Inscription Gym tonique hommes 2015-2016

Prat Poulfanc Sports Gym Volontaire
GYM TONIQUE HOMMES
DEMANDE D’INSCRIPTION SAISON 2015/2016
Prat Poulfanc Sports Gym Volontaire
GYM TONIQUE HOMMES
DEMANDE D’INSCRIPTION SAISON 2015/2016
NOM………………………………………………………………..
NOM………………………………………………………………..
Prénom ………………………………………………………….
Prénom ………………………………………………………….
Date de Naissance ………………………………………..
Date de Naissance ………………………………………..
Adresse …………………………………………………………
Adresse …………………………………………………………
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……………………………………………………………………….
N° de tél ………………………………………………………...
N° de tél ………………………………………………………...
Adresse mail : ………………………………………………..
Adresse mail : ………………………………………………..
SÉNÉ : Collège Cousteau MERCREDI 19h30 à 21h
SÉNÉ : Collège Cousteau MERCREDI 19h30 à 21h
TARIFS :
80 euros pour l’année
TARIFS :
80 euros pour l’année
PIECES A FOURNIR :
- 1 enveloppe timbrée et libellée à votre adresse SAUF si
adresse mail
- 1 certificat médical
PIECES A FOURNIR :
- 1 enveloppe timbrée et libellée à votre adresse SAUF si
adresse mail
- 1 certificat médical