L`alcool en Haute

MINISTÈRE DES AFFAIRES SOCIALES,
DU TRAVAIL ET DE LA SOLIDARITÉ
MINISTÈRE DE LA SANTÉ, DE LA FAMILLE
ET DES PERSONNES HANDICAPÉES
DIRECTION RÉGIONALE DES
AFFAIRES SANITAIRES ET
SOCIALES DE HAUTE-NORMANDIE
L’alcool en Haute-Normandie
Même si le nombre de décès liés à une consommation excessive d’alcool ne cesse de diminuer, on estime, au milieu des
années 90, que l’alcool était responsable, chaque année, de 35 000 décès (estimations INSERM) voire 45 000 décès, selon
Catherine Hill (Institut Gustave-Roussy) si on ajoute aux causes directes (cirrhose du foie, psychose alcoolique,…) les causes
indirectes comme certaines morts violentes (accidents de la route, accidents domestiques, suicides, homicides,…). Sur la
période 1997-99, on enregistre en moyenne annuelle, en France, 11 200 décès directement liés à une consommation excessive
d’alcool : 8 700 décès par cirrhose du foie et 2 500 par psychose alcoolique. Mais il faut prendre en compte également les 11
400 décès par cancers des voies aéro-digestives supérieures, même si ces derniers sont également une conséquence de la
consommation de tabac. Ces trois causes de mortalité concernent quatre fois plus les hommes que les femmes.
En dehors des conséquences en termes de morbidité et mortalité, une consommation d’alcool durant la grossesse entraîne
chez l’enfant des retards de croissance, des retards psychomoteurs, des dysmorphies faciales, mais aussi d’autres malformations. L’incidence de ce syndrome d’alcoolisation fœtale serait d’environ 1 000 cas par an.
L’alcool en Haute-Normandie
La Haute-Normandie figure de longue date parmi les régions où la mortalité liée à l’alcool est la plus forte. Les trois causes
de décès les plus étroitement liées à une consommation excessive d’alcool, cirrhose du foie, psychose alcoolique et cancers
des voies aéro-digestives supérieures, ont totalisé de 1997 à 1999, près de 840 décès annuels, 13 % de la mortalité prématurée,
un tiers de la mortalité prématurée évitable chez les hommes et un cinquième chez les femmes. La surmortalité globale pour
ces trois causes est de 30 %. Concernant les accidents de la circulation, l’Eure, de par la structure de son réseau routier et la
densité de sa population, est beaucoup plus touchée que la Seine-Maritime en regard du nombre d’habitants : avec un écart
de + 48 % par rapport à la moyenne nationale en 1997-99, c’est l’un des départements où la surmortalité est la plus forte.
De ce fait, l’alcool a été identifié comme une priorité régionale de santé publique par la Conférence régionale de santé. Une
programmation régionale a été mise en place par la Direction régionale des affaires sanitaires et sociales pour les années
2000-2002. Elle s’est donnée pour objectifs d’améliorer la connaissance épidémiologique, de soutenir des actions de prévention
primaire dans les différents secteurs concernés et de renforcer les moyens de prise en charge des malades alcooliques.
La situation en Haute-Normandie
Une forte surmortalité pour les pathologies imputées à
l'alcool, en particulier chez les femmes
En 1997-99, la Haute-Normandie se positionne en moyenne
parmi les cinq régions les plus touchées par la mortalité liée à
une consommation excessive d'alcool. En effet, quel que soit
la cause de décès ou le sexe, les indices comparatifs de la
Haute-Normandie sont tous significativement supérieurs à la
moyenne nationale. Qu'il s'agisse des cirrhoses du foie, des
psychoses alcooliques et alcoolisme ou des cancers des voies
aéro-digestives supérieures (VADS), cette tendance est plus
marquée chez les femmes. La Haute-Normandie est d'ailleurs
la 2e région la plus touchée par la mortalité par cirrhose du foie
et par cancer des VADS chez les femmes et est au 3e rang des
régions les plus touchée par la mortalité par psychose alcoolique et alcoolisme toujours chez les femmes.
