Evaluation de la politique nationale de lutte contre l`infection dans

INT J TUBERC LUNG DIS 16(1):82–89
© 2012 The Union
Evaluation de la politique nationale de lutte contre l’infection
dans les hôpitaux de prise en charge de la tuberculose
multirésistante en Afrique du Sud
J. E. Farley,* C. Tudor,* M. Mphahlele,† K. Franz,* N. A. Perrin,‡ S. Dorman,§ M. Van der Walt†
* School of Nursing, Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland, USA ; † South African Medical Research
Council, Cape Town, South Africa ; ‡ Center for Health Research, Kaiser Permanente Northwest, Portland, Oregon,
§ School of Medicine, Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland, USA
RÉSUMÉ
C O N T E X T E : L’importance des mesures de lutte contre l’infection (IC) dans les contextes de soins de santé où se trouvent des patients infectés par Mycobacterium tuberculosis a été soulignée par plusieurs mini-épidémies récentes liées
aux soins de santé en Afrique du Sud.
O B J E C T I V E : Mener une évaluation opérationnelle de l’IC dans les contextes à tuberculose (TB) résistante aux médicaments au niveau national.
M É T H O D E S : Étude descriptive transversale menée entre juin et septembre 2009 dans tous les services de TB multirésistante et ultra-résistante (TB-MR/XR) en Afrique du Sud. On a complété les interviews structurées avec les
informateurs-clé par l’observation des pratiques effectives d’IC. On a demandé aux travailleurs des soins de santé
(HCW) de compléter un questionnaire anonyme sur leurs connaissances, attitudes et pratiques (KAP). On a utilisé
une modélisation à niveaux multiples pour prendre en considération les relations entre le centre et les variables de
niveau des HCW.
R É S U LTAT S : On a recruté 24 services de TB-MR/XR (100%). Il y a eu des variations importantes entre services en
ce qui concerne l’infrastructure du service et l’adhésion du personnel aux recommandations d’IC. Des interviews avec
les informateurs-clé n’ont pas concordé avec l’observation directe des pratiques dans l’ensemble des contextes. Au total, 409 HCW ont été recrutés pour l’évaluation KAP. Des niveaux plus élevés de formation clinique sont en association avec une meilleure connaissance de l’IC (P < 0,001), avec des attitudes plus appropriées (P < 0,001), et une diminution du temps passé avec les patients qui toussent (P < 0,001). Les pratiques d’IC ont été médiocres dans toutes les
disciplines.
C O N C L U S I O N : Ces observations démontrent une nécessité nette d’amélioration et de standardisation de l’infrastructure IC dans les contextes à TB résistante aux médicaments en Afrique du Sud.
M O T S - C L É S : TB-MR ; TB-XR ; lutte contre l’infection ; Afrique du Sud
LA TUBERCULOSE (TB) atteint chaque année des
millions de personnes et représente ainsi un fardeau
mondial. La menace croissante représentée par la
TB multirésistante (TB-MR) et la TB ultrarésistante
(TB-XR) donne un nouveau caractère d’urgence à
ce problème. L’Afrique du Sud est le pays qui a l’incidence mondiale la plus élevée de co-infection de
la TB et du virus de l’immunodéficience humaine
(VIH). L’Afrique du Sud se situe parmi les trois premiers pays ayant la plus forte prévalence de TB à
germes résistants.1 Comme dans de nombreux pays,
les patients sud-africains atteints d’une TB à germes
résistants sont admis dans des services hospitaliers
pour la mise en route du traitement de la TB-MR et
de la TB-XR, où ils sont hospitalisés pendant la phase
intensive. S’il est vrai que ce système facilite une
approche standardisée du traitement, il a pour inconvénient de concentrer sur un site unique les patients présentant une résistance aux médicaments antituberculeux. Plusieurs études ont montré dans un tel
système une transmission de la TB-MR ou de la TBXR entre les patients eux même ainsi qu’une transmission au personnel de santé (PS).2–5
Plusieurs études menées dans les pays à revenu
élevé ont montré qu’un programme de lutte contre de
l’infection (CI) bien conçu et bien mené réduit le risque
de transmission de la TB.6–12 Cependant il serait difficile de mettre en œuvre les techniques de CI des pays
à revenu élevés dans les pays à revenu faible et intermédiaire. En effet le PS exerce dans ces pays avec une
formation limitée en CI. 3,13–15 Par ailleurs les mesures administratives, les mesures environnementales
Auteur pour correspondance : Jason E. Farley, Johns Hopkins University School of Nursing, Room 450, 525 N Wolfe
Street, Baltimore, MD 21205, USA. Tel: (+1) 410 502 7563. Fax: (+1) 410 955 7733. e-mail: [email protected]
[Traduction de l’article : « A national infection control evaluation of drug-resistant tuberculosis hospitals in South Africa »
Int J Tuberc Lung Dis 2012; 16(1): 82–89. http://dx.doi.org/10.5588/ijtld.10.0791]
2
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
et le materiel de protection du personnel (MPE) sont
le plus souvent inadéquats.16,17 En dehors des exercices de modélisation mathématique basés sur des interventions menées dans les pays disposant de bonne
ressources en santé,18 les évaluations de l’impact des
mesures de CI sont rares dans les pays à ressources
limitées.
