Dents de sagesse incluses de l`adulte. Stratégie et

CAS CLINIQUE
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Chirurgie Tribune Édition Française | Mai 2016
Dents de sagesse incluses de l’adulte.
Stratégie et prise en charge à partir
d’un cas rare.
Dr Benoît PHILIPPE
Les extractions des dents de sagesse incluses de l’adulte sont connues pour présenter
parfois certaines particularités en particulier l’ankylose et une fréquence accrue de lé-
Scanner :
L’examen scannographie précise le diagnostic et confirme la difficulté opératoire de
ces extractions.
1
sions kystiques étendues favorisant les fractures iatrogènes immédiates ou secondaires.
L’objectif de cette publication consiste à
partir d’un cas exemplaire par l’importance
et la bilatéralité des anomalies constatées à
présenter la réflexion qui a précédé la procédure chirurgicale ainsi que l’exécution du
geste opératoire.
Circonstances diagnostic
Un adulte de sexe masculin âgé de 48 ans,
sans antécédents médicaux et chirurgicaux
particuliers est adressé pour avis et une éventuelle prise en charge chirurgicale concernant ses dents de sagesse incluses asympto-
2a
A la mandibule :
– 38, outre sa proximité immédiate avec le pédicule dentaire, présente un kyste péricoronaire au contact du nef alvéolaire inférieur
Sa couronne, inversée et particulièrement
volumineuse souligne son caractère rétentif. (Figs. 2a à 2d)
– 48, verticale est située sur le versant lingual
du nerf alvéolaire inférieur ; ses racines
contenues dans la table linguale. Les apex
sont situés sous le muscle mylohyoïdien au
contact immédiat de la glande submandibulaire et à proximité de « l’artère faciale
qui parcourt la partie postéro-supérieure
de la glande avant de contourner le bord inférieur de la mandibule » (1). 48 présente un
kyste péricoronaire développé principale-
2b
matiques. Le silence clinique contraste avec
le tableau radiographique constaté.
ment sur le versant distal de sa couronne.
(Figs. 3a à 3d)
Panoramique dentaire :
4 dents de sagesse incluses sont mises en
évidence. 38 est positionnée le long du pédicule dentaire, inversée et présente un kyste
péricoronaire au voisinage du nerf dentaire.
48 verticale est particulièrement bas-située,
ses racines se projetant sur l’aire du rebord
basilaire. 28 et 18 incluses haut-situées, présentent des racines divergentes positionnées
dans les cavités sinusiennes. Une ankylose radiculaire est objectivée devant l’absence
d’espace radioclair périradiculaire. (Fig.1)
Au maxillaire :
Deux dents de sagesse maxillaires incluses haut-situées, adossées aux jonctions
ptérygo-tubérositaires et dont les racines
endosinusiennes sont divergentes. 28 présente une très volumineuse lésion intra-sinusienne de densité liquidienne, non visible au panoramique dentaire, obturant la
presque totalité de la cavité sinusienne.
(Figs. 4a et 4b)
Bien qu’asymptomatique et malgré un
risque non négligeable de complications per
et post-opératoires devant un tel tableau, l’avulsion des dents de sagesse mandibulaires
et l’avulsion de la dent de sagesse maxillaire
gauche sont confirmées.
En effet, concernant 38 et 48, le développement inéluctable des lacunes osseuses (lésions kystiques) expose inévitablement à :
– à une fracture mandibulaire
– à une décompensation infectieuse imposant une avulsion en urgence (avec un
risque accru de complications peropératoires du fait de la faible accessibilité engendrée par le trismus qui accompagne l’infection),
– à la destruction progressive et irrécupérable du nerf alvéolaire inférieur (on note à
droite comme à gauche la disparition du canal osseux au voisinage des kystes péricoronaires. L’existence d’adhérences entre l’enveloppe kystique et les pédicules favorise
(outre le risque hémorragique) les traumatismes nerveux. (Figs. 3d et 2d)
Concernant 28, le développement subtotal de la lésion kystique endosinusienne expose dans un avenir proche à une décompensation infectieuse brutale par obturation complète du sinus. En raison du risque
élevé de communication buccosinusienne,
18 asymptomatique sur le plan clinique et
radiologique est conservée en l’état (il
n’existe en particulier aucune image endosinusienne).
