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Le patient asynchrone sous ventilation mécanique
PATIENT ASYNCHRONE SOUS VENTILATION MECANIQUE DESC Réa, Mars 2007 H.VINOUR Définition Désynchronisation entre le cycle respiratoire du patient et le cycle du ventilateur Définition Désynchronisation entre le cycle respiratoire du patient et le cycle du ventilateur La synchronisation parfaite n’existe pas ! Pourquoi? Incidence +++ 25% patients sous ventilation mécanique ≥ 24h Asynchronies > 10 % des efforts respiratoires Patient-ventilator asynchrony during assisted mechanical ventilation, Thille – Intensive Care Med, 2006 Pourquoi? Incidence +++ Morbidité +++ 25% patients sous ventilation mécanique ≥ 24h Durée ventilation ↑ Asynchronies > 10 % des efforts inspiratoires Travail respiratoire ↑ Confort ↓ Patient-ventilator asynchrony during assisted mechanical ventilation, Thille – Intensive Care Med, 2006 Asynchrony index <10% Asynchrony index ≥10% p Duration of ventilation days 7 (3-20) 25 (9-42) 0.005 Duration of ventilation days ≥ 7 days Tracheotomy 23 (49%) 13 (87%) 0.01 2 (4%) 5 (33%) 0.007 Mortality 15 (32%) 7 (47%) 0.36 Patient-ventilator asynchrony during assisted mechanical ventilation, Thille – Intensive Care Med, 2006 Interaction patient-ventilateur Kondili, Patient-ventilator interaction – BJA 2003 Etiologies Liées au patient PNO sous tension Obstruction de la sonde Patho respiratoires ou abdominales Sédation insuffisante … Etiologies Liées au patient Liées au respirateur PNO sous tension Obstruction de la sonde Patho respiratoires ou abdominales Sédation insuffisante … Triggers Débits PEEP Tps inspiratoire AI Fuites Moyens de détection Méthodes de référence: invasives Pression oesophagienne EMG diaphragmatique Moyens de détection Méthodes de référence: invasives Pression oesophagienne EMG diaphragmatique Analyse courbes Pression/Débit Giannouli E, Webster K – Response of ventilator-dependent patients to different levels of pressure support and proportional assist. Am J Resp Care Med 1999 Principales asynchronies EFFORT INEFFICACE: effort généré par le patient non détecté par le ventilateur FR patient > ventilateur -auto-PEEP, hyperinflation -Assistance ventilatoire excessive DOUBLE DECLENCHEMENT: demande ventilatoire trop importante + Tps insufflation trop court Temps insufflation < Temps neural Patient-ventilator interaction, L.Brochard – Reanimation Mars 2007 AUTO-DECLENCHEMENT: cycles délivrés en l’absence d’effort Oscillations cardiaques Fuites Bruits circuit Trigger trop sensible Using ventilator graphics to identify patient-ventilator asynchrony, Resp Care Feb 2005 Comment améliorer la synchronisation? En VS+AI TRIGGER inspiratoire en Débit le plus sensible En VS+AI TRIGGER inspiratoire PEEP en Débit Favorise les déclenchements le plus sensible ↓ Efforts inefficaces En VS+AI TRIGGER inspiratoire PEEP en Débit Favorise les déclenchements le plus sensible Niveau d’AI à ↓ pour ↓ les efforts inefficaces ↓ Efforts inefficaces ↓ Vt, ↓ Tps insuff = ↑ Tps Expi, ↓ auto-PEP Modulation and treatment of patient-ventilator dyssynchrony, Kondili – Current opinion in Critical Care 2007 En VS+AI TRIGGER inspiratoire PEEP en Débit Favorise les déclenchements le plus sensible ↓ Efforts inefficaces Niveau d’AI TPS INSPIRATOIRE à ↓ pour ↓ les efforts inefficaces ↑ Trigger Expiratoire ↓ Efforts inefficaces En VS+AI TRIGGER inspiratoire PEEP en Débit Favorise les déclenchements le plus sensible à titrer ↓ Efforts inefficaces +++ Niveau d’AI TPS INSPIRATOIRE à ↓ pour ↓ les efforts inefficaces ↑ Trigger Expiratoire ↓ Efforts inefficaces En VAC Assistance ventilatoire excessive Trigger inspiratoire PEP Vt Tps insufflation Patient-ventilator interaction, L.Brochard – Reanimation Mars 2007 En VAC Assistance ventilatoire excessive Assistance ventilatoire insuffisante Trigger inspiratoire DEBIT d’insufflation PEP Suffisant pour diminuer le travail respiratoire Vt Tps insufflation Mais, favorise les doubles déclenchements Petit Vt + grand Débit = ↓ Tps insuff Conclusion L’avenir: Système NAVA Prochaines études: diminuer les asynchronies = diminuer la morbi-mortalité???