Le Nord-Pas-de-Calais est la région la plus touchée par la
mortalité due à ces pathologies chez les femmes ; elle l'est
également chez les hommes pour la mortalité par cirrhose du
foie et cancer des VADS. La Bretagne présente l'ICM par
psychose alcoolique et alcoolisme le plus élevé chez les
hommes.
Méthode : L'Indice Comparatif de Mortalité (ICM) est le rapport, en
pourcentage, du nombre de décès observés au nombre de décès
attendus. Les décès attendus sont obtenus en appliquant à la population
de la région les taux de mortalité par âge de la France.
Rédacteurs : Angélique Lefebvre, Hervé Villet
Octobre
2003
Indices comparatifs de mortalité 1997-1999 (France base 100)
Cirrhose du foie
Hommes
Femmes
252
139
Nord-Pasde-Calais
181
Nord-Pasde-Calais
119
100
MidiPyrénées
Corse
59
43
Psychose alcoolique et alcoolisme
Femmes
Hommes
177
126
159
Bretagne
199
Nord-Pasde-Calais
100
Corse
Corse
34
39*
Cancers des voies aéro-digestives supérieures
Hommes
132
100
Femmes
183
137
Nord-Pasde-Calais
MidiPyrénées
59
Région ayant
l'ICM le plus faible
143
Nord-Pasde-Calais
Rhône-Alpes
72
Haute-Normandie
Sources : INSERM-CépiDc, INSEE
Région ayant
l'ICM le plus élevé
Exploitation ORS
* écart à la moyenne non significatif
Directeur de publication : Jean-Louis Simonin
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L’alcool en Haute-Normandie
En trois ans, en Haute-Normandie, trois enquêtes ont été réalisées sur le thème de l’alcool :
Une enquête nationale auprès des patients des médecins généralistes libéraux sur la prévalence de l’alcool a été lancée en 2000 par la
Direction générale de la santé (DGS) et par la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees). L’Observatoire régional
de la santé (ORS) de Haute-Normandie a été chargé de coordonner cette enquête dans la région.
Dans le même temps, la Direction générale de la santé et la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques lance la
même enquête auprès des patients hospitalisés dans toutes les régions françaises. La Direction régionale des affaires sanitaires et sociales (Drass) de
Haute-Normandie a été chargée de coordonner cette enquête au niveau régional.
Enfin, en 2001, dans le cadre de la Programmation régionale alcool, l’Observatoire régional de la santé s’est vu confier par la Drass la
réalisation d’une enquête sur le thème du syndrome d’alcoolisation foetale. L’objectif général de cette enquête est de contribuer à l’amélioration du
repérage et de la prise en charge en médecine générale des conduites d’alcoolisation chez les femmes enceintes.
Enquête auprès des usagers du système de soins,
en milieu hospitalier et en médecine libérale
Objectifs et méthode
Les données existantes en matière d’alcool sont à la fois nombreuses et
partielles. Le manque de données générales sur les conséquences entermes
de morbidité d’une consommation excessive d’alcool est particulièrement
notable. C’est pourquoi la DGS et la Drees ont lancé une enquête sur la
prévalence des problèmes d’alcool parmi les personnes ayant recours au
système de soins, patients hospitalisés et consultants de praticiens libéraux.
L’Observatoire français des drogues et toxicomanies (OFDT) a participé
au financement de cette enquête. Cette enquête, réalisée par les Drass en
décembre 2000 pour la partie hospitalière et par les ORS en octobre 2000
pour la partie ambulatoire poursuivait trois objectifs :
- mesurer la prévalence des comportements d’alcoolisation excessive dans
des populations ayant recours au système de soins,
- étudier le lien entre motifs de recours aux soins et consommation
excessive d’alcool,
- estimer les niveaux et les modalités de prise en charge de ces patients
ayant une consommation excessive d’alcool.