Information et consentement éclairé renforcés:
L’indication opératoire est confirmée au
patient malgré l’absence de symptomatologie. L’anesthésie générale est retenue en raison de la difficulté du geste opératoire.
Stratégie chirurgicale
Afin d’intervenir dans les meilleures
conditions techniques (en particulier en l’absence de trismus consécutif à une décompensation infectieuse) il est préconisé de réaliser ces avulsions « à froid » et en deux
temps (risque fracturaire élevé). 38 et 28 sont
programmées dans une première phase et 48
dans une seconde phase à 6 mois.
Procédures chirurgicales
et d’anesthésie
Afin de disposer de la meilleure accessibilité, l’intubation est réalisée à l’aide d’une
sonde endonasale au cours des deux interventions.
Concernant 38 : plusieurs particularités
techniques méritent d’être mentionnées :
– La voie d’abords et le décollement sont élargis (l’incision concerne la totalité du sulcus
de 37 et du triangle rétromolaire et est complétée par deux longues incisions de décharge)
– le recours aux ultrasons permet de réaliser
en raison de l’ankylose un clivage économe
entre le tissu dentaire et le tissu osseux
– le décollement de la lésion kystique est réalisé à la microrugine contre-coudée sur le
plat. Compte tenu des adhérences inflammatoires, une attention toute particulière
est donnée en regard du pôle inférieur de la
lésion kystique
– l’énucléation du kyste péricoronaire est réalisée sans aucune traction sur son enveloppe.
Concernant 28 ; l’incision sulculaire s’étend de 26 à la tubérosité incluse, complétée
2c
Compte tenu des lésions anatomiques
mandibulaires observées et en particulier
leur bilatéralité, l’information présentée au
patient insiste sur le risque accru de fracture
mandibulaire per et post-opératoire et de
destruction du nerf dentaire par atteinte directe (section, brûlure) ou indirecte (déchirure en cas de fracture). L’information insiste
de la même manière sur le risque d’atteinte
directe ou indirecte du nerf lingual lui-même
particulièrement fragile et situé au voisinage
immédiat des racines de 48. En raison du caractère haut-situé de 28 et de la divergence de
ses racines, le risque de communication
bucco-sinusienne est clairement indiqué.
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par deux larges incisions de décharge verticales menées jusqu’au fond du vestibule. L’ostectomie vestibulaire, réalisée à la piézochirurgie, s’étend sur toute la hauteur de 28. La
lésion kystique (polype) est énucléée dans sa
totalité. (Fig. 5)
Concernant 48
En dépit d’une voie d’abord élargie (en 47,
l’incision sulculaire vestibulaire et linguale
est prolongée depuis la face distale de la dent
jusqu’au bord antérieur de la branche montante), la procédure vise à conserver intacte
la table externe et le rebord basilaire de la
mandibule. L’avulsion est réalisée par voie
linguale. Le décollement sous-périosté soigneux concerne la table linguale en regard
de 47 et du triangle rétromolaire. Une lame
malléable destinée à protéger le nerf lingual
est positionnée progressivement dans
l’espace de décollement. La double ostéotomie verticale de la table linguale encadrant
48 incluse est réalisée aux ultrasons sous irrigation abondante au sérum réfrigéré. Une
fracture contrôlée du volet osseux lingual
réalisé à la rugine d’Obwegeser complète la
procédure. 48 est luxée lingualement. (Figs.
