CENTRE GERONTOLOGIQUE DEPARTEMENTAL LA TOUR

Transcription

RAPPORT DE CERTIFICATION
CENTRE GERONTOLOGIQUE
DEPARTEMENTAL LA TOUR
BLANCHE
176 av de montolivet
Bp 58
13012 Marseille
OCTOBRE 2016
SOMMAIRE
2
INTRODUCTION
1.
LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION
2
2.
LA CERTIFICATION V2014
2
3.
LES NIVEAUX DE CERTIFICATION
3
4
LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT
1.
LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS
4
2.
LES FICHES PAR THÉMATIQUE
5
PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT
6
DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
8
1. DÉCISION DE CERTIFICATION
8
2. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES
8
3. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE
8
4. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉ
DE SANTÉ
5. SUIVI DE LA DÉCISION
8
8
9
PROGRAMME DE VISITE
1. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES
9
2. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR
9
10
PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE
MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES
11
GESTION DU RISQUE INFECTIEUX
16
DROITS DES PATIENTS
21
PARCOURS DU PATIENT
26
DOSSIER PATIENT
32
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT
38
GESTION DES ÉQUIPEMENTS ET PRODUITS AU DOMICILE DU PATIENT
44
49
ANNEXE
CENTRE GERONTOLOGIQUE DEPARTEMENTAL LA TOUR BLANCHE / 130809015 / octobre 2016
1
INTRODUCTION
1.
Les objectifs de la certification
La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins
dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de
leur organisation interne et de la satisfaction des patients.
Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.
La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser
l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer
l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de
l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.
Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de
certification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la
date de la visite.
Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la
certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes
de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.
Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le
dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le
fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de
chaque secteur d'activité.
2.
La certification V2014
Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé
nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus
transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.
Avec la V2014, la certification évalue :
- l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de
la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ;
- les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés
essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).
Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à ces
derniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apects
managériaux que sur les aspects opérationnels.
Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait la
correspondance avec les critères du Manuel de certification.
2
Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :
1. Des audits sur :
• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;
• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de
l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a
eu connaissance.
• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où un
dysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.
2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte des
critères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.
Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système de
pilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en
charge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - les
PEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près des
équipes et de la prise en charge des patients.
Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité de
tutelle. Il est rendu public.
3.
Les niveaux de certification
Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer :
- des recommandations d'amélioration,
- des obligations d'amélioration,
- des réserves.
Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturité
de chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, à
atteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité de
chaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pour
chaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans une
grille de maturité établie par la HAS.
Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves
peuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.
Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :
- une décision de certification (A),
- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les
thématiques investiguées en visite,
- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles
recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,
- une décision de non-certification (E).
La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur les
thématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission qui
en est chargée dans chaque département.
3
LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT
1.
Lexique des termes utilisés
Audit de processus :
Sigle AP
Conformité
Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effective
d'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences et
sa capacité à atteindre les objectifs.
Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributions
respectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont le
management mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipes
opérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.
Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.
Non satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.
Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.
Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur et
une mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.
Ecart
Elément
d'investigation
obligatoire
Maturité
Méthode PDCA
Sigle P / D / C / A
Objectifs et
programme de visite
Patient traceur :
Sigle PT
Preuve
Qualification des
écarts
Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, du
niveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de son
organisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation et
d'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,
défini, maîtrisé, optimisé.
Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité :
- P = Plan : prévoir
- D = Do : réaliser
- C = Check : évaluer
- A = Act : agir ou réagir
Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser les
audits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des audits
sur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigations
selon la méthode du patient-traceur.
Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.
Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, à
évaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa prise
en charge.
Justification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différents
entretiens, visites terrain ou patient traceur.
Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3
niveaux de qualification :
- Point sensible :
o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.
o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par
manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation).
- Non-conformité :
o
Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels
o
Ou, écart indiquant une rupture du système.
- Non-conformité majeure :
o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou
des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune
mesure appropriée de récupération ou d'atténuation
o
Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique
donnée.
Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus du
processus décisionnel de la HAS.
4
2.
Les fiches par thématique
Chaque fiche est constituée de deux parties :
2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la
HAS, est identique pour tous les établissements de santé.
2.2 Les résultats de l'établissement :
a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des
colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.
b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du
PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas
échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.
c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.
Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition
que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.
5
PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT
CENTRE GERONTOLOGIQUE DEPARTEMENTAL LA TOUR BLANCHE
Adresse
13012 Marseille
Département / région
BOUCHES-DU-RHONE / PACA
Statut
Public
Type d'établissement
Centre Hospitalier
Liste des établissements rattachés à cette démarche
Type de structure
FINESS
Nom de l'établissement
Adresse
Entité juridique
130001928
DEPARTEMENTAL
Bp 58
13012 Marseille 12eme
Etablissement de santé
130809908
BLANCHE-SLD
13012 Marseille
Etablissement de santé
130809015
BLANCHE
Bp 58
13012 Marseille
Activités
Type de prise en
charge
Activités
HAD
HAD
MCO
Nombre de lits
d'hospitalisation
Nombre de places
d'hospitalisation
partielle
Nombre de journées
d'HAD
/
/
/
Médecine
43
5
7405
SLD
SLD
150
/
/
SSR
SSR
51
/
/
Secteur faisant l'objet d'une /
reconnaissance externe de la qualité
Réorganisation de l'offre de soins
Coopération avec d'autres
établissements
6
Oui
Regroupement / Fusion
/
Arrêt et fermeture d'activité
/
Création d'activités nouvelles ou
reconversions
- Equipe Mobile de Soins Palliatifs (EMSP) : ouverture depuis le 01/03/12
- Labellisation des consultations mémoire depuis le 30/04/12
- Ouverture d’un hôpital de jour gériatrique de 5 places depuis le 02/05/12
- Augmentation de la capacité de l’HAD en 2013 (passage de 15 à 20
places).
7
DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
1. Décision de certification
Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :
- la certification de l'établissement avec recommandation d'amélioration (B).
2. Avis prononcés sur les thématiques
Recommandations d'amélioration
Dossier patient
Management de la prise en charge médicamenteuse du patient
3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire
Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par
l'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.
4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé
La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.
5. Suivi de la décision
La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche de
management de la qualité et des risques de l'établissement.
Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.
8
PROGRAMME DE VISITE
La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques à
auditer et de patients-traceur à réaliser.
Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.
Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite au
programme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajouter
cette thématique au programme.
1. Liste des thématiques investiguées
MANAGEMENT
Management de la qualité et des risques
Gestion du risque infectieux
PRISE EN CHARGE
Droits des patients
Parcours du patient
Dossier patient
Management de la prise en charge médicamenteuse du patient
FONCTIONS SUPPORTS
Gestion des équipements et produits au domicile du patient
2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur
PT
Population
Secteurs
d'activité /
services
Pathologie
Mode d'entrée
Type de
parcours
PEC
1
Personne âgée
CSG
Mésothéliome
Programmée
Domicile - CSG
MCO
2
Personne âgée
UCC
Troubles cognitifs
Programmée
Institut du cancer
- UCC
SSR
3
Personne âgée
SLD
programmé
CSG - SLD
SLD
4
Adulte
HAD
syndrome
parkinsonien chutes à
répétition
Cancer vessie
métastasé
Programmée
SSR CGD - HAD
HAD
9
PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE
10
MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES
1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,
collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sa
démarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements
indésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et
des risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation aux
situations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la stratégie
Prévoir
D
Organisation interne
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
11
b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
L’établissement a défini une stratégie de Management de la qualité et des risques intégrée à son Projet
d’Etablissement validé par les instances. L’axe « qualité » du Projet d’Etablissement 2011/2015 reprend en effet
trois des sept axes du projet précédent :
- mettre en place une prise en charge personnalisée et de qualité,
- créer une dynamique managériale,
- garantir la sécurité des patients.
Une cartographie des risques a été réalisée en 2012/2013 par une étude conduite, au niveau de l’établissement et
selon la méthode AMDEC, par un groupe de travail multidisciplinaire visant à identifier les risques et points critiques
des différents parcours patient.
L’établissement a actualisé sa démarche d’évaluation des risques a priori à l’occasion de l’élaboration du Compte
Qualité suivant une méthode validée par le CCQGREC et le Directoire. L’établissement a défini des actions
d’amélioration pour chaque thématique, actions intégrées dans son Programme Qualité, formalisé et priorisé.
La CRU est informée des actions qualité sécurité des soins, de l'évolution du PAQSS d'établissement. La
participation des représentants des usagers porte sur la validation de la stratégie, avec une attention toute
particulière portée sur l'inscription des éléments d'amélioration identifiés par eux-mêmes, et leur mise en oeuvre.
La stratégie ainsi définie est déclinée dans un plan d'actions comportant onze actions à conduire sur cinq ans. Il est
à noter également que le CPOM 2012/2016 mentionne dans ses priorités de « développer une stratégie active de
renforcement de la qualité et de la sécurité des soins ».
Le Programme Qualité Gestion des Risques est établi pour cinq ans également, et fait l’objet d’un suivi en Comité
de Coordination Qualité, Gestion des Risques Evaluation et Certification (CCQGREC).
Toutefois, le Programme Qualité Gestion des Risques ne reprend pas tous les plans d'action qualité définis dans
l'établissement (excepté pour le parcours patient) : les actions d’amélioration issues du compte qualité « parcours
patient au niveau de chaque secteur d’activité (CSG, SSR, UCC, USLD et HAD) » ainsi que les actions
d’amélioration identifiées avec les équipes médico-soignantes lors de l’opération « un mois avec vous et pour vous »
réalisées dans les unités de CSG et CSA-UCC y sont déclinées ; les actions issues des REX et autres actions
conduites dans les Services n'y sont pas intégrées.
Suite à la recommandation émise par la HAS suite à la dernière visite de certification sur « l’organisation et
l’évaluation des Pratiques Professionnelles (EPP)», une politique a été formalisée et validée en CME en décembre
2015.
L’Etablissement, par le canal de la sous-commission EPP, a arrêté une stratégie de développement des EPP avec
des objectifs déclinés dans le compte qualité (déploiement des EPP sur chaque parcours patient et auprès du
personnel soignant, développement des EPP basées sur les pertinences de soins), en associant le personnel et
avec une politique de communication (CME CME- CSIRMT, Directoire, Conseil de surveillance, Lettre de la
Direction, Journal de l’hôpital).
En conclusion, la stratégie de l'établissement est clairement établie et intègre la stratégie EPP, les obligations
légales et réglementaires ainsi que la gestion de crise. Elle se décline dans un programme formalisé et priorisé.
ORGANISATION INTERNE
Le Comité de Coordination Qualité Gestion Des Risques Evaluation Certification (CCQGREC) animé par la
Responsable Qualité et le Médecin coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins, et composé, en
plus des personnes sus citées, de dix membres (Directeur, Président de CME, Directeur Qualité, Directeur des
soins, Chefs de pôle, Cadres supérieurs de santé et qualiticienne), est la structure de pilotage de la démarche
qualité Qualité Gestion Des Risques.
Il propose des objectifs au Directoire, recense et suit les actions d’amélioration de la qualité à travers son
Programme Qualité Gestion des risques. Il travaille en étroite relation avec la grande majorité des autres instances
de l’établissement (COMEDIMS, CLIN, COMATB, CLUD…). C’est sur sa proposition qu’a été précisé le mode
d’élaboration du compte qualité de l’établissement.
La Cellule opérationnelle de la gestion des risques et de la Qualité, composée de 17 membres (CGDRAS, Cadres
de santé, Médecins, IDE hygiéniste et Services techniques), est la « cheville ouvrière « du CCQGREC. Elle s’est
réunie trois fois en 2014 (avec un taux de participation moyenne des membres de 51%) pour analyser les fiches de
déclarations d’incident et établir leur taux de criticité. Elle participe aussi à l’identification des risques a priori, et au
retour d’expérience dans les Services.
12
La CME s’implique à travers ses sous-commissions : sous-commission des EPP, Lutte contre les infections
nosocomiales, COMATB, sous-commission éthique. Chaque vigilance sanitaire est rattachée à l’une des souscommissions de la CME.
L’établissement s’est engagé dans une démarche d’évaluation des EPP en créant uns sous-commission de la CME
en 2008. Cette sous-commission, composée du Président de la CME, des chefs de pôle, de deux médecins, de la
pharmacienne, de deux médecins, s’est ouverte aux Cadres supérieurs de santé. Son fonctionnement est prévu par
le règlement intérieur arrêté en février 2012. Elle se réunit régulièrement (cinq fois en 2015 et rédige un rapport
d’activité). Une organisation est définie pour permettre le déploiement et la mise en œuvre de démarches d’EPP,
avec l’engagement actif des professionnels.
