Gestion des plaies opératoires et cicatrisation - CClin Sud-Est

19/11/2010
Gestion des plaies
opératoires et
cicatrisation
Monique Malleret & Delphine Tixier
Service de chirurgie maxillo-faciale
Infirmières référentes au CHU de Clermont-Ferrand
Titulaires du Diplôme Universitaire « Plaies et Cicatrisation »
Titulaires de l’ EAWT : Diplôme Européen des Techniques de la Plaie
Dynamique de la cicatrisation
Phase
4 : jusqu
jusqu’àà 18
mois
3 : à la fin des 21
jours
2 : de 24 à 72 h
pendant 21 jours
Fonction
Myofibroblastes
y
Peintre
Keratinocytes
Fibroblastes
PN Neutrophiles,
Macrophages, Lymphocytes
Couvreur
Charpentier
Ouvrier qualifié
1 : dans les 24 h
Plaquettes
Plombier
1
19/11/2010
La Théorie du milieu humide
z
z
z
z
Winter au début des années 60 démontre l’intérêt du maintien de
l’humidité locale sur une plaie.
Multiplication plus rapide des cellules et restauration de la perte de
substance.
Augmentation de la vitesse de cicatrisation.
Obtention d’une cicatrice de meilleure qualité .
Cicatrisation en milieu humide
• % de cicatrisation
– Sous pansement
occlusif
– À l’air ambiant
– À l’air chaud
2
19/11/2010
La cicatrisation
de première intention
z
z
z
z
Ell concerne les
Elle
l plaies
l i chirurgicales
hi
i l sans perte
t de
d substance
bt
trop
t
importante dont il suffit de rapprocher les différents plans (fils,
agrafes, bandes adhésives de rapprochement) pour permettre une
évolution (sans complication) vers :
Une épidermisation totale en 7 jours,
Une consolidation effective en moyenne de 4 semaines,
Une maturation définitive de 12 à 18 mois dans des conditions normales.
La cicatrisation
de première intention
3
19/11/2010
La cicatrisation de deuxième
intention ou « dirigée »
z
z
z
z
z
z
z
z
z
Pertes de substance de petite ou moyenne importance, plaies
contuses, infectées ou chroniques :
Escarres
Ulcères
Dermabrasions
Morsures
Brûlures
Exérèses tumorales
Plaies traumatiques ou chirurgicales
Pour des pertes de substances de grande taille, il sera préférable
d’envisager une greffe cutanée.
La cicatrisation de deuxième
intention ou « dirigée »
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19/11/2010
GESTION DE LA PLAIE PAR L'ECHELLE COLORIELLE
QUANTITE
D’EXSUDATS
PLAIE
z
z
z
z
Noire : la nécrose
Jaune : la fibrine
Rouge : le bourgeonnement
Rose : l’ épidermisation
NOIRE
0/+++
JAUNE
0
JAUNE
+/++
ROUGE
+/-
OBJECTIFS
FAMILLE DE
PANSEMENTS
Ramollir puis exciser
Hydrogel +
manuellement la
hydrocolloïde
nécrose.
ou
Eliminer la fibrine par
Hydrogel +
détersion autolytique hydrocolloïde
et manuelle, jusqu’à ou Film de PU
obtention d’un tissu
Alginate
sain.
Alginate
Gérer l’exsudat et
Ou
éliminer la fibrine.
hydrofibre
Tulle gras
Ou
Interface
Conserver le tissu de
Ou
bourgeonnement,
Hydrocellulaire
sans détersion.
NOMS
COMMERCIAUX
RYTHME DES
PANSEMENTS
Intrasite / Purilon +
Duoderm
Tous les jours jusqu'à
exsision de la
nécrose
Intrasite / Purilon +
Toutes les 24 à 48 h
Duoderm
selon saturation du
Tegaderm
pst
Algostéril
Seasorb soft
Algostéril
Tous les 2 à 4 j selon
Seasorb soft
saturation du pst
Aquacel
Toutes les 48 h
Jelonet
Mépilel
Toutes les 48 à 72 h
Allevyn adhésif
Mépilex non adhésif
Maxi 5 j ou jusqu'à
saturation complète
Duoderm
Maxi 7 j ou jusqu'à
saturation complète
Ou
Hydrocolloïde
z
Complications :
L’infection
l’hyperbourgeonnement
La plaie cancéreuse
ROUGE
++
Gérer l’exsudat et
conserver un tissu
sain.
