FORMULAIRE D`INSCRIPTION Formation continue

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
Formation continue postgrade HES-SO
DAS en Santé des populations vieillissantes
Je m’inscris au DAS en Santé des populations vieillissantes
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Je m’inscris uniquement au(x) module(s) ci-dessous marqué(s) d’une Module PROVIE
Processus de viellissement
Module SASME
Le sujet âgé atteint dans sa santé mentale
Module SPAL
Etre âgé et approche en soins palliatifs
Module CASOL
Chronicité et accompagnement dans les soins de longue durée
Module PROSAP
Promotion de la santé et prévention
Module SITHAC
Situation de handicap et de crise
Prière de remplir ce formulaire en lettres capitales
Nom : …………………………………………………..…….
Prénom : ………………….…………………………………
Nom de jeune fille : ……………………………….………………
Sexe :
Etat civil :
célibataire
Masculin
Féminin
marié(e)
Date de naissance : ……………………………………………..……
Lieu de naissance : …………………………………...………….
Nationalité : ………………………………………….…….…………...
Origine si Suisse : Commune ……………..………….…………..
Canton …………………………………………
Type permis de séjour : ………………………………...……………..
Validité du permis : ………………………………………………….
N°AVS……………………………………………………………………
Adresse privée
Rue : …………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………
Code postal/Ville : …………………………………………………………………………………………………………..…………….……………..
Pays : …………………………………………………………………...
Téléphone privé : ……………………………..…………………..……
Téléphone portable : ………………………….……………..………...
Adresse professionnelle
Profession : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
Fonction actuelle : ………………………………………………………………………………………………..……………………………………...
Taux d’activité : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
Nom de l’institution : ……………………………………………………………………………………………..………………………………….……
Adresse : ……………………………………………………………………………………………….……………….…………………………………
Tél. professionnel : ………………………………………
Merci de me contacter à cette adresse E-mail : ………………………………………..……………………………………
Êtes-vous sur un réseau social ? Merci de cocher par :
Facebook
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Formations continues postgrades
Téléphone 021 641 38 63 – e-mail [email protected]
Haute Ecole de la Santé La Source, Avenue Vinet 30, 1004 Lausanne. www.ecolelasource.ch
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Adresse de facturation marquez d’une à mon adresse privée
je souhaite une convention pour paiement échelonné
à l’attention de mon employeur, merci de nous communiquer l’adresse exacte, ainsi que le service concerné
Formation de base
Nom et adresse de l’institution de formation
Titre obtenu
Année d’obtention du titre
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Nom et adresse de l’institution de formation
Titre obtenu
Année d’obtention du titre
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Formation continue
Expérience professionnelle dans le domaine médical et/ou social
Nom et adresse de l’établissement ou de la société
Fonction
Depuis le
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Connaissances linguistiques
Langue
maternelle
Maîtrise orale
et écrite
Maîtrise orale
Connaissances
scolaires
Certificat obtenu
Français
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Allemand
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Italien
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Anglais
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Constitution du dossier (documents indispensables pour l’inscription au DAS)
un formulaire d’inscription (ce document)
2 photos récentes, dont une à coller sur le formulaire
une lettre de motivation
une photocopie des titres obtenus
une photocopie des certificats de travail
La photocopie du récépissé de paiement de la finance d’inscription
Formations continues postgrades
Téléphone 021 641 38 63 – e-mail [email protected]
Haute Ecole de la Santé La Source, Avenue Vinet 30, 1004 Lausanne. www.ecolelasource.ch
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Critères d’admission
- Un diplôme d’une HES (Bachelor dans le domaine santé et travail social) ou diplôme équivalent
- Une expérience professionnelle de 2 ans minimum
- Une activité professionnelle auprès de populations vieillissantes
Les candidat-e-s qui ne répondent pas à l’ensemble des critères d’admission, pourront être admis à la suite d’un entretien de
candidature, s’ils fournissent la preuve de leur aptitude. Le nombre de candidat-e-s ne devra excéder le 20% d’une volée de
formation.
Comment avez-vous connu cette formation continue?
Séance d’information de l’école ? ou autres séances ? (précisez)…………………………………………………………………………….
Forums expositions autres ………………………………………………………………………………………………………………
Office d’orientation professionnelle
Médias, affiches journaux autres pub (préciser) ………………………………………………………….…………………………..
Site Internet Ecole La Source autres sites web
CIPS (Centre d’Information des Professions de la Santé)
Autres (préciser) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Frais de dossier pour le DAS uniquement : CHF 200.- à verser sur le compte postal :
CCP 10-725-4 - Banque Cantonale Vaudoise - 1001 Lausanne - en faveur du compte K 0462.47.85
HEdS-La Source - avenue Vinet 30 - 1004 Lausanne - rubrique DAS POP VIEIL
Pour les autres pays, veuillez utiliser un mandat de poste international libellé en faveur de l’Ecole
(disponible, en principe, dans tous les bureaux de poste)
Le désistement à la formation continue postgrade DAS HES-SO ou au(x) module(s) entraîne des frais d’annulation calculés de
la manière suivante :
- jusqu’à 21 jours avant le début du cours, 50% du prix du module est exigible
- jusqu’à 10 jours avant le début du cours, le prix du module est dû intégralement
-
la finance d’inscription reste due
Je certifie l’exactitude des renseignements ci-dessus
Lieu et date
............................................................
Signature
..............................................................
N.B. :
Les informations communiquées resteront confidentielles; cependant certaines informations type : nom, prénom et date
de naissance peuvent être partagées entre les différents sites HES.
Veuillez retourner votre dossier de candidature dûment complété, signé et accompagné des photocopies des
documents demandés, à l’adresse suivante :
Haute Ecole de la Santé-La Source
Formations continues postgrades
Av. Vinet 30 – CH 1004 Lausanne
E-mail : [email protected]
Formations continues postgrades
Téléphone 021 641 38 63 – e-mail [email protected]
Haute Ecole de la Santé La Source, Avenue Vinet 30, 1004 Lausanne. www.ecolelasource.ch
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