Un médecin assure à 10% de son temps, la fonction de Coordonnateur de la Gestion des risques associés aux
soins (CGDRAS).
L’impulsion, la mise en place et la coordination des actions d’amélioration de la qualité reposent sur un secteur «
qualité/GDR » confié à une Responsable qualité, assistée d’une qualiticienne ; toutes deux disposent d’une fiche de
poste et administrativement parlant, sont rattachées au Directeur des soins.
L’établissement dispose des ressources humaines (le plan de formation comprend plusieurs actions en lien direct
avec l’amélioration de la qualité et la prévention des risques) et matérielles pour mettre en place sa politique. Les
ressources documentaires sont également disponibles.
En conclusion, l'organisation mise en place pour piloter le management de la Qualité et de la Gestion Des Risques
est claire, fonctionnelle, les responsabilités sont définies et la gestion des interfaces et des circuits permet les
échanges avec les professionnels.
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
Les professionnels sont sensibilisés aux actions d'amélioration de la prise en charge des patients par le biais de
l'encadrement. Ils ont été mobilisés dans le cadre de l'élaboration du Programme qualité, plus particulièrement lors
de l'élaboration du compte qualité.
Toutefois, le programme qualité de l'établissement n'est pas décliné au niveau de chaque secteur : les secteurs
d'activité ne disposent pas d'objectifs et de plans d'actions opérationnels qui leurs sont propres. Les responsables
des secteurs trouvent sur le portail intranet de l'établissement le programme qualité de l'établissement, disposent de
plans d'actions identifiées suite aux analyses de risques, aux REX erreurs médicamenteuses, mais ces divers plans
ne sont pas réunis en un seul document permettant à ces responsables et leurs équipes d'avoir une vision claire des
objectifs spécifiques à atteindre.
La Cellule opérationnelle de la gestion des risques veille à la mise en place d'un retour d'expérience pour les
événements indésirables d'un certain niveau de criticité.
Des actions d’évaluation, et notamment d’EPP (18 EPP en cours, sans compter les patients traceurs), sont
engagées dans les différents services.
Les professionnels sont informés de leurs résultats par le pilote. Le tableau des EPP est présenté en CME. Un
tableau simplifié est accessible sur le site intranet de l’établissement. Au regard des résultats, des actions
correctives sont engagées pour certaines d’entre elles et sont suivies.
Des actions d’amélioration de la qualité sont conduite dans les différents Services : c’est le cas des actions décidées
suite à la démarche « un mois avec vous et pour vous » engagée depuis 2014 par la Responsable Qualité dans
chaque Service, pour identifier les principaux risques du parcours patient.
En conclusion, les professionnels des différents secteurs sont sensibilisés et impliqués dans la mise en œuvre des
actions, des corrections interviennent si nécessaire.
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
Les ressources en compétences humaines, en matériels et en locaux sont disponibles et adaptées aux risques et
aux besoins liés aux activités.
Les personnels du Service Qualité sont formées, disposent d’une fiche de poste et leur compétence est reconnue
par l’ensemble des professionnels. Plusieurs actions de formation en lien direct avec l’amélioration de la qualité et la
prévention des risques sont disponibles pour les professionnels. Parallèlement à la formation sur l’annonce d’un
dommage associé aux soins (suivie par 79 agents en 2013), d’autres formations ont été inscrites au Plan de
formation, dont « la gestion des risques et les erreurs médicamenteuses (suivie par 95 personnes en 2014) et la
formation »patient traceur ». Une journée d’accueil est régulièrement organisée pour les nouveaux arrivants.
L’élaboration et la gestion des documents qualité fait l’objet d’une procédure connue et vivante. De nouveaux
documents sont créés et diffusés chaque année (76 au total entre 2012 et 2014) ; les autres sont révisés
régulièrement (30 documents révisés sur la même période). Les professionnels savent comment accéder aux
ressources documentaires sur intranet. Pour les inciter à le faire encore davantage, l’établissement vient de diffuser
une nouvelle version de la procédure des procédures, et a engagé un
13
gros travail de simplification des procédures.
Les professionnels disposent au sein de chacune des unités et des secteurs des équipements et matériels
nécessaires à la réalisation de tâches dans le respect de la qualité et de la sécurité des soins. Diverses procédures
et conduites à tenir formalisent la réalisation de ces tâches.
L’établissement communique, tant sur les informations à connaître que sur les actions engagées en matière de
qualité via différents supports : journal interne (Gérontorama), Lettre de la Direction, mais aussi via intranet
(rubrique actualités).
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
L’établissement a mis en place un dispositif de gestion des plaintes et réclamations impliquant les professionnels et
les usagers. Chaque plainte a fait l’objet d’une réponse. Les usagers sont bien impliqués, notamment par le canal de
la Commission des Usagers.
Des retours d’expérience (REX) et des analyses REVMED sont engagés après la survenue de tout EIG lorsqu’il
s’agit de médicaments.
L’établissement dispose de procédures à suivre en cas de crise : plan blanc, procédure de gestion d’une
épidémie, protocoles d’urgences vitales, alerte canicule, etc. Les professionnels connaissent les dispositifs à suivre
(et l’ont montré dernièrement en se mobilisant pour faire face à une situation de crise provoquée en SSR par la
détection d’une BHRE en début d’année 2016). Ils ont effectué un exercice de simulation Plan Blanc en janvier
2010.
L’établissement communique, tant sur les informations à connaître, que sur les actions engagées en matière de
qualité via différents supports : journal interne (Gérontorama), Lettre de la Direction, mais aussi via intranet
(rubrique actualités)
En conclusion, les professionnels des différents secteurs connaissent, mettent en œuvre et tracent les actions
engagées.
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
Le fonctionnement du processus Management de la qualité et des risques est régulièrement évalué.
La satisfaction des usagers est suivie par le biais des questionnaires de satisfaction auprès des patients, dont les
résultats sont exploités.
L’établissement assure un suivi régulier des indicateurs nationaux, lui permettant de constater l’efficacité de
certains processus.
Un bilan Qualité Gestion Des Risques est établi chaque année, regroupant les bilans de la sous-commission de la
lutte contre les événements indésirables, la COMATB, la COMEDIMS, la sous-commission douleur. Ce bilan intègre
notamment le résultat des REX conduits dans l’année (une douzaine de REX par an).
Les pôles disposent de tableaux de bord dans lesquels apparaissent les résultats de l’évolution des indicateurs
nationaux (IQSS) et ceux des enquêtes de satisfaction. L’établissement a le projet d’établir un état des lieux de tous
les indicateurs existants pour mettre en place un seul tableau présentant les indicateurs les plus pertinents et d’en
assurer le recueil régulier.
L’établissement a prévu de réaliser des mesures d’impact des démarches d’EPP sur le terrain, dans son plan
d’action du Compte qualité.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
L’établissement inscrit des actions à son Programme Qualité gestion des risques en fonctions des résultats des
évaluations qu’il conduit au travers des évaluations internes (audits, EPP, questionnaires de satisfaction…), des
d’évaluations externes (visites de certification…).
Les actions d'amélioration ainsi engagées s'articulent bien avec le Programme Qualité. L'établissement actualise
son programme qualité en tenant compte des résultats des évaluations réalisées. L'établissement mesure
régulièrement l'impact des actions engagées à l'aide d'indicateurs nombreux et variés.
Les professionnels sont informés des résultats d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins par le site
intranet et les divers affichages dans les secteurs. Les résultats des questionnaires de satisfaction auprès des
patients sont rendus publics chaque année, les événements indésirables sont présentés à la CRUQPC.
14
c. Tableau des écarts relevés
Sous étape de
Qualification
la thématique
P / Définition
de la stratégie
PS
D / Mobilisation
des équipes
pour la mise en
œuvre
opérationnelle
A / Mise en
place des
actions
d'amélioration
et
communication
sur les
résultats
NC
Ecart /preuve(s)
Le Programme Qualité ne reprend pas tous les plans d'action qualité
définis dans l'établissement.
Les actions d’amélioration issues du compte qualité « parcours
patient au niveau de chaque secteur d’activité (CSG, SSR, UCC,
USLD et HAD) » ainsi que les actions d’amélioration identifiées avec
les équipes médico-soignantes lors de l’opération « un mois avec
vous et pour vous » réalisées dans les unités de CSG et CSA-UCC y
sont déclinées ; les actions issues des REX et autres actions
conduites dans les Services n'y sont pas intégrées.
Le programme qualité de l'établissement n'est pas décliné au niveau
de chaque secteur.
Les secteurs d'activité ne disposent pas d'objectifs et de plans
d'actions opérationnels qui leurs sont propres.
Critère V2010
8a
8a
Les actions d'amélioration mises en œuvre ne sont pas toutes
intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.
PS
8a
Le PAQSS ne comprend pas toutes les actions des audits par
exemple.
15
GESTION DU RISQUE INFECTIEUX
L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi et
mis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec les
objectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et les
activités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.
Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiter
l'émergence de bactéries résistantes.
Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est un
des maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.
P
Prévoir
D
Mettre en oeuvre
C
Evaluer
A
résultats
Agir
Non défini
Défini
Maitrisé
Optimisé
16
P / PRÉVOIR
Il existe une stratégie de lutte contre les infections nosocomiales, formalisée dans un document réactualisé en
décembre 2015. Ses objectifs concernent aussi bien les patients, que les personnels et les visiteurs ; ils s’inscrivent
dans la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins de l’établissement :
- impulser et coordonner la gestion a priori du risque infectieux nosocomial,
- impulser et coordonner la gestion du risque a posteriori,
- promouvoir la formation et l’information.
Les risques retenus dans le compte qualité l’ont été par l’équipe opérationnelle d’hygiène, en lien avec les
correspondants hygiène des Services, et en concertation avec la Direction des soins et le Médecin CGDRAS, à
partir des données fournies par les indicateurs LIN, ainsi que par d’autres indicateurs suivis par l’établissement, par
les événements indésirables survenus, comme les BMR. Les risques retenus ont été validés par la Commission LIN
et par la CME.
Les objectifs définis sont adaptés aux risques priorisés, et se déclinent en différentes actions intégrées dans le
Programme qualité, avec des échéances et des indicateurs mesurables.
L'établissement a défini une organisation formalisée pour piloter le processus. Le président du CLIN pilote le
processus Gestion du risque infectieux. Les rôles et responsabilités sont identifiés.
Les ressources humaines sont prévues :
La sous-commission de la CME en charge de la lutte contre les infections nosocomiales anime et coordonne le
programme annuel de lutte contre les infections nosocomiales. Cette sous-commission adhère au comité de
coordination des CLIN de la région (Co CLIN).
La sous-commission des antibiotiques (COMATB) est chargée d’impulser et de coordonner des actions en matière
de bon usage des antibiotiques.
L’Equipe Opérationnelle d’hygiène contribue à la définition du programme de prévention des infections
nosocomiales, veille à la mise en place du programme d’actions de lutte contre les infections nosocomiales, élabore
et diffuse des protocoles/procédures, contribue à la définition et la mise en place des actions de formation à
l’hygiène, participe aux recueil de données, etc.
Des correspondants d’hygiène hospitalière, un correspondant médical et des correspondants paramédicaux existent
dans tous les Services ; ils disposent d’une fiche de mission et participent activement aux réunions mensuelles
organisées par l’EOH.
Le référent ATB est désigné et dispose d’une fiche de poste.
Sont définies :
- les modalités de travail entre l’EOH et le médecin CGDRAS,
- les modalités de travail entre le référent ATB, la pharmacie et le laboratoire d’analyses
La collaboration entre la Pharmacie, l’EOH, le référent ATB et le laboratoire est organisée et régulière.
L’entretien des locaux communs hors unités de soins, à l’exception de l’HDJ et des consultations, est confié à une
société extérieure, dont le contrat de prestation prévoit l’accord de l’EOH sur la nature des produits utilisés et la
possibilité de contrôles bactériologiques.
Le dispositif de signalement externe des Infections nosocomiales à caractère particulier est en place.
De nombreux indicateurs sont prévus : en dehors des indicateurs nationaux, l’établissement a mis en place des
indicateurs spécifiques comme le taux annuel de résistance des entérobactéries pour les infections urinaires, dans
le cadre d’une EPP, et le taux ECBU stériles par rapport aux ECBU réalisées.