En Afrique du Sud, des directives nationales et
provinciales de CI ont été adaptées afin de mettre en
œuvre des mesures de CI ;19 cependant, aucune évaluation nationale de ces mesures ainsi que l’identification des défis opérationnels du CI dans les services
de prise en charge de la TB-MR et de la TB-XR n’a
pas été réalisée. Les différences entre les services de
prise en charge demeurent peu connues notamment
en termes de niveau d’infrastructures de la disponibilité d’un agent de CI et d’impact sur la connaissance,
les attitudes et les pratiques (CAP). Afin de combler
ce vide, nous avons évalué les mesures administratives, les mesures environnementales et le matériel de
protection du personnel pour le CI à travers la
connaissance, les attitudes et les pratiques, dans les
neuf provinces de l’Afrique du Sud.
PARTICIPANTS ET MÉTHODES
Type d’étude
Il s’agit d’une étude transversale qui a été menée de
Juin à Septembre 2009. L’ensemble des 24 structures
de prise en charge de la TB-MR et de la TB-XR étaient
éligibles. Les structures incluses dans cette étude ont
été sélectionné après des discussions avec chacune
des Directions provinciales de la Santé. Un premier
contact téléphonique a été effectué ou un courriel a
été envoyé pour présenter l’étude. Ensuite une lettre a
été envoyée à chaque structure pour planifier la visite.
Des interviews ont été menés avec les personnes clés
qui ont dirigé l’équipe dans le cadre du programme
de lutte contre la TB au niveau de chaque structure :
personnel administratif, médecins, infirmiers, personnel ayant des activités de santé au travail ou personnel chargé du CI. A la fin des interviews, l’équipe de
recherche a inspecté les services afin d’évaluer les infrastructures de CI. Chaque structure a décrit a montré le fonctionnement de son processus d’admission,
les méthodes de traitement, le recueil des crachats, la
planification des sorties et les différentes étapes de
la conduite du CI. Au cours du processus, l’équipe
de recherche a observé les comportements de CI de
chaque PS au sein de chaque structure. L’évaluation
de l’infrastructure du CI a été réalisée en premier au
cours de l’interview des personnes clés. Plus tard, les
discordances ont été explorées grâce aux réponses
écrites ou par l’évaluation des politiques/procédures
sur lesquels reposaient leurs déclarations. Finalement,
pour que l’infrastructure soit considérée par l’équipe
comme existante, il fallait que chaque item de l’interview soit présent et mis en pratique dans les mesures
administratives, présent et opérationnel dans les me-
sures environnementales, puis présent et utilisé
comme materiel de protection du personnel au cours
de la visite des services de chaque structure.
Contexte de l’étude et échantillonnage
Tous les 24 services de prise en charge de la TB-MR
et de la TB-XR du pays ont été invités à participer à
cette étude. Chaque province ainsi que les services de
TB-MR et de TB-XR ont donné leur accord écrit
pour la visite du service. Dans chaque structure, nous
avons interrogé un PS au cours de nos visites. L’évaluation de la CAP a été réalisée dans chaque structure
grâce à un questionnaire individuel anonyme. Le PS
était défini comme une personne ayant eu une formation médicale, un infirmier ou toute personne intervenant dans le domaine de la santé et qui était présente
au cours de notre visite. Le PS devait savoir lire
et comprendre le Zulu, le Xhosa, l’Afrikaans ou
l’Anglais.
Instruments de collecte des données
Il n’existe aucun outil standard de collecte des données pour l’évaluation de la CAP dans le cadre du CI
dans les structures de prise en charge de la TB-MR et
de la TB-XR. Nous avons élaboré un questionnaire
composé de 83 items pour évaluer le CI. Ce questionnaire a été élaboré en nous basant sur les directives et
les recommandations du « Centers for Disease
Control and Prevention » (CDC),20 de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS),21–23 du Ministère
de la Santé d’Afrique du Sud,24 ainsi que sur des données de la littérature. Ce questionnaire explorait l’infrastructure administrative, environnementale et le
matériel de protection du personnel. Un autoquestionnaire a été également élaboré afin d’évaluer les connaissances du PS sur le CI. Cet autoquestionnaire comprenait 73 items répartis comme suit : 10 items pour
la connaissance, 25 items pour les attitudes, 4 items
pour la pratique ; les 34 items restants ont recueilli des
informations sur les caractéristiques démographiques,
la formation et les perceptions de l’infrastructure
du CI et ont comporté deux questions ouvertes. Les
10 questions portant sur la connaissance ont été divisées en questions à choix multiple (9 questions) et
une question où il fallait répondre par vrai ou par
faux. Les questions à choix multiple se présentaient
sous forme de «sélectionnez la réponse correcte» ou
«sélectionnez toutes les réponses applicables». Nous
avons utilisé les règles suivantes pour coter les questions «sélectionnez toutes les réponses applicables» :
si l’ensemble des sélections des participants était correct, mais si il/elle n’avait pas sélectionné la totalité
des réponses correctes, la question était cotée comme
correcte. Si toutefois, un participant avait sélectionné
une réponse incorrecte dans la liste de choix, la question était cotée comme incorrecte. Nous avons ensuite classifié les attitudes en deux possibilités, appropriées ou inappropriées et le nombre d’attitudes
appropriées a été calculé pour chaque PS.
Lutte contre l’infection TB-MR/XR en Afrique du Sud
Le questionnaire d’évaluation du CI ainsi que
l’autoquestionnaire ont été revus par l’Unité de Recherche et d’Intervention sur l’épidémiologie de la
Tuberculose de l’Afrique du Sud [Tuberculosis Epidemiology and Intervention Research Unit of the
South African Medical Research Council (MRC)] et
par un groupe d’experts en contrôle de l’infection de
la TB. Le contenu et la pertinence des questions ont
été discuté. Une étude pilote de la version anglaise
des outils a été conduite auprès de six PS un hôpital
de prise en charge de la TB-MR en Afrique du Sud.