6a à 6c)
Outre les recommandations systématiques données au patient, l’information préopératoire et post opératoire insiste particulièrement sur la prévention de la fracture
mandibulaire secondaire (alimentation
molle durant 45 jours) et sur la prévention de
Fig. 5 : 28, kyste péricoronaire et polype endosinusien. | Fig. 6a : Double ostéotomie de la table linguale aux ultrasons. | Fig. 6b : Hernie de la glande submandibulaire dans le site d’extraction. | Fig 6c : 48, volet lingual alvéolaire et trigone rétromolaire (2 fragments).
la communication bucco-sinusienne (éternuements bouche ouverte et mouchage
doux durant 45 jours).
L’analyse histologique des lésions mandibulaires confirme le diagnostic de kystes à revêtement malpighien et écarte tout élément
atypique ou suspect de malignité.
7
Fig. 7 : Cliché de contrôle (18 mois côté droit) et (24 mois côté gauche).
Suites opératoires,
Suivi à moyen terme
En dehors d’un épisode douloureux aigu
survenu au cours de la mastication à la troisième semaine post opératoire du coté droit
(sans trouble de l’occlusion ni image radiographique pathologique), aucune complication n’a été constatée en particulier aucune
fracture ou symptomatologie nerveuse (nerf
dentaire, nef lingual) en post-opératoire immédiat et en post-opératoire secondaire (du
fait des mécanismes cicatriciels au voisinage
des pédicules nerveux).
Le cliché panoramique de contrôle tardif
permet de constater une cicatrisation osseuse satisfaisante ; en particulier la disparition des images radioclaires en 38 et 48 et
l’absence d’opacité dans la cavité sinusienne
gauche témoignant de sa bonne ventilation.
(Fig. 7)
voir d’information accrue. Néanmoins, face à
des lésions dont le risque de décompensation
infectieuse aiguë ne peut être écarté, l’extraction préventive en l’absence de trismus d’origine infectieuse parait devoir être préconisée. La bilatéralité des lésions impose une
procédure en deux temps. Malgré la mise en
œuvre d’une séquence et d’une technique
chirurgicale adaptée, des complications nerveuses ou fracturaire sont toujours possible
en raison des adhérences, de l’ankylose et des
pertes de substance osseuses kystiques préopératoires ou iatrogènes postopératoires.
Bibliographie
P. Kamina Précis d’anatomie clinique. Tome II
2ème édition Maloine 204 302-303
Lien d’intérêt : Aucun
Conclusion
Dr Benoît PHILIPPE
En présence de dents de sagesse incluses
chez l’adulte, l’importance des anomalies
constatées (ectopie, ankylose, lacunes kystiques, proximité nerveuse) impose un de-
Chirurgie Maxillo-faciale et
Stomatologie,
19 rue de Téhéran, Paris 8ème
www.dr-benoit-philippe.fr
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ZOOM
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Régénérer l’os perdu, sculpter la gencive
pour mieux réhabiliter prothétiquement
1ère partie
Dr Elias KHOURY, Dr Georges KHOURY
Introduction
A tout âge, l’os lésé, a cette étonnante
capacité d’autorégénération; il se répare et
retrouve ainsi toutes ou parties de ses particularités fonctionnelles.
Comme le cartilage, au quotdien, l’os est en
remaniement permanent : le capital osseux
s’adapte ainsi aux sollicitations biomécaniques, en remplaçant le tissu ancien par du
tissu nouveau. Le tissu osseux est composé
de cellules (ostéocytes) enveloppées d’une
matrice extracellulaire minéralisée.
Cette matrice osseuse se renouvèle en permanence grâce à l’équilibre entre l’action de
deux familles de cellules : les ostéoblastes et
les ostéoclastes. Les ostéoblastes synthétisent la matrice osseuse tandis que les ostéoclastes éliminent les tissus osseux vieillissants sous le contrôle de différentes hormones et des sollicitations mécaniques (remodelage).
Grace à ses propriétés régénératives un
nouveau tissu est formé suite aux extractions dentaires. Cette ostéogenèse vise à
combler le défaut et restaurer l’efficacité
fonctionnelle de l’os.