Tulle gras
Ou
Jelonet
Toutes les 48 h
Interface
Ou
Hydrocellulaire
Mépilel
Toutes les 48 à 72 h
Allevyn adhésif
Mépilex non adhésif
Jelonet
Maxi 5 j ou jusqu'à
saturation complète
Mépilel
Toutes les 48 à 72 h
Tulle gras
Ou
Interface
Ou
ROSE
0/+
Favoriser la
Allevyn adhésif
Hydrocellulaire
réépidermisation.
Mépilex non adhésif
Toucher le – possible
Ou
au pansement.
Hydrocolloïde
Duoderm
Toutes les 48 h
Maxi 5 j ou jusqu'à
saturation complète
Maxi 7 j ou jusqu'à
saturation complète
Ou
z
Elle permet d’uniformiser
l’évaluation et la prise en charge
des plaies au sein d’un
établissement, permet d’avoir le
même vocabulaire comprenant
des définitions communes.
VERTE
+++
Eliminer l’infection qui
entraîne un retard de
cicatrisation.
Film de PU
Tegaderm
PST à l’argent
Release Ag
Altreet Ag
De 3 à 7 j ou jusqu'à
saturation complète
Toutes les 72 h, doit
rester constamment
humide
Ou
Alginate
Algostéril, Urgosorb
Ou
hyrofibre
Toutes les 24 à 48 h
selon saturation du
pst
Aquacel
Maxi 48 h
MALODORANTE
+++
Pallier aux mauvaises
odeurs
PST au
charbon
Actisorb Ag+
Tous les jours si
utilisé en pst primaire
sur plaie infectée
HYPERBOURGEONNEMENT
++
Aplanir les bourgeons
en excès afin de
relancer la
cicatrisation.
Corticoïde
Jelonet +
pommade
corticoïdes
Nitrate d’argent
Toutes les 24 à 48 h
Tous les soins doivent être au sérum physiologique ou eau stérile sauf prescription médicale d'antiseptique.
Gestion de la plaie
17 septembre 2009
24 septembre 2009
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19/11/2010
Cas clinique : gestion par
pression négative
Facteurs favorisant
l’infection d’une plaie
z
z
z
z
z
Facteurs locaux :
z Promiscuité et mauvaise hygiène,
z Macération, altération de la peau péri-lésionnelle...
Facteurs généraux.
Résistance de l’hôte.
Massivité et pouvoir pathogène intrinsèque de l'agent contaminant.
La densité des germes varie selon les localisations (plus importantes au
niveau des régions humides, des plis, des follicules pileux, glandes
sébacées et sudoripares).
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19/11/2010
Comment diminuer
le risque infectieux d’une plaie ?
L’objectif de la prise en charge des plaies et de créer les conditions
optimales pour une cicatrisation rapide et éviter ainsi les risques infectieux.
Outre les recommandations telles que : lutter contre la dénutrition, éviter
alcool et tabac, traiter les pathologies type diabète, insuffisance rénale… il
faut également nettoyer la plaie, pratiquer une détersion mécanique des
débris nécrosés ou fibrineux et utiliser les bons pansements.
En chirurgie, la préparation de l’opéré est indispensable : dépilation,
douche préopératoire avec un savon antiseptique, et champ opératoire et
toutes les techniques lorsque le patient est au bloc.
bloc
z
z
z
Caractéristiques du risque
infectieux
z
Certains germes se regroupent en communautés (appelées Biofilm)
englobées par une substance visqueuse : le Slime. Ces structures résistent à
l phagocytose,
la
h
t
aux ATB ett autres
t antibactériens.
tib té i
z
Il existe différents niveaux de risque infectieux :
Risque infectieux faible : Atteinte superficielle de la peau primitivement
intacte : par exemple : suture simple sur plaie traumatique, incision chirurgicale, endoscopie
-
interventionnelle, escarre stade II ou ulcère veineux de jambe.