Les outils ont été donc revus de manière appropriée en
se basant sur les résultats de cette étude. La traduction de l’outil a été réalisée par un service externe de
traduction. La rétro-traduction et la revue de chaque
traduction ont été réalisées en collaboration avec des
personnes ayant pour langue maternelle les langues
de traduction.
Analyse statistique
On a utilisé des statistiques descriptives pour décrire
les services et les PS. Puisque les PS sont regroupés au
sein des structures, les modèles hiérarchiques de régression (HLM 6.0, Scientific Software International,
Lincolnwood, IL, USA, 2004) ont été utilisés pour
étudier les relations entre les connaissances et les attitudes des PS et les pratiques de CI (collecte des crachats dans les salles, temps passé avec les patients
tousseurs, durée d’utilisation d’un masque respiratoire, formation en matière de protocole respiratoire/
d’hygiène de la toux dans les salles) ainsi qu’avec la
formation des travailleurs de soin de santé ([TSS] formation clinique, et formation antérieure en CI) ainsi
qu’avec les variables concernant le niveau du service
(existe-t-il un plan de CI, attribue-t-on 50% ou davantage du temps des infirmières à des obligations de
CI, dépistage annuel de la TB, précautions prises au
cours du recueil des crachats). Dans ce modèle, les
connaissances, les attitudes et les pratiques de CI ont
constitué les variables dépendantes. Les modèles hiérarchiques utilisent des erreurs standard robustes, ce
qui rend compte du fait que les réponses provenant
des PS dans un service peuvent être corrélées. Chacune des variables de prédiction a été testée dans des
modèles séparés vu que le nombre de services était
trop faible pour permettre d’utiliser des modèles à
variables multiples. En outre, nous nous sommes intéressés à la relation de chacun des facteurs avec les
variables dépendantes et non à la seule association
pour chacun des facteurs (après contrôle pour les
autres variables).
Révision éthique et approbation
L’étude a été revue et approuvée par le Comité
d’Ethique du MRC, par le comité provincial de recherche de chacune des neuf provinces d’Afrique du
Sud et par l’Institutional Review Board de la Johns
Hopkins University.
3
RÉSULTATS
Evaluation de l’infrastructure
du CI au niveau des services
L’ensemble des 24 services (100%) a été inclus dans
l’étude. Les types de services évalués comportent 7
(29%) hôpitaux spécialisés en TB comportant des
salles de TB-MR, 8 (33%) hôpitaux de district avec
des salles spécialisées pour TB-MR, 8 (33%) services
TB-MR avec des salles de TB-XR et 1 (4%) hôpital
non spécialisé en TB qui abritait une salle de TB-MR.
L’infrastructure d’un service a été évaluée pour déterminer les paramètres clés de CI disponibles dans l’ensemble du service et spécifiquement dans les salles
pour TB à germes résistants aux médicaments (Tableau 1). Au niveau du service, 9 services (38%) disposaient d’un agent de CI à temps plein, 10 services
(41%) disposaient d’une personne chargée de la supervision du CI mais ayant aussi d’autres responsabilités primaires et chez 5 (21%), il n’y avait aucun
agent de CI au moment de la visite. Les interviews
avec les agents de CI ont identifié que la majorité
d’entre eux (17/19, 89%) ressentaient qu’ils n’avaient
pas d’autorité pour influencer les modifications nécessaires à la protection des PS contre la TB. Une formation annuelle en CI était disponible à tous les niveaux du personnel dans neuf services (38%) et un
plan écrit pour réduire la transmission de la TB chez
les patients et chez les TSS présents dans 13 services
(54%). Un comité de prévention et de lutte contre
l’infection existait également dans 19 services
(79,2%). Sur l’ensemble des TSS ayant fait l’objet de
l’enquête, 78% (n = 350) affirmaient que leur service
avait une infirmière de médecine du travail, alors que
63% (n = 275) affirmaient qu’ils bénéficiaient d’un
dépistage annuel des symptômes de TB ; douze services (50%) menaient un dépistage annuel des symptômes de TB chez les PS.
La mise en œuvre des mesures administratives était
le plus souvent médiocre dans la majorité des services. Bien que tous les services disposaient d’indications pour éduquer les patients et les PS concernant
l’hygiène de la toux, six seulement (25%) fournissaient des masques faciaux chirurgicaux et des poubelles pour les tissus et les déchets des patients. Une
séparation physique des patients à bacilloscopie positive et des patients n’étant pas sous traitement (c’est à
dire le regroupement en cohortes) était réalisée dans
sept services (29%). L’expectoration était induite et/
ou prélevée dans presque toutes les salles. Deux salles
seulement (8%) bénéficiaient d’une infrastructure facilitant une collecte appropriée, la première, une cabine mobile pour le recueil des crachats et l’autre,
une zone extérieure pour recueil des crachats. La
visite dans les salles par les membres de la famille est
une pratique courante, deux services seulement (8%)
mettant en œuvre une politique exigeant que les visites se fassent exclusivement à l’extérieur.
