traitement_de_la_depression
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TRAITEMENT DE LA DEPRESSION DU SUJET AGE Chimiothérapie antidépressive du vieillard fragile et dépendant Dr Manière Dijon. ______________________________________________________________________ DEPRESSION - diagnostiquée., traitée, 1/8 « bien traitée » - risques : • âge • cognitif • sexe F • comorbidité (polypathologie) • polymédication ________________________________________________________________________ ANTIDEPRESSEURS :définition - Cliniquement : psychotropes permettant la résolution de 60 – 70 % des EDM - Pharmacologiquement : modification de certains comportements animaux (tests de la nage forcée, de la résignation acquise, …) _________________________________________________________________________ ANTIDEPRESSEURS : mode d’action - Incertain - Repose sur l’hypothèse d’1 défaut de transmission de NeuroTransmetteurs : Noradrénergique (NAd) +/- Sérotoninergique (5-HT) +/- Dopaminergique (DA) - AD : la concentration de ces NT/fente synaptique + ? MAO :monoamine oxydase ; COMT :cathécholomethyl transférase MAO Neurotransmetteur COMT + Récepteur Post - synaptique Récepteur Pré – synaptique __________________________________________________________________________ 1 TRAITEMENT DE LA DEPRESSION DU SUJET AGE 2 ANTIDEPRESSEURS : classification Selon leur propension à favoriser la transmission NAd ou 5 – HT NOM NAd 5-HT DA NAd LUDIOMIL +++ 0 0 ATHYMIL ++ 0 0 VIVALAN ++ 0 0 LAROXYL +++ +++ 0 IXEL ++ ++ ? NORSET ++ ++ ? Mixtes EFFEXOR ++ ++ ++ PROZAC ++ +++ 0 ANAFRANIL + +++ 0 DEROXAT 0 +++ 0 SEROPRAM 0 +++ 0 ZOLOFT 0 +++ 0/+ 5-HT MOCLAMINE ++ ++ ++ ___________________________________________________________________________ 1. Efficacité Aucun progrès depuis 40 ans « Tous égaux entre eux en terme d’efficacité » ___________________________________________________________________________ 2. Sécurité d’emploi • Effets secondaires indésirables • Pharmacologie +++ - PK : Absorption, Distribution, Métabolisme, Elimination - PD : affinité pour récepteurs (Ach, H1, a1, …) 2.1. Sécurité d’emploi – PD (pharmacodynamie) • Effets Anticholinergiques (Ach) : Surtout imipraminiques : Laroxyl ++++, … Deroxat ++ Athymil, Prozac, Zoloft, Ixel, Seropram + Effets centraux : confusion, hallucination, agitation Effets périphériques : rétention d’urine, œil : troubles de l’accommodation et glaucome aigu si angle fermé, sécheresse des muqueuses, constipation, bouche sèche, tachycardie, palpitations,…dépression respiratoire… • Effets adrénolvtiques (a1-) : Surtout imipraminiques : Laroxyl ++++, Anafranil +++ Athymil ++ le plus récent Zoloft, Seropram + Hypotension • Effets antihistaminiques (H1-) : Surtout imipraminiques : Surmontil ++++ Athymil +++ Seropram ++ Anafranil, Norset, Ixel + Sédation TRAITEMENT DE LA DEPRESSION DU SUJET AGE • • • • 3 Autres effets : Hyponatrémies avec Effexor Agranulocytose, synd. Extra – Pal avec Norset ISRS ANOREXIE (effet 5-HT ?) et poids Hyponatrémie par SIADH (âge, femme, autre Ttt) Chutes, syndromes extra – pyramidaux Le syndrome sérotoninergique : Clinique : -Troubles psychiques : agitation, confusion, troubles conscience … -Troubles moteurs : myoclonies, tremblements, hyperrréflexie, rigidité, incoordination -Troubles végétatifs : hypo/hyper TA, tachycardie, hyperthermie, sueurs, diarrhée, mydriase… Diagnostic différentiel : -Syndrome malin NRL -Sepsis -Delirium Circonstances : -Surdosage ISRS -Assoc ISRS + autre AD: 5-HT, IMAO, Li Prise en charge : -symptomatique -Antidotes? : Avlocardyl? Désernil? Périactine ? Prévention : ISRST courte, pas d’association 2.2. Sécurité d’emploi – PK(pharmacologie) • Demi vie (T 1/2)…………………..Courte - Plus vite éliminé en cas de problème • Fixation protéique (FP)………………..Faible - Moindre toxicité si protéique (dénutrition) - Moindre risque d’interaction par compétition • Volume de distribution (Vd)………………..Petit - Moindre stockage dans l’organisme • Métabolisme - pas de métabolite actif ou PK connue acceptable - peu d’interaction avec Cyt P 450 : AVK, benzodiazépine. , NRL, Carbamazépine, … ________________________________________________________________________ 3. Pathologies associées • Imipraminiques - glaucome, prostate, hypotension, chutes, constipation, troubles cognitifs, confusion, ECG. • ISRS - anorexie et amaigrissement +++ - hyponatrémie et association à d’autres hyponatrémiants - syndrome extra – pyramidal ? chutes ? TRAITEMENT DE LA DEPRESSION DU SUJET AGE 4 ___________________________________________________________________________ 4. Traitement en cours = risque d’interactions • - ou de l’effet attendu ou d’un effet indésirable potentialisation par déplacement d’un site variation du métabolisme (induction enz., Cyt P 450) addition d’un effet amené par deux drogues Ach, Sédation, … Imipraminiques + Antiarythmiques Effet a1-+ antihypertenseur ou vasodilatateur ISRS + (Carbamazépine + diurétiques + phénothiazine…) ___________________________________________________________________________ 5. Antécédent de ttt AD • Si succès idem ___________________________________________________________________________ 6. Effet parallèle souhaité . Sédation : Athymil, Norset, Seropram . << Stimulation >> : IMAO, Pertofran, … . Antalgie neurologique : Imipraminiques . Effet adrénolytique et HTA : Anafranil, Athymil,… Seropram, Zoloft . Effet anorexigène des ISRS 7. Terrain psychopathologique sous-jacent, type de dépression . En plein démembrement . AD spécifique de certain sub-syndrome ou symptômes ? - Irritabilité, impulsivité, agressivité ISRS - Emoussement affectif, troubles conatifsIMAO - Tbles cognitifsMoclamine ( ?), pas d’imipraminique 8. Galénique . Gélule non ouvrable, comprimé non pulvérisable : - Presque tous ! (principe actif, goût) - Athymil, Deroxat, Moclamine, Norset… . Adaptation posologique, troubles déglutition : SNG, GASTROST… . Solutions buvables : -Seropram, Deroxat, Prozac ? Laroxyl, Surmontil,… TRAITEMENT DE LA DEPRESSION DU SUJET AGE 9. Habitudes . Connaître 2-3 produits de chaque classe : - Imipraminiques et dérivés : Anafranil, Athymil, .. - ISRS : Seropram, Zoloft, Floxyfral - IMAO : Moclamine - IRSNa : Effexor, Ixel - Mirtazapine : Norset Conduite pratique du traitement 1. Commencer bas puis augmentation progressive de la posologie 2. Posologie optimale ? Variation interindividuelle+++ Pas nécessairement plus basse que l’adulte !! Athymil : 30-60mg/j Anafranil : 50-100 mg/j Deroxat : 20-40 mg/j Zoloft : 50-150 mg/j Moclamine : 300-450 mg/j Effexor : 75-100 mg/j Seropram : 20-60 mg/j Ixel : 100 mg/j 3. Jamais d’association systématique (AD, bzp) 4. Délai d’action : 2-12 semaines ! 5. Associer un soutien psychologique 6. Durée du traitement A vie ? En cas de non réponse . Observance ? (2/3…seulement) . Dépression ? Autres (démotivation ? sous-cortex ?...) . Dépression secondaire ? - néo, AVC, affection sous-corticale,… - médicaments : B-, Digitaliques, NRL, BZD, Cimétidine, IEC, Ca++,… . Changer d’AD (de classe) . ECT (80-85%), sous utilisée+++++ . Potentialisation - Lithium, T3, Carbamazépine, Valproate,… . Psychostimulants ? (Prazinil, Ritaline, Olmifon) . Agrypnie, cure de sommeil, photothérapie,… Avenir : Action plus rapide+++. Meilleur efficacité ? Meilleure Tolérance ?. Médicaments sub-syndromique (disparition des AD ?). Nouvelle classe : 5-HT1A, 5HT2C, substance P, CCK,… 5