-
Risque infectieux modéré : Ouverture de la peau ou traversée d’une zone
qui possède une flore saprophyte. : Fixateur externe, cicatrice post-opératoire avec lame,
drain, mèche ou stomie récente suturée…Escarre stade III, atteinte des tissus mous (fascia, muscles)
et/ou des tendons ou ulcère artériel avec colonisation physiologique .
-
Risque infectieux élevé : Ouverture de la peau avec mise à nu des couches
profondes (organes nobles, tendons, os…) : plaies traumatiques multiples ou
délabrées avec perte de substance importante, plaies chirurgicales comportant de multiples portes
d’entrées (chirurgie thoracique ou abdominale majeure), moignon d’amputation ouvert, pansements
de greffe, de lambeau, plaies infectée ou escarre stade IV (atteinte profonde des muscles, tendons,
os), ulcère de taille importante ou plaie cancéreuse.
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Conduite dans la gestion de la plaie
en fonction du risque infectieux
z
z
z
Risque
q infectieux faible : La douche du ppatient est recommandée,, les soins
seront ensuite effectués avec du sérum φ et le moment du 1er pansement est
variable de 24 h à 10 jours selon l’avis de l’opérateur.
Risque infectieux modéré : La douche du patient est possible (en
protégeant les lames, drains…), les soins seront effectués avec du sérum φ
(sauf prescription médicale) et la fréquence des pansements est souvent de
24 à 48 h (selon l’avis de l’opérateur).
Risque
q infectieux élevé : La douche du ppatient est possible
p
sur les pplaies
distales, peu importantes, en fonction de la douleur. Les soins seront
effectués soit avec du sérum φ, soit avec des ATS et la fréquence des
pansements est toutes les 24 h.
Utiliser les antiseptiques sur les
plaies : oui ou non ?
Ce sont des préparations ayant la propriété d’éliminer ou de tuer les microorganismes ou d’inactiver les virus sur des tissus vivants (peau saine,
muqueuses, plaies).
Ce sont des médicaments et les actes les mettant en œuvre doivent faire
l’objet de prescription médicale ou de protocoles écrits et validés.
L’utilisation des ATS doit toujours s’effectuer avec la même gamme pour
chaque étape.
Le nettoyage de la plaie avant l’utilisation des ATS est indispensable.
Il faut enfin respecter le temps de contact : 4 à 5 minutes pour une
utilisation sur une plaie.
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19/11/2010
Indications des antiseptiques
locaux sur les plaies
z
Avant un acte invasif
z
L plaies
Les
l i traumatiques
i
en première
iè intention
i
i
(attention les ATS sont tous plus ou moins inactivés par les matières organiques : pus, sang…)
Les brûlures : Ils seront utilisés sous forme de savon antiseptique.
Les plaies chirurgicales (sur prescription médicale)
Des antimicrobiens locaux peuvent être envisagés en cas de suspicion de
progression vers une infection patente ou d’observation de la cicatrisation.
Traiter localement l'infection par un antiseptique adapté aux microorganismes en cause.
z
z
z
z
Prévenir une aggravation de l'infection.
z
Inconvénients des antiseptiques
locaux sur les plaies
-
Sélection des germes les plus résistants : lorsqu’ils sont mal utilisés en terme de
concentration par exemple.
-
Action limitée dans le temps : il est de quelques heures même pour les ATS majeurs.
-
Cytotoxicité mortelle sur les cellules en croissance.
-
Effets systémiques et locaux : provoqués par la répétition des applications, sont d'autant
-
La très grande majorité des pansements dits « modernes » sont
incompatibles avec les ATS.
plus à redouter que l'antiseptique est utilisé sur une grande surface, sous pansement occlusif, sur une
peau lésée (notamment brûlée)
Il convient donc de mesurer le bénéfice / risque lié à l’utilisation des ATS et de
ne pas prolonger plus d’une semaine leur application en cas de besoin.