Les informations collectées pour l’enquête ont été recueillies à
partir d’un questionnaire rempli par le médecin ou l’équipe
soignante. Ce questionnaire comportaient trois parties principales : des données socio-démographiques, des renseignements médicaux demandés au patient par l’intermédiaire du médecin et l’avis
clinique du médecin sur le patient. L’enquête incluait les patients
de 16 ans et plus vus pendant deux jours d’activité du médecin, en
consultation ou en visite pour la partie ambulatoire et les patients
de 16 ans et plus vus un jour donné en établissements de soins
pour la partie hospitalière.
En Haute-Normandie, 81 médecins généralistes et 27 établissements de tous statuts ont participé à l’enquête. Ce sont
respectivement 2 677 patients de 16 ans et plus vus en consultation
ou visite de médecine générale et 911 patients hospitalisés qui
ont été inclus.
Résultats
Caractéristiques générales des patients enquêtés
Que ce soit en ville ou en milieu hospitalier, l’échantillon enquêté est plus
féminisé que la population haut-normande de 16 ans et plus. La structure
par âge est également différente de celle observée au niveau régional :
l’âge moyen est globalement plus élevé, surtout en secteur hospitalier.
On observe en outre des recrutements différents selon le secteur. Le secteur hospitalier inclut davantage de personnes âgées de 65 ans et plus, en
particulier chez les femmes alors que, en médecine générale, les patients
de moins de 65 ans sont plus nombreux, en particulier chez les femmes.
L’échantillon des patients hospitalisés se distingue également par une plus
faible part de personnes bénéficiant d’un emploi et par une plus forte
proportion d’inactifs. En effet, en médecine générale, près de 50 % des
patients sont des actifs contre moins de 25 % en milieu hospitalier.
Les motifs de recours aux soins les plus fréquents en ville sont les infections ORL, devant l’hypertension artérielle ; l’abus d’alcool ou la dépendance viennent très loin derrière et ne font pas partie des dix premières
causes de consultation ou de visite. En secteur hospitalier, les troubles
mentaux arrivent en tête des diagnostics principaux ; là encore, les motifs
d’hospitalisation directement liés à la consommation excessive d’alcool
arrivent loin derrière.
Les conduites d’alcoolisation
L’exploitation des trois premières questions du questionnaire
AUDIT, relatives à la consommation d’alcool au cours des douze
derniers mois, déclarée par le patient, retrouve chez les hommes,
en médecine de ville, 16,6 % d’usage à risque. Chez les femmes,
cette proportion est de 4,1 %. Dans les deux cas, les proportions
nationales moyennes sont plus élevées (19,3 % et 4,7 % en valeurs
non standardisées). Dans l’enquête hospitalière, la proportion
d’usage à risque est de 17 % chez les hommes et 2,7 % chez les
femmes. Une large majorité s’inscrit parmi les personnes pour
lesquelles l’usage d’alcool est non à risque, et ce de façon encore
plus marquée pour les patients de médecine générale.
Le profil général du patient vis-à-vis de la consommation d’alcool est
obtenu en combinant la consommation déclarée, le questionnaire DETA
et l’avis du médecin. Trois profils ont ainsi été définis : le profil sans
risque, le profil à risque sans dépendance à l’alcool et le profil à risque
avec dépendance à l’alcool.
En données standardisées sur l’âge, 20,2 % des hommes et 5 % des
femmes parmi la clientèle de médecine générale présentent un profil
La consommation déclarée d’alcool
Médecine générale
1,7
13,6
Hôpital
1,6
32,0
21,6
Non-usage
Usage non à risque
Usage ponctuel à risque
Usage régulier à risque
68,1
62,3
21,2
Inclassable
16,8
30,3
44,6
45,7
9,9
6,7
Hommes
1,8
2,3
Femmes
11,2
5,8
Hommes
1,5
1,2
Femmes
à risque sans dépendance, et 9,0 % des hommes et 2,5 % des femmes
se caractérisent par un profil à risque avec dépendance. Tous ces
pourcentages sont inférieurs aux moyennes nationales. Cependant,
les écarts sont non significatifs en ce qui concerne la dépendance (cf
graphiques ci-après).
