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UNIVERSITE D’ANGERS FACULTE DE MEDECINE Année 2015 THESE pour le DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Qualification en : DERMATOLOGIE-VENEREOLOGIE Par Joana MARTINS épouse HERICHER Née le 29/08/1988 à Eaubonne Présentée et soutenue publiquement le : 29 mai 2015 ÉVALUATIONS MÉDICALE ET ÉCONOMIQUE PRÉALABLES A LA PRISE EN CHARGE DES PLAIES PAR TÉLÉMÉDECINE AU CHU D’ANGERS Président : Monsieur le Professeur DARSONVAL Vincent Directeur : Monsieur le Professeur MARTIN Ludovic 1 LISTE DES ENSEIGNANTS DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE D’ANGERS Doyen Vice doyen recherche Vice doyen pédagogie Pr. RICHARD Pr. PROCACCIO Pr. COUTANT Doyens Honoraires : Pr. EMILE, Pr. REBEL, Pr. RENIER, Pr. SAINT-ANDRÉ Professeur Émérite : Pr. Gilles GUY, Pr. Jean-Pierre ARNAUD Professeurs Honoraires : Pr. ACHARD, Pr. ALLAIN, Pr. ALQUIER, Pr. BASLÉ, Pr. BIGORGNE, Pr. BOASSON, Pr. BOYER, Pr. BREGEON, Pr. CARBONNELLE, Pr. CARON-POITREAU, Pr. M. CAVELLAT, Pr. COUPRIS, Pr. DAUVER, Pr. DELHUMEAU, Pr. DENIS, Pr. DUBIN, Pr. EMILE, Pr. FOURNIÉ, Pr. FRANÇOIS, Pr. FRESSINAUD, Pr. GESLIN, Pr. GINIÈS, Pr. GROSIEUX, Pr. GUY, Pr. HUREZ, Pr. JALLET, Pr. LARGET-PIET, Pr. LARRA, Pr. LE JEUNE, Pr. LIMAL, Pr. MARCAIS, Pr. PARÉ, Pr. PENNEAU, Pr. PENNEAU-FONTBONNE, Pr. PIDHORZ, Pr. POUPLARD, Pr. RACINEUX, Pr. REBEL, Pr. RENIER, Pr. RONCERAY, Pr. SIMARD, Pr. SORET, Pr. TADEI, Pr. TRUELLE, Pr. TUCHAIS, Pr. VERRET, Pr. WARTEL PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS ABRAHAM Pierre Physiologie ASFAR Pierre Réanimation AUBÉ Christophe Radiologie et imagerie médicale AUDRAN Maurice Rhumatologie AZZOUZI Abdel-Rahmène Urologie BARON Céline Médecine générale BARTHELAIX Annick Biologie cellulaire BATAILLE François-Régis Hématologie ; Transfusion BAUFRETON Christophe Chirurgie thoracique et cardiovasculaire BEAUCHET Olivier Gériatrie et biologie du vieillissement BEYDON Laurent Anesthésiologie-réanimation BIZOT Pascal Chirurgie orthopédique et traumatologique BONNEAU Dominique Génétique BOUCHARA Jean-Philippe Parasitologie et mycologie CALÈS Paul Gastroentérologie ; hépatologie CAMPONE Mario Cancérologie ; radiothérapie CAROLI-BOSC François-Xavier Gastroentérologie ; hépatologie CHABASSE Dominique Parasitologie et mycologie CHAPPARD Daniel Cytologie et histologie COUTANT Régis Pédiatrie COUTURIER Olivier Biophysique et Médecine nucléaire CUSTAUD Marc-Antoine Physiologie DARSONVAL Vincent Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique de BRUX Jean-Louis Chirurgie thoracique et cardiovasculaire DESCAMPS Philippe Gynécologie-obstétrique DIQUET Bertrand Pharmacologie DUVERGER Philippe Pédopsychiatrie ENON Bernard Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire FANELLO Serge Épidémiologie, économie de la santé et prévention FOURNIER Henri-Dominique Anatomie FURBER Alain Cardiologie GAGNADOUX Frédéric Pneumologie GARNIER François Médecine générale 2 GARRÉ Jean-Bernard Psychiatrie d’adultes GOHIER Bénédicte Psychiatrie GRANRY Jean-Claude Anesthésiologie-réanimation GUARDIOLA Philippe Hématologie ; transfusion HAMY Antoine Chirurgie générale HUEZ Jean-François Médecine générale HUNAULT-BERGER Mathilde Hématologie ; transfusion IFRAH Norbert Hématologie ; transfusion JEANNIN Pascale Immunologie JOLY-GUILLOU Marie-Laure Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière LACCOURREYE Laurent Oto-rhino-laryngologie LASOCKI Sigismond Anesthésiologie-réanimation LAUMONIER Frédéric Chirurgie infantile LEFTHÉRIOTIS Georges Physiologie LEGRAND Erick Rhumatologie LERMITE Emilie Chirurgie générale LEROLLE Nicolas Réanimation LUNEL-FABIANI Françoise Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière MALTHIÉRY Yves Biochimie et biologie moléculaire MARTIN Ludovic Dermato-vénéréologie MENEI Philippe Neurochirurgie MERCAT Alain Réanimation MERCIER Philippe Anatomie MILEA Dan Ophtalmologie NGUYEN Sylvie Pédiatrie PELLIER Isabelle Pédiatrie PICHARD Eric Maladies infectieuses ; maladies tropicales PICQUET Jean Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire PODEVIN Guillaume Chirurgie infantile PROCACCIO Vincent Génétique PRUNIER Fabrice Cardiologie REYNIER Pascal Biochimie et biologie moléculaire RICHARD Isabelle Médecine physique et de réadaptation RODIEN Patrice Endocrinologie et maladies métaboliques ROHMER Vincent Endocrinologie et maladies métaboliques ROQUELAURE Yves Médecine et santé au travail ROUGÉ-MAILLART Clotilde Médecine légale et droit de la santé ROUSSEAU Audrey Anatomie et cytologie pathologiques ROUSSEAU Pascal Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ROUSSELET Marie-Christine Anatomie et cytologie pathologiques ROY Pierre-Marie Thérapeutique SAINT-ANDRÉ Jean-Paul Anatomie et cytologie pathologiques SENTILHES Loïc Gynécologie-obstétrique SUBRA Jean-François Néphrologie URBAN Thierry Pneumologie VERNY Christophe Neurologie WILLOTEAUX Serge Radiologie et imagerie médicale ZAHAR Jean-Ralph Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière ZANDECKI Marc Hématologie ; transfusion 3 MAÎTRES DE CONFÉRENCES ANNAIX Claude Biophysique et médecine nucléaire ANNWEILER Cédric Gériatrie et biologie du vieillissement AUGUSTO Jean-François Néphrologie BEAUVILLAIN Céline Immunologie BELIZNA Cristina Médecine interne BELLANGER William Médecine générale BLANCHET Odile Hématologie ; transfusion BOURSIER Jérôme Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie BRIET Marie Pharmacologie CAILLIEZ Éric Médecine générale CAPITAIN Olivier Cancérologie ; radiothérapie CASSEREAU Julien Neurologie CHEVAILLER Alain Immunologie CHEVALIER Sylvie Biologie cellulaire CONNAN Laurent Médecine générale CRONIER Patrick Chirurgie orthopédique et traumatologique de CASABIANCA Catherine Médecine générale DINOMAIS Mickaël Médecine physique et de réadaptation DUCANCELLE Alexandra Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière DUCLUZEAU Pierre-Henri Nutrition FERRE Marc Biologie moléculaire FORTRAT Jacques-Olivier Physiologie HINDRE François Biophysique JEANGUILLAUME Christian Biophysique et médecine nucléaire JOUSSET-THULLIER Nathalie Médecine légale et droit de la santé KEMPF Marie Bactériologie-virologie ; Hygiène hospitalière LACOEUILLE Franck Biophysique et médecine nucléaire LETOURNEL Franck Biologie