A compléter et à déposer chez l`Artisan Fleuriste, 48

CANDIDAT
Prénom ….....................................................
Nom : …........................................................
Vini : ….........................................................
FICHE D'INSCRIPTION
A compléter et à déposer chez l'Artisan Fleuriste, 48 Rue Lagarde Papeete
au plus tard le 30 Novembre 2012 15h00
Prénom : …..........................................................
Nom : …..........................................................................
Date de Naissance : …... / …...... / …........
Vini : …...........................................................................
Adresse Géographique : …...............................................................................................................................................
B.P. : ….................................
Code Postal : …..............................
Commune : ….......................................
Adresse e-mail : …...................................................................................
□ Je déclare avoir plus de 18 ans et ne pas être un fleuriste professionnel.
□ J'ai bien pris connaissance du règlement du concours et en accepte pleinement les conditions.
□ Je m'engage à prévenir Tahiti Fleurs si, pour diverses raisons, je ne pouvais finalement participer aux épreuves du 11
et 13 décembre 2012.
Date : …... / ….... / ….....
Signature :