Demande nom d`utilisateur `utilisateur/digipass - E

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Demande nom d’utilisateur/digipass
d’utilisateur
en cas de changement de correspondant
qualifié
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Club:_____________________________
_____________________________
Numéro matricule:
matricule _________________
Ancien correspondant qualifié
Nom: ___________________________________
Prénom _______________________________
Prénom:
Date de naissance:
naissance ______/_______/_____________
Nom d’utilisateur:
d’utilisateur __________________________
Numéro de série Digipass : _____________________
Nouveau correspondant qualifié
Nom:___________________________________
m:___________________________________
Prénom
Prénom:________________________________
Date de naissance:______/_______/______________
naissance
Numéro d’affiliation:________________________
d’affiliation
Je suis en possession du susdit Digipass
Date:: _____/_____/____________
OUI
NON
Signature