cellulaire MARCHAND-LIBOUBAN Hélène Histologie MAY-PANLOUP Pascale Biologie et médecine du développement et de la reproduction MESLIER Nicole Physiologie MOUILLIE Jean-Marc Philosophie PAPON Xavier Anatomie PASCO-PAPON Anne Radiologie et Imagerie médicale PENCHAUD Anne-Laurence Sociologie PIHET Marc Parasitologie et mycologie PRUNIER Delphine Biochimie et biologie moléculaire PUISSANT Hugues Génétique SIMARD Gilles Biochimie et biologie moléculaire TANGUY-SCHMIDT Aline Hématologie ; transfusion TURCANT Alain Pharmacologie novembre 2014 4 COMPOSITION DU JURY Président du jury : Monsieur le Professeur DARSONVAL Vincent Directeur de thèse : Monsieur le Professeur MARTIN Ludovic Membres du jury : Monsieur le Professeur MARTIN Ludovic Monsieur le Professeur ABRAHAM Pierre Monsieur le Docteur HALLIGON Jean Madame le Docteur WEIL Dominique Madame le Docteur LEFRANCOIS Florence 5 LISTE DES ABREVIATIONS AMI4 : abréviation de la cotation d’actes médico-infirmiers ARS : Agence Régionale de Santé CHU : Centre Hospitalier Universitaire CPS : Carte Professionnelle de Santé Cs/C1 : abréviations de la cotation d’une Consultation DMS : Durée Moyenne de Séjour EHPAD : Etablissement Hébergeant des Personnes Agées Dépendantes HPST : Hôpital, Patients, Santé et Territoire OCDE : Organisation pour la Coopération et le Développement Economique PTM : Prescription de Transport Médical QCM : Question à Choix Multiples TELAP : Télémédecine Appliquée aux Plaies VSL : Véhicule Sanitaire Léger 6 PLAN INTRODUCTION METHODES Étude sur les coûts des prescriptions de transport médical Étude sur la prise en charge hospitalière au sein du service de Dermatologie du CHU d'Angers des patients présentant des plaies Évaluation des besoins de télémédecine concernant la prise en charge des plaies au CHU d'Angers Évaluation des besoins des correspondants (EHPAD) RESULTATS DISCUSSION Apport de nos études dans l’évaluation de la prise en charge des plaies par télémédecine La télémédecine en France La télémédecine appliquée à la prise en charge des plaies chroniques Perspectives CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE TABLE DES MATIERES ANNEXES 7 INTRODUCTION Les plaies, et notamment les plaies chroniques (ulcères de jambes, escarres...), représentent un véritable enjeu de santé publique de par leur coût économique et humain1. Ces pathologies concernent avant tout les personnes âgées. Elles sont à l'origine d'hospitalisations prolongées et répétées, coûteuses, qui peuvent dégrader l'état du patient (grabatisation)2. Mais la prise en charge ambulatoire des plaies est difficile : l'évolution démographique médicale est défavorable et la population de notre région vieillit (dans les pays de la Loire, en 2030, la population de la région se composerait de 30,7% de personnes âgées de plus de 60 ans et en 20 ans les plus de 80 ans devrait augmenter de plus de 100 000 personnes soit plus de 50%)*. En outre, les thérapeutiques locales des plaies chroniques évoluent rapidement et les médecins généralistes, pourtant en première ligne face à ces patients, n'ont pas toujours la possibilité d'actualiser leurs connaissances dans ce domaine3. De nouvelles modalités de diagnostic, d'évaluation et de suivi doivent alors être mises en place pour permettre une prise en charge optimale des patients. Nous avons souhaité évaluer si le développement de la télémédecine au CHU d'Angers permettrait d'anticiper une diminution du coût économique de la prise en charge des plaies chroniques. Le développement d'une activité de télémédecine permettrait-il de diminuer le coût financier relatif aux prescriptions de transport médical ? Réduirait-il la durée moyenne de séjour hospitalier (au sein du service de Dermatologie et au sein de l'hôpital) ? Existe-t-il une demande de la part des structures de proximité (e.g. EHPAD) ? Pour répondre à ces questions, nous avons mené plusieurs études. Nous avons estimé le coût économique des prescriptions de transport médical dans le cadre des consultations spécialisées de plaies chroniques du service de Dermatologie du CHU d'Angers. L'impact de la prise en charge de ces pathologies sur la durée moyenne de séjour en hospitalisation a été évalué par 2 études : au sein du service de Dermatologie et au sein du CHU dans son ensemble. Enfin, afin d'anticiper une viabilité de cette activité, l'évaluation des besoins en ville a été réalisée auprès des EHPAD. * source : ars.paysdelaloire.fr Colloque sur la Dépendance, Odile Soulas 8 METHODES a. Étude sur les coûts des prescriptions de transport médical Nous avons mené une étude prospective comptabilisant l’ensemble des prescriptions de transport médical (PTM) rédigées du 26 février au 28 avril 2013 (9 semaines) au cours des consultations spécialisées de plaies du service de Dermatologie du CHU d'Angers. Pour chaque PTM rédigée, les différents critères influant le montant pris en charge par l’Assurance Maladie ont été recueillis. Ces critères comprenaient : la distance kilométrique entre le domicile du patient et le lieu de la consultation, la prise en charge ou non à 100% et le mode de transport médical (VSL, moyen de transport personnel ou ambulance). b. Étude sur la prise en charge hospitalière au sein du service de Dermatologie du CHU d'Angers des patients présentant des plaies Nous avons mené une d’Angers qui se compose de 26 lits (21 lits d'hospitalisation complète et 5 lits d'hospitalisation de semaine) concernant les séjours des patients présentant des plaies, hospitalisés entre le 9 septembre et le 8 novembre 2013 (9 semaines). Le service de Dermatologie gérait une file active de 5858 patients au 31 décembre 2012. Pour chaque séjour, les données suivantes ont été recueillies : - la durée totale du séjour, - le motif d'hospitalisation, - le type de plaie présentée (indépendamment du motif d’hospitalisation), - le médecin adressant le patient en hospitalisation (médecin traitant, dermatologue ou autre), - le temps moyen de pansement infirmier, - le(s) motif(s) de maintien en hospitalisation (à J5, J10, J15, J20), - les motifs de sortie. Les motifs justifiant la prise en charge hospitalière des plaies étaient répartis en 8 catégories (les motifs de maintien en hospitalisation étaient répartis selon les mêmes catégories) : - Nécessité d’une évaluation