4
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Tableau 1 Infrastructure basique du CI au niveau des services dans les hôpitaux d’Afrique du Sud disposant de salles pour la
prise en charge de la TB due à des germes résistants aux médicaments, juin–septembre 2009
Niveau du service
Infrastructure de CI dans une salle pour TB résistante aux médicaments
Infrastructure du CI*
Administrative‡
Type de Agent Formation Plan
service/ CI temps
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écrit
Service hôpital¶ plein
CITB
CITB
Dépistage
annuel
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* + = L’infrastructure est présente et signalée par les informateurs-clé au cours des interviews structurées.
† + = Le système environnemental est présent et opérationnel le jour de la visite.
‡ + = Une politique ou procédure écrite sur le problème administratif ET une revue parallèle des pratiques notées dans la revue des observations.
§ EPP = Equipement protecteur présent.
¶ TB = Hôpital spécialisé en TB comportant des salles DR-TB ; District = hôpital de district avec salles TB/DR-TB ; Autre = hôpital spécialisé avec une salle DR-TB ;
DR-TB = présence d’un service spécialisé en TB résistante aux médicaments.
# Cohorte = séparation physique ; BAAR + = frottis positif pour les bacilles acido-résistants.
** Util = tout le personnel porte un N-95 dans la salle.
CI = contrôle d’infection ; TB = tuberculose ; EPP = équipement de protection du personnel ; TSS = travailleur de soins de santé ; CITB = contrôle de l’infection
pour la TB ; VCT = accompagnement et test volontaires ; MV = ventilation mécanique/système d’extraction ; fans = ventilateur à ailettes ou rotatif ; NV =
ventilation naturelle ; UVGI = irradiation germicide aux UV (en haut de la pièce) ; MP = plan d’entretien pour infrastructure environnementale ; DR-TB = TB à
germes résistants aux médicaments.
La majorité des services (67%) utilisent au maximum le potentiel de ventilation naturelle grâce à
l’ouverture des portes et des fenêtres mais sans mécanisme de contrôle directionnel du débit aérien ; parmi
ceux-ci, cinq seulement (31%) possédaient ou utilisaient des ventilateurs mobiles pour améliorer le
mixage de l’air. Un système opérationnel de ventilation mécanique ou d’extraction existait dans huit services (33%). Nous avons noté l’utilisation d’une irradiation germicide aux ultra-violets (UV) dans 14
services (58%). Dans deux services (8%), nous avons
noté l’existence d’un plan de nettoyage, de suivi et
d’entretien pour ces interventions environnementales
(à la fois les UV et la ventilation mécanique).
Un équipement de protection du personnel était
disponible de manière uniforme dans tous les services.
Un service utilisait un masque respiratoire de qualité
discutable et après investigation complémentaire, il
s’avérait que ce masque était un respirateur N-95.25
Dans 21 services (88%) les PS à tous les niveaux de
formation pénétraient dans les salles de TB comportant des patients à germes résistants aux médicaments
sans respirateur N-95. Dans aucun service le test
d’adaptation nécessaire à l’utilisation de ces respirateurs n’était disponible. De plus, lorsque les visites se
produisaient dans les salles, aucun service ne mettait
à disposition des visiteurs des respirateurs N-95.
Les pratiques de CI observées directement n’étaient
pas conformes aux pratiques signalées par les personnes clés interrogées dans l’ensemble des 24 services
(100%). Un exemple principal de ce fait a été la collecte des échantillons de crachats en salle. Toutes les
personnes clés avaient signalé que les échantillons de
crachats étaient prélevés en dehors des salles et pourtant au moins un PS dans chaque service a signalé
que les échantillons de crachats étaient recueillis à
l’intérieur des salles en dépit des règlements s’opposant à cette pratique.
Caractéristiques démographiques des
TSS participant à l’enquête CAP
Au total, l’évaluation CAP a enrôlé 499 PS. Le nombre
moyen de participants a été de 20,8 par service. La majorité de l’échantillon (83,0%) était de sexe féminin et
Lutte contre l’infection TB-MR/XR en Afrique du Sud
Tableau 2 Caractéristiques démographiques du personnel
de santé dans les services de TB-MR et de TB-XR en Afrique
du Sud, juin–septembre 2009 (n = 499)
Variable démographique
Fréquence
Age (n = 414)
Age, années,
moyenne ± DS [extrêmes]
41,9 ± 10,9 [21–66]
Sexe
Féminin
395/475
Niveau de formation en soins de santé
Médecin/agent médical
42/443
Infirmière diplômée
176/443
Infirmière engagée
125/443
Assistant infirmier
85/443
Autre*
15/443
Années dans la position actuelle
(n = 431)
Années, moyenne ± DS [extrêmes]
8,5 ± 9,3 [0–42]
Formation continuau cours des
12 derniers mois
Formation au contrôle de l’infection
spécifique à un moment quelconque
%
83,2
9,5
39,7
28,2
19,2
3,4
130/419
31,0
145/440
33,0
* Différents types d’agent de santé, y compris les techniciens radiologistes,
les travailleurs sociaux, les audiologistes et les physiothérapeutes.
TB-MR= TB multirésistante ; TB-XR = TB ultrarésistante ; TB = tuberculose ;
DS = déviation standard.
avait un âge moyen de 41,9 ans. La majorité des personnes ayant répondu était des infirmières (39,7%) ;
le nombre moyen d’années d’expérience en TB chez
les participants a été de 8,5 années (Tableau 2). En
dépit de nombreuses années d’expérience, 289 TSS
(69,0%) n’ont signalé aucune formation continue en
cours au cours des 12 mois précédents en matière de
soins aux patients TB et une minorité (33,0%) ont signalé avoir bénéficié d’un certain niveau de formation en CI spécifique au service depuis l’arrivée à leur
poste actuel.
