Performance du test Xpert® MTB/RIF dans une stratégie de

INT J TUBERC LUNG DIS 16(11):1468–1470
© 2012 The Union
COMMUNICATION BRÈVE
Performance du test Xpert® MTB/RIF dans une stratégie
de dépistage actif des cas : une étude pilote en Tanzanie
E. N. Ntinginya,* S. B. Squire,† K. A. Millington,† B. Mtafya,* E. Saathoff,‡ N. Heinrich,‡
G. Rojas-Ponce,* D. Kowuor,* L. Maboko,* K. Reither,§¶ P. Clowes,* M. Hoelscher,‡# A. Rachow*‡#
* National Institute for Medical Research, Mbeya Medical Research Programme, Mbeya, Tanzania, † Liverpool School
of Tropical Medicine, Liverpool, UK ; ‡ Division of Infectious Diseases and Tropical Medicine, Medical Centre of the
University of Munich (LMU), Munich, Germany ; § Tuberculosis Research, Swiss Tropical and Public Health Institute,
Basel, Switzerland ; ¶ Ifakara Health Institute, Bagamoyo, Tanzania ; # DZIF German Centre for Infection Research,
Munich, Germany
RÉSUMÉ
Dans cette étude pilote, nous avons évalué le test Xpert® MTB/RIF dans une stratégie de dépistage actif en utilisant
deux crachats recueillis sur place à une heure d'intervalle chez les sujets-contact dans le ménage avec des cas-index de
tuberculose (TB) à bacilloscopie positive des frottis. Les TB confirmées par culture ont servi de référence. Parmi les
219 contacts enrôlés, le rendement en TB active a été de 2,3%. Alors que la sensibilité de l'examen microscopique
des frottis a atteint 60% (IC95% 14,7–94,7), celle du test Xpert MTB/RIF a atteint 100% (IC95% 47,81–100,0). Tous
les cas confirmés par la culture avaient été positifs au test Xpert MTB/RIF lors du premier échantillon soumis, ce qui
suggère que dans ce contexte l'évaluation d'un seul échantillon pourrait être suffisante pour le diagnostic de TB.
M O T S - C L É S : sujets-contact dans le ménage ; échantillons de crachat recueillis sur place ; cas-index
COMME DANS de nombreux autres pays en développement, la tuberculose (TB) représente encore un
problème majeur de santé publique en Tanzanie,
malgré l’introduction de la stratégie DOTS en 1987.1
En 2007, le taux de détection des cas chez les nouveaux patients TB à bacilloscopie positive était de
51%,2 inférieur à celui de la cible de 70% de l’Organisation Mondiale de la Santé.3 Alors que les stratégies
de dépistage actif des cas font partie des programmes
TB dans les pays industrialisés, dans la plupart des
pays à ressources limitées avec une endémie TB telle
la Tanzanie, la détection des cas TB se base le plus
souvent sur les consultations spontanées.
Plusieurs études en provenance de pays en développement signalent la possibilité de trouver des cas
additionnels de TB parmi les contacts dans le ménage
comportant des cas-index à bacilloscopie positive.4
Les tests de diagnostic utilisés parmi les contacts de
TB ont inclus l’examen microscopique de frottis, la
culture, des test immunologiques ainsi que le diagnostic clinique et radiologique.4 Toutefois, aujourd’hui,
le test Xpert® MTB/RIF (Cepheid, Sunnyvale, CA,
USA) n’a pas été évalué dans ce contexte. En raison
de sa sensibilité relativement élevée et de ses avantages techniques,5 Xpert MTB/RIF pourrait être un
ENN et SBS ont contribué de manière égale à l’élaboration de cet
article.
test prometteur pour les contacts dans le ménage, chez
qui généralement la charge bacillaire est moindre que
chez les autres suspects de TB.6
Le but de cette étude était d’évaluer la faisabilité
et la précision du test Xpert MTB/RIF dans une
stratégie de dépistage actif chez les sujets en contact dans le ménage avec un cas de TB à bacilloscopie positive.
MÉTHODES
Nous avons mené cette étude transversale entre le
27 avril et le 7 juin 2011 dans des districts urbains et
ruraux de Mbeya, en Tanzanie. L’approbation éthique
a été accordée par les comités pertinents en Tanzanie
et au Royaume Uni. Un consentement informé écrit a
été donné par tous les participants.
Les détails au sujet des contacts de 80 cas-index à
bacilloscopie positive diagnostiqués entre le 1er décembre 2010 et le 31 mai 2011 ont été obtenus dans
13 services de santé. Tous les cas-index ont accepté
de recevoir la visite de l’équipe de l’étude. A partir de
ces 80 cas-index, nous avons enrôlé 219 contacts
dans les ménages, âgés de 5 ans ou davantage (Figure). Les contacts ont été définis comme vivant dans
la même maison ou dans la même parcelle de terrain
qu’un cas-index et partageant aussi les repas avec le
cas-index.