dermatologique de la plaie au moins hebdomadaire, - Nécessité de personnel infirmier expérimenté pour les soins (soins difficiles à domicile), - Réalisation d’actes techniques, - Nécessité de matériel à prescription hospitalière, - Comorbidités limitant la prise en charge des plaies à domicile, 9 - Problème social empêchant la prise en charge des plaies à domicile, - Absence d’évolution favorable au domicile par inobservance ou refus de soins, - Autres (notamment motif d’hospitalisation n’étant pas celui du soin de la plaie). Les types de plaies étaient séparés en : - plaie aiguë (traumatique, brûlure, chirurgicale), - plaie chronique (d’origine veineuse, artérielle, mixte, tumorale, angiodermite nécrotique, pied diabétique), - une troisième catégorie permettait de classer les autres types de plaies ne répondant pas à ces définitions. Les motifs de sortie comprenaient : - La cicatrisation complète de la plaie, - L’amélioration permettant d’espacer le suivi médical, - L’amélioration permettant de simplifier le travail infirmier, - La fin de l’acte technique ou de l’utilisation du matériel hospitalier, - Les problèmes annexes résolus (comorbidités, problème social…) - Le transfert dans un autre service pour la gestion d’autres pathologies - L’absence d’évolution favorable malgré la réalisation des soins en hospitalisation - Autres. c. Évaluation des besoins de télémédecine concernant la prise en charge des plaies au CHU d'Angers Nous avons mené une étude observationnelle transversale sur l'ensemble du CHU d'Angers. Le 27 février 2014, les services du CHU d'Angers ont été contactés téléphoniquement afin de recenser l'ensemble des patients hospitalisés et porteurs de plaies, sans préjuger de leur nature. Les services avaient été mis au courant de la réalisation de l'étude quelques semaines auparavant par courrier électronique adressé aux cadres de santé et chefs de service. Suite au recensement, un questionnaire nominatif était adressé aux médecins ou internes prenant en charge le patient afin d'évaluer l'impact de la prise en charge des plaies sur la durée moyenne de séjour et d'estimer l'intérêt de la mise en place d'un suivi par télémédecine dans ce contexte. d. Évaluation des besoins des correspondants (EHPAD) Pour évaluer ces besoins, l'ensemble des EHPAD du Maine-et-Loire a été contacté. Les cadres de santé de chaque établissement ont été contactés téléphoniquement pour présenter l'objectif de l'étude, son déroulement et les objectifs attendus. Un questionnaire était ensuite adressé par mail ou par fax aux responsables de ces établissements. Dans chaque cas étaient collectés la capacité 10 d'accueil de l'établissement, le nombre de résidents présentant des plaies, si celles-ci étaient à l'origine de difficultés de l'équipe soignante, si la prise en charge avait nécessité le recours à une consultation spécialisée ou une hospitalisation et enfin si le recours à un service de télémédecine aurait eu un impact bénéfique sur la réalisation des soins et sur le nombre de consultations ou d'hospitalisations. Afin de faciliter le remplissage du questionnaire par les équipes soignantes, les réponses étaient proposées sous forme de QCM avec des fourchettes de pourcentage. 11 RESULTATS a. Étude sur les coûts des prescriptions de transport médical 164 consultations spécialisées de plaies ont eu lieu sur la période concernée au cours desquelles 103 PTM ont été rédigées (soit 62,8% des consultations). Le coût d'une consultation plaie était de 35,60€ pour une consultation avec un angiologue (C1 + AMI4) et 40,60€ avec un dermatologue (Cs + AMI4). Le coût des consultations en elles-mêmes s'élevait donc à 3463 euros. 82 PTM ont été rédigées pour un transport en VSL (soit 79,6%) et 21 PTM pour un transport en ambulance (soit 20,4%). Le transport en ambulance était comptabilisé selon un forfait (départemental ou agglomération selon la distance kilométrique entre le domicile du patient et le lieu de consultation) auquel s’ajoutait le tarif kilométrique de 2,19 euros et une valorisation trajet court dégressive jusqu’au 19ème kilomètre parcouru. Le coût des PTM en ambulance s'élevait à 4527 euros pour 16 patients se répartissant sur 21 consultations, soit un coût moyen de 215,6 euros pour le transport d’une consultation (Tableau I). Un transport en VSL était comptabilisé sur la base d’un forfait départemental auquel s’ajoutait le tarif kilométrique de 0,85 euro ainsi qu’une valorisation trajet court également dégressive jusqu’au 19ème kilomètre parcouru. Le coût des PTM en VSL s'élevait à 6802,9 euros pour 51 patients se répartissant sur 82 consultations spécialisées de plaies soit un coût moyen de 82,9 euros par consultation (Tableau I). Tableau I. Evaluation du coût économique assumé par l'Assurance Maladie des Prescriptions de transport médical des patients suivis en externe par la consultation spécialisée plaies du service de Dermatologie du CHU d'Angers Consultations Transport médical Transport en Transport en VSL ambulance Coût sur l'ensemble 3498,6 11329,9 4526,99 6802,9 33,97 110 215,57 82,96 des consultations (en euros) Coût moyen d'une consultation (en euros) 12 Au total, le coût assumé par l'Assurance Maladie sur mars et avril 2013 pour la seule prise en charge des PTM s’élevait à 11329 euros alors que le remboursement de la consultation en ellemême s’élevait à 3498,6 euros. Le transport médical représente un coût de près de 3,2 fois le montant de la consultation à laquelle le patient se rend. b. Étude sur la prise en charge hospitalière au sein du service de Dermatologie du CHU d'Angers des patients présentant des plaies Sur les 9 semaines de l’étude, 35 séjours de patients présentant des plaies ont été répertoriés. La durée moyenne de séjour (DMS) était de 17,6 jours [4-43 jours]. Les plaies prises en charge en hospitalisation étaient principalement des plaies chroniques (25 séjours) : 4 plaies tumorales, 10 ulcères veineux (dont un associé à un eczéma de contact, 2 associés à une dermite érosive et 1 compliqué d’érysipèle), 1 escarre, 5 ulcères mixtes (dont 1 avec microangiopathie et 1 associé à une dermite érosive), 2 ulcères artériels (dont 1 avec ulcères microangiopathiques et 1 avec vascularite), 1 angiodermite nécrotique, 2 pieds diabétiques dont 1 avec ostéite. Les