Déclaration de bris de glace
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Déclaration de bris de glace
DECLARATION DE BRIS DE GLACE Je soussigné, ______________________________________, demeurant à ______________________________ __________________________________________________________________________________________, Assuré sous le numéro de contrat ____________________ pour l’habitation située____________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________, Déclare par la présente et sur l’honneur qu’en date du ____/____/_____, avoir été victime d’un bris de glace. Circonstances précises : _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Je précise par ailleurs : ne pas être assujetti à la TVA être assujetti à la TVA La facture est à régler : à l’assuré au réparateur Fait à _____________________, le _______________________ Signature