Formulaire de renseignements

1. . . .
N° dossier
FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENT
A nous retourner par e-mail
:
Coordonnées du Stagiaire (à compléter) :
Société : ......................................................................................................................
Obtention diplôme d’esthétique
Activité : ………………………………………
□ SARL □ EURL □ MICRO □ AUTO ENT. □ Particulier □ Demandeur emploi □ Salarié
Oui
Non
Préciser : ……………………..
.
□ Melle □ Mme □ Mr Nom : .............................................................................. Prénom : ..................................................................................................
Adresse : .........................................................................................................................................................................................................................................................................
Code postal : ...........................................................
Ville : ....................................................................................................................................................................
Tel portable : ................................................................................................................................
E-mail : ........................................................................................................@......................................................
N° Siret : ……………………………………. Ape : ………………………..
Début activité : ……....../……..…../…..……
N° Sécurité Sociale (si salarié) : ……………………………………………………………
Date Naissance : ……………...../…..….…../…..……
□
□
FINANCEMENT PERSONNEL
Afin de pouvoir vous inscrire à la CMA vous
devrez justifier d’un diplôme d’esthétique ou 2 ans
d’expérience, dans le cas contraire la formation ne
pourra vous servir qu’à usage privé. Se référencer
aux textes en vigueurs
Identifiant pole emploi : ………………………………
ORGANISME PRISE EN CHARGE PRECISER : …………………………….…
CHOIX DE MA Formation cocher la ou les cases correspondantes
INITIATION
Module
□
□
GEL
□ approche
resine
□ Savoir Faire
5j – 590 €
10j – 1 150 €
□ MAITRISE
GEL & RESINE
15j – 1 680 €
PERFECTIONNEMENT
5 j - 690 €
Module
□
GEL
□
resine
NAIL ART
PEINTURE
□ TRAITS FINS 2j – 350 €
□ One stroke niv 1 - 2j – 390 €
□ One stroke niv 2 - 2j – 410 €
GEL
□ One stroke
2j – 390 €
□ niv 1
3D RESINE
3D 1j – 195 €
□ niv 3
□ niv 2
3d 1j – 200 €
4d 2 j – 390 €
MASTER CLASS
FORMES 1 JOUR
□ Stiletto
- 210 €
2 formes au choix
□ edge □pipe □ bridge nail □StILEDGE
PREPARATION A LA Compétition 3 jours - 550€
□ amande gothique □blade □amande russe
Module
□ GEL □ resine
Devis FORMATION : …..………….….€ Acpte : …………….€ le ……./…../……… □ chq □ esp □cb
.
Cession : du ……../……./……….
au ……./……./……..
( en fonction des disponibilités )
CADRE RESERVE A L ADMINISTRATION
date demande
Relance
: …./…../…… Envoi dossier : ……./…../……
: ……./…../……
retour dossier : ……./…../……
CONFIRMATION par e-mail : ……../……./……. Liste produits : …./…../……