plaies aiguës représentaient une proportion moindre (4 séjours) et comprenaient des causes infectieuses (dont 2 érysipèles) et une plaie traumatique. Les autres plaies prises en charge comprenaient : une évolution nécrotique d’un purpura vasculaire, 2 intertrigo érosifs, 1 cylindromatose, 1 cryoglobulinémie et 4 dermatoses bulleuses. Les patients étaient principalement adressés par des médecins non dermatologues : médecins généralistes (14 hospitalisations, 40%), médecins urgentistes (4 hospitalisations, 11,4%), transferts d’autres établissements de santé (4 hospitalisations, 11,4%), angiologues (3 hospitalisations, 8,6%) et autres (5 hospitalisations, 14,3%). Les dermatologues étaient à l'origine de 5 hospitalisations (14,3%) (Figure 1). Figure 1. Répartition des spécialités médicales adressant les patients porteurs de plaies en hospitalisation 13 Le motif d’hospitalisation principal était la nécessité d’une évaluation dermatologique au moins hebdomadaire de la plaie, ce qui était le cas pour 27 séjours. Les autres motifs d’hospitalisation étaient : la nécessité de personnel infirmier expérimenté pour les soins de plaies (9 séjours), les comorbidités et problèmes sociaux empêchant la prise en charge des plaies à domicile (respectivement 5 et 1 séjours) et l’absence d’évolution favorable au domicile pour 1 séjour. Pour 5 des 35 séjours répertoriés, le soin de la plaie n’était pas le motif d’hospitalisation principal, il s’agissait alors principalement de bilans (cancérologie, maladie inflammatoire systémique), d’actes programmés (introduction d’une corticothérapie systémique, chimiothérapie) ou d’effets secondaires d’un traitement (dyspnée sous dapsone). Parmi les 35 séjours, 2 étaient des hospitalisations programmées dites « de semaine » dont le maintien des patients en hospitalisation n'a pas été nécessaire après réalisation des bilans ou actes techniques. Le temps moyen de pansement au cours de l'hospitalisation était de 18,1 minutes [5-30 min]. La nécessité d’une évaluation dermatologique au moins hebdomadaire était responsable d'un maintien en hospitalisation de 9 patients (soit 25,7% des séjours analysés). En effet, on estimait que la prise en charge des plaies en hospitalisation complète, lorsqu'il s'agissait du seul motif de maintien de l'hospitalisation, était responsable du maintien en hospitalisation de 6,6 jours en moyenne [0-13jours]. Du personnel infirmier expérimenté était nécessaire pour 3 séjours et ne permettait pas un retour à domicile du patient. Il s'agissait principalement de soins en rapport avec des dermatoses bulleuses (pemphigoïde bulleuse notamment) et exigeaient un temps de pansement conséquent (20 à 30 minutes) dont la bonne réalisation conditionne la rémission. Le maintien en hospitalisation était alors évalué à 8,7 jours en moyenne. Les comorbidités des patients (e.g. troubles cognitifs), les effets secondaires de traitement (e.g. dyspnée sous dapsone) et la survenue de complications au cours de l’hospitalisation (rétention hydrosodée, érysipèle, insuffisance rénale aiguë, infection herpétique…) ont nécessité le maintien en hospitalisation de 10 patients et ont abouti à un décès pour un patient et à un transfert en service spécialisé pour un autre patient. La nécessité de réalisation d'actes techniques (réalisation de tests allergologiques, traitement des plaies par pression négative V.A.C®, transfusion) nécessitait le maintien en hospitalisation de 3 patients. Les problèmes sociaux étaient le motif de maintien en hospitalisation de 3 patients. c. Évaluation des besoins de télémédecine concernant la prise en charge des plaies au CHU d'Angers Nous avons recensé 97 patients porteurs de plaies sur les 1386 hospitalisés le 27 février 2014 au CHU d'Angers. Cinquante et un questionnaires sont revenus complétés dans le service de Dermatologie, soit un taux de participation de 45,4%. Six patients ne présentaient, en réalité, pas de 14 plaies. Les types de plaies étaient des plaies chirurgicales/post-opératoires (10 soit 22,2%), escarres (7 soit 15,6%), ulcères des membres inférieurs (artériels, veineux ou mixtes) (6 soit 13,3%), plaies traumatiques (3 soit 6,7%), pieds diabétiques (3 soit 6,7%), plaies superficielles (dermabrasion...) (2 soit 4,4%), vascularite (1 soit 2,2%), et 12 types de plaies n'étaient pas précisés (soit 26,7%) (Tableau II). Quatorze plaies étaient responsables d'une augmentation de la durée moyenne de séjour (participation à une anémie inflammatoire, difficulté du suivi des plaies à domicile pour les patients isolés...). Les médecins responsables des patients hospitalisés estimaient qu'un suivi par télémédecine aurait pu être envisageable à la sortie du patient pour 17 patients porteurs de plaies et que cela aurait eu un impact favorable sur la DMS pour 4 d'entre eux (1 escarre, 1 ulcère des membres inférieurs, 1 pied diabétique, et 1 plaie de mécanisme non précisé). Tableau II. Types de plaies recensées au CHU d'Angers sur l'ensemble des patients hospitalisés le 27 février 2014 Types de plaies recensées : - plaies chirurgicales/post-opératoires : 10 (soit 22,2%) - escarres : 7 (soit 15,6%) - ulcères de jambes : 6 (soit 13,3%) - plaies traumatiques : 3 (soit 6,7%) - pied diabétique : 3 (soit 6,7%) - plaies superficielles : 2 (soit 4,4%) - vascularite : 1 (soit 2,2%) - non renseignées : 12 (soit 26,7%) d. Évaluation des besoins des correspondants (EHPAD) 126 établissements ont été contactés au cours du mois de juin 2014. 28 d'entre eux étaient en réalité des foyers logements où les soins étaient réalisés par des infirmières libérales qui ne pouvaient pas répondre à notre questionnaire. 2 établissements n'ont pas souhaité recevoir le questionnaire. 96 EHPAD ont donc participé à notre étude. 15 126 établissements contactés 28 foyers logement exclus de l’étude 2 établissements ont refusé de participer à l’étude 96 questionnaires envoyés 69 établissements non répondeurs 27 questionnaires retournés remplis Figure 2. Organigramme des questionnaires envoyés aux EHPAD 27 questionnaires nous ont été retournés remplis soit un taux de réponse de 28%. Le nombre de résidents de ces EHPAD s'élevait à 2069 [31-218], soit une moyenne de 76,6 résidents par établissement. Parmi eux, 119 résidents étaient identifiés par les infirmières comme porteurs de plaies soit une moyenne de 4,6 par établissement. Concernant les difficultés rencontrées par les équipes soignantes, 2 établissements considéraient n'avoir jamais rencontré de difficultés pour la prise en charge des patients porteurs de plaies de leur établissement (7,4%), 14 ont rencontré des difficultés : rarement (<15%) soit 51,8%, 7 occasionnellement (30-50%) soit 26%, 3 assez fréquemment (50-75%) soit 11,1%, et 1 équipe était en difficulté lors de chaque prise en charge de plaie soit 3,7%. 