Connaissance
Pour l’évaluation des connaissances, le nombre moyen
de réponses correctes a été de 3,1 (extrêmes 0–9 ; Tableau 3) ; il y a eu une association entre un niveau
plus élevé de formation clinique et les scores de
connaissance en CI (P < 0,001). La participation à
une formation en CI spécifique au service au cours
des 12 mois précédents est associée avec des scores de
connaissance significativement plus élevés (P = 0,003).
Toutefois, aucune association significative n’a été retrouvée entre une meilleure connaissance parmi les
PS participants et le fait de disposer d’un plan de CI
pour le service, une durée de travail > 50% de l’infirmière de CI, une formation annuelle en matière de TB
et la prise de précautions lorsque l’on assiste à la collecte des crachats (Tableau 4).
Attitudes
Elles varient considérablement selon les participants
(Tableau 3). Etonnamment, 26,8% (n = 113) des
participants sont d’accord avec le fait qu’il est acceptable de recueillir les échantillons de crachats dans les
salles ; 32,2% (n = 148) ont signalé ne pas porter un
5
respirateur N-95, bien que 94,1% étaient d’accord
sur le fait que le port d’un respirateur devrait être
obligatoire ; 20,9% (n = 95) du personnel étaient
d’accord sur le fait qu’ils fermaient les fenêtres la nuit
; 37,5% (n = 174) pensaient qu’ils fallait autoriser
les visiteurs à pénétrer dans les salles ; et 41,5% (n =
188) étaient d’accord sur le fait qu’une motivation financière améliorerait leurs pratiques personnelles de
CI. Un niveau plus élevé de formation clinique (c’està-dire le médecin et une infirmière diplômée) est
en association avec des attitudes plus appropriées en
matière de CI (P < 0,001). Les PS participant à des
formations de CI spécifiques au service au cours
des 12 mois précédents, le fait que le service dispose
d’un plan de CI, la mise au travail pendant plus de
50% d’une infirmière CI, la formation TB annuelle et
la prise de précautions au moment de la collecte des
crachats sont associées à des attitudes plus appropriées parmi les PS participants (Tableau 4).
Pratiques de contrôle de l’infection
Les enquêtes au sujet des pratiques de contrôle de l’infection en rapport avec les soins des patients TB se sont
limitées à quatre zones principales (Tableau 5) : 59%
(n = 245) des participants ont signalé prélever les
échantillons de crachats à l’intérieur de la salle ; 63%
(n = 278) ont signalé passer au moins la moitié de leur
journée clinique en contact direct avec des patients
tousseurs ; et 72,0% (n = 322) ont signalé porter un
masque respiratoire pendant au moins 50% de leur
journée. La majorité (68,1%) des TSS ont signalé une
formation exceptionnelle concernant le protocole respiratoire et l’hygiène de la toux dans les salles comme
méthode permettant de limiter la transmission de la
maladie. Aucune des variables testées n’a été en relation avec la collecte des crachats à l’intérieur des salles.
Un niveau plus élevé de formation clinique (c’est-àdire médecin ou infirmière diplômée) est en association avec une durée plus courte du séjour auprès de
patients tousseurs (P < 0,001) et une moindre formation des patients concernant le comportement respiratoire (P = 0,001). La participation des PS aux formations de CI spécifiques aux services était associée à
une diminution du temps passé avec des patients tousseurs (P = 0,047) alors que la prise de précautions des
PS quand ils assistent à la collecte des crachats était
associée à une moins bonne formation des patients
au protocole respiratoire (P = 0,005 ; Tableau 4).
DISCUSSION
A notre connaissance, il s’agit de la première étude
à évaluer l’infrastructure nationale du CI dans les
centres de prise en charge de la TB-MR et de la TB-XR
en Afrique du Sud. Les résultats montrent la nécessité
d’améliorer l’infrastructure du contrôle de l’infection
dans les services de TB à germes résistants sur l’ensemble du territoire. L’infrastructure de CI varie considérablement d’un service à l’autre, certains services
6
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Tableau 3 Connaissance et attitudes des travailleurs de soins de santé en matière de contrôle de
l’infection TB ; résultats de l’enquête (n = 499) en Afrique du Sud, juin–septembre 2009
Questions de connaissance (choix multiple et vrai/faux)
1 Lesquels parmi les suivants sont les effets indésirables de l’exposition aux rayons UV ?
(Sélectionnez tout ce qui est applicable)
2 Quelle est la raison principale pour laquelle un travailleur de soins de santé
développe une maladie TB (sélectionnez en une)
3 Lesquels parmi les suivants sont des symptômes de TB (sélectionnez tout ce qui est
applicable)
4 Pendant combien de temps un patient atteint de TB doit-il être considéré comme
contagieux ?
5 Comment un travailleur de soins de santé peut-il diminuer les risques de développer
une TB dans un hôpital ou dans une policlinique pour patients ambulatoires ?