La formation - guérison de l’os est contrôlée par des facteurs systémiques et locaux ;
elle se déroule en deux étapes majeures :
– formation d’un tissu osseux immature en
différents sites dans le but de colmater et
remplir le défaut
– modelage et minéralisation de cet os immature qui va se transformer en os lamellaire
résistant
Mais dans certains cas, ce processus naturel d’autoréparation est perturbé : en fonction de l’origine et l’étendue de la lésion, des
problèmes mécaniques ou biologiques empêchent cette régénération. De même, certaines pathologies (fractures...) ou interventions chirurgicales (extractions, ablations de
tumeurs ou de kystes, éliminations de foyers
infectieux.) peuvent aboutir à des pertes de
substances osseuses plus ou moins étendues.
Dans ce cas, la reconstruction de l’os doit être
assistée : c’est l’enjeu de la bio-ingénierie et la
bio-stimulation osseuse. Les praticiens et les
spécialistes des matériaux combinent leurs
connaissances dans le but de reconstruire des
tissus squelettiques fonctionnels, dotés de
bonnes propriétés biologiques et mécaniques visant en finale à recevoir des implants dentaires.
d’intégration du greffon dépend alors en
bonne partie de facteurs locaux : nutrition,
migration cellulaire, sa revascularisation ; les
vaisseaux apportent l’énergie et les nutriments nécessaires à la prolifération cellulaire. Il est par contre établi que le tissu greffé
contienne des facteurs de croissance et autres agents qui peuvent faciliter le processus
de cicatrisation. C’est la grande différence
avec les substituts osseux.
Par ailleurs, l’autogreffe suppose un second site opératoire (pour le prélèvement)
qui peut occasionner certains inconforts ou
complications (douleurs, infections, abcès,
névralgies). La taille du greffon nécessaire au
comblement présente une autre limite importante.
Les sites fréquemment choisis pour le prélèvement du greffon peuvent être intra ou extra buccaux. Le prélèvement endo buccal s’effectuera de préférence dans la région rétro
molaire - angulaire, ou symphysaire mandibulaire.
Concernant les prélèvements extra buccaux le site iliaque est plus ou moins abanSites de prélèvements osseux
1
Peut-on régénérer l’os
perdu ?
Le prélèvement autogène
La première solution envisagée pour réparer un os était le prélèvement d’une fraction
osseuse dans le propre corps du patient, sous
forme de greffe ; on parle alors d’autogreffe
osseuse. C’est la technique de référence
consistant à transférer une pièce osseuse là
où le comblement est nécessaire.
L’autogreffe ne produit pas de réaction immunitaire de défense, puisque le tissu provient du patient. Cependant le prélèvement
d’une greffe osseuse libre provoque une
interruption de la microcirculation et la mort
d’un grand nombre de cellules. La capacité
2
3
Fig. 1 : Prélèvement pariétal. | Fig. 2 : Prélèvement
retromolaire. | Fig. 3 : Prélèvement symphysaire.
donné laissant place au prélèvement pariétal.
Un bloc spongieux (médullaire), cortical
ou cortico spongieux peut être prélevé. Le résultat obtenu et le bénéfice attendu pourraient être variables en fonction du type de
l’implant choisi. Les processus de revascularisation sont nécessaires pour la formation et
la maturation osseuses. Ils sont différents
pour l’os médullaire et l’os cortical en raison
des variances morphologiques : L’angiogenèse se produit entre et le long des trabécules
osseux de l’os médullaire alors que l’activité
ostéoclastique est nécessaire avant qu’une
revascularisation osseuse corticale ne puisse
avoir lieu.
L’os cortical est plus dense et moins vascularisé que l’os spongieux ; ce dernier représente une fois transplanté un réservoir de
cellules souches capables de fabriquer du
tissu osseux, dans le cas ou la survie cellulaire
est possible ( greffe pédiculée..).
Les Substituts osseux
L’avantage premier des substituts osseux
est qu’il n’est pas nécessaire de recourir à un
site donneur pour le prélèvement.
Les biomatériaux de substitution osseuse
ont permis de repousser les limites de l’implantologie et de rendre plus accessibles aux
patients certaines techniques d’optimisation volumétrique jadis refusées du fait de la
nécessité du deuxième site opératoire.