Auteur pour correspondance : Nyanda Elias Ntinginya, Mbeya Medical Research Programme, National Institute for Medical Research, P O Box 2410, Mbeya, Tanzania. Tel : (+255) 25 250 3364. Fax : (+255) 25 250 3134. e-mail : nelias@
mmrp.org ; [email protected]
[Traduction de l’article : « Performance of the Xpert® MTB/RIF assay in an active case-finding strategy: a pilot study from
Tanzania » Int J Tuberc Lung Dis 2012; 16(11): 1468–1470. http://dx.doi.org/10.5588/ijtld.12.0127]
2
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Tableau Caractéristiques des contacts au sein du ménage
et des cas tuberculose
Tous les contacts
(n = 219)*
n (%)
Figure Diagramme de flux de l’étude et rendement de TB pour
chaque méthode. L’ensemble des 219 contacts dans le ménage
ont été invités à produire deux échantillons de crachats. Tous les
échantillons fournis avaient un volume de ⩾1 ml et ont été inclus dans l’étude. Chacun des 56 échantillons colligés a été évalué séparément en utilisant la culture, l’examen microscopique
et l’Xpert® MTB/RIF. On a porté le diagnostic de TB chez un participant si au moins un échantillon de crachats était positif pour
M. tuberculosis en culture sur milieu solide (Löwenstein-Jensen)
ou liquide (BACTEC™ MGIT 960). Les résultats du Xpert MTB/
RIF sont manquants dans quatre échantillons. Sept échantillons
de crachats n’ont pas pu être divisés en raison de leur volume
<3 ml. Dans ces cas, Xpert MTB/RIF a été réalisé plus tard sur un
fragment de crachats décontaminé. * Examen microscopique
après coloration au Ziehl-Neelsen. TB = tuberculose.
Un questionnaire standardisé et un formulaire
pour examen physique ont été fournis à tous les participants. On a recueilli deux échantillons de crachats
sur place, à 1 heure d’intervalle (spot-spot),7,8 qui ont
été transportés au laboratoire TB le jour même. Après
agitation au vortex, les échantillons ont été divisés en
deux parties ; la première a été traitée par N-acétyl-Lcystéine/hydroxyde de soude pour l’examen microscopique et la culture. La détermination de l’espèce a
été réalisée grâce aux tests Genotype® Mycobacterium MTBC, CM et AA (Hain Lifescience, Nehren,
Germany). La partie restante a été utilisée pour le test
direct Xpert MTB/RIF que l’on a réalisé en suivant les
instructions du fabricant. Les patients dont n’importe
quel résultat était positif pour la TB ont été référés
pour traitement au Programme National de Tuberculose. Les contacts suspects de TB mais chez qui les tests
s’avéraient négatifs ont été référés aux services de
santé proches pour une évaluation complémentaire.
Toutes les données ont été encodées en double dans
une base de donnés Excel et analysées grâce au logiciel Stata1 (Stata Corp, College Station, TX, USA).
Tous les intervalles de confiance (IC) ont été calculés
en employant la formule binomiale exacte.
Cas de TB
(n = 5)
n (%)
IMC, kg/m2, moyenne
23,1 (22,4–23,8) 23,5 (19,1–27,9)
(IC95%)†
Age, années, moyenne ± DS
26,12 ± 17,6
33,4 ± 7,8
5–14
73 (33,6)
0
15–55
123 (56,8)
5 (100)
>55
21 (9,6)
0
Sexe féminin
130 (59,4)
3 (60)
Recueil de n’importe quel
échantillon de crachats
33 (15,1)
5 (100)
Recueil de deux échantillons
de crachats
23 (10,5)
5 (100)
Co-morbidités chroniques
10 (4,6)
1 (20)
Contact dans le ménage avec
des cas-index traités
174 (79,5)
5 (100)
Traitement antituberculeux
antérieur
6 (2,7)
1 (20)
Température du corps
>37,5°C
1 (0,5)
0
N’importe quel type de toux
Symptômes TB
Toux >14 jours
Amaigrissement
Sueurs nocturnes
Douleurs thoraciques
Hémoptysies
Fatigue
Perte d’appétit
⩾1 symptôme TB
⩾2 symptôme TB
⩾3 symptôme TB
Niveau le plus élevé
d’éducation
Pas d’éducation scolaire
Ecole primaire
Ecole secondaire
Ecole postsecondaire
Relation avec le cas-index
Mari/femme
Parent/tuteur
Enfant
Jumeau
Autre
Durée de séjour dans le
ménage, mois
1–2
3–5
⩾6
Endroit de logement par
rapport au cas-index
Même chambre
Chambre différente dans la
même maison
Maison différente dans la
même parcelle
41 (18,7)
5 (100)
21 (9,6)
3 (1,4)
14 (6,4)
14 (6,4)
0
10 (4,6)
8 (3,7)
34 (15,5)
17 (7,8)
12 (5,5)
4 (80)
2 (40)
3 (60)
3 (60)
0
2 (40)
2 (40)
5 (100)
4 (80)
3 (60)
30 (13,7)
153 (69,9)
26 (11,9)
10 (4,6)
0
5 (100)
0
0
28 (12,8)
58 (26,8)
27 (12,3)
49 (22,4)
57 (26,0)
2 (40)
1 (20)
0
0
2 (40)
38 (17,4)
25 (11,4)
155 (70,8)
3 (60)
0
2 (40)
61 (27,9)
2 (40)
144 (65,8)
2 (40)
14 (6,4)
1 (20)
* Age inconnu chez deux participants. Durée du séjour dans le ménage avec
le cas-index inconnu chez un participant.
