Traumatismes fermés du rein et de l`uretère

18-159-A-10
Traumatismes fermés du rein
et de l’uretère
B. Peyronnet, R. Mathieu, J.-P. Couapel, G. Verhoest, K. Bensalah
Les traumatismes rénaux sont fréquents, présents dans 10 % de l’ensemble des traumatismes abdominaux. Ils sont majoritairement fermés, en rapport avec un choc direct ou une décélération brutale. Les
signes cliniques les plus fréquents sont l’hématurie et la lombalgie. Le meilleur examen diagnostique
est le scanner abdomino-pelvien avec injection. La classification la plus utilisée est celle de l’American
Association for the Surgery of Trauma (AAST). Elle distingue les traumatismes mineurs (grades 1, 2 et 3)
dont la prise en charge consiste le plus souvent en une simple surveillance et les traumatismes majeurs
(grades 4 et 5), qui peuvent nécessiter un traitement endoscopique ou radio-interventionnel. Le recours
à l’exploration chirurgicale est exceptionnel. Les traumatismes urétéraux sont rares. La symptomatologie
est généralement pauvre. Le scanner étant souvent pris en défaut, le diagnostic requiert fréquemment
une urétéropyélographie rétrograde. Leur traitement consiste en un simple drainage endoscopique en cas
d’atteinte mineure ou en une réparation chirurgicale en cas d’atteinte majeure.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : Traumatisme rénal ; Lésion urétérale ; Traitement conservateur ; Scanner ;
Radiologie interventionnelle
Plan
■
Introduction
1
■
Traumatismes fermés du rein
Épidémiologie
Étiologies et mécanismes
Présentation clinique
Examens d’imagerie
Classifications
Prise en charge thérapeutique
Complications
Surveillance
Cas de l’enfant
Cas du traumatisme sur rein pathologique
1
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2
2
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5
6
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6
Traumatismes de l’uretère (en dehors des traumatismes
iatrogènes)
Épidémiologie et mécanismes
Présentation clinique
Examens d’imagerie
Classification
Prise en charge thérapeutique
Complications
7
7
7
7
7
7
8
Conclusion
8
■
■
Introduction
Jusque dans les années 1970, la prise en charge des traumatismes
rénaux s’appuyait volontiers sur une exploration chirurgicale, soit
qu’ils soient diagnostiqués en peropératoire lors d’une laparotomie exploratrice en urgence, soit en cas d’anomalies à l’urographie
intraveineuse (UIV) ou à l’artériographie. L’avènement du
EMC - Urologie
Volume 5 > n◦ 4 > octobre 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S1762-0953(12)60344-6
scanner, le développement des techniques d’endoscopie et de
radiologie interventionnelle, ainsi que les progrès de la réanimation ont permis de rendre la prise en charge beaucoup
plus conservatrice. Aujourd’hui, les indications d’exploration
chirurgicale sont devenues exceptionnelles. La prise en charge
se résume le plus souvent à une simple surveillance clinicobiologique (la surveillance radiologique faisant plus débat). Plus
que jamais, l’approche des traumatismes rénaux doit être pluridisciplinaire, associant les compétences des urologues, radiologues,
et anesthésistes-réanimateurs.
Traumatismes fermés du rein
Épidémiologie
Les traumatismes rénaux sont présents dans 10 % des traumatismes abdominaux. Les traumatismes fermés sont largement
majoritaires (90 % versus 10 % de lésions pénétrantes dans les pays
industrialisés) [1] . Les traumatismes mineurs (grade 1, 2 et 3 de
la classification de l’AAST) représentent 72 à 91 % de l’ensemble
des traumatismes fermés du rein. Les sujets atteints sont le plus
souvent jeunes (âge médian entre 20 et 30 ans [1] ). En cas de traumatisme rénal, il existe une atteinte d’un autre organe dans 60 à
80 % des cas [2] , majoritairement la rate, puis le foie et le tube
digestif [2] .
Étiologies et mécanismes
Les traumatismes fermés du rein résultent, par ordre de fréquence décroissante, d’accidents de la voie publique, de la
pratique de sports de contact, de chutes, d’accidents professionnels ou encore de rixes [3] .