L’établissement veille à communiquer sur les risques et actions engagées, d’une part en présentant son programme
et son rapport d’activité de lutte contre les Infections nosocomiales aux différentes instances et aux représentants
des usagers, d’autre part en organisant des réunions avec les correspondants en hygiène pour que ces informations
soient relayées auprès des personnels. Des réunions à thème sont organisées dans les Services (lésions cutanées,
perfusions sous-cutanées, clostridium difficile…). En 2014, ce sont près de 135 réunions traitant d’hygiène qui se
sont tenues sur le site.
L’implication des personnels est réelle, de par la connaissance des protocoles en vigueur et des principaux risques
potentiels, et ce, grâce à l’impulsion donnée par l’IDE hygiéniste.
17
Tous les personnels rencontrés se sont montrés très sensibilisés aux précautions d’hygiène. Une formation hygiène
est intégrée dans le programme de la journée des nouveaux arrivants.
Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues dans le cadre de
supervisions et de participation à des audits pilotés par l'EOHH. Ils informent les professionnels des résultats et des
actions d'amélioration à mener en lien avec l'équipe opérationnelle d'hygiène.
Toutefois, la démarche institutionnelle de l'établissement n'est pas déclinée en objectifs et plans d'actions
opérationnels propres au secteurs : les secteurs d'activité ne disposent pas d'objectifs et de plans d'actions
opérationnels qui leurs sont propres.
L’EOH est composée de 0,3 ETP médecin (trois médecins, dont le CGDRAS), 0,80 ETP d’IDE et 0,3 secrétaire ; un
renfort de 0,5 IDE est prévu. Des correspondants d’hygiène hospitalière existent dans tous les Services : un
correspondant médical et des correspondants paramédicaux. Ils disposent d’une fiche de mission et participent
activement aux réunions mensuelles organisées par l’EOH. Ces réunions donnent lieu à des compte-rendus.
Des formations sur l’hygiène sont organisées : utilisation du chariot « petit déjeuner », « premier soin = le repas »,
hygiène alimentaire et restauration collective, transmission croisée et précautions d’hygiène renforcées, hygiène
hospitalière, etc.
Concernant les bonnes pratiques d’administration des antibiotiques, des formations sont organisées au moins une
fois par an.
De nombreuses procédures/protocoles existent (précautions standard, précautions d’hygiène complémentaires, tri
des déchets en unités de soins, entretien et désinfection de locaux particuliers….) et font l’objet d’un réexamen afin
de les rendre encore plus opérationnels pour les personnels.
Un accent particulier est mis sur la surveillance des BMR (110 mises en évidence de BMR ont été faites en 2014
chez 84 patients) et l’établissement participe au réseau de surveillance BMR
Des dispositions sont prévues pour gérer une épidémie. Il existe une procédure de surveillance des BMR aux ATB
et un plan de maîtrise d’une épidémie à bactéries hautement résistantes.
Les formations sont suivies : 174 agents ont suivi une formation à l’hygiène en 2013/2014 , dont plus d’une centaine
pour la seule année 2014. Seules deux actions de formation ont dû être annulées faute de participants
Les formations aux antibiotiques, organisées au moins une fois par an, sont très suivies : 13 médecins ont suivi la
session de décembre 2015.
32 agents ont participé à la dernière réunion d’information « grippe saisonnière ».
Les professionnels connaissent les protocoles et savent où les trouver s’ils veulent s’y référer. L’EOH a engagé un
travail de simplification pour permettre aux professionnels de s’approprier plus facilement les conduites à tenir. En
ce qui concerne le bon usage des antibiotiques, le pharmacien dans le cadre de son analyse pharmaceutique veille
au respect des protocoles en place, et assure ainsi une sensibilisation permanente des médecins par l'émission de
ses conseils pharmaceutiques. Ainsi la traçabilité dans le dossier patient de la réévaluation de l'antibiothérapie entre
la 24ème et la 72ème heure est plus effective.
Des actions de surveillance et de prévention du risque infectieux sont mises en œuvre en lien avec l'EOH. Il en est
de même pour ce qui concerne l'hygiène des locaux.
Le bilan annuel de la sous-commission LIN est présenté en CME.
C / EVALUER
L'évaluation du processus est assurée par divers moyens dont la conduite d'EPP (antibiothérapie), et la réalisation
d'audits.
Des enquêtes de satisfaction des patients sur la propreté des lieux communs, des sanitaires, des chambres sont
réalisées chaque année par le Service Qualité.
D’autres indicateurs sont suivis régulièrement, comme le taux de bactériémie nosocomiale à SARM parmi
l’ensemble des bactériémies à SARM relevées dans l’année.
Des audits sont régulièrement réalisés pour suivre certains points sensibles :
- pose de cathéters sous cutanés et veineux périphériques,
- qualité de l’hygiène dans les cuisines satellites (chaque année, des audits sont réalisés dans les cuisines satellite
et les résultats sont affichés dans les locaux),
- port de bijoux.
Concernant plus particulièrement la surveillance de la résistance aux antibiotiques, des EPP ont été réalisées, l’une
sur l’évaluation de la pertinence de la prescription d’antibiotiques dans une infection urinaire, l’autre sur l’évaluation
de la pertinence de la prescription.
Pour ce qui concerne la traçabilité de la réévaluation de l’antibiothérapie à 48/ 72 h, des rappels sont
systématiquement effectués et des audits réalisés régulièrement, plusieurs fois par an.
18
Pour ce qui concerne les consommations d’antibiotiques, la pharmacie en assure un suivi régulier et transmet
l’information chaque semaine à l’EOH, et tous les quatre mois aux Services.
A / AGIR
Des actions d’amélioration sont mises en place au vu des résultats des évaluations réalisées. Après la survenue de
cas de légionelles, des travaux ont été réalisés au niveau des conduites d’eau et différents dispositifs ont été mis en
œuvre :
- une note d’organisation de la vigilance des risques liés à l’eau et aux installations à risques a été mis en place,
- procédure d’intervention en fonction des concentrations de légionelles dans les installations de distribution d’eau,
ou lors d’un diagnostic de légionellose,
- réunions régulières du groupe aquavigilance, dans le cadre de la surveillance du réseau d’eau sanitaire.
Pour tenir compte des remarques des professionnels, les procédures d’hygiène font l’objet d’un travail de
simplification pour permettre aux professionnels de se les approprier plus facilement.
La démarche « un mois avec vous pour vous » ayant mis en avant le risque infectieux découlant de l’insuffisante
connaissance du statut infectieux de certains patient, différentes actions sont conduites pour remédier à cette
situation (formation des IDE, affichettes, sensibilisation des médecins).
L'ensemble de ces résultats et actions d'améliorations identifiées sont présentées et diffusées auprès des
professionnels lors de réunions de services ou secteurs, ainsi qu' au CLIN, et via le site intranet de l'établissement.
Toutefois, les actions d'amélioration mises en œuvre ne sont pas toutes intégrées et articulées avec le programme
d'actions institutionnel : les actions issues des audits n'y sont pas reportées.
Les scores des indicateurs nationaux de lutte contre les infections nosocomiales font l’objet d’une large diffusion sur
le site. Leur évolution d’une année sur l’autre est transmise à chaque pôle.
19
Sous étape de
Qualification
la thématique
D / Mobilisation
des équipes
pour la mise en
œuvre
opérationnelle
A / Mise en
place des
actions
d'amélioration
et
communication
sur les
résultats
20
PS
Ecart /preuve(s)
La démarche institutionnelle de l'établissement n'est pas décliné au
niveau de chaque secteur.
Critère V2010
1a
Les actions d'amélioration mises en œuvre ne sont pas toutes
PS
1a
Les actions d'amélioration issues des audits ne sont pas reportées
dans le PAQSS.
DROITS DES PATIENTS
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale
visant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitue
ainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et
à la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personne
malade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de la
confidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.
P
Prévoir
D
Mettre en oeuvre
C
Evaluer
A
résultats
Agir
Non défini
Défini
Maitrisé
Optimisé
21
P / PRÉVOIR
L’engagement des professionnels "dans le respect de la personne âgée et de ses droits" est évoqué par la
Direction.
Toutefois, le respect des droits des patients n'est pas inscrit dans l’ancien projet d’établissement : le Projet
d’Etablissement 2011/2015 ne mentionne pas à proprement parler cet engagement, mais il est prévu d’intégrer la
politique du droit des patients dans le nouveau projet d’établissement en cours de formalisation lors de la visite de
certification ; cette volonté est précisée dans le compte qualité. La note d’orientation stratégique décrivant les
différents chapitres du prochain projet d’établissement comporte un chapitre sur les droits de la personne âgée
(accessibilité, projet vie, projet social, aspect hôtelier, projet de soins personnalisé, aidants…).
Dans le cadre de l’élaboration de son compte qualité, l’établissement a identifié les risques concernant les droits des
patients à partir des conclusions de la dernière visite de certification, de l’analyse des questionnaires de satisfaction.
Ainsi deux risque prioritaires ont été reportés :
- annonce d'un dommage lié aux soins non conforme,
- non prise en compte des droits des patients.
L'établissement a inscrit dans son programme qualité annuel les actions relatives au risque 1.
Le programme d'actions d'amélioration des droits de patients est formalisé au sein du programme qualité
quinquennal de l'établissement, validé par la CME, la CRU, le conseil de surveillance et le comité de coordination de
la qualité et de la gestion des risques.
La prise en charge des droits des patients est assurée par la Responsable Qualité, en lien avec le Médecin
Coordonnateur Gestionnaire des risques associés aux soins. Leurs rôles et responsabilités sont inscrits dans une
fiche de mission générique "pilote de processus".
En dehors d’un Livret d’accueil très complet, l’établissement a prévu plusieurs documents et procédures concernant
les droits des patients :
- affichage de la charte des droits des patients
- affiche sur les bons réflexes que doit avoir chaque professionnel, notamment pour respecter les droits des patients
- charte de confidentialité qui rappelle les règles d’accès et de bon usage des informations à caractère personnel.
- affiches diverses : droits à l’information des patients / loi Léonetti
- procédure relative au droit à l’image rappelant les règles à respecter le droit à l’image des usagers comme des
agents
- procédure de prescription des contentions
- une information concernant les directives anticipées.
Concernant l’information du patient en cas de dommage lié aux soins, pour laquelle l’établissement avait eu une
décision suite à la démarche de certification V 2010, des actions ont été mises en place en 2013 (guide d’annonce,
procédure, formations, item rajouté dans la fiche d'événements indésirables, diffusion d’un film sur intranet).
L’établissement a défini une procédure de gestion des plaintes et satisfactions (réactualisée en janvier 2016). La
CRUQPC est organisée : ses missions, sa composition et son rôle de la CRUQPC sont précisés et diffusés par le
biais d’un dépliant remis à l’accueil des patients.
L’établissement tient un registre des lettres de satisfaction et un registre des plaintes, qui mentionne les actions
engagées par rapport aux motifs de plaintes.
Un comité de bienveillance organise des visites de bienveillance dans les Services visant à promouvoir le bien-être
des patients en gardant à l’esprit le risque de maltraitance. En 2014, quatre réunions se sont tenues.
La sous-commission éthique de la CME prévoit des actions de sensibilisation auprès des soignants et des familles,
notamment sur la fin de vie et le don d’organe.
L’encadrement des services est impliqué dans la politique de déploiement de la bientraitance et du
22
respect du droit des patients et s’assure du respect des pratiques concernant plus particulièrement le respect de
l’intimité et de la condition de confidentialité.
Dans le cadre de réunion de service, les responsables sensibilisent et informent les professionnels des actions à
conduire, des résultats des cartographie de risques. Ils disposent aussi d'affiches présentant des résultats
d'enquêtes ou d'audits comme outils de communication qu'ils mettent à disposition dans leurs unités. Des actions
correctives sont identifiées en cas de besoin.
Toutefois, la démarche institutionnelle n'est pas déclinée en objectifs et plans d'actions opérationnels propres au
secteurs : les secteurs d'activité ne disposent pas d'objectifs et de plans d'actions opérationnels qui leurs sont
propres.
L’établissement dispose des ressources en adéquation avec l’objectif de respect des droits des patients.
Des formations à la bientraitance et aux droits des usagers/responsabilités des soignants ont été mises en place.
Les locaux sont adaptés (pièce pour accueil des familles par exemple). L'établissement conduit depuis plusieurs
années des opérations de réhabilitation ou construction des bâtiments afin de garantir aux patients des locaux
respectant leur dignité, leur intimité lors des soins et diverses activités. Ces locaux offrent aussi une adaptation des
espaces, couleurs et mobiliers aux besoins des personnes âgées.