9 établissements ont estimé que la mise en place éventuelle d'un service de télémédecine aurait apporté une aide aux équipes soignantes dans moins de 25% des cas (soit 33,3%), 4 établissements ont estimé qu'une aide aurait été apportée dans 30 à 50% des cas (soit 14,8%). L'aide aurait été possible dans 50 à 75% des cas pour 2 établissements (soit 7,4%) et dans plus de 75% des cas par 3 établissements (soit 11,1%). Enfin 5 établissements ont estimé qu'une aide aurait été apportée à chaque fois (soit 18,5%) et 3 établissements étaient sans opinion. 12 équipes soignantes estimaient qu'une diminution des consultations/hospitalisations aurait été possible dans moins de 25% des cas (44,4%), 2 que cela aurait été possible dans 30 à 50% des cas (7,4%), 2 dans 50 à 75% des cas (7,4%), 1 dans plus de 75% des cas (3,7%). 3 équipes estimaient que cela était possible à chaque fois (11,1%) et 1 équipe estimait qu'un avis par télémédecine n'aurait pas pu éviter cette consultation spécialisée (3,7%). Enfin, 5 établissements n'ont pas répondu à cette question. 16 DISCUSSION Les études réalisées nous donnent des arguments pour penser que le développement de la télémédecine permettrait d'anticiper une diminution du coût économique et humain de la prise en charge des plaies chroniques. Nos études s’inscrivent dans le cadre d’une politique institutionnelle locale et régionale avec l’ARS. APPORT DE NOS ETUDES DANS L’EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DES PLAIES PAR TELEMEDECINE Impact économique de la télémédecine sur les PTM Nous avons montré que la prescription de transport médical représentait 3,2 fois le coût d'une consultation pour prise en charge des plaies en externe (multiplication par 3 du coût assumé par l’Assurance Maladie). La prise en charge externe des plaies dans le Maine et Loire pourrait donc voir son impact économique diminuer dans le cas d’une mise en place de la télémédecine en supprimant le facteur des Prescriptions de Transport Médical. En effet, la prise en charge des plaies chroniques requiert des évaluations fréquentes afin d'ajuster le traitement4 et donc des déplacements répétés. WOOTTON et al. ont rapporté, après revue de la littérature, une diminution de 43 à 70% des trajets en utilisant la télémédecine5. Si dans certains cas la consultation spécialisée ne peut être évitée, la télémédecine permet au moins de limiter celle-ci aux patients la nécessitant réellement6,7. Au-delà du bénéfice économique, une diminution du nombre de trajets améliore la qualité de vie de ces patients, souvent âgés, dépendants et fragiles 8. Cependant, le but du développement de la télémédecine est de limiter et non de supprimer ces consultations spécialisées4. En effet, il existe certaines limites à ce nouveau mode de prise en charge. Un suivi régulier par télémédecine, n'a pas toujours un impact positif sur la qualité de vie des patients : l'étude menée par PECINA et al. montre que cela peut aggraver le ressenti du patient sur sa santé physique9. De plus, limiter une prise en charge médicale à cette seule modalité, pourrait être une perte de chance pour le patient vu ponctuellement par des médecins ne maîtrisant pas tous ses antécédents. Conséquences du développement de la télémédecine sur les DMS des patients hospitalisés a. Au sein du service de Dermatologie du CHU d’Angers Notre étude apporte des arguments pour penser que l'hospitalisation et son maintien ne nécessitent pas toujours le recours aux ressources techniques spécifiques d'un service hospitalier de 17 Dermatologie. Or, une prise en charge hospitalière représente un coût économique et humain non négligeable, notamment du fait des soins de nursing, de l'hébergement, des repas, des transports et au niveau administratif. La prise en charge des plaies est un motif fréquent d’hospitalisation en dermatologie. Une expertise semble d’autant plus nécessaire que les étiologies des plaies sont multiples (ulcères veineux, artériels, angiodermite nécrotique etc.) et relèvent de la spécialité. La nécessité d’un avis dermatologique concernant ces pathologies apparaît clairement puisque les médecins non dermatologues sont les acteurs directs de l'hospitalisation pour plaie dans 85,3% des cas. La mise à disposition d'une alternative dermatologique, obtenu par télémédecine, intervenant précocement dans la prise en charge pourrait limiter le nombre de ces hospitalisations à celles limitées par des dermatologues en permettant notamment l’initiation et la surveillance des soins locaux à domicile. Par ailleurs, on observe que la DMS de ces patients présentant des plaies est supérieure aux DMS concernant les maladies de peau et de tissus sous cutanés dans leur ensemble puisque celles-ci étaient de 6,2 jours en 2008 † . Cependant, la prise en charge des plaies n'est pas le seul motif d'augmentation de la DMS. En effet, la prise en charge des comorbidités des patients apparaît en être le principal facteur (maintien en hospitalisation de 10 patients). Les patients qui sont maintenus en hospitalisation pour des comorbidités restent en service de Dermatologie car les autres services hospitaliers et les structures de proximité manquent d'expérience dans la prise en charge des plaies. L'alternative de la prise en charge par télémédecine, après traitement de l'épisode aigu en hospitalisation, permettrait également de limiter la survenue de ces complications chez des patients fragiles. La nécessité d'un avis dermatologique au moins hebdomadaire allonge, quant à elle, la DMS de 9 hospitalisations soit 25,7% des hospitalisations répertoriées sur la période de l'étude. Sur ces séjours, la partie "télé-expertise" de l'activité de télémédecine permettrait un retour à domicile plus précoce des patients en continuant le suivi médical à