ACCIDENTS d`EXPOSITION au SANG (AES) - CClin Sud-Est

16/12/2010
BILAN de 10 ANNEES
d’ACCIDENTS
d’EXPOSITION au SANG
aux HOSPICES CIVILS de LYON
et leur PREVENTION
Docteur Marie-Agnès DENIS
Praticien Hospitalier
Médecine du Travail
Hôpital Femme Mère Enfant
Groupement Hospitalier Est
Hospices Civils de Lyon
IXème Journée du Réseau AES Sud-Est
ACCIDENTS d’EXPOSITION
au SANG (AES)
|
Définition
On appelle AES tout contact avec du sang ou un
liquide biologique contaminé par du sang et
comportant :
-
une effraction cutanée ( piqûre, coupure ) ou
-
une projection sur une muqueuse ou une peau lésée
( plaies, eczéma, excoriations ).
1
16/12/2010
ACCIDENTS d’EXPOSITION
au SANG (AES)
|
Les AES restent les accidents du travail les
plus fréquents en milieu hospitalier.
|
Environ un millier d'accidents ont été déclarés
chaque année soit 12 778 de 1996 à 2009
|
Moyenne et écart-type = 963,8 +/- 70,7
|
Gestes les plus fréquents : interventions
chirurgicales, injections sous-cutanées, prélèvements
sanguins avec système sous-vide, poses de voies
veineuses centrales et catheters.
ACCIDENTS d’EXPOSITION
au SANG (AES)
Les AES étaient largement sous
déclarés dans les années 1990.
Aux HCL taux de sous déclaration :
- 41 % pour les piqûres-coupures,
- 53 % pour les projections sur la peau
lésée
- 36 % pour les projections sur les
muqueuses.
Denis M-A, et all. La sous déclaration des accidents d'exposition au
sang dans un C.H.U. Arch. Mal. Prof. 1998;54:242-248.
2
16/12/2010
ACCIDENTS d’EXPOSITION
au SANG (AES)
|
Leur prise en charge
g et leur prévention
font l’objet d’une évolution réglementaire
constante :
- Circulaire du 20 Avril 1998
texte fondateur de la prévention des AES
en France
- Arrêté du 6 mars 2007
modifie les critères d’immunisation contre
l’hépatite B
ACCIDENTS d’EXPOSITION
au SANG (AES)
|
Leur p
prise en charge
g et leur p
prévention
font l’objet d’une évolution réglementaire
constante (suite):
- Décret du 13 mars 2008
-recommandations du groupe d’experts du Pr Yeniréserve le traitement post-exposition (TPE) aux situations
à risque identifiable de transmission du VIH
- Circulaire du 26 août 2009
relative au programme national de prévention des
infections nosocomiales : réduction du quart des AES à
l’horizon 2012.
3
16/12/2010
ACCIDENTS d’EXPOSITION
au SANG (AES)
|
Leur prise en charge et leur prévention
font l’objet d’une évolution réglementaire
constante (suite):
Directive 2010/32/UE du Conseil du 10 mai
2010 en application de l'accord-cadre du 17 juillet
2009 relatif à la prévention des blessures par
objets tranchants
-Interdiction de la pratique du recapuchonnage-
PRISE en CHARGE des AES :
QUELLE ORGANISATION aux HCL ?
|
Déclaration simplifiée
p
des AES : 1996
mise en place du document unique HCL
tenant lieu de déclaration et d’enregistrement :
- Augmente l’exhaustivité des déclarations,
- Permet une analyse à posteriori des AES,
- Induit une politique de prévention
|
Comités de pilotage AES sur les sites
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16/12/2010
PRISE en CHARGE des AES :
QUELLE ORGANISATION aux HCL? (suite)
|
Procédures d
d’acheminement
acheminement rapide des
prélèvements (souvent au moyen d’un
pneumatique)
|
Pratique en urgence des sérologies VIH
24h/24
PRISE en CHARGE des AES :
QUELLE ORGANISATION? (suite)
|
Consultations spécialisées pour la
délivrance en urgence des traitements
post-exposition
|
Fourniture des kits AES (avec
procédure
éd
é
écrite,
it d
dakin,
ki ttubes
b pour
prélever sérologies du patient source)
5
16/12/2010
SYSTEME SENTINELLE :
ORIGINALITE des HCL
|
Système
y
d’alerte :
z
afin de visualiser
• les spécialités les plus à risque,
• les populations exposées,
• les gestes et les matériels les plus souvent
responsables d’AES
z
afin de déclencher rapidement des actions
correctrices dès que des seuils d’alerte prédéfinis
sont atteints.
