PARCOURS DES PATIENTS VICTIMES D`UN AVC A L`HOPITAL DE

PARCOURS DES PATIENTS VICTIMES D’UN AVC A L’HOPITAL DE NIORT
EN DEUX-SEVRES
L'AVC est la 3° cause de mortalité et la première cause de handicap acquis de
l'adulte en France . L'incidence est de 1,6 à 2,4 /1000 habitants par an .
Les études récentes ont confirmé le bénéfice sur le handicap et le pronostic vital d'une prise
en charge en urgence par une équipe spécialisée (thrombolyse et unités neurovasculaires).
Il est impératif qu'en 2012 l'accident vasculaire soit considéré comme une urgence
neurovasculaire autant que l'infarctus du myocarde et que les patients atteints de cette pathologie
quel que soit leur âge soient orientés le plus rapidement vers une structure spécialisée en
neurovasculaire.
La possibilité d'un traitement par thrombolyse est limitée par le temps (moins de 4h 30
après le début des signes neurologique) mais aussi par la nécessité d'une expertise neurovasculaire,
la réalisation d'une imagerie et d'une biologie le plus rapidement possible. « Il faut se dépêcher et
être bien coordonné pour augmenter les possibilités de thrombolyse ».
Le parcours d'un accident vasculaire est complexe mais bien connu, il passera le plus souvent
par les services des urgences puis dans un service de neurovasculaire, et voir si besoin par des
soins de suite et réadaptation pour enfin envisager un retour à domicile optimisé.
La réalité n'est pas si parfaite en raison d'une mauvaise connaissance de cette pathologie par
la population et par le personnel médical (médecins traitants ou médecins hospitaliers, infirmiers.. ) et
des données hospitalières.
L'hôpital de Niort, situé sur le département des DEUX-SEVRES qui compte environ 360 000
habitants, reçoit environs 400 AVC par an, 900 AVC attendus pour tout le département des Deux
Sèvres (chiffres nationaux).
En 2009, deux neurologues ayant le DIU de neurovasculaire travaillaient dans le service de
neurologie qui comprenait moins de 10 lits et assuraient une astreinte de neurovasculaire afin de
pouvoir donner des expertises neurologiques rapidement et effectuer des thrombolyses.
Objectif des études réalisées
Il s’agissait pour le centre hospitalier de NIORT, dans l’étude de 2009/2010, de repérer le
chemin clinique des patients atteints d’accidents vasculaires cérébraux, d’identifier les freins existants
pour une prise en charge optimale et d’évaluer les difficultés rencontrées dans la réalisation des
thrombolyses.
Ce premier état des lieux nous a aidé aussi à argumenter l’intérêt d’une UNV à Niort et en
Deux Sèvres puisqu’actuellement les plus proches sont celles de Poitiers (UNV référente) et de La
Rochelle.
Afin d'accélérer la prise en charge des patients en amont des urgences, une FMC aux
médecins généralistes a été réalisée en octobre 2009 et nous avons insisté sur le caractère urgent
de la prise en charge des AVC par l'envoie de prospectus « AVC =urgence » d'octobre 2009 à
Janvier 2010 (envoi réalisé en même temps que les comptes rendus de consultations ou
d'hospitalisation).
Différents protocoles formations informations de prise en charge des AVC ont été élaborés,
des filières neurovasculaires ont été créées depuis 2010 avec les différents acteurs prenant en
charge les AVC aux vues des résultats de cette première étude effectuée en 2009-2010. Des axes
d’amélioration ont ainsi pu être identifiés lors de cette première étude.
En 2011-2012, la seconde étude a été réitérée afin d’évaluer l’impact de ces différentes
actions et rechercher les points encore à améliorer.
Ces deux études sont prospectives et portent sur l’ensemble des patients pris en
charge au CH de NIORT pour AVC sur une période de 6 mois chacune
La première sur septembre 2009 jusqu'à mars 2010 (audit de 186 dossiers) et la deuxième
sur septembre 2011 jusqu’à mars 2012 (audit de 279 dossiers). Il s’agit de tous les dossiers AVC
référencés par le DIM, au CH de Niort, de patients hospitalisés sur ces deux période pour AIT, AVC
constitué ou hémorragie intra crânienne (HIC). Nous avons pu noter une augmentation
significative du nombre d’AVC pris en charge à l’hôpital de Niort probablement en lien avec le
travail sur les filières et les différentes informations et formations réalisées depuis 2009
concernant la prise en charge des AVC et l’intérêt de l’UNV et l’arrivée d’un autre neurologue
diplômé en neuro vasculaire. Elles essayent de répondre :
-nombre de patients AVC hospitalisés à Niort, âge, sexe, lieu
d’habitation, type d’AVC (AIT HIC AVC constitué)
- réactivité de prise en charge : heure d'arrivée par rapport au
début des symptômes, type de
transport (SAMU, pompier
ambulance ou véhicule personnel), adressés ou non par le médecin
traitant, régulation SAMU
- le délai de prise en charge aux urgences : par l'urgentiste, pour
le TDM et pour le doppler et prescription d'aspirine, sérum
physiologique, pour AVC et AIT:
Incidence fréquence : attractivité en fin 2009 ? intérêt UNV ?
impact de la formation informations des différents acteurs
Impact des protocoles et formations institutionnelles (cours
aux infirmières, protocoles et formations médicales…)
-délai de l’expertise neurologique : une astreinte de
neurovasculaire officielle 24h/24, 7j/7 a été instaurée depuis le 1°
novembre 2009
-le nombre de thrombolyses et leur lieu de surveillance
-Service d'hospitalisation? Et DMS: actuellement moins de 10 lits
de neurologie, 20 lits à l'avenir ?