Les substituts osseux naturels (organiques) ou synthétiques (alloplastiques) ont
été testés dans différentes situations cliniques et les résultats prouvés par des études
histologiques de biopsies provenant de patients et de modèles animaux.
Les résultats ne sont pas toujours à la hauteur de l’espérance des chirurgiens. Plusieurs
facteurs sont à l’origine de ces échecs :
– la non compréhension de la physiologie osseuse,
– la méconnaissance des biomatériaux, de
leur intégration et de leur mode de fonctionnement
– l’absence de technique chirurgicale adaptée
– l’absence d’un site hôte bien vascularisé
– l’absence du microenvironnement qui va
conférer à ce matériau la capacité de se résorber laissant place progressivement à la
formation osseuse
La maîtrise de l’opérateur doit être multidisciplinaire ; elle exige non seulement la
connaissance des propriétés structurales,
physico chimiques et thermodynamiques
des biomatériaux mais aussi une gestion chirurgicale appropriée : Comment peut-on réussir une greffe en négligeant une bonne gestion des tissus mous ?
Un matériau implanté dans un milieu biologique va déclencher une série de messages
qui vont induire les réponses protéiniques,
cellulaires et à une échelle plus clinique, tissulaires.
Cette réponse est liée aux facteurs propres
intrinsèques du matériau, à la nature du site
receveur, à l’état général du patient et à certains
phénomènes iatrogènes qui peuvent perturber le bon déroulement de la cicatrisation.
Lors de la mise en place d’un matériau,
deux phénomènes peuvent s’y produire :
– Action du vivant receveur sur le biomatériau (dégradation, élimination, encapsulation ou stockage...)
– Action du biomatériau sur le vivant (adsorption des protéines, bioactivité, produits de relargage, thrombogénicité, cancérogénicité...). En effet les cellules ne communiquent avec les matériaux qu’à travers leur
surface.
L’hydrophilie ou l’hydrophobie, la charge
électrique et la rugosité de surface, la densité,
la porosité, la répartition des sites récepteurs, la composition chimique, sont autant
de facteurs qui peuvent déterminer le comportement d’un matériau, son mode de dégradation et les éventuelles réactions immunes qu’il peut engendrer.
Réalités sur la résorbabilité d’un matériau :
La résorbabilité se définit comme la capacité de certains biomatériaux à se dégrader
laissant progressivement la place à une formation osseuse (apposition).
Les phénomènes qui régissent cette dégradation sont complexes ce qui rend difficile
d’évaluer avec exactitude les délais de transformation des matériaux. Certains matériaux réputés résorbables peuvent se retrouver (dans certaines conditions) non transformés même après de longues années. De
même des matériaux supposés non résorbables peuvent subir des transformations et
une résorbabilité relative au contact des fluides biologiques.
Facteurs influençant la
transformation des matériaux :
Facteurs intrinsèques des matériaux
Porosité relative, interconnexions des pores, densité, taille des granules, composition physico-chimique, contamination de
surface
Facteurs en rapport avec l’état général du
patient
Troubles du métabolisme, pathologies osseuses ou générales, affections rénales ou
parathyroïdiennes, déficit en vitamine D,
maladies auto-immunes
Facteurs loco et régionaux
Recouvrement de la greffe, le site receveur
assaini et son potentiel vasculaire, qualité
des tissus mous (biotype fin ou épais), état
du périoste, traumatisme chirurgical, stabilisation du greffon, causes iatrogènes
post-opératoires (prothèses amovibles
compressives, tabac, alcool....), hygiène
post chirurgicale
Deux phénomènes majeurs régissent la résorbabilité d’un matériau :
– Activité cellulaire adéquate (nécessité d’un
micro environnement favorable)
– Dissolution dans les fluides biologiques.
La finalité d’un matériau résorbable sera
de régénérer l’os perdu et favoriser la pose ultérieure d’implants.