SYSTEME SENTINELLE :
POPULATION EXPOSEE
|
|
|
L’âge [25 et 35 ans[ augmente le risque d’accidents
OR =1.28
1.28
L’ancienneté supérieure à 5 ans le diminue
OR = 0.67
Certaines catégories professionnelles sont plus
souvent victimes d’AES :
OR = 6.38
- les infirmier(e)s les plus exposé(e)s
- les personnels des laboratoires
OR = 3.17
- les aides-soignants
OR = 2.77
- les internes-externes
OR = 2.35
- les médecins
OR = 2.18
6
16/12/2010
SYSTEME SENTINELLE :
POPULATION EXPOSEE
|
Spécialités les plus à risque :
- les services des urgences OR=2.99
- les réanimations
OR=2.71
- l’obstétrique et la chirurgie
respectivement
- la médecine
OR=2.69
OR=2
69 et 2
2.50
50
OR=1.58
SYSTEME SENTINELLE :
POPULATION EXPOSEE
|
Ainsi un interne travaillant aux urgences a
un risque d’accident multiplié par 7 par
rapport à un agent des services
intérieurs travaillant en secteur logistique.
|
Un(e) infirmier(e) exerçant en réanimation
a un risque d’accident multiplié par 17 par
rapport à l’agent des services intérieurs.
7
16/12/2010
SYSTEME SENTINELLE :
POPULATION EXPOSEE
Si l’on étudie conjointement ces facteurs
Infirmière - Réanimation
catégorie professionnelle et secteur, le
risque d’accident supposé à 1 pour un
agent des secteurs logistiques,
est multiplié par 7 pour un interne
travaillant aux urgences et
Interne- Urgences
17
par 17 pour une infirmière travaillant en
réanimation.
S. Logistique - ASH
7
1
SYSTEME SENTINELLE :
POPULATION EXPOSEE
|
Après introduction de la durée d’exposition
d exposition au
risque (régression de Poisson)
z
Personnels féminins - ont un sous-risque - mais à la limite de la
RR=0.88
signification statistique
z
Travailleurs de moins de 45 ans - ont un sur- risque
RR 1 33
RR=1.33
z
Travailleurs avec une ancienneté dans le service
inférieure à 2 ans - ont un sur-risque
RR=1.21
8
16/12/2010
SYSTEME SENTINELLE :
POPULATION EXPOSEE
|
Après introduction de la durée d’exposition au
risque :
z
Professions les plus exposées
- les infirmier(e)s
- les personnels de laboratoire
RR = 3.76
- les internes-externes
z
Services à plus haut risque
- l’accueil des urgences médicales et chirurgicales
- les réanimations
- la chirurgie, l’obstétrique et la médecine
|
RR = 4.27
RR = 3.05
Denis MA, et al l. Risk of occupational blood exposure in a cohort of 24,000 hospital healthcare workers: position and environment
analysis over three years. JOEM. 2003, 45 : 283-288.
SYSTEME SENTINELLE :
MATERIELS
|
Matériels les plus à risque :
•
•
•
•
|
aiguilles à suture
aiguilles sous-cutanées
lames de bistouri
épicrâniennes et aiguilles vacutainer
Taux d
d’AES
AES 1997 / Quantité de matériel :
• aiguille ailette : 8.8/10 000
• aiguille ailette sécurité : 0.7/10 000
9
16/12/2010
SYSTEME SENTINELLE :
GESTES à RISQUE
Modélisation de la survenue annuelle des AES
par geste conformément à la loi de Poisson utilisée en statistique pour les événements
rares au sein d'une importante population.
|
Seuil de hausse Ü
z
Choix d’un seuil d’alerte correspondant à une probabilité cumulée à 95 %
( moins de 5 % de variation due au simple hasard ).