9
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Les ATS : « le retour » ?
Regain d’intérêt venant d’Allemagne
z A cause de l’augmentation
g
des résistances bactériennes.
z Apparition de nouveaux pansements incluant des antiseptiques et
d’antiseptiques nouveaux.
z Ils sont micro-dosés (0,2% pour le Prontosan) et associés parfois à un
savon ou surfactant qui agit comme barrière à la pénétration des
germes.
z Les indications actuelles des ATS :
Dermatoses
D
t
bbactérienne
té i
ou capables
bl de
d se surinfecter
i f t ?
Prévention des infections nosocomiales
Contact avec les immunodéprimés profonds
Brûlés et dermatoses bulleuses étendues.
Alors ?
z
z
z
z
z
z
z
Dans 80% des cas, les infections nosocomiales sont acquises lors de l'incision au
bloc opératoire, d'où l'intérêt d'une préparation cutanée rigoureuse.
15 à 20 % concernent les KT, sonde vésicales... etc...
Quelques heures après une suture, la peau retrouve son efficacité en tant que
barrière bactériologique.
Plaie aiguë : Pas de renouvellement des ATS en post-opératoire si pas de signes
d’infection.
Plaie chirurgicale : pas d’ATS en post-opératoire sur les sutures si pas de signes
d’infection.
Pas obligation d’ATS pour // des agrafes ou des drainages, alternative pour // de
fils.
Infection nosocomiale arrive au maximum entre J 0 et J 3
Voir pour ouvrir le pansement le moins possible (avant J 3) sauf demande
particulière du chirurgien ou du médecin ?
En résumé :
z Pas d’utilisation systématique des ATS sur les plaies aiguës.
« Paix sur la plaie aux germes de bonne volonté »
Raymond Vilain
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19/11/2010
Soins locaux spécifiques
à l’épisiotomie
z
z
z
z
z
Les soins sont en ggénéral : non stériles et s’effectuent au moins 1 fois par
p jjour.
Après chaque passage aux toilettes, la cicatrice doit être rincée, séchée afin
d’éviter tout risque de macération.
Ce sont des soins d’hygiène simples à inculquer à la patiente.
Ne nécessitant pas l’usage d’ATS (sauf en cas de plaie infectée).
- Ils peuvent être préconisés, car habituels, mais sans aucune preuve
scientifique.
- Préférence à l’utilisation d’un savon neutre, ne modifiant pas le PH.
Ne pas recommander l’usage du sèche-cheveux: sèche la plaie, dilate les
vaisseaux,
i
risque
i
de
d brûlures,
b ûl
souffle
ffl de
d la
l poussière
iè environnante
i
t sur la
l plaie.
l i
Soins locaux spécifiques
à la césarienne
z
z
z
z
Difficultés de « protocoliser » les soins d’une
d une plaie.
plaie
Les soins post-opératoires suite à une césarienne sont souvent ceux d’une
cicatrisation de 1ère intention (suture simple).
Il se peut cependant qu’il existe (dans les 1ers jours) des drainages et des
formations d’hématomes entraînant la persistance d’exsudat nécessitant
des pansements.
La plupart du temps : Nettoyage au sérum φ puis pansement Jelonet (afin
d’éviter la formation de croûtes et de g
garder le milieu humide)) jjusqu’à
q
l’ablation du Redon et l’arrêt des exsudats.
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19/11/2010
Soins locaux spécifiques
à la césarienne
Anomalies de cicatrisation et
gestion de la cicatrice
M2 post-césarienne
M12 post-césarienne
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19/11/2010
Soins des cicatrices
Cica-Care* est une plaque de gel de silicone auto-adhérente
6 cm x 12 cm
12 cm x 15 cm
Dermatix * : gel de silicone
Scarfix * : gel + feuille de silicone
Medgel * : gel + feuille de silicone
Scarcare * : film de silicone + cortisone + Vitamine E
Nous vous remercions
de votre attention
« On est riche de ce que l'on partage »
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