De nombreuses procédures existent dans la gestion documentaire :
- un guide rappelant la procédure à suivre pour l’annonce d’un dommage associé aux soins a été diffusé auprès des
professionnels
- la charte du patient hospitalisée est affichée à l’entrée des services
- il existe une procédure quant à la prescription des contentions
- le livret d’accueil des patients est complet, et remis systématiquement à tout nouveau patient hospitalisé à son
arrivée,
- en matière de respect de la confidentialité, plusieurs procédures ont été formalisées : la politique du dossier patient
qui rappelle les règles de confidentialité et de partage de l'information, le protocole de droit à l'image, la procédure
de gestion des mots de passe dans le dossier patient informatisé permettant l’accès au dossier patient aux seules
personnes habilitées.
Les Services mettent en place les organisations prévues pour le fonctionnement et le management interne en
appliquant les procédures en place. L’accueil du patient dans l’unité fait l’objet d’une réelle attention et des
dispositions sont prises pour faciliter les souhaits des personnes hospitalisées durant leur séjour. En matière
d'accueil et accompagnement de l’entourage, le centre a mis en place une fonction accueil spécifique permettant
d’avoir une meilleure disponibilité à l’entrée du patient.
Les Services, y compris l’HAD qui distribue un livret d’accueil spécifique, mettent en place un accueil personnalisé
du patient et le cas échéant de sa famille, accueil au cours duquel est remis au patient le livret d’accueil avec le
questionnaire de satisfaction et une fiche de présentation de l’unité, voire un dépliant de bienvenue comme c’est le
cas en USLD. Parallèlement au recueil auprès des familles et/ou des patients des informations sur leur souhait en
cas de décès, est remise aux patients une information sur les directives anticipées. Dans plusieurs services,
l’entourage (et/ou le patient) est reçu par le médecin et le Cadre de santé pour faire le point de la prise en charge du
patient quelques semaines après son entrée.
La CRUQPC fonctionne (règlement intérieur et rapport d’activité) et les usagers indiquent disposer des moyens pour
se faire entendre. Ils sont intégrés dans des formations organisées pour les personnels et dans les REX faisant suite
à des plaintes évoquées en CRUQPC. Un représentant des usagers siège à la sous-commission LIN. Les
organisations et pratiques en place permettent le respect de la confidentialité des informations relatives au patient
(postes de soins fermés, droits d'accès au dossier patient limités en fonction des rôles et responsabilités des
professionnels, etc.). Le patient (ou son entourage quand celui ci n'est pas en capacité) participe à la construction et
la mise en œuvre d'objectifs de soins.
C / EVALUER
L'établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre du processus sur la base des
analyses de satisfaction des patients, du suivi d'indicateurs spécifiques tels que le nombre de visites de
bienveillance tenues par an, le nombre de dommages liés aux soins déclarés et ayant fait l'objet d'un CREX, ainsi
que les indicateurs de la CRU (délai de transmission du dossier, nombre de plaintes, etc.).
Différents indicateurs, issus des questionnaires de satisfaction, sont suivis chaque année pour évaluer le taux de
satisfaction des patients quant au respect de leurs droits ; des enquêtes de satisfaction sont conduites en
complément de l’analyse des questionnaires de satisfaction.
La CRUQPC établit un rapport d’activité annuel dans lequel, outre l’établissement de son bilan, elle fait le point sur
l’analyse des plaintes et les actions correctives mises en place.
Le compte qualité prévoit au premier trimestre 2016 une enquête sur la pratique des médecins et des soignants,
quant au respect des droits des patients.
23
A / AGIR
Des actions correctives sont identifiées par les responsables des services et mises en place en cas de constatation
de dysfonctionnements : c’est le cas notamment pour l’accueil des familles après le décès des patients, qui a été
revu après l’analyse de réclamations. Celles-ci font l’objet d’une information lors des transmissions dans le service.
La CRUQPC fait des préconisations, notamment en matière de formation, et donne son avis sur son
fonctionnement.
Toutefois, les actions d'amélioration mises en oeuvre ne sont pas toutes intégrées et articulées avec le programme
d'actions institutionnel : le PAQSS n’intègre pas par exemple les actions identifiées suite aux visites de bienveillance
ou d'amélioration des conditions d'hébergement.
24
Sous étape de
Qualification
la thématique
P / Définition
de la stratégie
PS
D / Mobilisation
des équipes
pour la mise en
œuvre
opérationnelle
A / Mise en
place des
actions
d'amélioration
et
communication
sur les
résultats
Ecart /preuve(s)
Le respect des droits des patients n'est pas inscrit dans l’ancien
projet d’établissement.
Le Projet d’Etablissement 2011/2015 ne mentionne pas à proprement
parler cet engagement, mais il est prévu d’intégrer la politique du
droit des patients dans le nouveau projet d’établissement en cours de
formalisation lors de la visite de certification ; cette volonté est
précisée dans le compte qualité. La note d’orientation stratégique
décrivant les différents chapitres du prochain projet d’établissement
comporte un chapitre sur les droits de la personne âgée
(accessibilité, projet vie, projet social, aspect hôtelier, projet de soins
personnalisé, aidants…).
Critère V2010
1d
La démarche institutionnelle de l'établissement n'est pas déclinée en
objectifs et plans d'actions opérationnels propres au secteurs.
PS
1a
Les actions d'amélioration mises en oeuvre ne sont pas toutes
PS
Le PAQSS n'intègre pas toutes les actions d'amélioration, notamment
celles identifiées suite aux visites de bienveillance ou d'amélioration
des conditions d'hébergement.
1a
25
PARCOURS DU PATIENT
L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement de
santé en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficience
des soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, en
étroite collaboration :
- organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge
diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des
maladies chroniques, des populations spécifiques ;
- structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces
avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux
;
- évalue ces prises en charge.
Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinaire
mettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et son
entourage.
P
Prévoir
D
Mettre en oeuvre
C
Evaluer
A
résultats
Agir
26
Non défini
Défini
Maitrisé
Optimisé
27
P / PRÉVOIR
Il existe une stratégie du parcours patient définie par l'établissement, qui prend en compte les besoins de la
population définis dans les schémas de planification sanitaire, ceux liés à la dépendance, ainsi que ceux spécifiques
à la prise en charge de la maladie d’Alzheimer et des syndromes apparentés. Le projet d’établissement 2011-2015
inclut dans son volet médical un axe relatif à la logique de filières avec une gériatrique polyvalente, Alzheimer et
dépendance.
L’analyse des risques propres à l’établissement a permis d’identifier cinq risques prioritaires par parcours, suivis
dans le compte-qualité. Cette démarche a permis à l'établissement d'identifier des objectifs d'amélioration.
La stratégie, validée par le directoire, la CME, est déclinée en programme d’actions quinquennal, formalisé et
priorisé. Pour les risques par parcours patients identifiés dans le comptes qualité, un programmes d’actions a été
défini ; les actions d’amélioration sont portées au sein du PAQSS 2016-2020 de l’établissement.
Cinq processus « parcours patients" ont été identifiés en CME du 14 décembre 2015 : parcours HAD, parcours HDJ,
parcours MC (Court Séjour Gériatrique et Court Séjour Alzheimer), parcours SSR (SSR Gériatrique et Unité
Cognitivo Comportementale) et parcours SLD – EHPAD.
Une organisation définie a été inscrite dans un document intitulé « politique du parcours patient » validé en janvier
2016. Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés au sein d'une fiche de poste générique "pilote de
processus". Ces éléments sont définis en termes de pilotage institutionnel : la CME délégant au CCQGREC le
pilotage assorti d'un accompagnement méthodologique par la qualité.
Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines, matérielles
(locaux, équipements, maintenance) et documentaires (procédures, protocoles, dispositif de gestion documentaire)
nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés.
Les compétences relatives à la prise en charge de la personne âgée sont maintenues par la mise en place de
formations à la prise en charge gérontologique, aux troubles du comportement et à la maladie Alzheimer, aux
thérapies non médicamenteuses (soigner en gériatrie, aide au repas, prévention escarres). Ces actions de formation
prennent en compte les orientations stratégiques en matière de parcours patient.
La procédure de prise en charge des urgences vitales au sein de l'établissement est définie. Les autres besoins en
procédure sont identifiés, les professionnels participent à leur élaboration. Ces procédures sont intégrées au
dispositif de gestion documentaire.
La permanence des soins 24h/24 est assurée par la définition de règles de présence et un système de gardes et
astreintes sur tous les secteurs (en HAD astreinte des IDE coordinatrices).
Toutefois, il n'existe pas de dispositif d'identification et de prise en compte du risque suicidaire : l'établissement n'a
défini aucune organisation indiquant aux équipes comment identifier et prendre en compte ce risque.
Par ailleurs, il n'existe pas d'organisation du déploiement de l’éducation thérapeutique du patient : malgré
l'élaboration d'un projet "éducation thérapeutique diabète", les équipes ne peuvent se référer à aucune organisation
leur explicitant comment procéder à l’identification des besoins, à la formation des professionnels, et à la
coordination avec les professionnels ou programmes environnants.
Suite à la conduite des analyses de risques des cinq parcours patients au sein des unités, entre avril et décembre
2015, le management de chaque secteur dispose d'un compte qualité et du plan d’actions assorties depuis peu.
Les responsables médicaux et paramédicaux des secteurs cliniques ont informé les professionnels des risques
identifiés ainsi que de leurs résultats. La méthode utilisée (un mois pour vous et avec vous) a permis d'impliquer les
professionnels dans cette démarche d'identification des risques.
Le management médical et paramédical de chaque unité s'assure de la conformité des pratiques par la mise en
place d'actions d’évaluation de pratique professionnelles, de suivi d’indicateurs, la supervision des pratiques lors des
staffs d'équipes hebdomadaires ou thématiques comme en SLD (réunion lever, escarres etc.).
Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou
28
indicateurs, etc.) suite à analyse des pratiques, type REX.
Toutefois, la démarche institutionnelle n'est pas déclinée en objectifs et plans d'actions opérationnels propres au
secteurs : les secteurs d'activité ne disposent pas d'objectifs et de plans d'actions opérationnels qui leurs sont
propres.
Les ressources en compétences (effectifs, formation) sont disponibles dans les secteurs d'activité.
Ainsi tous les ans, trente agents participent à la formation AFGSU niveau 1 et 2. Des actions de formation sont
organisées par les équipes médicales en "intra" sur des thématiques spécifiques aux patients pris en charge.
Les équipes disposent de locaux adaptés ayant fait l'objet de construction neuves ou d'opération de réhabilitation.
Les équipements permettent aux professionnels d'assurer leur mission.
Dans toutes les unités, y compris en HAD, les professionnels disposent de classeurs de procédures ainsi que de
documents d'information pour les patients.
Un matériel d'urgence vitale est opérationnel et disponible dans tous les secteurs d'activité. En HAD une fiche (en
page de garde du dossier patient du domicile) informe le patient et son entourage sur la conduite à tenir en cas
d'urgence médicale, de problèmes de matériel avec les coordonnées des personnes ressources.
Le système d'information en place est adapté aux besoins de prise en charge en termes d'accessibilité et de
confidentialité.
L'accueil du patient et de son entourage est organisé en amont (pour les patients pris en HAD par l'infirmière
coordinatrice par exemple). Le patient est accueilli dans l'unité par un(e) aide soignant(e) et un(e) infirmier(ère) qui
l'installent, lui expliquent le déroulement du séjour et recueillent des informations relatives à ses habitudes de vie. Le
médecin intervient ensuite ou conjointement selon les unités.
Ainsi, la prise en charge du patent est établie en fonction d'une évaluation initiale de son état de santé et de
l'ensemble de ses besoins, réalisée dans un délai compatible avec les exigences de la prise en charge. Pour les
patients admis en SSR, le médecin rééducateur assure une évaluation du patient qui génère une prescription de
prise en charge rééducative complexe ou non.
La prise en charge des patients repose sur des réunions pluriprofessionnelles et/ou pluridisciplinaires de fréquence
hebdomadaire. Certains secteurs ont des staffs spécifiques permettant de suivre par exemple la mise au fauteuil/le
lever des résidents en SLD, la prise en charge de la douleur, la prise en charge nutritionnelle.
Le dépistage et le suivi des troubles nutritionnels est tracé dans les dossiers. L'établissement a inscrit le risque de
dénutrition dans le compte qualité (HAD, SLD, SSR), ce qui a permis aux équipes d'améliorer le suivi du poids et sa
réévaluation en cours de séjour.