Seuil de baisse Þ
z
|
Choix d’un seuil de baisse correspondant à une probabilité cumulée à 5
%( moins de 5 % de variation due au simple hasard ).
M-A Denis, et all.Efficiency of a surveillance system to detect significant fluctuations in task-linked occupational blood exposures in
a cohort of 24,000 health workers over ten years.
Spotting variations in task-linked blood exposures
Canadian Journal of Infection Control. Vol. 22 N°2 Summer 2007 : 94-101
Distribution de Poisson du nombre d’A. E. S. en 2003
en relation avec :
- les injections sous-cutanées ( seuil de hausse :106 )
- les actes de radiologie et d’endoscopie ( seuil de baisse :10 )
10
16/12/2010
Tâches au cours desquelles le nombre d‘AES a significativement diminué
aux HCL entre 2001 et 2006.
2002
Tâche
Moyenn
e
96--01
96
2004
Accidents
2002
2006
Moyenne
96--03
96
Accidents
2004
Moyenne
96--05
96
Accidents
2006
Perfusion :
-Ablation de perfusion
18,2
5--
16
6--
14
9
-Installation de
perfusion
11,8
5--
10,7
5--
9.8
11
-Avec système sous
sous-vide
71,5
42-42
--
67,7
71
66.4
52 --
-Artériel
20,7
17
19,2
13-13
18
18
-Capillaire
22,7
12-12
--
20,1
12-12
--
18..6
13
-Pour hémoculture
9,8
6
9,6
14+
9.4
3 --
-Intraveineux direct
16,9
11-11
16,1
9--
14.3
7 --
-Sur Cathéter veineux
5,3
4
4,6
3
4
4
-Sur chambre
implantée
5,8
6
6,2
4
6.7
11++
Prélèvements sang.
+ Hausse significative, P<0.10, pre-alerte - ++ Hausse significative, P<0.05, alerte – Baisse significative, P<0.10 –
- - Baisse significative, P<0.05 -
2002
Tâches
2004
2006
Moyenne
96--01
96
Accident
s
2002
Moyenne
96--03
96
Accident
s
2004
Moyenne
96--05
96
Accidents
2006
- Co
Contrôle
t ôeg
groupe
oupe
sanguin
4,2
,
0--
3,2
3,
0--
2.6
6
0-
- Transfusions
4,3
7+
4,4
3
3.9
0 --
- Maintenance Rangement
86,7
82
84,9
65-65
--
80.4
42 --
-Transport
conteneurs obj.
piquants
7,5
4
6,9
2--
6.1
3
-Transport et
manipulation
déchets
30,8
26
31
30
29.2
19 --
Transfusions :
Manutention :
+ Hausse significative, P<0.10, pré-alerte - ++ Hausse significative, P<0.05, alerte
– Baisse significative, P<0.10 - - - Baisse significative, P<0.05 -
11
16/12/2010
Evolution du nombre absolu d'accidents liés à certains gestes
pour lesquels l'emploi de matériel de sécurité a été généralisé.
La pemière valeur de chaque ligne est la moyenne des années
1996-2000
80
70
60
50
40
30
20
10
0
96-00
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Prélèvement veineux sous vide (2001)
Prélèvement capillaire (1993)
Prélèvement pour hémoculture (1997)
Contrôle compatibilité de groupe sanguin (2003)
Evolution du nombre absolu d'accidents liés à certains
gestes qui entrainent plus d'accidents
La première valeur de chaque ligne est la moyenne des
années 1996-2000
140
117
120
107
103
100
80
86,4
78
60
40,4
100
95
93
69
52
113
85
83
67
95
56
50
39
40
2003
2004
43
40
20
0
96-2000
2001
2002
2005
2006
Injections sous-cutanées
Chirurgie
Aide-opératoire
12
16/12/2010
Tâches au cours desquelles le nombre d‘AES a significativement augmenté
aux HCL entre 2001 et 2006.
