Association HENRI ROCHEFORT
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ASSOCIATION HENRI ROCHEFORT __________ __________________________________ AMICALE MEDERIC BULLETIN D’ADHÉSION N° . Réservé au Secrétariat Nom : _________________________________________________________________________ Prénom : ________________________________________________________________________ Adresse : _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Téléphone : ____________________________________ Date de naissance : ______________________ N° CIPC-R : __________________________ Dernière fonction exercée : _________________________________________________________ Ces information sont uniquement destinées au Secrétariat de l’association. Conformément à la loi « Informatique et libertés » N° 78-17 du 06-01-76, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux informations vous concernant. COTISATION ANNUELLE : - Individuelle : 54 € - Couple : 83 € (année civile) DONT ABONNEMENT (compris) au bulletin ROCHEFORT-MAG (4n°/An) : 12 € Je règle le montant total de : __________________________ Par ► □ □ chèque bancaire □ chèque postal à l’ordre de : Association HENRI ROCHEFORT en espèces Bulletin d’adhésion dûment complété à adresser, accompagné de votre règlement, à : ASSOCIATION HENRI ROCHEFORT CENTRE MÉDÉRIC BP 701 75827 PARIS CEDEX 17 - Site Internet : www.asso-hrochefort.com Courriel : [email protected] ASSOCIATION de CADRES PRÉRETRAITÉS et RETRAITÉS de l’ILE de France Créée sur l’initiative de la CIPC-R - Loi de 1901 Siège social : 30 rue Fortuny - 75017 PARIS Tél : 01 48 88 01 68 Fax : 01 48 88 01 50