distance voire en évitant les hospitalisations non nécessaires et en limitant ainsi les déplacements aux patients fragiles et aux personnes âgées. De même, la nécessité pour certains soins de recourir à un personnel infirmier expérimenté est responsable d'un allongement de 3 séjours. Cette proportion est faible au regard de la nécessité d'un avis dermatologique spécialisé et de la prise en charge des comorbidités. Une "télé-assistance" qui pourrait voir le jour au sein de l'activité de télémédecine permettrait un suivi infirmier et des conseils délivrés par les infirmières spécialisées au personnel soignant du domicile ou en EHPAD et ne limiter ainsi les hospitalisations qu'en dernier recours, alors même que les soins ne suffisent plus. † source : Eco-Santé OCDE 2010, d’après données PMSI-MCO de la Drees 18 b. Au sein du CHU d'Angers Du fait de leur prévalence élevée, les plaies se rencontrent également régulièrement dans les autres services hospitaliers, indépendamment du motif d'hospitalisation initial des patients. Le taux de réponse à notre questionnaire était de 45,4%. Six patients ne présentaient pas de plaie, ceci peut s'expliquer par le fait que le recensement était fait auprès des cadres/infirmiers des services qui ont relevé tous les soins de pansements (soins de picc line etc.) alors que le questionnaire a été rempli par le médecin responsable du patient et qui n'a retenu que les plaies. Une importante proportion des plaies recensées (22,2%) étaient en réalité des plaies post opératoires/chirurgicales (lambeau cutané...). Dans ces cas particuliers, la plaie chirurgicale fait donc partie du motif d'hospitalisation. Cependant, la télémédecine pourrait également y jouer un rôle lors d'évènements sur cicatrice en post opératoire après retour à domicile ainsi que pour les patients isolés pour qui il n'est pas facile de se rendre en consultation. Les équipes de chirurgie pourraient être formées à l’utilisation de cette technique afin de suivre leurs patients après sortie d’hospitalisation. Le suivi par télémédecine dans ce cas permettrait de diminuer les consultations post opératoires plutôt que d'influer sur les durées moyennes de séjour et ainsi réduire les coûts de transport comme nous l'avons vu dans notre première étude. Notre étude est cependant monocentrique et l'orientation universitaire de notre établissement peut biaiser certains de nos résultats. Il ressort également de notre étude que les plaies ont un impact négatif sur la DMS pour environ un tiers des patients hospitalisés. Une faible proportion des médecins les prenant en charge estimerait que la mise en place d'un service de télémédecine pourrait avoir un effet favorable pour les durées d'hospitalisation (4 séjours). Cela peut refléter un manque de connaissance de cette alternative de suivi mais également un manque de confiance sur sa fiabilité et son efficacité. Dans les autres cas, la DMS dépendait d'autres problèmes médicaux. Evaluation des besoins des structures de proximité : EHPAD Vingt-huit pour cent des questionnaires envoyés nous ont été retournés remplis. Ce faible taux de réponse peut s'expliquer par la méthodologie employée (sondage). Lors du contact téléphonique, plusieurs établissements avaient émis des réserves sur la pertinence de leur participation à une telle étude du fait du faible nombre de résidents porteurs de plaies. Cela peut être une explication supplémentaire à l'absence de réponse de certains établissements. Par ailleurs, certains résultats peuvent avoir été sous-évalués du fait du caractère rétrospectif de notre questionnaire induisant un biais de mémorisation. Les EHPAD participantes ont fréquemment associé quelques remarques au questionnaire, traduisant le ressenti des équipes soignantes confrontées à la prise en charge de plaies chroniques. D'après les 19 équipes, les médecins généralistes ne sont pas toujours formés aux nouvelles thérapeutiques locales des plaies et manquent souvent de temps pour les examiner et assister à la réfection du pansement. Les infirmières agissent donc sans prescription médicale, selon leurs habitudes et un protocole de pansement peut changer d'un jour à l'autre en fonction de l'infirmière prenant en charge le patient. La mise en place d'un service de télémédecine, permettrait une « formation » des médecins des EHPAD ainsi que des infirmières. Ces établissements sont également intéressés par la possible diminution du nombre de transports en cas de développement de cette activité. En effet, les patients porteurs de plaies sont parfois fragiles et difficilement transportables. De plus, s'il ne s'agit pas d'une affection de longue durée, ces transports médicaux sont coûteux et à la charge du patient. Pour les équipes soignantes, la possibilité de contacter un dermatologue et/ou une infirmière spécialisée dans la prise en charge des plaies permettrait une prise en charge plus rapide. En effet, en cas de difficulté rencontrée lors de la prise en charge de plaies chez un patient plusieurs protocoles de pansements étaient essayés avant une consultation. La plupart des établissements participant à l'étude ont signalé que l'activité de télémédecine serait utile dans la prise en charge des plaies chroniques mais également pour les problèmes dermatologiques auxquels ils peuvent être confrontés au quotidien. LA TELEMEDECINE EN FRANCE Bien qu'il existe en France des projets de télémédecine aboutis, peu d'études ont été publiées8,10,11,12. La démographie médicale défavorable incite à développer des expériences de télémédecine dans les zones rurales isolées. La loi HPST (septembre 2009, chapitre "amélioration de l'accès à des soins de qualité") donne une définition du cadre juridique de la télémédecine : pratique médicale à distance utilisant les techniques de l'information et de la communication. Chaque ARS rédige un plan régional de santé puis un programme régional de développement de la télémédecine. C'est le cas en Basse-Normandie (étude « TELAP ») et en Languedoc-Roussillon (étude « CICAT »). Le projet "Domoplaie" développe différentes facettes de la télémédecine : - la téléconsultation : acte médical en présence du malade (visioconférence) - la télé-expertise : acte médical en dehors de la présence du malade - la télé-assistance : assistance d'un