمذث عًهي نذٖ انًشغم‬
.
en date du :
: ‫بتبريخ‬
et m’engage à aviser la CNSS en cas de reprise d’activité,
dans les huit jours qui suivent.
ّ‫تٕليع انًؤيٍ ن‬
ٌ‫ٔ أنتزو بئشعبر انصُذٔق انٕطُي نهضًب‬
،‫االجتًبعي في دبل استئُبف انعًم يٍ جذيذ‬
.‫داخم أجم ثًبَيت أيبو‬
Signature de l’assuré
Cadre réservé à l’Employeur
)
‫نه‬
‫إطبر يخصص نهًشغم‬
Raison Sociale :
: ‫انًشغم‬
N° Affiliation :
: ‫رلى االَخزاط‬
N° téléphone (1) :
:
Déclaration de l’employeur
(1)
‫إيضبء ٔ ختى انًشغم‬
Visa et Cachet de
l’employeur
‫رلى انٓبتف‬
‫تصزيخ انًشغم‬
ًّ‫أصزح أٌ األجيز انًذكٕر إ س‬
: ‫أعالِ فكد شغهّ بتبريخ‬
Déclare que le salarié ci-haut
identifié a perdu son emploi le :
: )2( ‫نهسبب انتبني‬
Suite à (2) :
Démission ………………………………….………….
............................................................................... ‫استمبنت‬
Départ volontaire………………………………………
...................................................................... ‫يغبدرة طٕعيت‬
Abandon de poste ……………………………………..
.................................................................. ‫تخهي عٍ انًُصب‬
Des circonstances indépendantes de sa volonté…………..
A préciser :
...………......…………....................………………………….
....................................................... : ّ‫ظزٔف خبرجت عٍ إرادت‬
: ‫دذد ْذِ انظزٔف‬
(1) facultatif
(2) Cochez la case correspondante
Réf. : 310-1-26
Indice de révision : 01
Voir au verso les informations concernant les
conditions d’ouverture de droit.
..........................................................................................
‫) اختيبري‬1(
‫) ضع عاليت في انخبَت انًُبسبت‬2(
.‫تىجد خهفه انمعهىماث حىل شزوط االستفادة‬
Conditions d’ouverture de droit à l’indemnité
pour perte d’emploi
1- Cumul de 780 jours de déclarations de salaires
pendant les 36 derniers mois précédant la date de
perte d’emploi dont 260 jours durant les 12
derniers mois précédant cette date.
2- Perte d’emploi suite à des circonstances
indépendantes de la volonté de l’assuré.
3- Dépôt de la demande d’indemnité pour perte
d’emploi dans un délai ne dépassant pas 60 jours à
compter de la date de perte d’emploi.
4- Inscription à l’ANAPEC pour recherche d’emploi
Réf. : 310-1-26
Indice de révision : 01
‫شزٔط االستفبدة يٍ انتعٕيض عٍ فمذاٌ انشغم‬
36 ‫ يىما مه انتصزيحاث باألجىر خالل‬780 ً‫انتىفز عه‬
‫ يىما مصزح بها‬260 ‫شهزا انسابقت نتاريخ فقدان انعمم مىها‬
.‫ شهزا انسابقت نهذا انتاريخ‬12 ‫خالل‬
-1
.‫فقدان انشغم بسبب ظزوف خارجت عه إرادة انمؤمه نه‬
-2
60 ‫وضع طهب انتعىيض عه فقدان انشغم داخم أجم ال يتعدي‬
.‫يىما ابتداء مه تاريخ فقدان انشغم‬
-3
‫انتسجيم بانىكانت انىطىيت إلوعاش انتشغيم وانكفاءاث نهبحث‬
. ‫عه شغم‬
-4