Les questionnaires AUDIT et DETA (ou CAGE) sont des questionnaires standardisés, validés en plusieurs langues, de détection d’une consommation excessive d’alcool.
L’alcool en Haute-Normandie
Le profil général des patients en médecine générale
Hommes
Hommes
62,2
69,5
92,5
92,5
Profil à risque sans
dépendance
8,2
5
2,5
6,1
2,3
(% redressés et
standardisés sur l'âge)
Médecine générale
15,7
10,1
4,8
40,4
8,9
5,5
6,4
10,0
6,3
24,0
71,6
7,5
41,4
19,2
Sans A risque A risque
risque sans dép avec dép
Fumeur
occasionnel
Fumeur
régulier
7,1
3,5
2,5
4,1
4,6
5,4
25,3
RMI
40,8
24,8
16,5
5,0
22,6
3,7
6,9
16,9
6,0
14,1
Sans
risque
41,5
22,0
17,2
11,5
9,4
7,2
8,1
3,1
2,5 2,6
AAH
6,2
Hôpital
9,7
24,3
22,8
CMU
Hospit ,
accident
> 1 arrêt
de travail
ALD
Invalidité
1,3
3,1
8,8
9,2
17,2
11,8
7,7
1,5
23,3
22,2
12,0
4,1
18,5
Non-fumeur
Ex fumeur
13,0
17,5
Non réponse
(% redressés et
standardisés sur l'âge)
15,7
13,9
8,0
Emploi Chômeurs
précaire
Alcool et tabagisme
12,6
Profil à risque avec
dépendance
6,9
4,1
23,3
Médecine générale
15,5
6,1
2,9
12,2
Alcool et données sociales
Hôpital
Que ce soit en ville ou à l’hôpital,
la proportion de patients
dépendants varie de la même
façon avec l’âge : augmentation
jusqu’à la tranche d’âge 4554 ans et décroissance ensuite.
Un certain nombre de variables
sociales recueillies dans
l’enquête sont fortement
corrélées avec le profil du
patient : la proportion d’emplois
précaires, de chômeurs, de
bénéficiaires de minima sociaux
(RMI, AAH), ou de la
CMU, les antécédents récents
d’hospitalisation pour accident
ou d’arrêt de travail et enfin les
bénéficiaires d’exonération du
ticket modérateur ou les patients
en invalidité sont sensiblement
plus fréquents parmi les patients
dépendants que parmi ceux à
profil sans risque.
21,6
11,9
H
au
te
-N
di
Fr
e
an
ce
m
ét
ro
9,0
Profil sans risque
87,5
Profil à risque sans
dépendance
26,2
Profil à risque avec
dépendance
H
au
te
-N
di
Fr
e
an
ce
m
ét
ro
22,3
H
au
te
-N
Fr
di
e
an
ce
m
ét
ro
20,2
92,5
Profil sans risque
91,6
Femmes
H
au
te
-N
Fr
di
e
an
ce
m
ét
ro
70,8
Le profil général des patients à l’hôpital
Femmes
52,2
A risque A risque
sans dép avec dép
7,6
10,2
4,2
4,8
11,0
Profil sans risque
Profil à risque sans
dépendance
Profil à risque avec
dépendance
Un tabagisme régulier est retrouvé chez un patient de médecine de ville
sur quatre (un homme sur trois et une femme sur cinq) et un patient
hospitalisé sur cinq (un homme sur trois et une femme sur sept). Le
tabagisme et l’alcoolisation excessive apparaissent corrélés dans les deux
volets de l’enquête : on observe un gradient de fréquence du tabagisme
régulier depuis le profil sans risque vers le profil à risque avec dépendance.
Les patients à profil à risque avec dépendance sont caractérisés par des
motifs de recours aux soins plus spécifiquement liés à leur addiction : en
milieu hospitalier, la première cause d’hospitalisation est l’«abus ou la
dépendance aux substances psycho-actives» (25 % des hommes et 45 %
des femmes) ; les «troubles de la conscience et/ou du comportement lié à
l’alcool» représentent la troisième cause d’hospitalisation avec 10 % des
hommes et 18 % des femmes inclus dans l’enquête. En médecine de ville,
l’abus ou la dépendance à l’alcool représente le second motif de consultation
ou de visite avec 11 % des hommes et 22 % des femmes.