-Devenir après court séjour
-le nombre d'AVC avec séquelles
Réactivité des équipes, impacts des formations informations
Réactivité des équipes, impacts des formations informations
Augmentation du nombre de lits de neurologie
Filières d’aval
: rééducation soins de suite HAD autres
structures ou retour à domicile? Est- ce suffisant?
Efficacité de la prise en charge des AVC
Résultats et analyses
Les chiffres d’incidences et de fréquences de ces pathologies selon le sexe et l’âge
correspondent aux chiffres nationaux (cf « Accidents vasculaires cérébraux : épidémiologie
actualisée » registre dijonnais Professeur Giroud).
Les patients sont des habitants des Deux-Sèvres (90 % ) mais aussi de Vendée (3% )et de
Charentes Maritimes (2)% des cas.
Etude 2009-2010
Etude 2011-2012
de
80%
60%
40%
20%
0%
appel du
SAMU
préalable
octobre
novembre
décembre
janvier
février
mars
moyenne…
Appel
SAMU
80%
60%
40%
20%
0%
appel du
SAMU
préalable
L’appel du SAMU préalable n’est pas négligeable (dans 52 % des cas) mais les patients peuvent être adressés directement
par le médecin généraliste (35% des cas), ils arrivent aux urgences le plus souvent par une ambulance (65% des cas) ou
amenés par les pompiers (20% des cas) ;dans 7% des cas intervention du SAMU, 3% des cas viennent par eux-mêmes.
Le délai de
prise
en
00:32
00:57
00:43
charge
aux
00:34
00:28
urgences
00:57
00:14
00:28
00:00
00:00
Le délai de prise en charge aux urgences est en moyenne de 33 min,
Prescription
sérum salé
100%
100%
80%
80%
60%
60%
40%
40%
20%
20%
0%
0%
la prescription du sérum physiologique elle réalisée dans 75 % des cas en 2009/2010 et 81% des cas en 2011/2012.
(la prescription d’aspirine se réalise dans 60% des cas d’AVC ischémique (l’étude ne répertoriant pas les AVK ou antiagrégant)
Avis
62%
70%
neurologique
80%
100%
80%
60%
60%
40%
40%
20%
20%
0%
0%
60 % à 70% des patients en moyenne auront une expertise par un neurologue et dans 80 % des cas dans les moins de 24H
suivant l’admission du patient aux urgences
Réalisation
du TDM
80%
100%
60%
scanner<1h
scanner>1h
> à 3h
0%
moye…
mars-10
févr-10
janv-10
déc-09
entre 1h et 3h
20%
Le TDM sera réalisé dans 20 % des cas a moins d’une heure .
à
RAD
60%
70%
50%
60%
Rééducat
45%
50%
ion
40%
Moyen
40%
30%
Séjour
30%
15%
20%
17%
20%
RAD
48%
Rééduc
ation
10%
mars-12
févr-12
janv-12
déc-11
nov-11
0%
moyenne
mars-10
févr-10
janv-10
déc-09
nov-09
oct-09
12%
oct-11
10%
0%
Autre
moyen
séjour
11% Moyen
Séjour
Niort
16% 14%
8%
sept-11
Retour
domicile
nov-09
oct-09
0%
< 1h après PEC
40%
moyenne
50%
45 % à 48% des patients sont retournés à domicile, 12 % sont décédés. Les autres patients (environ 30 à 40%) ont été
orientés en soins de suite et réadaptation..
Patients
sortis
sans
séquelle
moye…
févr-10
janv-10
déc-09
nov-09
oct-09
0%
mars-…
50%
80%
60%
40%
20%
0%
54%
38%
Patients
sortis
sans
séquelles
moyenne
100%
sept-11
oct-11
nov-11
déc-11
janv-12
févr-12
mars-12
Proportion
de
patients sortants
avec ou sans
séquelle
50 % de patients ont conservé des séquelles post AVC.
 En 2009 : 5 thrombolyses ont été réalisées, alors qu’en 2011/2012, 2 thrombolyses par
mois ont été réalisé
Nous avons pu conclure à l’intérêt de la création d’une UNV à l’hôpital de Niort (plus de 300 AVC par
an) de la nécessité d’augmenter le nombre de lits et de neurologues et de conforter la prise en
charge de ces patients par le biais de créations de protocoles et de filières .
Mais il reste encore des points faibles, certains seront résolus par le biais de l’ouverture imminente
de l’UNV comprenant 20 lits dont 4 lits de soins intensifs avec le personnel paramédical et médical
adaptés et d’autres à reprendre : la prise en charge des hématomes intra cérébraux, les filières
d’avals, poursuivre des formations et informations, et se réévaluer pour toujours motiver les troupes.
Marie-Pierre ROSIER
Références :
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_451112/avc-aspects-paramedicaux-synthese-desrecommandations
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_451113/avc-aspects-paramedicaux-recommandations
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_451114/avc-aspects-paramedicaux-argumentaireversion-2006