L'articulation des activités de soins de suite et de réadaptation est opérationnelle avec une coordination entre les
équipes lors des réunions hebdomadaires. Par ailleurs, le cadre de santé de l'unité SSR est aussi celui du plateau
médico technique de rééducation.
La sortie des patients est organisée avec les équipes d'aval selon les besoins du patient avec préparation des
documents nécessaires à la continuité et la sécurité des soins.
Cependant, le déploiement du projet de vie individualisé n'est pas totalement effectif :
- le déploiement est partiel dans les unités de soins de longue durée : une seule unité a formalisé les projets de vie
(27 sur 120) ; pour les autres patients, seuls les recueils de données sont finalisés
- la formalisation du projet de soins personnalisé avec les mentions obligatoires intégrant la réflexion bénéfice-risque
n'est pas exhaustive.
Ceci a été observé lors de l'investigation issue des patients traceurs.
Par ailleurs, les besoins éducatifs du patient ne sont pas évalués : le déploiement de l’éducation thérapeutique du
patient n'étant pas organisé, les équipes ne s'inscrivent pas dans une démarche éducative formelle, réfléchie et
consensuelle.
Enfin, le risque suicidaire n'est pas identifié : l’évaluation des troubles de l’humeur et de la dépression est réalisée à
l’admission avec l’échelle validée pour les sujets âgés (mini GDS : geriatric depression scale) ; le risque suicidaire
n’est pas identifié en tant que tel, car ne faisant pas l’objet d’un dispositif organisé au sein de l’établissement.
C / EVALUER
L'établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre du processus sur la base d'outils
identifiés : des REX ont été tenus suite à la survenue de dysfonctionnements lors de prise en charge, des actions
d'évaluation des pratiques professionnelles sont en cours sur les contentions
29
physiques passives, l'hydratation de la personne âgée en long séjour, la conformité des levers patients, la prise en
charge des patients présentant des troubles de la déglutition. Onze actions "patients traceurs" menées sur 2015
complètent cette évaluation du processus parcours patient.
A / AGIR
La communication des résultats est réalisée au sein des instances (Directoire, CME, commissions de soins), ainsi
que dans les divers supports de communication interne (bulletin annuel "gérontorama dans son numéro de
novembre 2015 par exemple).
Les actions d'amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d’actions institutionnel.
La communication des résultats et actions est réalisée en interne au sein des diverses instances, par la diffusion
dans le bulletin "gérontorama" et dans le cadre de réunions de service. En externe, le site internet met à disposition
le résultats des indicateurs qualité et sécurité des soins ainsi que des articles ou bulletins d'information sur les
améliorations de la qualité et de la sécurité des soins menées dans l'établissement.
30
Sous étape de
Qualification
la thématique
P/
Organisation
interne
PS
PS
D / Mobilisation
des équipes
pour la mise en
œuvre
opérationnelle
D / Description
de la mise en
œuvre effective
PS
PS
PS
PS
Ecart /preuve(s)
Il n'existe pas de dispositif d'identification et de prise en compte du
risque suicidaire.
L'établissement n'a défini aucune organisation indiquant aux équipes
comment identifier et prendre en compte ce risque.
Il n'existe pas d'organisation du déploiement de l’éducation
thérapeutique du patient.
Les équipes ne peuvent se référer à aucune organisation leur
explicitant comment procéder à l’identification des besoins, à la
formation des professionnels, et à la coordination avec les
professionnels ou programmes environnants.
La démarche institutionnelle n'est pas déclinée en objectifs et plans
d'actions opérationnels propres au secteurs.
Le risque suicidaire n'est pas identifié.
L’évaluation des troubles de l’humeur et de la dépression est réalisée
à l’admission avec l’échelle validée pour les sujets âgés (mini GDS :
geriatric depression scale) ; le risque suicidaire n’est pas identifié en
tant que tel, car ne faisant pas l’objet d’un dispositif organisé au sein
de l’établissement.
Le déploiement du projet de vie individualisé n'est pas totalement
effectif.
- le déploiement est partiel dans les unités de soins de longue durée :
une seule unité a formalisé les projets de vie (27 sur 120) ; pour les
autres patients, seuls les recueils de données sont finalisés
- la formalisation du projet de soins personnalisé avec les mentions
obligatoires intégrant la réflexion bénéfice-risque n'est pas
exhaustive.
Les besoins éducatifs du patient ne sont pas évalués.
Le déploiement de l’éducation thérapeutique du patient n'étant pas
organisé, les équipes ne s'inscrivent pas dans une démarche
éducative formelle, réfléchie et consensuelle.
Critère V2010
19c
23a
1a
19c
17a
23a
31
DOSSIER PATIENT
L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisation
qui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Compte
tenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, une
identification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de la
qualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.
Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation en
vigueur.
P
Prévoir
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre
Mettre en oeuvre
C
Evaluer
A
résultats
Agir
Non défini
Défini
Maitrisé
Optimisé
32
P / PRÉVOIR
Il existe une stratégie de gestion du dossier du patient avec des objectifs, élaborés sur la base d'une identification
du contexte, des missions et de l’analyse des risques propres à l’établissement. L’établissement, Centre
Gérontologique Départemental référent dans son territoire de santé en matière de prise en charge des personnes
âgées est composé de plusieurs secteurs pour des prises en charge différenciées. Les risques en matière de
gestion du dossier patient ont été identifiés et analysés dans le Compte Qualité à partir des données telles que les
décisions de la certification V2010, les indicateurs QSS nationaux, des indicateurs propres à l’établissement.
Cette stratégie a été validée par les instances concernées (CME, Cellule Qualité). Elle est déclinée dans un
programme d’action formalisé et priorisé intégré au PAQSS de l’établissement. Les actions en rapport avec les
risques les plus prégnants sont retrouvées dans le Compte Qualité.
L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus du dossier patient. Le médecin DIM est le pilote.
Les rôles et responsabilités des professionnels concernés ou impliqués dans la stratégie du dossier du patient et de
sa mise en œuvre sont définis et formalisés : fiches de mission d’un pilote en général ou d'un référent dossier
patient dans les unités, fiche de poste du pilote.
Les habilitations des professionnels quant à l’accès au dossier du patient sont définies en fonction de leur profil.
Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins en
ressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés dans sa
stratégie du Dossier Patient.
Le plan de formation prévoit des formations de formateurs et des séances d’apprentissage au dossier informatisé
Osiris pour le personnel, dont les nouveaux arrivants. Les cadres sont référents « Dossier Patient » dans leurs
services ; en SLD, deux infirmières ont pour mission de parfaire la formation auprès de leurs collègues de travail. Il
est prévu des formations sur les thématiques qui donnent lieu à traçabilité dans le dossier, par exemple : l’e-learning
sur la douleur et la traçabilité de son évaluation. Les actions de formation sont intégrées dans le plan de formation
global de l’établissement.
Le document « Politique du dossier patient » et diverses procédures formalisent les règles de gestion du dossier
patient en terme de responsabilités, confidentialité, composition du dossier, modalités de classement, utilisation,
accessibilité en temps utile, archivage, destruction, le fonctionnement en mode dégradé en cas de panne
informatique, etc.
Les règles d’accès au dossier comprenant les données issues de consultations ou hospitalisations antérieures par
les professionnels habilités sont formalisées, ainsi que les modalités de communication entre l’ensemble des
professionnels impliqués dont les correspondants externes.
L'établissement met en place une organisation permettant, à l'ensemble des intervenants, la traçabilité des éléments
constitutifs de l'ensemble des étapes (diagnostiques, thérapeutiques, administratives…) de la prise en charge du
patient.
L’accès du patient à son dossier est organisé, ainsi que l'information du patient quant à ses droits d’accès (dans le
livret d’accueil).
L’équipement informatique (hard et soft) est prévu, y compris les ordinateurs nomades dans les services. La gestion
des pannes ou dysfonctionnements du système d’information est organisée : supports papier pour toutes les étapes
de la prise en charge dont les prescriptions d’examens et médicamenteuses.
Le PAQSS a été complété lors de la visite par l'action visant à terminer l'informatisation complète du dossier, surtout
en sa partie médicale.
En matière de gestion des interfaces et circuits, le dossier informatisé est organisé pour faciliter la concertation entre
professionnels et entre secteurs d'activité grâce au logiciel Osiris. Le laboratoire d’analyses biologiques transmet
ses résultats directement dans le logiciel ; leurs visualisation et validation par le médecin permet leur classement
dans les dossiers patient ; de même pour les résultats d’imagerie. Le plateau technique de rééducation saisit les
résultats des staffs hebdomadaires dans Osiris.
Toutefois, les ressources documentaires ne sont pas toutes en place : il n’existe pas à l’heure actuelle de guide de
remplissage du dossier patient pour sa partie papier, mais il est prévu de formaliser et valider une procédure de
gestion du dossier patient en ambulatoire (HAD) - action inscrite au programme qualité en janvier 2016 lors de la
semaine de visite de certification. D’autre part, le règlement intérieur de l’unité HAD validé en décembre 2015 diffusée début janvier 2016 aux équipes et sur intranet - décrit les particularités du dossier patient en HAD et sa
composition :
- dossier administratif (photocopie carte vitale, carte d’identité, accord patient, accord médecin référent, personne de
confiance, convention avec l’EHPAD, les intervenants libéraux, signalement)
- dossier médico-soignant en service (signalement, pré-admission, protocole de soins, transmissions,
33
réunion staff, bilan social, résultat biologique, ordonnance des thérapeutiques à jour de moins de 8 jours, comptes
rendus d’hospitalisation, échelle de poids, échelle de risque d’escarres, échelle d’évaluation de la douleur)
- dossier au lit du patient (à domicile ou en EHPAD) pour faire le lien entre les différents médecins et soignants.
Dans le PAQSS décliné par secteurs, des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs n'ont pas
été établis pour la gestion du dossier patient, en déclinaison de la démarche institutionnelle.
Les équipes ne sont pas mobilisées pour la mise en œuvre opérationnelle, il n'a pas été retrouvé dans les services,
de document sur la communication de la politique, les risques, les besoins, les évaluations, les actions
d'amélioration concernant le processus Dossier Patient :
- le management des secteurs ne communique pas auprès de son équipe sur la politique de l’établissement pour le
processus Dossier Patient : il ne recueille pas leurs avis sur les risques et besoins spécifiques au secteur
- les responsables ne sensibilisent pas les professionnels sur les risques identifiés dans leurs secteurs ou sur le
processus.
- des actions correctives ne sont pas identifiées avec les professionnels en cas de besoin (dysfonctionnements,
baisse des résultats ou indicateurs, etc.), par secteur d’activité.
Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation
(accessible et actualisée) sont disponibles dans les secteurs d'activité. L’établissement a recours aux vacataires ou
au personnel en heures supplémentaires plutôt qu’aux intérimaires, ce qui assure qualité et sécurité en matière
d’utilisation du dossier informatisé.
La formation des professionnels à la gestion du dossier patient est réalisée par petits groupes dans une salle
informatique dédiée, avec un patient test. Un compagnonnage complète la formation individualisée dans chaque
service.
Les nombreuses procédures dont les règles de gestion et tenue du dossier patient sont diffusées par les cadres
avec émargement, puis sont accessibles par l’intranet.
Le guide d'utilisation du dossier informatisé existe.
L’équipement informatique est mis à disposition dans les services.
Il n'y a pas de guide d'utilisation du dossier patient pour sa partie papier : il n'a pas été retrouvé de guide d'utilisation
du dossier chevet papier en HAD à destination des partenaires libéraux, ni pour le dossier médical dans tous les
secteurs. Il a été prévu de formaliser et valider une procédure de gestion du dossier patient en ambulatoire (HAD),
cette action a été inscrite au programme qualité en janvier 2016 lors de la visite de certification.
Le personnel connaît et respecte règles, protocoles, procédures. Les différents secteurs connaissent l’organisation
définie pour leur Dossier Patient et mettent en œuvre les protocoles et procédures établis pour le fonctionnement et
la prise en charge du patient.
La coordination entre professionnels pour la prise en charge et la mise en œuvre du processus est effective.
La traçabilité des éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient, actions et activités réalisées, est
assurée dans le dossier patient. Les actions d’amélioration ont permis d’améliorer les indicateurs IPAQSS de la
traçabilité.
Toutefois, les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient ne sont pas toujours tracés en temps
utile dans le dossier du patient : des problèmes de connexion Wifi par endroit nuisent à l’utilisation du dossier
informatisé, d’où une duplication de nombreuses données sur papier et des saisies en double ou triple, et des
saisies différées.
L’établissement met en œuvre un processus d’information de la CRU sur les données relatives à l'accès du patient à
son dossier : nombre de demandes d'accès au dossier, délais de transmission des dossiers aux patients, suivi des
actions d'amélioration.