professionnel de santé à un autre professionnel de santé en train de réaliser un soin Se pose la question de la sécurité informatique. Un consentement du patient est nécessaire à la mise en route du projet. L'authentification des patients est obtenue par la carte vitale et celle des médecins par une carte professionnelle CPS. 20 Figure 3. Organisation du réseau de télémédecine appliquée aux plaies en Basse-Normandie (TELAP)‡ Le projet Domoplaie se poursuivra jusqu'en décembre 2015. Dans un domaine où les publications françaises sont rares, nos études permettent donc une estimation des bénéfices attendus au développement de la télémédecine. LA TELEMEDECINE APPLIQUEE A LA PRISE EN CHARGE DES PLAIES CHRONIQUES La Dermatologie est l'une des spécialités médicales qui se prête le plus à la pratique de la télémédecine du fait d'une sémiologie visuelle13 et les nouvelles technologies rendent sa réalisation possible. BINDER et al. ont rapporté que la qualité d'image était suffisante voire excellente dans 89% des téléconsultations14. Au sein même de la Dermatologie, le suivi des plaies chroniques est d'autant plus adapté à l'usage de la télémédecine du fait de sa reproductibilité. Il a été rapporté une importante concordance dans l'évaluation des plaies chroniques entre les consultations classiques et les consultations par télémédecine (en utilisant des critères précis : pourcentage de ‡ Source : http://www.telesante-basse-normandie.fr/ 21 macération, nécrose, bourgeonnement)7. De plus, contrairement à d'autres domaines, l'association de photos et de quelques renseignements cliniques est suffisant pour poser un diagnostic correct et mettre en place une thérapeutique15,16. Dans un tiers des cas, un avis donné par télé-expertise débouche sur une modification thérapeutique, illustrant la confiance des médecins spécialistes sollicités dans cette forme de consultation7. Les études pilotes menées retrouvent même un bon niveau de satisfaction du personnel soignant et des patients8. D'autres avantages économiques, non suspectés initialement, peuvent voir le jour suite au développement de la télémédecine. Les médecins généralistes sont le plus souvent en première ligne lorsqu'il s'agit de prendre en charge des plaies chroniques. Ce motif représente une importante proportion de leurs consultations17. Or, une prise en charge optimale des plaies chroniques requiert une connaissance actualisée des nouveaux dispositifs médicaux, ce dont ne bénéficient pas toujours les médecins généralistes. La télémédecine, en favorisant le contact entre médecins spécialistes et généralistes18, permet une formation de ces derniers par rapport à ces nouvelles thérapeutiques7. Non seulement, le nombre de consultations spécialisées pourrait baisser mais également les besoins des médecins généralistes de recourir à l'avis d'un spécialiste. Au-delà de l'impact favorable sur le plan économique, le développement de la télémédecine permet également l'optimisation de la prise en charge des plaies chroniques en permettant un diagnostic plus précoce et donc la mise en place rapide d'une thérapeutique19. PERSPECTIVES Le bénéfice apporté20, nuancé par quelques limites surmontables, a permis à la télémédecine de faire ses preuves dans certains pays. Ainsi, aux Pays-Bas, la « télé-dermatologie » est remboursée depuis 2005. Selon l'étude de VAN DER HEIJDEN et al., cela a permis d'éviter 68% des consultations spécialisées dans la population totale et donc une réduction de 18% du coût économique21. Différentes techniques sont possibles concernant la télémédecine. Ainsi, il est possible de solliciter un avis spécialisé en temps réel, en différé (« store and forward ») voire même via l'utilisation de réseaux sociaux (Facebook ®22). Ces résultats encourageants dans les études menées en France et dans les pays ayant mis en place ce mode de prise en charge, laissent penser que la télémédecine pourrait se développer dans les autres domaines de la Dermatologie (cancérologie20, dermato-pédiatrie 12,23). 22 CONCLUSION La télémédecine permet la réalisation d'économies sur différents postes de dépenses : diminution du nombre d'aller-retour en ambulance pour se rendre sur les lieux de consultations, réduction de la durée moyenne de séjour hospitalier en apportant une alternative à la suite de la prise en charge. L'intérêt du développement d'une activité de télémédecine est donc double : répondre à un besoin croissant en Dermatologie (vieillissement de la population et évolution défavorable de la démographie médicale) tout en réalisant des économies sur les coûts assumés par l'Assurance Maladie. 23 BIBLIOGRAPHIE 1. Jones KR, Fennie K, Lenihan A. Chronic wounds: factors influencing healing within 3 months and non healing after 5-6 months of care. Wounds. Mar 2007;19(3):51-63. 2. Krumholz HM. Post-hospital syndrome--an acquired, transient condition of generalized risk. N Engl J Med. 2013 Jan 10;368(2):100-2. 3. Tauveron V, Perrinaud A, Fontes V, Lorette G, Machet L. Connaissances et difficultés des médecins dans le traitement local des ulcères de jambes : enquête auprès des médecins généralistes en Indre-et-Loire. Ann Dermatol Venereol. Aug-Sep 2004;131(8-9):781-6. Chanussot-Deprez C, Contreras-Ruiz J. Telemedicine in wound care: a review. Adv Skin Wound Care. Feb 2013;26(2):78-82. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Wootton R, Bahaadinbeigy K, Hailey D. Estimating travel reduction associated with the use of telemedicine by patients and healthcare professionals: proposal for quantitative synthesis in a systematic review. BMC Health Serv Res Aug 8 2011;11:185-95. Hofmann-Wellenhof R, Salmhofer W, Okcu A, Kerl H, Soyer HP. 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Tesnière A, Leloup P, Quéreux G, Maillard H, Pedailles S, Leccia MT, Kerever S, Dompmartin A. Avis dermatologiques à distance: une enquête interrégionale. Ann Dermatol Venereol. Feb 2015;142(2):85-93. 13. Warshaw EM, Hillman YL, Greer NL, Hagel EM, MacDonald R, Rutks IR et al. Teledermatology for diagnosis and management of skin conditions: a systematic review. J Am Acad Dermatol. Apr 2011;64(4):759-72. 14. Binder B, Hofmann-Wellenhof R, Salmhofer W et al.Teledermatological monitoring of leg ulcers in cooperation with home care nurses. Arch Dermatol. Dec 2007;143(12):1511-4. 