Fiche d`inscriptions - Conservatoire artistique de la Polynésie

CONSERVATOIRE ARTISTIQUE DE LA POLYNESIE FRANCAISE « TE FARE UPA RAU » FICHE D’INSCRIPTION du « STAGE DEUX EN UN » DU 17 AU 21 Février 2014 Date de dépôt ………………………………………..
NOM -­‐ Prénom(s) de l’élève……………..………………………………………………………………………………………….Sexe : M – F Age …………... Date et lieu de naissance ……………………………………………………..…………………………………………………………….………………………………… Etablissement scolaire fréquenté ………………………………............................................................................................................ Adresse géographique de résidence ……………………………………………………………………………………………..………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Adresse postale ……………………………………….. (préciser le lieu) E-­‐mail………………………………………………..…………………………………… N° police assurance en responsabilité civile de l’élève ………….……….……………………………………………………......... Compagnie :………………………………………………………………………………………………………………………………….………..…… NOM -­‐ Prénom(s) du Père ………..………….………………………………….…………………………………………………………………………………………… Date de naissance …………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………. Adresse géo. et postale ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... commune…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Profession………………………………………………………………………Etablissement employeur …………………………………………………….….. Tél. D/……………………..…….………………………… B/………………………………..……..…..……………. V/…………….………………………………………..….….. E-­‐mail ….……………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………... NOM -­‐ Prénom(s) de la Mère………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….. Date de naissance ………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………….….. Adresse géo. et postale ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….. commune…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Profession……………………………………………………………………Etablissement employeur ……………………………………………………….….. Tél. D/……………………..…….……………………… B/………………………………..……..…..………… V/…………….………………………………………..……….…… E-­‐mail ………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………….……… NOM -­‐ Prénom(s) de l’autre responsable….……………………………………………………………………………………………………………….……. Date de naissance ……………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………..…….. Adresse géo. et postale ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. commune ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………… Profession…………………………………………………………………Etablissement employeur ……………………………….…………………………….. Tél. D/……………………..…….……………………… B/………………………………..……..…..…………..V/…………….………………………………………..…………… E-­‐mail ……………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………….………