Cependant, l’accès du patient à son dossier n’est pas assuré dans les délais définis par la réglementation : le
tableau des délais transmis à la CRU indique un délai de 19 jours pour les dossiers de "moins de 5 ans" ; le délai
pour les dossiers de "plus de 5 ans" n'est pas renseigné.
Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. Le dossier informatisé est
accessible dans tous les services, y compris en PUI, en rééducation fonctionnelle. Le dossier papier est
34
transmis au service destinataire en cas de transfert interne. Le dossier patient complet accessible aux
professionnels assure continuité et coordination des soins.
Le patient est transféré ou sort avec fiche de liaison ou courrier de sortie, au besoin complétés ensuite par l’envoi de
données complémentaires.
C / EVALUER
L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre du processus Dossier Patient sur
la base d'outils identifiés notamment sur la base des indicateurs IPAQSS (dont des itérations hors protocole comme
en USLD), d'audits sur le dossier de soins informatisé, sur la procédure dégradée en cas de panne, sur le dossier
HAD.
L’évaluation des délais de transmission des dossiers aux patients, notamment à l’aide d’indicateurs, est réalisée et
transmise à la CRUQPC.
A / AGIR
Des actions d’amélioration continue de l’ensemble du processus Dossier Patient sont mises en œuvre au regard des
évaluations réalisées (recueil des IQSS par exemple). Les résultats sont communiqués aux professionnels via
l’intranet. Des actions sont présentes dans le compte qualité.
Des supports et modalités de diffusion des IQSS dont l’indicateur Tenue de Dossier Patient, Traçabilité de la
douleur, Prévention de l’escarre, Traçabilité du risque nutritionnel, délais d’Envoi du Courrier de fin de séjour, etc.
sont établis.
Toutefois, toutes les actions d’amélioration mises en œuvre ou projetées ne sont pas connues par l'ensemble des
professionnels et ne sont pas réalisées en lien avec la CRU : des actions en cours ou prévues ont été intégrées et
articulées avec le programme d'actions institutionnel lors de la visite. Lors des investigations terrain, il a été relevé
des actions d’amélioration du dossier patient papier ou informatisé non intégrées au PAQSS global de
l’établissement (par exemple : une fiche « Nutrition » en SLD).
35
Sous étape de
Qualification
la thématique
P/
Organisation
interne
PS
D / Mobilisation
des équipes
pour la mise en
œuvre
opérationnelle
NC
D/
Disponibilité
des ressources
PS
D / Description
de la mise en
œuvre effective
PS
PS
A / Mise en
place des
actions
d'amélioration
et
communication
sur les
résultats
36
PS
Ecart /preuve(s)
Les ressources documentaires ne sont pas toutes en place.
il n’existe pas à l’heure actuelle de guide de remplissage du dossier
patient pour sa partie papier, mais il est prévu de formaliser et valider
une procédure de gestion du dossier patient en ambulatoire (HAD) action inscrite au programme qualité en janvier 2016 lors de la
semaine de visite de certification. D’autre part, le règlement intérieur
de l’unité HAD validé en décembre 2015 - diffusée début janvier 2016
aux équipes et sur intranet - décrit les particularités du dossier patient
en HAD et sa composition.
Les équipes ne sont pas mobilisées pour la mise en œuvre
opérationnelle.
- des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs
n'ont pas été établis pour la gestion du dossier patient, en déclinaison
de la démarche institutionnelle.
Il n'a pas été retrouvé dans les services, de document sur la
communication de la politique, les risques, les besoins, les
évaluations, les actions d'amélioration concernant le processus
Dossier Patient ;
- le management des secteurs ne communique pas auprès de son
équipe sur la politique de l’établissement pour le processus Dossier
Patient : il ne recueille pas leurs avis sur les risques et besoins
spécifiques au secteur ;
- les responsables ne sensibilisent pas les professionnels sur les
risques identifiés dans leurs secteurs ou sur le processus ;
- des actions correctives ne sont pas identifiées avec les
professionnels en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des
résultats ou indicateurs, etc.), par secteur d’activité.
Il n'y a pas de guide d'utilisation du dossier patient pour sa partie
papier.
Il n'a pas été retrouvé de guide d'utilisation du dossier chevet papier
en HAD à destination des partenaires libéraux, ni pour le dossier
médical dans tous les secteurs.
Il a été prévu de formaliser et valider une procédure de gestion du
dossier patient en ambulatoire (HAD), cette action a été inscrite au
programme qualité en janvier 2016 lors de la semaine de visite de
certification
Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient
ne sont pas toujours tracés en temps utile dans le dossier du patient.
Des problèmes de connexion Wifi par endroit nuisent à l’utilisation du
dossier informatisé d’où une duplication de nombreuses données sur
papier et des saisies en double ou triple, et des saisies différées.
L’accès du patient à son dossier n’est pas assuré dans les délais
définis par la réglementation.
Le tableau des délais transmis à la CRU indique un délai de 19 jours
pour les dossiers de "moins de 5 ans". Le délai pour les dossiers de
"plus de 5 ans" n'est pas renseigné.
Toutes les actions d’amélioration ne sont pas connues par l'ensemble
des professionnels et ne sont pas réalisées en lien avec la CRU.
Des actions en cours ou prévues ont été intégrées et articulées avec
le programme d'actions institutionnel lors de la visite. Lors des visites
terrain, il a été relevé des actions d’amélioration du dossier patient
papier ou informatisé non intégrées au PAQSS global de
l’établissement ; par exemple : une fiche « Nutrition » en SLD.
Critère V2010
14a
14a
14a
14a
14b
14a
37
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'une
politique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visant
la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, par
une approche concertée et pluridisciplinaire.
P
Prévoir
D
Mettre en oeuvre
C
Evaluer
A
résultats
Agir
Non défini
Défini
Maitrisé
Optimisé
38
P / PRÉVOIR
Le centre gérontologique départemental la tour blanche dispose d’une stratégie relative au management de la prise
en charge médicamenteuse. Cette stratégie est basée sur l'identification du contexte, des missions et de l’analyse
des risques propres à l’établissement.
Diffusé en décembre 2015 dans sa version 0, le document stratégique intitulé « politique du médicament et des
dispositifs médicaux » comporte des objectifs généraux incluant les dispositions spécifiques au sujet âgé. Il précise
dans son paragraphe 4 les modalités de mise en œuvre.
L’analyse des risques relative au circuit du médicament est conduite annuellement sur la base de l’outil MEDIEVAL
de l’OMEDIT PACA Corse.
La politique est signée du président de CME, du directeur de l’établissement et du directeur des soins de la qualité,
mais le document intitulé « politique du médicament et des dispositifs médicaux » n’a pas été validée par les
instances.
Elle est déclinée annuellement par le président de la COMEDIMS en un « programme d’actions spécifiques au bon
usage des médicaments et des dispositifs médicaux stériles ». Ces actions portent sur des démarches de formation,
information, d’évaluation des pratiques professionnelles, de suivi des consommations et des dépenses de produits
de santé, d’élaboration de règles de bonnes pratiques, de bon usage des antibiotiques, de mise en œuvre du CBU
et des décisions certification. Par ailleurs, des actions relatives à la sécurisation du circuit du médicament sont
inscrites dans le programme qualité quinquennal de l’établissement.
La CME valide le programme d’actions annuels dont la mise en œuvre est confiée à la COMEDIMS avec une
coordination effective assurée par le pharmacien, responsable du management du système qualité de la prise en
charge médicamenteuse du patient.
Toutefois, le programme d'actions de la prise en charge médicamenteuse n'est pas unique : il n'y a pas d'articulation
entre le programme d'actions et les plans d'actions identifiés suite au REX, à la cartographie des risques par
MEDIEVAL, aux EPP et aux audits.
Le pilotage du processus « management de la prise en charge médicamenteuse du patient » est assuré par le
pharmacien responsable de la PUI, président de la COMEDIMS et responsable du management du système qualité
de la prise en charge médicamenteuse. Une fiche de mission générique du pilote de processus datée de janvier
2016 en explique le rôle et responsabilités, mais le responsable du système du management de la qualité de la prise
en charge médicamenteuse dispose d’une fiche de poste depuis décembre 2014.
Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines (effectif,
formation, etc.), matérielles (locaux, équipements, maintenance, etc.) et documentaires (procédures, protocoles,
dispositif de gestion documentaire, etc.) nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés.
L’organisation de la permanence pharmaceutique est prévue avec une permanence pharmaceutique 24h/24
(astreinte, présence de dotation pour besoins urgents.
Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuse complète est défini en lien avec le SI, son
déploiement est effectif sur 100% des lits de court séjour, SSR et SLD.
Cependant, le projet d’informatisation de la prise en charge médicamenteuse n’est pas engagé sur les 25 places
d’HAD, bien qu'un plan d'action daté du début de la visite de certification soit retrouvé dans le processus "dossier
patient-HAD", avec l'action suivante : "informatisation complète des dossiers secteur HAD dans sa composante
circuit du médicament (prescription, conciliation, dispensation, administration, validation)", avec pour responsables
le praticien hospitalier, le responsables DIM, PUI et HAD ; le début prévisionnel est fixé à janvier 2017.
Le pharmacien responsable de la PUI définit annuellement un programme qualité de son secteur au vu des résultats
de l’analyse des risques MEDIEVAL du processus dispensation, des audits, des objectifs CBUM entre autres.
Les responsables du secteur sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans leur secteur ou sur le
processus, ainsi que sur leurs résultats lors de la présentation dans les réunions de service des
39
résultats d’audits ou des nouvelles procédures diffusées.
Des actions régulières de sensibilisation et de formation aux risques d’erreur médicamenteuse sont dispensées par
le pharmacien, président de la COMEDIMS (2014 aux médecins et IDE ; 2015 plus spécifiquement aux AS de jour
et de nuit).
La conformité de pratiques est vérifiée dans le cadre de la conduite d’audits coordonnés par le pilote du processus
en collaboration avec les cadres supérieurs de santé et les préparateurs en pharmacie, ainsi que dans le cadre de
supervision au quotidien.
Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs,
etc.).
Toutefois, la démarche institutionnelle n'est pas déclinée en objectifs et plans d’actions opérationnels dans les
secteurs : le management des secteurs cliniques (médical, cadre de santé) rencontré n’a pas été en mesure de
présenter les objectifs et plans d’actions opérationnels.
Les ressources en compétences (effectifs, formation/ ), matériel (dont locaux et équipements) et documentation
(accessible et actualisée) sont disponibles dans les secteurs d'activité. Des supports et modalités de diffusion sont
établis.
La formation des professionnels à la gestion des erreurs médicamenteuses et à l'analyse d'une erreur
médicamenteuse est réalisée.
Le pharmacien participe à la réunion d'accueil des nouveaux arrivants pendant laquelle elle présente la PUI, son
organisation, les outils et procédures à disposition.
Des actions de formation des médecins sont organisées par le pharmacien sur le bon usage des antibiotiques.
En ce qui concerne les médicaments à risques, une liste est établie, des check-list ont été élaborées pour les
infirmiers afin de sécuriser l'administration de ces médicaments ; elles sont archivées dans le dossier du patient.
Tout le circuit des médicaments est formalisé au sein d'un document de 19 pages qui reprend pour chacune des
étapes les rôles, responsabilités des professionnels, la gestion de stupéfiants, etc.
Chaque unité dispose d'une armoire à pharmacie sécurisée et de chariots de distribution avec PC afin d'assurer une
traçabilité de l'administration en temps réel.
L'informatisation du circuit du médicament est assurée par un logiciel disponible au sein de chaque unité et de la
pharmacie, excepté pour l'HAD dont le circuit du médicament n'est pas informatisé.
Le secteur d’activité connaît et met en œuvre l’organisation établie pour le fonctionnement et la prise en charge du
patient.
Des règles et supports de prescription validés pour l'ensemble des prescripteurs sont mises en oeuvre (prescription
informatisées dans le DPI et procédure du circuit du médicament).
La continuité du traitement médicamenteux de l'admission jusqu'à la sortie est assurée, transferts inclus. Les
médecins prennent en considération le traitement habituel du patient, l’inscrivent dans leur dossier médical et le
prescrivent dans le dossier patient informatisé. Ceci permet une analyse pharmaceutique a priori du traitement
complet des patients (incluant le traitement personnel).
