Formulaire d`informations Garde

Formulaire d’informations
Garde-malade a domicile
A remplir et renvoyer par email ou courrier
Nous vous demandons, de bien vouloir répondre au questionnaire ci-dessous aux mieux. Afin que le
ou la garde-malade, puisse connaître et répondre aux besoins spécifiques, de la prise en charge.
Coordinatrice : Mme Anabella Ruban
Adresse : Eekhout 44 3090 Overijse
Téléphone : 02/763.25.87
Portable : 0486/24.30.90
Email :[email protected]
FORMULAIRE D’INFORMATIONS GARDE-MALADE À DOMICILE
01 janvier
2015
1. Document administratif :
1.1 Identité du patient :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Etat civil :
1.2 Domicile du patient :
Coordonnées du domicile légal
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Téléphone :
Nom du conjoint :
1.3 Coordonnées des personnes à contacter en cas d’urgence :
Coordonnées du médecin traitant
Nom, Prénom :
Adresse :
Téléphone :
GSM :
Coordonnées de l’infirmier à domicile
Nom, Prénom :
Adresse :
Téléphone :
GSM :
1
FORMULAIRE D’INFORMATIONS GARDE-MALADE À DOMICILE
01 janvier
2015
Coordonnées de la ou les personne(s) de contact
Nom, prénom :
Lien de parenté :
Adresse :
Téléphone :
Nom, prénom :
Lien de parenté :
Adresse :
Téléphone :
Nom, prénom :
Lien de parenté :
Adresse :
Téléphone :
Nom, prénom :
Lien de parenté :
Adresse :
Téléphone :
Nom, prénom :
Lien de parenté :
Adresse :
Téléphone :
GSM :
GSM :
GSM :
GSM :
GSM :
Commentaires :
2
FORMULAIRE D’INFORMATIONS GARDE-MALADE À DOMICILE
01 janvier
2015
2. Informations psycho-pédagogiques
2.1 Type d’handicap
Déficiences mentales
Type de comportement :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Manifestation agressive
Tendance dépressive
OUI - NON
OUI - NON
Si oui, développez en quelques mots :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Déficiences motrices
Membres supérieurs :
Membres inférieurs :
Fonctions altérées :
OUI - NON
OUI – NON
OUI - NON
Si oui, développez en quelques mots :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
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FORMULAIRE D’INFORMATIONS GARDE-MALADE À DOMICILE
01 janvier
2015
2.2 Autonomie
Soins personnels
Faut-il, le superviser ?
Habillage/déshabillage :
Douche/bain :
Soins corporels (corps, dents, ongles, coiffure…)
Prise des médicaments :
Incontinence :
OUI - NON
OUI - NON
OUI - NON
OUI - NON
OUI - NON
Commentaires :
Repas
La personne :
Mange seule :
Prépare son repas
seule :
Manifeste des
problèmes de
déglutition
OUI - NON
OUI – NON
OUI – NON
Boit seule (remplissage du verre
également)
Coupe les aliments (pain/autres)
seule
Mange proprement
OUI - NON
OUI -NON
OUI - NON
Régime particulier :
Allergies alimentaire :
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01 janvier
2015
Déplacement et orientation
La personne :
Présente des problèmes d’équilibre :
Degré de réduction de mobilité (commentaire) :
Sait se situer dans le temps :
S’oriente correctement dans les endroits
connus :
S’oriente correctement dans les nouveaux
espaces :
OUI - NON
OUI - NON
OUI - NON
OUI - NON
Loisirs/activités
Liste de loisirs et activités de la personne :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
La personne :
Sait s’occuper seule :
Attend qu’on lui propose une activité :
A besoin d’une période de récupération (sieste)
en journée :
OUI - NON
OUI -NON
OUI -NON
Soins paramédicaux :
Dressez une liste, des soins paramédicaux éventuels, dont la personne bénéficie à domicile ou
autre. Kiné, ergothérapie… et la fréquence par semaine.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Comportement social :
La personne est :
Agressive :
OUI - NON
D’humeur
changeante :
Emotive :
OUI – NON
Angoissée :
Passive :
OUI – NON
Bien heureuse
Quel est Degré de lucidité et d’acceptation de son état ?
OUI - NON
OUI - NON
OUI - NON
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FORMULAIRE D’INFORMATIONS GARDE-MALADE À DOMICILE
01 janvier
2015
Commentaires :
Vis-à-vis de personnes étrangères, la personne :
Rejet :
OUI – NON
Timide :
OUI –NON
Joviale :
Commentaires :
Isolement :
Peur :
OUI -NON
OUI -NON
OUI -NON
3. Prise en charge de la nuit
(A remplir si besoin d’une garde-malade la nuit)
Autonomie :
A((
La personne :
Va à la toilette pendant la nuit :
Sait aller seule à la toilette la nuit :
Mise d’une protection avant le couché
Changement de protection durant la nuit :
OUI -NON
OUI -NON
OUI - NON
OUI - NON
Le sommeil :
Dort bien :
Douleur durant la nuit :
Trouble du sommeil :
Autres troubles nocturne :
Prise de médicaments durant la nuit :
OUI –NON (si non développer)
OUI – NON (si oui développer)
OUI – NON (si oui développer)
OUI – NON (si oui développer)
OUI – NON (si oui développer)
Surveillance désirée :
Nuit dormante :
Nuit semi-éveillée :
Nuit éveillée :
OUI - NON
OUI – NON (si oui développer)
OUI – NON (si oui développer)
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FORMULAIRE D’INFORMATIONS GARDE-MALADE À DOMICILE
01 janvier
2015
Veuillez développer en quelques lignes, les points nécessaires et rajouter d’autres commentaires
si besoin !
4. Renseignements Médicaux
Pharmacologie et fréquence :
Médicaments usuelle :
Spécifiques :
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01 janvier
2015
Décrivez en quelques lignes, la ou les raison(s) de motivation, de votre demande de prise en
charge à domicile: (la situation actuelle de la personne)
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