† 73 enfants âgés de mois de 14 ans ont été exclus du calcul de l’IMC.
TB = tuberculose ; IMC = index de masse corporelle ; IC = intervalle de
confiance ; DS = déviation standard.
RÉSULTATS
Les caractéristiques concernant les 219 participants à
l’étude sont reprises au Tableau. La proportion dont
la TB a été confirmée par la culture est de 2,3%
Xpert® MTB/RIF dans le dépistage actif des cas
(5/219, IC95% 0,7–5,2), ce qui équivaut à 2.300 cas
pour 100.000 contacts dans le ménage et à un nombre de 43,8 sujets (IC95% 19,1–134,2) examinés
pour obtenir la détection d’un cas de TB.
Parmi ceux qui ont produit des crachats, le rendement TB est de 15,2% (5/33, IC95% 5,1–31,9), ce
qui équivaut à un cas de TB détecté sur 6,6 sujets
(IC95% 3,1–19,6) et 15.200 cas de TB/100.000 contacts dans le ménage capables de produire un échantillon de crachats. Aucun des cas de TB détectés ne
provenait du même ménage qu’un autre.
Tous les cas de TB confirmés par la culture ont été
également détectés par Xpert MTB/RIF, ce qui correspond à une sensibilité de 100% (IC97,5% unilatéral 47,8–100,0). La sensibilité de l’examen microscopique est de 60% (3/5, IC95% 14,7–94,7). Donc
en utilisant l’examen microscopique des frottis, pour
détecter un cas de TB, il a fallu examiner 73 contacts
au sein du ménage (vs. 43,8 pour Xpert MTB/RIF) et
examiner 11 participants qui ont produit des crachats (vs. 6,6 pour Xpert MTB/RIF). Au total, on a
reçu 10 échantillons de crachats provenant de cinq cas
confirmés comme TB. Tous les échantillons de crachats fournis par des cas à bacilloscopie positive ont
été signalés comme positifs pour les bacilles acidorésistants (BAAR). Neuf des 10 échantillons recueillis
à partir de cas confirmés pour la TB avaient un résultat Xpert MTB/RIF positif pour la TB ; un échantillon n’a pas pu être évalué directement par le test
Xpert MTB/TRIF en raison d’une quantité insuffisante de crachats.
Xpert MTB/RIF n’a détecté ni cas additionnel de
TB parmi les participants à culture négative ni aucune
résistance à la rifampicine (RMP) chez les sujets positifs à la culture ou au test Xpert MTB/RIF.
DISCUSSION
Avec cette étude pilote, nous avons évalué la performance du test Xpert MTB/RIF dans une stratégie de
dépistage actif des cas. Malgré la petite taille de la cohorte, le rendement de 2,3% de TB confirmées a été
similaire à celui signalé dans d’autres études.4 La sensibilité du diagnostic de Xpert MTB/RIF a été la même
que celle de la culture et 40% supérieure à celle de
l’examen microscopique des frottis.
Tous les résultats positifs de Xpert MTB/RIF ont
déjà été détectés par le premier échantillon de crachats, ce qui suggère qu’un seul test Xpert pourrait
être suffisant pour cette stratégie. Il vaudrait la peine
d’analyser le rendement supplémentaire du test Xpert
MTB/RIF sur un deuxième échantillon chez les contacts dans le ménage dont l’examen microscopique
du premier échantillon était négatif. Ceci pourrait
être spécifiquement pertinent dans les contextes à ressources limitées.
