votre personne de confiance

M, Mme, Mlle
.................................................................................................
Infos
patient
Pourra être consulté(e) par l’équipe médicale au cas où je
ne serais pas en état d’exprimer ma volonté concernant les
soins et de recevoir l’information nécessaire pour le faire.
Dans ces circonstances, sauf cas d’urgence ou impossibilité
de joindre la personne de confiance, aucune intervention ou
investigation importante ne pourra être réalisée sans cette
consultation préalable.
J’ai bien noté :
- qu’à ma demande, il (elle) m’accompagnera dans
mes démarches et pourra assister aux entretiens
médicaux, afin de m’aider dans mes choix;
- que les informations que je juge confidentielles et
que j’aurais indiquées comme telles au médecin ne
seront pas communiquées à la personne de
confiance;
- qu’il me revient de l’informer de cette désignation
et de m’assurer de son accord ;
- Qu’elle connait mes volontés et choix dans le cas
ou je serai dans l’incapacité de les exprimer.
- que je pourrai mettre fin à cette désignation à
tout moment et par tous moyens.
Vos droits
à la Clinique Saint Augustin
VOTRE PERSONNE
DE CONFIANCE
Avertissement
Pour que cette désignation soit prise en compte par
l’établissement, vous devez impérativement remettre ce
formulaire à un membre de l’équipe soignante dès votre
admission.
Vous veillerez à mettre à jour les coordonnées de la personne de confiance lors de chacune de vos hospitalisations en
nous indiquant les modifications que vous aurez effectuées.
A l’occasion de votre hospitalisation,
qu’elle soit conventionnelle ou de jour,
la clinique Saint Augustin a l’obligation de vous
proposer la désignation d’une personne de confiance
Fait à : ................................................le ..................................
78, rue Paul Bellamy
44000 Nantes
Tel: 02.40.12.30.00 / Fax: 02.40.12.31.12
www.cliniquesaintaugustin.fr
Signature de la personne de confiance
(recommandé)
Signature du patient
article L. 1111-6 du Code de santé publique.
P62 DE 09STA/A
(28.02.2012)
P62 FT 04STA/A
(28.02.2012)
A l’occasion de votre hospitalisation, il vous
est possible de désigner une personne de confiance,
librement choisie par vous dans votre entourage .
Cette personne pourra, si vous en faite la demande,
assister aux entretiens médicaux et vous aider à
formuler vos souhaits ou vous aider dans vos
décisions.
La désignation d’une personne de
confiance
• N’est pas une obligation
(faculté offerte par la loi du 4 mars 2002) ;
• Doit être une décision réfléchie, sans
aucune précipitation ;
Il vous revient d’informer la personne que
vous aurez choisie et de lui exprimer clairement vos
souhaits et vos volontés.
Il est recommandé qu’elle appose sa signature sur
le document de désignation.
Toutes les décisions que vous prendrez au sujet de
la personne de confiance figureront dans votre dossier médical.
Dans le cas où, vous ne souhaitez pas que certaines
informations lui soient communiquées au sujet de
votre santé (antécédents médicaux), veuillez
l’indiquer précisément à votre médecin et à l’équipe
médicale.
Formulaire de désignation
d’une personne de confiance
(art. L. 1111- 6 du Code de santé publique)
Je soussigné(e),
Nom : .............................................................................
Prénom : ........................................................................
Date de naissance : .......................................................
Adresse : ........................................................................
.......................................................................................
Cette désignation peut-être utile car :
Votre état de santé ne vous permettra peut-être
pas toujours, pendant la durée de votre hospitalisation, de faire connaître aux personnes qui vous soignent votre avis ou les décisions que vous souhaitez
prendre pour vos soins.
Désigne M, Mme, Mlle
.......................................................................................
• Peut être annulée à tout moment
(par écrit de préférence) ;
Si vous ne pouvez les exprimer, votre personne de
confiance sera consultée par l’équipe médicale, et
pourra lui donner des indications sur votre façon de
voir les choses.
• Peut être remplacée ultérieurement par
la désignation d’une autre personne,
à votre demande ;
Avant toute intervention ou investigation importante, les précisions ainsi recueillies pourront guider les
médecins dans les choix thérapeutiques.
• Se fait par écrit, (par exemple à l’aide
du formulaire détachable ci-joint ) et remis à
l’infirmière qui l’intégrera à votre dossier
médical.
• Est valable pour la durée de votre
hospitalisation.
En dehors d’une hospitalisation,
elle est valable pour une durée illimitée,
sauf révocation de votre part.
Nom : .............................................................................
Prénom : ........................................................................
Adresse : .......................................................................
Téléphone : ...................................................................
E-mail : ..........................................................................
Lien avec le patient (parent, proche, médecin traitant,
autre...) : ……………………………………………………………………
Pour m’assister en cas de besoin en qualité
Avertissement :
L’avis de la personne de confiance est
CONSULTATIF.
Les Directives anticipées prévalent sur
l’avis de la personne de confiance .
de personne de confiance :
❍ Pour la durée de mon hospitalisation à :
.........................................................................
❍ Pour la durée de mon hospitalisation
et ultérieurement.