carnet de santé - Ville de Gatineau

CARNET DE SANTÉ
(MODÈLE TYPE)
1 - IDENTIFICATION DE L’IMMEUBLE
1.1 Nom légal : _______________________________________________________
1.2 Localisation
No civique & rue : __________________________________________________
Secteur de la ville : _____________________
Code postal : _______________
1.3 Cadastre
Numéro de lot : ________________________________
District électoral : _______________________________
1.4 Évaluation municipale
Bâtiment : $__________________
Terrain : $________________
L’ensemble : $________________
1.5 Statut légal (Loi sur les biens culturels)
Classé [ ] Reconnu [ ] Cité [ ]
Date / Année : _______________
Situé dans un site du patrimoine [ ]
Nom : _________________________________
Secteur : _______________________________
Aire de protection signifiée [ ]
Enregistré le : ___________________________
1.6 Zone de mise en valeur
Plan d’implantation et d’intégration architecturale (PIIA)
Plan particulier d’urbanisme (PPU)
[ ]
[ ]
Nom : ______________________________
Secteur : ____________________________
2 - IDENTIFICATION DU PROPRIÉTAIRE
2.1 Nom du propriétaire : __________________________________________________
Téléphone :
Travail : __________________ Résidence : _______________________
Adresse (idem à l’immeuble) :
oui [ ]
non [ ]
No civique & rue : _______________________________________________________
Municipalité ou Ville: ______________________________________________________
Code postal : ______________
Occupant :
oui [ ]
non [ ]
Remarques :
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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3 - RENSEIGNEMENTS CONNUS
3.1 Date de construction : _______________
3.3 Fonction originale : _____________________________________________________
3.4 Emplacement original (même qu’actuel) :
oui [ ]
non [ ]
3.5 Abrégé historique :
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4 - DESCRIPTION ET ÉTAT DE L’IMMEUBLE
4.1 État général de l’immeuble
Mauvais [ ]
Passable [ ]
Bon [ ]
Excellent [ ]
Remarques :
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4.2 État détaillé de l’extérieur de l’immeuble
Fondations
Mauvais [ ] Passable [ ] Bon [ ] Excellent [ ] Nil [ ]
Remarques :
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Façade principale
Mauvais [ ] Passable [ ] Bon [ ] Excellent [ ] Nil [ ]
Remarques :
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Murs latéraux
Mauvais [ ] Passable [ ] Bon [ ] Excellent [ ] Nil [ ]
Remarques :
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Mur de façade arrière
Mauvais [ ] Passable [ ] Bon [ ] Excellent [ ] Nil [ ]
Remarques :
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Toiture
Mauvais [ ] Passable [ ] Bon [ ] Excellent [ ] Nil [ ]
Remarques :
_____________________________________________________________________________
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Cheminée(s)
Mauvais [ ] Passable [ ] Bon [ ] Excellent [ ] Nil [ ]
Remarques :
_____________________________________________________________________________
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Fenêtres
Mauvais [ ] Passable [ ] Bon [ ] Excellent [ ] Nil [ ]
Remarques :
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_____________________________________________________________________________
Portes
Mauvais [ ] Passable [ ] Bon [ ] Excellent [ ] Nil [ ]
Remarques :
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Balcon / Galerie
Mauvais [ ] Passable [ ] Bon [ ] Excellent [ ] Nil [ ]
Remarques :
_____________________________________________________________________________
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Éléments décoratifs ou saillies
Mauvais [ ] Passable [ ] Bon [ ] Excellent [ ] Nil [ ]
Remarques :
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Autres
Mauvais [ ] Passable [ ] Bon [ ] Excellent [ ] Nil [ ]
Remarques :
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5 – HISTORIQUE DES TRAVAUX
Décrire tous travaux pertinents réalisés au cours des dix dernières années (nature, date et coût).
Date : ___________
Coût : _______________
Description :
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Date : ___________
Coût : _______________
Description :
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_____________________________________________________________________________
Date : ___________
Coût : _______________
Description :
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6 – RÉDACTION
Inscrire la date de rédaction du carnet de santé et par qui.
Date : ___________
Nom du professionnel accrédité :_______________________________
Entreprise :________________________________________________