15. Willbright WA, Birke JA, Patout CA et al. The use of telemedicine in the management of diabetes-related foot ulcers: a pilot study. Adv skin wound care. Jun 2004;17(5 pt1):232-8. 16. Debray M, Couturier P, Greuillet F, Hohn C, Banerjee S, Gavazzi G, Franco A. A preliminary study of the feasibility of wound telecare for the elderly. J Telemed Telecare. 2001;7(6):353-8. 17. Alvarez OM, Meehan M, Ennis W et al.Chronic wounds palliative management for the frail population. Wounds. 2002;14:1S-28S. 18. Dobke MK, Bhavsar D, Herrera F. Do telemedicine wound care specialist consults meet the needs of the referring physician ? A survey of primary care providers. Int J Telemed Appl. 24 2011;2011:321376. 19. Ferrer-Roca O, Garcia-Nogales A, Pelaez C. The impact of telemedicine on quality of life in rural areas: the Extramadura model of specialized care delivery. Telemed J E Health. Mar 2010;16(2):233-43. 20. Viola KV, Federman DG. Effective use of teledermatology: defining expectations and limitations as we move forward. J Am Acad Dermatol. Jan 2012;66(1):157. 21. Van Der Heijden JP, De Keizer NF, Bos JD et al. Teledermatology applied following patient selection by general practitioners in daily practice improves efficiency and quality of care at lower cost. Br J Dermatol. Nov 2011;165(5):1058-65. 22. Garcia-Romero MT, Prado F, Dominguez-Cherit J et al. Teledermatology via a social networking web site: a pilot study between a general hospital and a rural clinic. Telemed J E Health. Oct 2011;17(8):652-5. 23. Fieleke DR, Edison K, Dyer JA. Pediatric teledermatology – a survey of current use. Pediatr Dermatol. Mar-Apr 2008;25(2):158-62. 25 TABLE DES MATIERES LISTE DES ABREVIATIONS .......................................................................................................... 6 PLAN ................................................................................................................................................... 7 INTRODUCTION .............................................................................................................................. 8 METHODES....................................................................................................................................... 9 a. Étude sur les coûts des prescriptions de transport médical .......................................................... 9 b. Étude sur la prise en charge hospitalière au sein du service de Dermatologie du CHU d'Angers des patients présentant des plaies ..................................................................................................... 9 c. Évaluation des besoins de télémédecine concernant la prise en charge des plaies au CHU d'Angers ......................................................................................................................................... 10 d. Évaluation des besoins des correspondants (EHPAD) ............................................................... 10 RESULTATS ..................................................................................................................................... 12 a. Étude sur les coûts des prescriptions de transport médical ........................................................ 12 b. Étude sur la prise en charge hospitalière au sein du service de Dermatologie du CHU d'Angers des patients présentant des plaies ................................................................................................... 13 c. Évaluation des besoins de télémédecine concernant la prise en charge des plaies au CHU d'Angers ......................................................................................................................................... 14 d. Évaluation des besoins des correspondants (EHPAD) ............................................................... 15 DISCUSSION ................................................................................................................................... 17 1/ Apport de nos études dans l'évaluation de la prise en charge des plaies par télémédecine ....... 17 Impact économique de la télémédecine sur les PTM ..................................................................... 17 a. Au sein du service de Dermatologie du CHU d’Angers ..................................................... 17 b. Au sein du CHU d'Angers ................................................................................................... 19 Evaluation des besoins des structures de proximité : EHPAD ....................................................... 19 2/ La télémédecine en France......................................................................................................... 20 3/ La télémédecine appliquée à la prise en charge des plaies chroniques ...................................... 21 4/ Perspectives................................................................................................................................ 22 CONCLUSION................................................................................................................................. 23 BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................................................... 24 TABLE DES MATIERES................................................................................................................ 26 LISTE DES FIGURES .................................................................................................................... 27 LISTE DES TABLEAUX ................................................................................................................ 28 26 LISTE DES FIGURES Figure 1. Répartition des spécialités médicales adressant les patients porteurs de plaie en hospitalisation Figure 2. Organigramme des questionnaires envoyés aux EHPAD Figure 3. Organisation du réseau de télémédecine appliquée aux plaies en Basse-Normandie (TELAP) 27 LISTE DES TABLEAUX Tableau I. Evaluation du coût économique assumé par l'Assurance Maladie des Prescriptions de transport médical des patients suivis en externe par la consultation spécialisée plaies du service de Dermatologie du CHU d'Angers Tableau II. Types de plaies recensées au CHU d'Angers sur l'ensemble des patients hospitalisés le 27 février 2014 28