La capacité limitée de certains, particulièrement
celle des individus moins symptomatiques ou des en-
3
fants, de donner deux échantillons de crachats suffisants a parfois constitué un défi malgré le fait que le
recueil des crachats a été expliqué et supervisé. Dans
ces cas, l’algorithme de diagnostic pourrait devoir
être modifié et n’exiger qu’un seul test de diagnostic,
de préférence le Xpert MTB/RIF pour lequel 1 ml
de crachats seulement est nécessaire. Dans notre
contexte, 15,5% seulement des participants étaient
symptomatiques, ce qui pourrait expliquer le faible
taux de sujets capables de fournir des échantillons de
crachats spontanés. Toutefois, des méthodes d’expectoration provoquée pourraient être envisagées pour
d’améliorer l’obtention de l’échantillon chez les contacts TB peu symptomatiques et chez les enfants.
Le test pour le virus de l’immunodéficience humaine
(VIH) n’a pas fait partie de cette étude. Les sujetscontact séropositifs pour le VIH encourent un risque
plus important de développer une infection TB active
et ont tendance à être moins symptomatiques.9 Il a
été démontré antérieurement que les résultats du test
Xpert MTB/RIF sont aussi bons chez les suspects de
TB séropositifs que séronégatifs pour le VIH.10
Quoique la TB à germes multirésistants (TB-MDR)
ne soit actuellement pas un problème majeur dans la
région de Mbeya, l’information immédiate sur la résistance à la RMP donnée par Xpert MTB/RIF pourrait être pertinente dans les contextes à prévalence
plus élevée de TB-MDR.
Des études plus importantes, incluant des analyses
de coût et d’impact au niveau de la collectivité sont
nécessaires pour préciser davantage le rôle potentiel
de Xpert MTB/RIF dans les stratégies de dépistage
actif dans les contextes endémiques de TB.
Remerciements
Les auteurs remercient l’ensemble des participants et des cas-index
pour leur participation à l’étude, J Ambindwile et E Michael pour
leur aide précieuse pendant le recueil des données ainsi que l’équipe
du laboratoire du National Institute for Medical Research–Mbeya
Medical Research Programme pour leurs efforts et le travail réalisé
pour cette étude. ENN a bénéficié d’une bourse de l’European and
Developing Countries Clinical Trials Partnership et de Liverpool
School of Tropical Medicine pour l’aide à ses études MSc. Les donateurs n’ont eu aucun rôle dans le schéma de l’étude, le recueil
des données et leur analyse ni dans la décision concernant la publication ou la préparation du manuscrit.
Références
1 Ministry of Health and Social Welfare, The United Republic of
Tanzania. Manual of the National Tuberculosis and Leprosy
Programme in Tanzania. 5th ed. Dar-es-Salaam, Tanzania:
Ministry of Health and Social Welfare, 2006.
2 World Health Organization, Stop TB Partnership. Global
tuberculosis control. WHO report 2009. Geneva, Switzerland: WHO, 2009: pp 199–216. http://www.stoptb.org/assets/
documents/countries/GlobalReport2009/reg/afr.pdf Accessed
July 2012.
3 Raviglione M C, Uplekar M W. WHO’s new Stop TB Strategy.
Lancet 2006; 367: 952–955.
4 Morrison J, Pai M, Hopewell P C. Tuberculosis and latent tuberculosis infection in close contacts of people with pulmonary
4
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
tuberculosis in low-income and middle-income countries: a
systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2008;
8: 359–368.
5 Boehme C C, Nicol M P, Nabeta P, et al. Feasibility, diagnostic
accuracy, and effectiveness of decentralised use of the Xpert
MTB/RIF test for diagnosis of tuberculosis and multidrug resistance: a multicentre implementation study. Lancet 2011;
377: 1495–1505.
6 Jackson-Sillah D, Hill P C, Fox A, et al. Screening for tuberculosis among 2381 household contacts of sputum-smear-positive
cases in The Gambia. Trans R Soc Trop Med Hyg 2007; 101:
594–601.
7 Cambanis A, Yassin M A, Ramsay A, Squire S B, Arbide I, Cuevas L E. A one-day method for the diagnosis of pulmonary tu-
berculosis in rural Ethiopia. Int J Tuberc Lung Dis 2006; 10:
230–232.
8 Cuevas L E, Yassin M A, Al-Sonboli N, et al. A multi-country
non-inferiority cluster randomized trial of frontloaded smear
microscopy for the diagnosis of pulmonary tuberculosis. PLoS
Med 2011; 8: e1000443.
9 Nunn P, Mungai M, Nyamwaya J, et al. The effect of human
immunodeficiency virus type-1 on the infectiousness of tuberculosis. Tubercle Lung Dis 1994; 75: 25–32.
10 Rachow A, Zumla A, Heinrich N, et al. Rapid and accurate
detection of Mycobacterium tuberculosis in sputum samples
by Cepheid Xpert MTB/RIF assay—a clinical validation study.
PLoS ONE 2011; 6: e20458.