6 Quelles sont les parties du programme de contrôle de l’infection visant à prévenir la
transmission de la TB dans les services de soins de santé
7 Sélectionnez les exemples de mesures environnementales de contrôle visant à la
réduction de la transmission de la TB dans des contextes de soins de santé
8 Sélectionnez les exemples de mesures administratives de contrôle visant à réduire la
transmission de la TB dans les contextes de soins de santé
9 Quelle est la différence entre une infection TB et une maladie TB ?
10 Vrai/faux : TB-XR est une maladie évitable par les travailleurs de soins de santé
Questions en matière d’attitude (accord ou désaccord)
1 Il faudrait que les travailleurs de soins de santé portent des masques respiratoires
lorsqu’ils soignent des patients atteints de TB à germes résistants aux médicaments
2 Les masques respiratoires ne protègent pas contre la TB-MR et la TB-XR même s’ils
sont portés tout le temps
3 Je ne porte pas de masque respiratoire parce que mes patients n’aiment pas me le
voir porter
4 C’est correct de prélever un échantillon de crachats dans la salle s’il fait froid et s’il
pleut à l’extérieur
5 La plupart des infirmières et des médecins ont déjà été infectés par la TB et les
mesures de prévention ne sont pas nécessaires
6 Mes pratiques de contrôle de l’infection se sont fortement améliorées depuis que j’ai
été formé en matière de TB-XR
7 Je suis très soucieux concernant l’infection par la TB à germes résistants aux
médicaments
8 Il m’arrive de ne pas porter un masque respiratoire même quand je sais qu’il faudrait
le faire
9 Notre hôpital dispose d’une politique solide de contrôle de l’infection
10 Je ferme les fenêtres la nuit à cause de l’air froid qui rendait les patients plus
malades
11 Il ne faudrait pas permettre aux patients atteints de TB-MR ou de TB-XR de recevoir
des visiteurs dans la salle
12 Si un travailleur de soins de santé voit apparaître des symptômes de TB, il/elle doit
être infecté par le VIH
13 Un travailleur de soins de santé doit minimiser la crainte de son patient en ne
portant pas un masque respiratoire
14 L’équipement protecteur respiratoire utilisé correctement interfère avec mon travail
15 Mon hôpital est soucieux de ma santé et de ma sécurité
16 Je crois que je comprends bien la politique de contrôle de l’infection dans ma salle
17 Les travailleurs de soins de santé positifs pour le VIH ne devraient pas travailler dans
les salles de TB à germes résistants aux médicaments
18 Si je vois apparaître des symptômes de TB, je ne le dirai à personne au travail car je
pourrais être licencié
19 Il est correct de placer un patient infecté par le VIH dans la même chambre qu’un
patient atteint de TB à germes résistants aux médicaments
20 Mon hôpital fournit un équipement et des finances pour limiter mon exposition à la TB
21 Ma salle n’a fréquemment pas les équipements nécessaires dont j’ai besoin pour me
protéger
22 Je peux éteindre les ventilateurs s’ils deviennent trop bruyants ou s’ils provoquent la
circulation d’air froid
23 J’ai été formé correctement par mon service concernant les mesures de contrôle de
l’infection
24 Je suivrais probablement de plus près les précautions de contrôle de l’infection si
j’avais un incitant financier à le faire
25 Les masques respiratoires ne vous protègent pas contre la TB-MR et la TB-XR
Fréquence
(% de réponses
correctes)
13/309 (4,2)
113/466 (24,3)
63/486 (13,0)
120/433 (27,7)
88/479 (18,4)
302/457 (66,1)
58/420 (13,8)
160/430 (37,2)
331/451 (73,4)
277/457 (60,6)
Fréquence
(% de réponses
correctes)
434/461 (94,1)
163/455 (41,4)
17/453 (3,9)
113/459 (26,8)
36/462 (8,2)
349/462 (75,5)
360/453 (79,5)
148/459 (32,2)
298/452 (65,9)
93/446 (20,9)
174/464 (37,5)
27/468 (5,8)
50/458 (10,9)
48/432 (11,1)
237/462 (51,3)
357/456 (78,3)
285/456 (62,5)
11/463 (2,4)
88/452 (19,5)
317/458 (69,2)
149/450 (33,1)
52/450 (11,6)
228/450 (50,7)
188/453 (41,5)
111/450 (24,7)
* Pour le calcul du dénominateur de chaque question, les personnes répondant ‘pas d’opinion’ ont été retirées. Pour cette raison,
le dénominateur total peut différer d’une question à l’autre.
TB = tuberculose ; UV = ultraviolet ; TB-MR = TB multirésistante ; TB-XR = TB ultrarésistante ; VIH = virus de l’immunodéficience
humaine.
Lutte contre l’infection TB-MR/XR en Afrique du Sud
7
Tableau 4 Coefficients de régression pour les facteurs en association avec la connaissance, les attitudes et les pratiques de
lutte contre de l’infection chez les travailleurs de soins de santé (n = 499) dans les salles de TB-MR et de TB-XR en Afrique du Sud,
juin–septembre 2009
Niveau de formation clinique du TSS
PS participant à une formation CI
spécifique au service
Le service possède un plan CI
Le service dispose d’une infirmière CI
⩾50% du temps
Le service organise chaque année un
dépistage TB
Le service veille à la prise de
précautions par le TSS lorsqu’il
aide à la collecte des crachats
Connaissance
Attitudes
0,605
P < 0,001
0,760
P = 0,003
−0,237
P = 0,216
−0,162
P = 0,376
−0,057
P = 0,759
−0,081
P = 0,683
0,578
P < 0,001
0,429
P = 0,085
−0,120
P = 0,691
0,038
P = 0,898
−0,041
P = 0,891
−0,248
P = 0,470
Collecte
des
crachats
en salle
Temps passé
auprès de
patients
tousseurs
0,284
P = 0,567
4,087
P = 0,311
0,512
P = 0,428
0,637
P = 0,367
−0,626
P = 0,395
−0,396
P < 0,001
−0,448
P = 0,047
0,694
P = 0,333
0,098
P = 0,695
0,442
P = 0,083
0,102
P = 0,704
−0,007
P = 0,983
Formation
Temps où
protocole
un masque
respiratoire/
respiratoire hygiène de la toux
est porté
dans les salles
−0,001
P = 0,996
20,067
P = 0,261
0,479
P = 0,285
0,315
P = 0,505
−0,495
P = 0,350
−0,093
P = 0,811
−0,326
P = 0,001
−0,122
P = 0,500
0,010
P = 0,956
0,244
P = 0,137
0,238
P = 0,146
−0,381
P = 0,005
TB-MR = TB multirésistante ; TB-XR = TB ultrarésistante ; PS = personnel de santé ; CI = contrôle de l’infection ; TB = tuberculose.