Les règles de gestion, rangement, transport et stockage des médicaments sont respectées au sein des unités
cliniques, de la pharmacie et par les coursiers (hygiène, sécurisation, chaîne du froid, etc.), particulièrement des
médicaments à risque. Pour les médicaments à risque une liste a été validée en COMEDIMS, des modalités de
rangement spécifiques mises en place dans toutes les unités. Pour certains médicaments (électrolytes), les IDE
tracent dans une check-list spécifique les contrôles réalisés (5B, modalités d’administration). Cette fiche est ensuite
rangée dans le dossier du patient.
L’information des patients sur le bon usage des médicaments est assurée oralement par les médecins et infirmiers
en fonction des capacités cognitives du patient ou de son entourage. Des supports écrits leur sont remis. Les IDE
tracent ces actions dans le dossier (partie transmissions ciblées).
Le recueil et l’analyse des erreurs médicamenteuses avec les professionnels concernés est organisée par le service
qualité en présence du responsable du management du système qualité de la prise en charge médicamenteuse.
Toutefois, le support de prescription-administration n'est pas unique pour toutes les prises en charge : concernant
l’HAD, le médecin traitant établit d'une part une ordonnance qui est mise dans le dossier patient du domicile. D'autre
part, les infirmier(ère)s disposent d’une fiche A3 sur les soins sur rôle propre et les soins prescription. Elles cochent
la préparation du pilulier, celle du médicament, et le contrôle de la prise du médicament, puis apposent leurs
initiales. Il existe donc deux supports différents : un de prescription, un autre d'administration. Ce constat est
confirmé par l'investigation issue du patient traceur en HAD, et les indicateurs Hôpital Numérique D3.1 taux de
séjours disposant de prescriptions de médicaments informatisées (77%).
Le médecin coordonnateur et l'infirmière coordinatrice d'HAD ont élaboré un support unique de prescriptionadministration pendant la visite de certification, afin de le mettre en place dès la semaine suivante.
Par ailleurs, les règles de traçabilité de la validation de l’administration ne sont pas respectées pour
40
toutes les prises en charge :
- en HAD, l'organisation en place ne permet pas la traçabilité de la validation de l’administration ligne à ligne en
temps réel, au regard de l'ordonnance établie par le médecin traitant (support de prescription-administration non
unique).
- en SLD, les IDE administrent les médicaments au vu des prescriptions informatisées éditées sur papier et mises
dans un classeur « traitement » car l’équipement informatique présent dans les 3 unités ne permet pas cette
traçabilité en temps réel.
- en SSR, certaines unités équipées courant 2015 de chariot médicaments équipés de client léger WIFI ont
maintenus la présence de classeurs traitement, car seraient gênées par des micro coupures ou une lenteur
informatique qui ne favorise pas la traçabilité informatique en temps réel. Ce constat est confirmé par les résultats
des audits menés en 2015, dont le dernier en septembre révèle une moyenne de 47% de traçabilité en temps réel (16% de conformité en 4 mois).
C / EVALUER
Le fonctionnement du processus est évalué : des audits sont conduits sur les thématiques gestion des stupéfiants
dans les unités, conformité de la validation de l’administration des médicaments dans le DPI.
Des EPP sont menées la sur prescription chez le sujet âgé (hypnotiques – une unité d’USLD / conformité de la
prescription des stupéfiants), la préparation des piluliers (conformité), la gestion de stupéfiants dans les unités de
soins.
Des REX sur les erreurs médicamenteuses participent aussi à l’évaluation du management de la prise en charge
médicamenteuse (six ont été menés en 2015).
A / AGIR
Des actions d'amélioration sont mises en place.
Toutefois, les actions mises en œuvre ne sont pas toutes intégrées et articulées avec le programme d’action
institutionnel, au sein duquel sont plutôt retrouvées les actions inscrites dans le compte qualité, mais pas les actions
identifiées suite à l’analyse d’erreurs médicamenteuses dans le cadre de REX.
Les actions d'amélioration mises en œuvre sont portées à la connassance des professionnels par le biais du bulletin
d'information institutionnel "gerontorama", le site internet (réalisation d'un film sur les erreurs médicamenteuses).
41
Sous étape de
Qualification
la thématique
P / Définition
de la stratégie
PS
P/
Organisation
interne
PS
D / Mobilisation
des équipes
pour la mise en
œuvre
opérationnelle
PS
D / Description
de la mise en
œuvre effective
NC
NC
A / Mise en
place des
actions
d'amélioration
et
communication
sur les
résultats
42
PS
Ecart /preuve(s)
Le programme d'actions de la prise en charge médicamenteuse n'est
pas unique.
Il n'y a pas d'articulation entre le programme d'actions et les plans
d'actions identifiés suite au REX, à la cartographie des risques par
MEDIEVAL, aux EPP et aux audits.
Le projet d’informatisation de la prise en charge médicamenteuse
n’est pas engagé sur les 25 places d’HAD.
Le plan d'action retrouvé dans le processus "dossier patient-HAD"
date du début de la visite de certification ; le début prévisionnel est
fixé à janvier 2017.
La démarche institutionnelle n'est pas déclinée en objectifs et plans
d’actions opérationnels dans les secteurs.
Le management des secteurs cliniques (médical, cadre de santé)
rencontré n’a pas été en mesure de présenter les objectifs et plans
d’actions opérationnels.
Les règles de traçabilité de la validation de l’administration ne sont
pas respectées pour toutes les prises en charge.
- En HAD, l'organisation en place ne permet pas la traçabilité de la
validation de l’administration ligne à ligne en temps réel, au regard de
l'ordonnance établie par le médecin traitant (support de prescriptionadministration non unique).
- En SLD, les IDE administrent les médicaments au vu des
prescriptions informatisées éditées sur papier et mises dans un
classeur « traitement » car l’équipement informatique présent dans
les 3 unités ne permet pas cette traçabilité en temps réel.
- En SSR, certaines unités équipées courant 2015 de chariot
médicaments équipés de client léger WIFI ont maintenus la présence
de classeurs traitement car seraient gênées par des micro coupures
ou une lenteur informatique qui ne favorise pas la traçabilité
informatique en temps réel.
Le support de prescriptionadministration n'est pas unique pour
toutes les prises en charge.
Concernant l’HAD, le médecin traitant établit d'une part une
ordonnance qui est mise dans le dossier patient du domicile. D'autre
part, les infirmier(ère)s disposent d’une fiche A3 sur les soins sur rôle
propre et les soins prescription. Elles cochent la préparation du
pilulier, celle du médicament, et le contrôle de la prise du
médicament, puis apposent leurs initiales.
Il existe donc deux supports différents : un de prescription, un autre
d'administration. Ce constat est confirmé par l'investigation issue du
patient traceur en HAD, et les indicateurs Hôpital Numérique D3.1
taux de séjours disposant de prescriptions de médicaments
informatisées (77%).
Les actions mises en œuvre ne sont pas toutes intégrées et
articulées avec le programme d’action institutionnel.
Les actions identifiées suite à l’analyse d’erreurs médicamenteuses
dans le cadre de REX ne sont pas retrouvées dans le PAQSS.
Critère V2010
20a
20a
20a
20a bis
20a
20a
43
GESTION DES ÉQUIPEMENTS ET PRODUITS AU DOMICILE DU PATIENT
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de l'existence, de la mise en œuvre et de l'évaluation de la
qualité et la sécurité des équipements et produits médicaux et non médicaux mis à disposition au domicile du
patient par l'HAD.
C'est un élément essentiel de la qualité de la prise en charge du patient à son domicile. Le bon matériel et le bon
dispositif doivent parvenir au bon patient en temps utile et conformément à la commande.
Les équipements et produits concernés sont :
- le matériel d'assistance respiratoire, de perfusion, de nutrition, le matériel utilisé dans les techniques de
pression négative ;
- les dispositifs médicaux stériles et non stériles, y compris le matériel dit "hôtelier" (par exemple le lit).
P
Prévoir
D
Mettre en oeuvre
C
Evaluer
A
résultats
Agir
Non défini
Défini
Maitrisé
Optimisé
44
45
P / PRÉVOIR
L’établissement a défini un système de gestion des équipements biomédicaux, comprenant un plan pluriannuel de
remplacement et d’investissement.
L’identification et l’analyse des risques du processus « gestion des équipements et produits à domicile » conduite en
avril 2015 a permis d’identifier deux objectifs d’amélioration : sensibiliser le personnel d’HAD à la promotion de la
qualité et de la sécurité des équipements, et développer l’évaluation des fonctions logistiques en HAD.
Le compte qualité du processus a été présenté et validé au sein du directoire et du CCQGREC.
Suite à l'analyse annuelle des risques menée au sein de chaque secteur, le pharmacien élabore un plan d'actions
du COMEDIMS qui comporte des actions concernant l'HAD.
Toutefois, ces actions ne sont pas toutes reprises au programme qualité annuel de l'établissement.
Le pilotage du processus a été confié au médecin coordonnateur et à l’infirmière coordinatrice de l'HAD. Leur rôles
et missions ont été inscrits dans la fiche générique « pilote de processus » diffusée en décembre 2015.
Au regard de ses missions et des risques identifiés (transport de médicaments, dispositifs médicaux non sécurisés,
livraison incomplète, matériel ou produit indisponibles, dysfonctionnement de matériel) l'établissement prévoit les
ressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés.
Une procédure (équipement de secours, solution dégradée ou dépannage d’urgence) permettant de répondre à une
panne d’un équipement biomédical critique est formalisée et opérationnelle.
Tout le processus d'approvisionnement a été réorganisé afin de répondre aux besoins suite à l'analyse des risques.
Ainsi une organisation interne garantissant la mise à disposition en temps utile des équipements et produits au
domicile a été formalisée dans une procédure. L'infirmière coordinatrice et les secrétaires de l'HAD assurent le suivi
des livraisons et retrait de matériel/équipements biomédicaux.
Des actions de formation sur le secteur HAD sont inscrites afin de maintenir les connaissances des IDE salariés
ainsi que libéraux quant à l'utilisation des équipements.
Compte tenu de ses risques et besoins, le management de l'HAD dispose du plan d'actions issus du compte qualité
"gestion des équipements au domicile du patient". Celui-ci est porté dans le programme qualité quinquennal
institutionnel, en objectifs et plans d'action opérationnels.
Les responsables du secteur sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans leur secteur ainsi que
sur leurs résultats lors des réunions de service.
La conformité des pratiques est vérifiée par le suivi de critères sur la mise à disposition des équipements à domicile,
ainsi que par la mesure de satisfaction des patients et de leur entourage.
Les professionnels disposent des documents nécessaires à l’exploitation des équipements biomédicaux (livret et
fiche synthétique).
Les patients et leurs familles sont informés de la conduite à tenir en cas de dysfonctionnement (alarme…) des
équipements biomédicaux installés au domicile (fiche incluse dans le dossier patient du domicile avec les
coordonnées des personnes ressources).
Des actions de formation sont organisées régulièrement par l'infirmière coordinatrice dès mise en place de
nouveaux équipements ou en cas de survenue de dysfonctionnements.
Le système de gestion des équipements biomédicaux est mis en œuvre sous la responsabilité de l'infirmière
coordinatrice, professionnel identifié comme référente.
La maintenance des équipements biomédicaux critiques est assurée (sous traitance) et les actions sont tracées
(suivi assurée par la secrétaire de l'HAD sous la supervision de l'infirmière coordinatrice).
Les interfaces sont opérationnelles avec l'équipe des coursiers du Centre qui livrent à domicile des produits, ainsi
qu'avec les prestataires externes qui assurent la mise à disposition des équipements. Des conventions formalisent
ces fonctionnements.
46
C / EVALUER
La gestion des équipements biomédicaux est évaluée et donne lieu à des actions d’amélioration. Des mesures de
satisfaction ont été menées auprès des patients et de leur entourage. Le recueil et l'analyse des événements
indésirables avec implication des professionnels ont été effectifs sur tout le processus livraison - conformité de
livraison. L'équipe a aussi utilisé le REX d'une unité suite à une erreur d'administration de nutrition entérale, pour
changer les pompes de nutrition. Des indicateurs permettant de vérifier l'efficacité des actions d'amélioration sont
suivis : nombre de professionnels libéraux et EHPAD informés, ayant reçu le kit "procédure équipements", ainsi que
le taux de satisfaction des usagers et des intervenants extérieurs.
A / AGIR
Des actions d’amélioration sont mises en œuvre avec les professionnels, au regard des résultats obtenus
(amélioration des livraisons, du délai de mise à disposition des équipements et produits au domicile). Ces actions
sont inscrites dans le compte qualité de la thématique.
Toutefois, les actions d'amélioration mises en oeuvre ne sont pas toutes intégrées et articulées avec le programme
d'actions institutionnel : le PAQSS n’intègre pas toutes les actions d'amélioration.
