club cycliste haute-yamaska - Centre National de Cyclisme de

CLUB CYCLISTE HAUTE-YAMASKA
Formulaire d'inscription
Prénom
Nom
Sexe
Adresse
Tél.rés
Ville
Tél.bur
M
F
C.P.
Autre
Courriel du jeune
Courriel du parent
Date de naissance
Est-il membre d'un club cycliste?
Nom (père)
Prénom
Cell.:
Nom (mère)
Prénom
Cell.:
Oui
Non
Informations & Conditions d'adhésion
1. Veuillez compléter et poster ce formulaire à l'adresse ci-dessous avec votre chèque (à l'ordre du Club cycliste
Haute Yamaska) :
Club cycliste Haute Yamaska
Tél. 450-534-3333
a/s Centre National de Cyclisme de Bromont
400 Shefford
Bromont, Qc J2L 3E7
2. Les frais pour la saison sont de 250$ incluant un maillot.
3. Votre enfant doit avoir entre 8 et 16 ans
4. Votre enfant doit avoir une licence de la FQSC (disponible via le club)
5. Équipement requis: Vélo de route et casque. Possibilité de louer un vélo.
6. Les pratiques se dérouleront les mardis et jeudis de 18h30 à 20h00 au Centre National de Cyclisme de
Bromont du 14 mai au 22 août 2013
7. L'adhésion au club implique la participation obligatoire à deux journées de bénévolat par famille. Nous demandons
un dépôt 100$ en garantie de votre engagement. À défaut de remplir cet engagement, nous encaisserons votre dépôt.
Fiche Santé
No. Ass. Maladie de l'enfant
Expiration
Personne à contacter en cas d'urgence
Nom
Parenté
Tél
Nom
Parenté
Tél
Informations médicales & Allergies :
Autorisation des parents
En signant la présente, j'autorise le club à prodiguer tous les premiers soins jugés nécessaires. Je l'autorise également à
transporter mon enfant par ambulance dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire, si besoin est. De
plus, s'il est impossible de me joindre, j'autorise le médecin choisi par le club à prodiguer à mon enfant, tous le soins
médicaux requis par son état, y compris la pratique d'une intervention chirurgicale, des injections, l'anesthésie et
l'hospitalisation. En signant la présente, je reconnais aussi que la pratique des sports cyclistes comportent des risques qui
peuvent mener à des blessures.
Nom en lettres moulées _________________________________ Signature _______________________ Date _______________
Si votre enfant a une dose d'adrénaline
J'autorise les personnes désignées par le club à administrer, en cas d'urgence, la dose d'adrénaline de mon enfant
Signature _________________________________________________