Aquabike 2016-2017

Club des Vikings de Rouen
Centre Sportif Guy Boissière – Ile Lacroix
76000 ROUEN Tél : 09.50.52.93.14 – Fax : 02.35.71.20.09
[email protected]
PHOTO
INSCRIPTION SAISON 2015-2016
Aquabike 2016-2017
Inscription au trimestre
Tarifs
Documents à joindre au dossier :
Sur la base d’une séance hebdomadaire
 Trimestre 1 (11 séances)
Du lundi 19 septembre au samedi 17
décembre 2016
 Trimestre 2 (11 séances)
Du mardi 3 janvier au samedi 8 avril
2017
 Trimestre 3 (11 séances)
Du lundi 24 avril au samedi 8 juillet
2017
Inscription à l’année
Sur la base d’une séance hebdomadaire
Hors vacances scolaires
Frais de dossier annuel : 35€ incluant
assurances, séance, carte d’entrée,
licence fédérale
+
Inscriptions au trimestre
Rouennais : 99€
Non rouennais : 121€
 le présent bulletin signé
 le certificat médical
 1 photo d’identité
 le règlement de la cotisation
Inscriptions à l’année**
Rouennais : 240€
Non rouennais : 290€
**L’adhésion annuelle au Club des Vikings
comprend une part statutaire de 120€ sans
aucune contrepartie matérielle assimilée à
un don ouvrant droit à une réduction
d’impôt de 66% soit 79,20€
 34 séances
Du lundi 19 septembre 2016 au
samedi 8 juillet 2017
Horaires
 Lundi 20h00 – 20h40
 Mercredi 12h10 – 12h50
 Mercredi 13h00 – 13h40
Cochez le créneau voulu
 Vendredi 20h20 – 21h00
 Samedi 9h00 – 9h40
 Samedi 11h00 – 14h40
 Samedi 12h00 – 12h40
Nom et prénom : ......................................................................................................... SEXE : □ M □F
DATE DE NAISSANCE : …….. / ……../ ……..
Tél. portable: ……/……/……/……/……
EMAIL : .......................................................................................................................................................
Nationalité : □ Française □ Autre : ........................................................................................................................
Adresse : ...................................................................................................................................................................
Code Postal : ......................................................... Ville : .........................................................................................
Nom de la personne bénéficiant du reçu fiscal si différent de l’adhérent : ..........................................................
Date et signature :
Partie réservée à l’administration du club – NE PAS COMPLETER
Nom du groupe
Montant de l’adhésion dès la 2ème
adhésion famille
*Réduction 20% en fonction du groupe
Montant de
l’adhésion
Type de règlement
Paiement en : □ 1x
□ 2x
Frais de dossier annuels
34€
□3x
□4x □ 5 x
□6x
□ Chèque: ....................€
Nom de la banque : ............................ Titulaire du chèque : ..........................................
N° de chèques :
□ Chèques vacances : ……………………..€
□ Coupons sport : ..……………………….€
□ Aide Comité d’Entreprise : .............. €
□ Espèces : ........................................ €
Payé : ........................... €
Facture donnée
□ Saisie informatique du dossier le : ...............................................................
□ Licence n° ..................................................................................................... Enregistrée le : ..............................