Tableau 5 Pratiques de lutte contre l’infection TB signalées par les travailleurs de soins de santé dans les salles TB-MR et TB-XR
en Afrique du Sud, juin–septembre 2009
1 Quelle proportion de vos collectes de crachats se
produit dans la salle ? (n = 413)
2 Quelle proportion de votre poste/journée passez-vous
dans une chambre/salle avec des patients tousseurs ?
(n = 441)
3 Quelle est la proportion de votre poste/journée de
soins pour patient TB où vous portez un masque
respiratoire ? (n = 448)
4 A quel pourcentage de vos patients enseignez-vous
les protocoles respiratoires et l’hygiène de la toux
(n = 454)
Jamais
n (%)
10%
n (%)
25%
n (%)
50%
n (%)
75%
n (%)
Presque
toujours
n (%)
Non
applicable
n (%)
124 (30,0)
68 (16,5)
22 (5,3)
33 (8,0)
37 (9,0)
85 (20,6)
44 (10,7)
21 (4,8)
79 (17,9)
51 (11,6)
51 (11,6)
76 (17,2)
151 (34,2)
12 (2,7)
48 (10,7)
49 (10,9)
28 (6,3)
53 (11,8)
91 (20,3)
178 (39,7)
1 (0,2)
28 (6,2)
25 (5,5)
10 (2,2)
26 (5,7)
56 (12,3)
309 (68,1)
0
TB = tuberculose ; TB-MR = TB multirésistante ; TB-XR = TB ultrarésistante.
n’ayant presqu’aucun CI alors que d’autres bénéficient d’un programme de prévention fonctionnant
complètement. En général, l’absence d’attention aux
pratiques de CI est particulièrement inquiétante car
les recherches dans ce domaine ont montré l’existence d’une transmission entre patients.2,4 Une analyse récente des admissions hospitalières pour les patients TB-MR et TB-XR a identifié la transmission de
souches résistantes aux médicaments aux PS assurant
les soins dans tous les contextes de soins de santé.2,5
Ces données suggèrent la nécessité d’une amélioration
complète du système de santé en matière de CI puisque
nos observations identifient un environnement favorisant la transmission de la TB.
Le système de santé d’Afrique du Sud a fait une
tentative significative d’amélioration de l’éducation en
CI et de formation des PS dans ces services, puisque
66% des participants à l’enquête ont signalé bénéficier d’une formation de contrôle de l’infection ; toutefois la majorité n’avait pas reçu une formation conti-
nue sur les soins des patients atteints de TB. Alors
que la présente étude ne s’intéresse pas à la sélection
d’un régime TB-MR et TB-XR comme moyen de réduction de la contagiosité, les données émergent sur
le fait que la clé principale du contrôle de l’infection
TB est constituée par la sélection d’un traitement
antituberculeux approprié ainsi que les modèles de
soins réduisant la durée de séjour hospitalier.19,26
Pour arriver à une amélioration du contrôle de l’infection, nous devons informer les PS sur les techniques
limitant la contagiosité, y compris des modèles alternatifs aux soins des patients à l’intérieur de l’hôpital
ainsi que des régimes de traitement efficients entraînant un raccourcissement de la durée de contagiosité.
Comme déjà décrit dans la littérature,15 un niveau
plus élevé de formation clinique est en association
avec une meilleure connaissance du CI et avec des attitudes plus appropriées. Un niveau plus élevé de formation clinique est aussi en association avec la réduction de la durée du temps passé avec les patients
8
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
tousseurs et de ce fait, une réduction théorique ou
perçue du risque, ce qui pourrait expliquer le fait que
les patients soient moins informés sur les protocoles
respiratoires. En outre, nos données indiquent que le
fait de bénéficier d’un plan de CI spécifique au service
n’est pas associé à une meilleure connaissance du CI,
ni à des attitudes ou pratiques plus appropriées parmi
les participants. Ceci peut être dû aux membres du
personnel clinique à un niveau plus bas qui passent un
temps plus important dans les salles, sont moins susceptibles de bénéficier d’une formation du CI et sont
moins informés concernant les plans de CI spécifiques
au service. Ces observations suggèrent que la cible de
l’éducation en matière de CI devrait se situer sur les
individus ayant une formation clinique insuffisante et
qui, selon nos observations, passent la plus grande
partie de leur journée dans des situations à risque.