2002
2004
2006
Moyenne
96--01
96
AES
2002
Moyenne
96--03
96
AES
2004
Moyenne
96--05
96
AES
2006
87 5
87.5
103 ++
93 1
93.1
107 +
98 7
98.7
95
- Aides
opératoires
42.3
50
43.1
40
44.3
43
- Chirurgie
76.5
67
76.4
95 ++
80
100 ++
- Petite chirurgie
30.2
29
29.4
24
28.7
26
Injections sous cutanées
Chirurgie :
+
--
Hausse significative, P<0.10, pré-alerte - ++ Hausse significative, P<0.05, alerte – Baisse significative, P<0.10 –
Baisse significative, P<0.05 -
Système sentinelle : loi binomiale négative
Fast and specific detection of moderate long-term changes in
occupational blood exposures Chaillol I. et all - OEM 2010
Assistance during labour/delivery
Handling an implantable pump
Subcutaneous injection
Surgical procedure
Surgical assistance - instrumentation
Placement of central venous line / catheter
C th t reopening
Catheter
i
Placement of drain (pleural or else)
Wound dressing
Eschar w ound care
Unknow n procedures
Placement of subcutaneous infusion
Procedure assistance - contention
Removal of a central venous catheter
Urine sampling
Arterial blood sampling from catheter
Laboratory and research procedures
Peritoneal dialysis
Biopsy
Autopsy
Infusion change
Needle aspiration
Minor surgery
Handling an arterial line
Uncoded
Discontinuous hemodialysis / hemofiltration
Suture extraction
Placement of surgical drain
Vacuum arterial blood sampling
Nursing and kinesitherapy
Other therapeutical intervention / miscellaneous
Medico-technical procedures (endoscopy, etc.)
Intratubular injection
Transportation of w astes
Arterial blood sampling (blood gas or else)
Blood sampling for hemoculture
Measurement of the central venous pressure
H dli
Handling
and
d ttransportation
t ti
off garbage
b
b
bags
Intradermal test
Placement of IV infusion
Removal of w ick
Intramuscular injection
Maintenance - Cleaning
Removal of drain (pleural or else)
Other diagnostic methods / miscellaneous
Measurement of cardiac output
Presurgical shaving
Care of esophageal varices or high digestive hemorrhage
Venous blood sampling f rom catheter
Transportation of sharps
Capillary blood sampling (Dextrostix - minihematocrit)
Blood transfusion
Other clinical / medical procedures / miscellaneous
Removal of an intravenous infusion
Direct intravenous injection
Removal of a subcutaneous inf usion
Direct intravenous blood sampling
Blood group compatibility checking
|
|
|
|
no-change
value
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-20%
0.80 0.85 -10%
0.90 0.95
|
|
|
|
•
|
|
|
|
|
|
|
|
|
•
|
|
|
| CURRENT
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
•
BENEFITS
Ready use for monitoring
OBEs among the most
exposed heath workers; i.e.,
the nurses and the surgeons.
Ready adaptation to various
queries: benefits of
introducing a safety device or
effectiveness of a campaign
to encourage OBE reporting
reporting.
Ready use of overall statistics
to guide large-scale actions
and policies.
|
|
|
1.00 +5%
1.05 1.10+15%
1.15
13
16/12/2010
Système sentinelle : loi binomiale négative
Fast and specific detection of moderate long-term changes
in occupational blood exposures Chaillol I. et all - OEM 2010
Assistance during labour/delivery
Handling an implantable pump
Subcutaneous injection
Surgical procedure
Surgical assistance - instrumentation
Placement of central venous line / catheter
Catheter reopening
Placement of drain (pleural or else)
W
Wound
d dressing
d
i
Eschar w ound care
Unknow n procedures
Placement of subcutaneous inf usion
Procedure assistance - contention
Removal of a central venous catheter
Urine sampling
Arterial blood sampling f rom catheter
Laboratory and research procedures
Peritoneal dialysis
Biopsy
Autopsy
Inf usion change
Needle aspiration
Minor surgery
Handling an arterial line
Uncoded
Discontinuous hemodialysis / hemofiltration
Suture extraction
Placement of surgical drain
Vacuum arterial blood sampling
Nursing and kinesitherapy
Other therapeutical intervention / miscellaneous
Medico-technical procedures (endoscopy, etc.)
