bulletin adhesion saison 2015 - 2016

Club d'Activités Subaquatiques de Franconville – SCAF
Bureau des Sports - Mairie de Franconville - 95130 Franconville
N° d'affiliation FFESSM: 07.95.0263 - Agrément DDJSL: 9580S11 - SIRET n° 753310060600011
BULLETIN ADHESION
SAISON 2015 - 2016
PHOTO
Renseignements administratifs
NOM
Prénom
Date de Naissance
Lieu Naissance
Profession
Age
N°LICENCE
Adresse
Code Postal
Ville
E-mail
Téléphone portable
Renseignements techniques
Niveau de plongée actuel
Année d'obtention
Débutant
N1
N2
Niveau d'encadrement
Année d'obtention
E1
E2
Brevet de Secourisme (nom) Année d'obtention
Brevet fédéral d'apnée
Année d'obtention
Brevet fédéral de hockey
Année d'obtention
Brevet fédéral de Biologie Sub
Année d'obtention
Téléphone fixe
N3
N4
E3
E4
Autres brevets
ex : photo/TIV
Année d'obtention
Renseignements complémentaires
Etes vous allergique ? Si oui, précisez le(s) type(s) (médicament : aspirine, …) :
Problème(s) de santé bénin(s) :
Quel est votre groupe Sanguin :
Personne à prévenir en cas d'accident (éviter de mettre le nom d'autre adhérent SCAF) :
NOM
Prénom
Lien de Parenté
Adresse
Code Postal
Ville
Téléphone portable
Téléphone fixe
Club d'Activités Subaquatiques de Franconville – SCAF
Bureau des Sports - Mairie de Franconville - 95130 Franconville
N° d'affiliation FFESSM: 07.95.0263 - Agrément DDJSL: 9580S11 - SIRET n° 753310060600011
BULLETIN ADHESION
SAISON 2015 - 2016
AUTORISATION DE REPRODUCTION ET DE REPRESENTATION D’IMAGES
Je soussigné(e)……………………………………….………………………………
autorise le SCAF dont le siège social est situé Mairie Bureau des Sports 11 rue de la Station 95 130 FRANCONVILLE
à photographier, à filmer et à utiliser, mon image/l’image de mon enfant mineur *dont le nom et le prénom
sont………………………………………………………………...…………… né(e) le……………..…….………………………
* rayer la mention inutile
et demeurant……………………………………………………………………………………………….………………………………………
à………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
pendant l’année sportive et au cours des différentes manifestations organisées par le club auxquelles il participera.
En conséquence de quoi et conformément aux dispositions relatives au droit à l’image et au droit du nom, j’autorise le
SCAF à fixer, reproduire et communiquer au public les photographies prises dans le cadre de la présente.
Les images pourront être exploitées et utilisées par un éditeur ou une société de production, sous toute forme ou tous
supports connus ou inconnus à ce jour, dans le monde entier sans aucune limitation de durée intégralement ou par
extraits, et notamment :
- en tout ou en partie pour le cinéma, la télévision et, en général, tout mode d’exploitation existant ou à venir des
œuvres audiovisuelles et notamment sous forme de diapositives, vidéocassettes, vidéodisques, vidéogrammes, CD-Rom ;
- en tout ou en partie et d’adaptation par tous procédés de représentation existant ou à venir et notamment projection
publique et télédiffusion, par tous moyens existants ou à venir notamment par câble, voie hertzienne, satellite et
transmissions dans un lieu public ou privé de l’œuvre télédiffusée ;
- sous toute forme d’édition de livre, et notamment ordinaire, de luxe (à tirage limité ou non), de demi luxe, reliée,
illustrée (et notamment sous forme de bande dessinée), populaire, de poche (dite aussi de grande diffusion), scolaire,
critique ou dans une anthologie ;
- en tout ou en partie dans les journaux et périodiques, affiches, posters, agendas, présentoirs, expositions, jeux ou sous
toute forme analogue existant ou à venir ;
- sous forme d’édition électronique, en particulier en CD-Rom, CD-I, CD-Photo, DVD, ebook, par réseau numérique par
téléphonie mobile, ou par tout autre procédé analogue existant ou à venir.
- par tous moyens, vente, location, prêt ou autres procédés de communication au public existants ou à venir.
Le bénéficiaire de l’autorisation s’interdit expressément de procéder à une exploitation des images susceptibles de
porter atteinte à la vie privée ou à la réputation, ni d’utiliser les images dans tout support à caractère pornographique,
raciste, xénophobe ou toute autre exploitation préjudiciable.
Je garantis que je ne suis pas lié par un contrat exclusif relatif à l’utilisation de mon image ou de mon nom.
En conséquence de quoi, je me reconnais être entièrement rempli de mes droits et je ne pourrai prétendre à aucune
rémunération pour l’exploitation des droits visés aux présentes.
Election de domicile est faite par chacune des parties à l’adresse précisée aux présentes. Pour tout litige né de
l’interprétation ou de l’exécution des présentes, il est fait attribution expresse de juridiction aux tribunaux compétents
statuant en droit français.
Fait à :
Signature
le
Club d'Activités Subaquatiques de Franconville – SCAF
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BULLETIN ADHESION
SAISON 2015 - 2016
AUTORISATION PARENTALE DE QUITTER L'ETABLISSEMENT
Je soussigné(e) Mme*, Mr *…………………………………………………………………………………………………………………
Mère*, père*, responsable* de ………………………………………………………………………………………………...........
 AUTORISE ma fille*, mon fils*, à se déplacer non accompagné(e) pour rejoindre la piscine de
Franconville et à quitter l’établissement non accompagné(e) à partir de 14h*/20h* à l’issue de la séance
d’activité subaquatique, pour rejoindre seul(e) son domicile familial.
 N’AUTORISE PAS ma fille*, mon fils*, à se déplacer non accompagné(e), pour rejoindre et quitter seul(e)
la piscine. Mon enfant attendra son responsable.
Adhésion, Options et Règlements
Une adhésion complète = une licence + une adhésion + une
assurance (facultative sauf hockey = L1 obligatoire)
Se référer à la grille tarifaire
BASE
Type
Montant (€)
Licence (obligatoire : adultes ou
OPTION
Carte Piscine
OUI
€
jeunes ou enfants)
pour les nouveaux
adhérents adultes
10
Adhésion (obligatoire)
Subaqua
26
Attestation assurance à fournir si non souscrite
avec le club
Assurance (facultative sauf hockey)
TOTAL (€)
Confomément aux statuts, toute adhésion est soumise à
l'approbation du Comité Directeur.
Pensez à déduire le montant de la préinscription le cas échéant
Règlements
Oui/Non
Espèces
Oui/Non
Banque
Chèques
Mensualité 1 (septembre)
Pas de chèques postdatés!!
Ils seront déposés fin de mois Mensualité 2 (octobre)
indiqué ci-dessus.
Mensualité 3 (novembre)
Montant (€)
Si vous êtes elligibles
à la remise de 10%
merci de nous le
préciser (nom de la
2ème personne)
Montant (€)
Montant (€)
Autres
Avez-vous besoin d'une facture pour votre CE?
Tout dossier d’inscription doit être complet et inclure :
Ce formulaire signé
Le règlement total
Copie d'un certificat médical de moins d'un an
Pour les hockeyeurs : 1 copie + original
Copie des diplômes pour les nouveaux adhérents
2 timbres
Fait à :
Signature précédée de la mention
manuscrite : "lu et approuvé"
DATE LIMITE : 29 OCTOBRE 2015
le