Alors que nous croyons que l’éducation et la formation sont une composante-clé d’un solide programme
de CI, nous avons observé un manque d’association
entre la présence d’une infirmière dont les fonctions
professionnelles comportent le CI et la connaissance
globale du CI dans les services de traitement. Alors
que cette observation est l’inverse des données provenant d’environnements de soins de santé bien financés
qui démontrent qu’une connaissance meilleure est en
association avec la formation au sein du service par
les infirmières de CI,27 ce fait n’est pas surprenant
dans cette situation. Nous pensons qu’il est possible
qu’il soit en relation avec une préparation académique
et théorique relativement médiocre des infirmières du
CI. De plus les infirmières en charge du CI ont signalé
un pouvoir institutionnel insuffisant pour organiser
la formation obligatoire ou pour influencer les modifications institutionnelles. Le fait de donner aux infirmières le pouvoir d’influencer les modifications de
pratique est mis en association avec des progrès majeurs des pratiques de CI dans tous les contextes de
soins de santé28 et constitue une stratégie importante
pour améliorer la sécurité des patients et des TSS en
Afrique du Sud.
Cette analyse a identifié que l’observation directe
des pratiques de CI ne coïncide pas avec les pratiques
signalées par les personnes clés. Des études de pratiques
des PS dans les soins aux patients TB aux Etats-Unis
avaient également identifié que l’adhésion à une politique de contrôle de l’infection tuberculeuse peut ne
pas être observée dans la pratique.29,30 Quand les hôpitaux préparent des audits des programmes de CI,
les évaluations du CI doivent inclure une observation
directe des pratiques au pied du lit afin d’éviter la
transmission due aux soins de santé et afin de garantir une concordance entre la politique et la pratique.
Vu les risques résultant du fait de ne pas respecter de
telles directives, un PS qui n’y adhère pas fait courir
un risque à la fois à lui/elle-même et au système de
soins de santé. Des stratégies s’imposent pour disséminer et former les PS concernant les plans de CI
dans les services et pour évaluer en routine l’adhésion
afin de s’assurer que les directives et les documents de
politique sont bien respectés.
Notre étude comporte plusieurs limites liées aux
défis de la recherche opérationnelle dans un contexte
dynamique de soins de santé. Premièrement, bien que
nous ayons enrôlé l’ensemble des 24 hôpitaux (100%)
comportant des salles de prise en charge de la TBMR et de la TB-XR, beaucoup de patients sont hospitalisés dans d’autres contextes de soins de santé
pendant qu’ils attendent leur admission sur ces sites.
Nous sommes incapables d’évaluer ces autres sites
puisqu’ils n’étaient pas connus par l’équipe de recherche. Il est toutefois probable qu’une infrastructure
ou des ressources de CI supplémentaires n’existent pas
dans ces sites et nous sommes convaincus que notre
évaluation reflète avec précision les pratiques de CI
pour les patients dans l’ensemble du pays. Bien que
nous disposions d’un large échantillon de PS, l’absence de signification pour les variables au niveau des
services peut être la conséquence d’une faible puissance statistique dû au nombre relativement faible de
services. Une autre limitation possible de cette étude
résulte de son caractère transversal. Nous sommes
capables de rapporter ce qui a été observé au cours
de l’évaluation du CI le jour de la visite sur le site. Il
pourrait y avoir des différences saisonnières ou des
différences entre les équipes de jour et de nuit ou
les équipes de week-end. Toutefois, comme il existait
des similitudes d’infrastructure et de pratiques généralement médiocres en matière de CI d’un site à
l’autre, ceci n’aurait probablement pas modifié nos
conclusions.
Il est important de noter que les structures incluses
dans notre étude ont des infrastructures de CI bien financées par comparaison aux autres services où la
TB à germes résistants aux médicaments est initialement diagnostiquée. La standardisation de l’infrastructure de CI à l’ensemble des services est un défi actuel
significatif pour le système de soins de santé, mais
une formation et une application appropriées de la
politique et des procédures de CI sont essentielles
pour veiller à ce que chaque PS et chaque patient bénéficient des mêmes chances de prévention de l’infection. Même dans des contextes à ressources suffisantes,
l’adhésion aux pratiques de CI est souvent limitée et
l’application doit être suivie à la fois par des professionnels du CI appartenant au système de santé et par
les agences externes réglementaires. En Afrique du
Sud, des comités de suivis du CI utilisant une méthode standardisée pour l’évaluation de l’infrastructure et de l’adhésion des PS à la politique et aux procédures du CI sont recommandés.
CONCLUSION
Dans la première évaluation nationale de la mise en
œuvre et des défis opérationnels du CI dans les services
Lutte contre l’infection TB-MR/XR en Afrique du Sud
de prise en charge de la TB-MR et de la TB-XR, nous
avons identifié la nécessité de standardiser à l’ensemble des services les ressources disponibles. Nous
avons observé que les PS ayant le niveau le plus élevé
de formation clinique ont de bonnes connaissances
du CI ainsi que de meilleures attitudes à l’égard des
pratiques de CI, mais que leurs pratiques personnelles du CI n’étaient pas différentes. Des recherches
ultérieures s’imposent pour déterminer l’impact des
améliorations en matière de CI sur la prévention
des cas de maladie active et sur une amélioration
plus aisée des résultats globaux du traitement de la
TB-MR et de la TB-XR.
Remerciements
Cette étude a bénéficié d’un soutien partiel du Fogarty International Center at the National Institutes of Health (bourse numéro
5R25TW007506). L’équipe de l’étude a reçu une bourse du Western Cape Department of Heath, Cape Town, Afrique du Sud pour
soutenir ce travail.
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