Parmi les patients dépendants enquêtés en milieu hospitalier, 27 % ont une prise en charge par une structure spécialisée en cours ; 7 %
ont eu une prise en charge ancienne alors qu’elle est proposée à 15 % d’entre eux. En ville, ces proportions sont respectivement de 14,
15 et 21 %.
Le volet en médecine libérale en Haute-Normandie est disponible auprès de l’ORS
Le volet hospitalier en Haute-Normandie est disponible auprès de la Drass
L’alcool en Haute-Normandie
Syndrome d’alcoolisation fœtale
Enquête sur les connaissances, attitudes et pratiques des médecins généralistes
Objectifs et méthode
Le syndrome d’alcoolisation fœtale (SAF) a été décrit pour la
première fois en 1968 par Paul Lemoine, un pédiatre nantais. Ce
syndrome a été redécouvert, de façon indépendante, en 1973 par
les chercheurs américains Smith et Jones. Bien que décrit depuis
une trentaine d’années, ce syndrome reste peu connu du grand
publicmais aussi des médecins et . Il regroupe des atteintes du
fœtus dues à l’ingestion d’alcool par la mère et se manifeste dans
trois domaines : retard de croissance, anomalies crânio-faciales et
signes de dysfonctionnement du système nerveux central.
En Haute-Normandie, la lutte contre l’alcoolisation des femmes et
le syndrome d’alcoolisation fœtale figurent parmi les objectifs de
la programmation régionale de lutte contre l’alcoolisation mise en
place par les services de l’Etat. Dans ce cadre, l’ORS, en partenariat
avec l’Association normande de formation médicale continue
(Anform), a été chargé de réaliser une enquête sur les connaissances,
attitudes et pratiques des médecins généralistes concernant le
syndrome d’alcoolisation fœtale.
Les objectifs spécifiques de cette étude étaient :
- d’apprécier le niveau de connaissance des médecins généralistes
en matière de risque fœtal représenté par l’alcoolisation de la femme
enceinte, de syndrome d’alcoolisation fœtale et de modalités de
prises en charge de la mère et de l’enfant au plan sanitaire et social,
- d’améliorer la connaissance des attitudes et pratiques des médecins,
notamment en matière de capacité à aborder le problème alcool
avec les femmes.
L’enquête a été réalisée au moyen d’un questionnaire destiné à un
échantillon de 505 médecins généralistes libéraux exerçant en HauteNormandie et tirés au sort à partir du fichier ADELI. Les
questionnaires ont été envoyés par voie postale en septembre 2001.
Une relance écrite a été réalisée en novembre 2001, suivie de plusieurs
relances téléphoniques au cours de l’année 2002. 167 médecins ont
accepté de participer à l’enquête, 15 ont exprimé leur refus et 323 n’ont
pas donné suite aux différentes relances ; ceci correspond à un taux
brut de participation de 33 %. Il faut rappeler que cette enquête a été
contemporaine d’un mécontentement et d’un mouvement de grève
des médecins généralistes en lien avec le montant des honoraires.
Résultats
11 % connaissent l’AUDIT; 2 % l’utilisent,
10 % connaissent un autre questionnaire de détection (MAST,
Short-MAST, ...); 1 % l’utilisent ou les utilisent.
Connaissances sur le syndrome d’alcoolisation fœtale
A la question « Connaissez-vous le syndrome d’alcoolisation
fœtale ? », 30 % des médecins enquêtés ont répondu par la négative.