Les résultats sont affichés et/ou présentés dans les unités ainsi qu'au sein de la COMEDIMS et de la CME via les
Sites intranet et internet, les affiches de résultats des audits ou enquêtes.
La communication des résultats et actions est réalisée en interne au sein des diverses instances, par la diffusion
dans le bulletin "gérontorama" et dans le cadre de réunions de service. En externe, le site internet met à disposition
le résultats des indicateurs qualité et sécurité des soins ainsi que le buelletin "gérontorama".
47
Sous étape de
Qualification
la thématique
P / Définition
de la stratégie
A / Mise en
place des
actions
d'amélioration
et
communication
sur les
résultats
48
PS
PS
Ecart /preuve(s)
Le Programme Qualité ne reprend pas tous les plans d'action qualité
définis dans l'établissement.
Les actions du COMEDIMS ne sont pas toutes reprises dans le
PAQSS.
Les actions d'amélioration mises en oeuvre ne sont pas toutes
Le PAQSS n’intègre pas toutes les actions d'amélioration mises en
oeuvre, les actions du COMEDIMS n'étant pas toutes reprises.
Critère V2010
1a
1a
ANNEXE
Tableau Récapitulatif des écarts par thématiques présent dans le rapport des EV
Thématique
Management de la qualité
et des risques
Sous étape
Qualification
de l'écart
P / Définition de la
stratégie
PS
D / Mobilisation des
équipes pour la mise en
œuvre opérationnelle
NC
A / Mise en place des
actions d'amélioration et
communication sur les
résultats
Gestion du risque
infectieux
Droits des patients
PS
PS
résultats
PS
stratégie
PS
PS
Ecart / Preuve(s)
Le Programme Qualité ne reprend pas tous les plans d'action qualité définis dans
l'établissement.
Les actions d’amélioration issues du compte qualité « parcours patient au niveau de
chaque secteur d’activité (CSG, SSR, UCC, USLD et HAD) » ainsi que les actions
d’amélioration identifiées avec les équipes médico-soignantes lors de l’opération « un
mois avec vous et pour vous » réalisées dans les unités de CSG et CSA-UCC y sont
déclinées ; les actions issues des REX et autres actions conduites dans les Services
n'y sont pas intégrées.
Le programme qualité de l'établissement n'est pas décliné au niveau de chaque
secteur.
Les secteurs d'activité ne disposent pas d'objectifs et de plans d'actions
Les actions d'amélioration mises en œuvre ne sont pas toutes intégrées et articulées
avec le programme d'actions institutionnel.
Le PAQSS ne comprend pas toutes les actions des audits par exemple.
La démarche institutionnelle de l'établissement n'est pas décliné au niveau de
chaque secteur.
Les actions d'amélioration mises en œuvre ne sont pas toutes intégrées et articulées
Les actions d'amélioration issues des audits ne sont pas reportées dans le PAQSS.
Le respect des droits des patients n'est pas inscrit dans l’ancien projet
d’établissement.
Le Projet d’Etablissement 2011/2015 ne mentionne pas à proprement parler cet
engagement, mais il est prévu d’intégrer la politique du droit des patients dans le
nouveau projet d’établissement en cours de formalisation lors de la visite de
certification ; cette volonté est précisée dans le compte qualité. La note d’orientation
stratégique décrivant les différents chapitres du prochain projet d’établissement
comporte un chapitre sur les droits de la personne âgée (accessibilité, projet vie,
projet social, aspect hôtelier, projet de soins personnalisé, aidants…).
La démarche institutionnelle de l'établissement n'est pas déclinée en objectifs
Critère V2010
8a
8a
8a
1a
1a
1d
1a
49
Thématique
Sous étape
Qualification
de l'écart
Ecart / Preuve(s)
Critère V2010
PS
et plans d'actions opérationnels propres au secteurs.
Les actions d'amélioration mises en oeuvre ne sont pas toutes intégrées et articulées
Le PAQSS n'intègre pas toutes les actions d'amélioration, notamment celles
identifiées suite aux visites de bienveillance ou d'amélioration des conditions
d'hébergement.
Il n'existe pas de dispositif d'identification et de prise en compte du risque suicidaire.
1a
résultats
PS
P / Organisation interne
PS
PS
Parcours du patient
PS
D / Description de la mise
en œuvre effective
PS
PS
Dossier patient
50
PS
L'établissement n'a défini aucune organisation indiquant aux équipes comment
identifier et prendre en compte ce risque.
Il n'existe pas d'organisation du déploiement de l’éducation thérapeutique du patient.
Les équipes ne peuvent se référer à aucune organisation leur explicitant comment
procéder à l’identification des besoins, à la formation des professionnels, et à la
coordination avec les professionnels ou programmes environnants.
La démarche institutionnelle n'est pas déclinée en objectifs et plans d'actions
opérationnels propres au secteurs.
Le risque suicidaire n'est pas identifié.
L’évaluation des troubles de l’humeur et de la dépression est réalisée à l’admission
avec l’échelle validée pour les sujets âgés (mini GDS : geriatric depression scale) ; le
risque suicidaire n’est pas identifié en tant que tel, car ne faisant pas l’objet d’un
dispositif organisé au sein de l’établissement.
Le déploiement du projet de vie individualisé n'est pas totalement effectif.
- le déploiement est partiel dans les unités de soins de longue durée : une seule unité
a formalisé les projets de vie (27 sur 120) ; pour les autres patients, seuls les recueils
de données sont finalisés
- la formalisation du projet de soins personnalisé avec les mentions obligatoires
intégrant la réflexion bénéfice-risque n'est pas exhaustive.
Les besoins éducatifs du patient ne sont pas évalués.
Le déploiement de l’éducation thérapeutique du patient n'étant pas organisé, les
équipes ne s'inscrivent pas dans une démarche éducative formelle, réfléchie et
consensuelle.
Les ressources documentaires ne sont pas toutes en place.
il n’existe pas à l’heure actuelle de guide de remplissage du dossier patient pour sa
partie papier, mais il est prévu de formaliser et valider une procédure de gestion du
dossier patient en ambulatoire (HAD) - action inscrite au programme qualité en
janvier 2016 lors de la semaine de visite de certification. D’autre part, le règlement
intérieur de l’unité HAD validé en décembre 2015 - diffusée début janvier 2016 aux
équipes et sur intranet - décrit les particularités du dossier patient en HAD et sa
composition.
19c
23a
1a
19c
17a
23a
14a
Thématique
Sous étape
Qualification
de l'écart
NC
D / Disponibilité des
ressources
PS
PS
en œuvre effective
PS
résultats
PS
Ecart / Preuve(s)
Les équipes ne sont pas mobilisées pour la mise en œuvre opérationnelle.
- des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs n'ont pas été
établis pour la gestion du dossier patient, en déclinaison de la démarche
institutionnelle.
Il n'a pas été retrouvé dans les services, de document sur la communication de la
politique, les risques, les besoins, les évaluations, les actions d'amélioration
concernant le processus Dossier Patient ;
- le management des secteurs ne communique pas auprès de son équipe sur la
politique de l’établissement pour le processus Dossier Patient : il ne recueille pas
leurs avis sur les risques et besoins spécifiques au secteur ;
- les responsables ne sensibilisent pas les professionnels sur les risques identifiés
dans leurs secteurs ou sur le processus ;
- des actions correctives ne sont pas identifiées avec les professionnels en cas de
besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.), par secteur
d’activité.
Il n'y a pas de guide d'utilisation du dossier patient pour sa partie papier.
Il n'a pas été retrouvé de guide d'utilisation du dossier chevet papier en HAD à
destination des partenaires libéraux, ni pour le dossier médical dans tous les
secteurs.
Il a été prévu de formaliser et valider une procédure de gestion du dossier patient en
ambulatoire (HAD), cette action a été inscrite au programme qualité en janvier 2016
lors de la semaine de visite de certification
Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient ne sont pas
toujours tracés en temps utile dans le dossier du patient.
Des problèmes de connexion Wifi par endroit nuisent à l’utilisation du dossier
informatisé d’où une duplication de nombreuses données sur papier et des saisies en
double ou triple, et des saisies différées.
L’accès du patient à son dossier n’est pas assuré dans les délais définis par la
réglementation.
Le tableau des délais transmis à la CRU indique un délai de 19 jours pour les
dossiers de "moins de 5 ans". Le délai pour les dossiers de "plus de 5 ans" n'est pas
renseigné.
Toutes les actions d’amélioration ne sont pas connues par l'ensemble des
professionnels et ne sont pas réalisées en lien avec la CRU.
Des actions en cours ou prévues ont été intégrées et articulées avec le programme
d'actions institutionnel lors de la visite. Lors des visites terrain, il a été relevé des
actions d’amélioration du dossier patient papier ou informatisé non intégrées au
PAQSS global de l’établissement ; par exemple : une fiche « Nutrition » en SLD.
Critère V2010
14a
14a
14a
14b
14a
Le programme d'actions de la prise en charge médicamenteuse n'est pas unique.
Management de la prise en
charge médicamenteuse
du patient
stratégie
PS
Il n'y a pas d'articulation entre le programme d'actions et les plans d'actions identifiés
suite au REX, à la cartographie des risques par MEDIEVAL, aux EPP et aux audits.
20a
51
Thématique
Sous étape
Qualification
de l'écart
PS
Le projet d’informatisation de la prise en charge médicamenteuse n’est pas engagé
sur les 25 places d’HAD.
Le plan d'action retrouvé dans le processus "dossier patient-HAD" date du début de
la visite de certification ; le début prévisionnel est fixé à janvier 2017.
PS
La démarche institutionnelle n'est pas déclinée en objectifs et plans d’actions
opérationnels dans les secteurs.
Le management des secteurs cliniques (médical, cadre de santé) rencontré n’a pas
été en mesure de présenter les objectifs et plans d’actions opérationnels.
NC
en œuvre effective
NC
Gestion des équipements
et produits au domicile du
patient
52
Ecart / Preuve(s)
résultats
PS
stratégie
PS
communication sur
PS
Les règles de traçabilité de la validation de l’administration ne sont pas respectées
pour toutes les prises en charge.
- En HAD, l'organisation en place ne permet pas la traçabilité de la validation de
l’administration ligne à ligne en temps réel, au regard de l'ordonnance établie par le
médecin traitant (support de prescriptionadministration non unique).
- En SLD, les IDE administrent les médicaments au vu des prescriptions
informatisées éditées sur papier et mises dans un classeur « traitement » car
l’équipement informatique présent dans les 3 unités ne permet pas cette traçabilité
en temps réel.
- En SSR, certaines unités équipées courant 2015 de chariot médicaments équipés
de client léger WIFI ont maintenus la présence de classeurs traitement car seraient
gênées par des micro coupures ou une lenteur informatique qui ne favorise pas la
traçabilité informatique en temps réel.
Le support de prescriptionadministration n'est pas unique pour toutes les prises en
charge.
Concernant l’HAD, le médecin traitant établit d'une part une ordonnance qui est mise
dans le dossier patient du domicile. D'autre part, les infirmier(ère)s disposent d’une
fiche A3 sur les soins sur rôle propre et les soins prescription. Elles cochent la
préparation du pilulier, celle du médicament, et le contrôle de la prise du
médicament, puis apposent leurs initiales.
Il existe donc deux supports différents : un de prescription, un autre d'administration.
Ce constat est confirmé par l'investigation issue du patient traceur en HAD, et les
indicateurs Hôpital Numérique D3.1 taux de séjours disposant de prescriptions de
médicaments informatisées (77%).
Les actions mises en œuvre ne sont pas toutes intégrées et articulées avec le
programme d’action institutionnel.
Les actions identifiées suite à l’analyse d’erreurs médicamenteuses dans le cadre de
REX ne sont pas retrouvées dans le PAQSS.
Le Programme Qualité ne reprend pas tous les plans d'action qualité définis dans
l'établissement.
Les actions du COMEDIMS ne sont pas toutes reprises dans le PAQSS.
Les actions d'amélioration mises en oeuvre ne sont pas toutes intégrées et articulées
Le PAQSS n’intègre pas toutes les actions d'amélioration mises en oeuvre, les
Critère V2010
20a
20a
20a bis
20a
20a
1a
1a
Thématique
Sous étape
les résultats
Qualification
de l'écart
Ecart / Preuve(s)
Critère V2010
actions du COMEDIMS n'étant pas toutes reprises.
53

CENTRE GERONTOLOGIQUE DEPARTEMENTAL LA TOUR

Transcription

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