Bulletin d`inscription à la Foulée lidonnaise et la Marche SAINT

Bulletin d’inscription à la Foulée lidonnaise
Bulletin d’inscription à la Foulée lidonnaise
et la Marche
et la Marche
SAINT ANDRE de LIDON FETE
SAINT ANDRE de LIDON FETE
LES 30 ANS DU TELETHON
LES 30 ANS DU TELETHON
Le Dimanche 04/12/2016 place du champ de foire
Le Dimanche 04/12/2016 place du champ de foire
Départ de la foulée à 10h30, inscription 1 h avant sur place.
Départ de la foulée à 10h30, inscription 1 h avant sur place.
Départ de la marche à 10h, inscription 1 h avant sur place.
Départ de la marche à 10h, inscription 1 h avant sur place.
NOM :
NOM :
PRENOM :
Adresse :
Adresse :
Tél :
SEXE :
Date de naissance :
H
PRENOM :
Tél :
F
SEXE :
Date de naissance :
H
F
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Important : Ci-dessous, remplir uniquement pour la foulée
Important : Ci-dessous, ne remplir uniquement que pour la foulée
. Licencié FFA :
. Licencié FFA :
n°
Fournir une copie de la licence en cours de validité.
n°
Fournir une copie de la licence en cours de validité.
Pour les non licenciés : Joindre obligatoirement un certificat médical de non contreindication à la course à pieds de moins d’un an
Pour les non licenciés : Joindre obligatoirement un certificat médical de non contreindication à la course à pieds de moins d’un an
N° de dossard foulée et marche :
N° de dossard foulée et marche :
Dossard remis à l’inscription
Signature :
« Foulée non chronométrée »
N°
N°
Dossard remis à l’inscription
Signature :
« Foulée non chronométrée »
N°
N°