En outre, on note des différences significatives selon la taille des
communes d’exercice. En effet, les médecins exerçant dans les petites
villes sont encore plus nombreux à ne pas connaître l’existence du
SAF (40 % contre 20 % dans les villes moyennes et 24 % dans les
grandes villes). De même, les différences sont significatives en
fonction de l’année d’installation des généralistes. Ceux installés avant
les années 90 sont beaucoup moins nombreux à connaître l’existence
de ce syndrome (36 % et 42 % pour les médecins installés
respectivement avant 1980 et entre 1980 et 1989 contre 9 % et 24 %
pour ceux installés entre 1990 et 1994 et après 1995). Parmi les
généralistes haut-normands interrogés, 53 % n’ont jamais été formés
sur le problème des effets fœtaux de l’alcool, 31 % ont dit s’être
formés sur ce problème sur un mode autodidacte et enfin, 16 % des
médecins interrogés ont été formés sur ce problème en suivant un
enseignement. On retrouve cette même proportion de médecins hautnormands qui estiment qu’ils ne sont pas bien informés des risques
fœtaux d’alcoolisation maternelle. En effet, on peut par exemple citer
le fait que 10 % des médecins enquêtés (17 d’entre eux) estiment
que chez la femme enceinte consommant des boissons alcoolisées,
le risque d’anomalies fœtales est faible.
Conclusion
Il ressort clairement de cette étude un manque d’informations des
médecins généralistes en matière de risque fœtal représenté par
l’alcoolisation de la femme enceinte, de syndrome d’alcoolisation
fœtale ou de modalités de prise en charge de la mère et de l’enfant
sur le plan sanitaire et social. Or, il n’existe aucun traitement
permettant de prévenir les effets de l’alcool sur le fœtus et le
syndrome d’alcoolisation fœtale. Le seul «traitement» possible est
préventif en essayant d’obtenir au mieux un arrêt de la
consommation excessive avant la conception ou le plus tôt possible
pendant la grossesse. Il est par conséquent impératif que les
généralistes reçoivent une formation adaptée sur le sujet non seulement
à propos du dépistage précoce de l’alcoolisation pour éviter que des
enfants ne naissent avec des lésions dues à l’alcoolisation maternelle
irrémédiables mais également à propos du repérage des enfants
porteurs du SAF ou atteints d’effets partiels et des modalités de prise
en charge de ces enfants et de leur mère.
Le rapport complet est disponible auprès de l’ORS
L’alcool en Haute-Normandie
Attitudes et pratiques
Dans notre échantillon, 34 % des médecins ont déclaré mettre en
garde systématiquement sur les effets fœtaux de l’alcool. 56 % ont
dit le faire uniquement lorsqu’ils suspectaient un problème
d’alcoolisation excessive et 9 % ont révélé ne jamais le faire. Par
ailleurs, parmi les médecins n’ayant jamais été spontanément
interrogés par une patiente sur les risques liés à l’alcool, 44 % ont
déclaré qu’ils aborderaient le sujet de l’alcool et ses conséquences
auprès d’une patiente ayant un problème avec l’alcool uniquement
en fonction de la réceptivité de cette dernière. Le problème de
l’alcool, en particulier chez la femme, reste aujourd’hui un tabou.
Le déni est ici un frein au dépistage précoce de l’alcoolisation
excessive chez la femme enceinte.
Il apparaît que les médecins ayant déjà été confrontés au problème
de l’alcool chez la femme enceinte semblent mieux armés pour
répondre à la demande et aux besoins des patientes.
Au sujet du réseau de prise en charge des femmes alcooliques,
28 % des généralistes interrogés estiment qu’il est insuffisant. Sur
la prise en charge des enfants nés de mères alcooliques, 38 %
pensent qu’il existe un déficit de structures sociales et 19 % un
déficit de structures sanitaires. Néanmoins, seuls 14 % des enquêtés
déclarent connaître le CAMSP (Centre d’action médico-sociale
précoce), structure d’accueil pour les enfants nés de mère alcoolique
et 20 % des structures d’accueil pour les femmes alcooliques.
Les questionnaires de détection de l’alcoolisation et de la
dépendance à l’alcool sont très peu utilisés. La connaissance même
de l’existence de ces tests par les médecins est peu répandue :
14 % connaissent le DETA (ou CAGE); 4 % l’utilisent,
Octobre
2003