Intratubular injection
Transportation of w astes
Arterial blood sampling (blood gas or else)
Blood sampling for hemoculture
Measurement of the central venous p
pressure
Handling and transportation of garbage bags
Intradermal test
Placement of IV inf usion
Removal of w ick
Intramuscular injection
Maintenance - Cleaning
Removal of drain (pleural or else)
Other diagnostic methods / miscellaneous
Measurement of cardiac output
Presurgical shaving
Care of esophageal varices or high digestive hemorrhage
Venous blood sampling f rom catheter
Transportation of sharps
Capillary blood sampling (Dextrostix - minihematocrit)
Blood transfusion
Other clinical / medical procedures / miscellaneous
Removal of an intravenous inf usion
Direct intravenous injection
Removal of a subcutaneous infusion
Direct intravenous blood sampling
Blood group compatibility checking
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-20%
0.80
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-10%
0.90
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| CONCLUSION
| The
Th
yearly
l and
d pluriannual
l i
l
options of data analysis
serve different, not to say,
opposite purposes. Both
are useful to assess
sudden short-term and
slight long-term changes in
the number of exposures,
which may reflect
successes or failures of
introducing specific safety
devices or guidelines.
|
|
|
|
1.00+5%1.10
+15%
PREVENTION :
MOYENS HUMAINS et MATERIELS
|
FORMATION
Séances d’information annuelles (journée ou
semaine) sur les risques liés au sang, pour
tout public en ciblant spécialement les
nouveaux arrivants ou les internes aux
changements
h
t de
d stage
t
z Dans chaque site, affiche de conduite à tenir
constamment réactualisée.
z
14
16/12/2010
PREVENTION :
MOYENS HUMAINS et MATERIELS
|
MATERIEL
z
Introduction de nouveaux matériels de
sécurité en fonction des indicateurs
d’accidents, après période de test et avis des
comités risques d’AES.
Année d’introduction de matériel de sécurité aux HCL
Gestes
Matériels de Sécurité
aux Hospices Civils de Lyon
Prélèvement veineux
Corps à usage unique + aiguille
sous vide
protégé ou épicrânienne protégée
Prélèvement pour
hémoculture
Perfusion veineuse
périphérique
Corps + unité de prélèvement
protégée à éliminer sans désadapter
Cathéter de sécurité ( dans les
secteurs à grands risques )
Micro--perfuseurs de sécurité
Micro
Systèmes de connexion sans
aiguille (dans les secteurs à grand
risque).
Chambre implantée
Prélèvement
capillaire
Chambre implantée
Auto--piqueurs autoAuto
auto-rétractables à
usage unique
Années
d’introduction
1994
Généralisation en 2001
1997
2000
Généralisation en 2001
2000, sans
généralisation
1998
1993
15
16/12/2010
ACCIDENTS d’EXPOSITION au SANG :
EVOLUTION des COMPORTEMENTS
Conclusions
|
Meilleure exhaustivité des déclarations (preuve
indirecte la meilleure déclaration des projections qui passe de
16 à 23 % du total des accidents)
|
Diminution du délai moyen entre la survenue
de l’AES et le résultat de la sérologie VIH qui
passe de 3h30 en 1999 à 1h30 actuellement.
|
Meilleur respect des précautions standard
ACCIDENTS d’EXPOSITION au SANG aux HCL :
RESPECT des PRECAUTIONS STANDARD
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
conteneur
masque
lunettes
gants
20%
10%
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
0%
16
16/12/2010
Remerciements
|
Monsieur A. BERNADET, alors directeur du Personnel et des Affaires
Sociales, qui a soutenu ce projet dès son origine.
|
Monsieur le professeur A
A. BERGERET qui a pris grand intérêt dans la
réalisation de cette étude.
|
Service de Biostatistique des HCL qui a assuré le support méthodologique
de cette étude.
|
Les Médecins du travail qui ont accepté de recueillir les AES et les
infirmières et secrétaires qui ont réalisé leur saisie.
|
Les partenaires
L
t
i
d
du système
tè
d
de santé
té - les
l conseillers
ill
conditions
diti
de
d travail
t
il les pharmaciens - les informaticiens qui ont apporté leurs compétences
dans ce travail.
|
Le C-Clin Sud-Est qui nous a permis de présenter ce travail
|
A toutes celles et tous ceux qui ont collaboré aux moyens de lutte contre les
AES
17