1
18-159-A-10 Traumatismes fermés du rein et de l’uretère
Deux mécanismes sont responsables des lésions rénales :
• la transmission au rein de forces générées par un impact
lombaire ou abdominal. Le maximum des forces s’applique
à la périphérie du rein (ce qui explique que le parenchyme soit lésé de la périphérie vers la profondeur). Les
cavités excrétrices remplies de liquide renvoient une force
de retour d’autant plus importante que la pression dans
les cavités est élevée (ce qui explique la susceptibilité plus
importante des patients porteurs d’uropathie obstructive aux
traumatismes) [4] ;
• des mouvements antéropostérieurs ou céphalocaudaux du rein
au cours de brusques décélérations. Lors de décélérations brutales, les gros vaisseaux restent fixes tandis que le rein est
mobilisé très rapidement, ce qui provoque des forces de cisaillement au niveau du pédicule. Il en résulte des lésions de l’intima
(et une thrombose éventuelle), voire une avulsion complète
du pédicule. La contusion directe du pédicule par compression
ou écrasement sur le rachis ou le psoas gauche est beaucoup
plus rare.
Présentation clinique
Le signe clinique au premier plan est l’hématurie, qu’elle soit
macroscopique ou microscopique. Elle est présente dans plus de
95 % des cas [5] . Son importance n’est pas corrélée à la gravité de
l’atteinte rénale [6] .
L’autre signe clinique majeur est la lombalgie.
D’autres éléments doivent faire suspecter une atteinte rénale :
ecchymoses ou dermabrasions des fosses lombaires ou de
l’hypochondre, fracture des onzième ou douzième côtes.
Les atteintes du pédicule vasculaire sont fréquemment asymptomatiques, l’hématurie pouvant manquer dans près de 40 % des
cas [7] . Il est donc important de systématiquement suspecter une
atteinte rénale en cas de décélération brutale, même devant une
symptomatologie pauvre.
Devant tout traumatisme du rein, il est primordial de rechercher
des lésions associées (abdominales, orthopédiques, neurologiques) et des signes de retentissement hémodynamique (pression
artérielle systolique inférieure à 90 mmHg, tachycardie, marbrures, oligurie).
Examens d’imagerie
Scanner abdominal avec injection
Le scanner est l’examen à pratiquer en première intention [8, 9] .
C’est l’examen le plus sensible et le plus spécifique pour caractériser l’atteinte rénale [10, 11] , mais aussi pour détecter des lésions
abdominales associées [12] . Il doit comprendre trois temps : des
coupes sans injection, un temps angiographique précoce (pour
apprécier les lésions vasculaires) et une phase tardive 10 minutes
après l’injection de produit de contraste (qui étudie au mieux la
voie excrétrice) [11] .
En cas de traumatisme, il est recommandé de faire un scanner
dans les situations suivantes [13–15] :
• hématurie macroscopique ;
• décélération importante ;
• suspicion de lésions intra-abdominales associées (péritonite,
rupture splénique) ;
• hémodynamique instable (pression artérielle systolique [PAS]
inférieure à 90 mmHg).
Chez l’adulte, l’hématurie microscopique isolée ne justifie pas
de bilan d’imagerie spécifique de l’appareil urinaire [1, 13, 14] . Chez
l’enfant, alors que l’hématurie microscopique, même isolée, a
longtemps été considérée comme une indication d’imagerie, des
travaux récents incitent à considérer les mêmes indications du
scanner que chez l’adulte [15] .
Elle ne doit être réalisée qu’après stabilisation hémodynamique
avec de fortes doses de produit de contraste (2 ml/kg), et uniquement en présence de signes faisant suspecter une atteinte rénale
(hématurie, hématome rétropéritonéal) [16] .
Imagerie par résonance magnétique
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) n’est utile qu’en
cas de contre-indication au scanner (allergie aux produits de
contraste, insuffisance rénale), car elle n’est pas plus performante,
son accès est plus limité, son coût plus élevé et sa durée plus
longue [17, 18] .
Artériographie
Autrefois très utilisée, elle s’est effacée devant le scanner qui permet maintenant de diagnostiquer une atteinte du pédicule dans
la majorité des cas. En revanche, elle a un rôle de plus en plus
important dans la prise en charge thérapeutique.
“ Point important
Place de la radiologie interventionnelle
L’essor de la radiologie interventionnelle a permis de simplifier la prise en charge conservatrice des traumatismes
du rein, notamment dans les situations suivantes :
• embolisation d’un saignement actif artériel [19–22] sans
instabilité hémodynamique. Pour certains, elle pourrait
même être utilisée chez les patients instables hémodynamiquement [20, 23, 24] et en cas d’atteinte de l’artère
rénale principale [24–26] . Elle permet également d’emboliser
une fistule artérioveineuse ou un pseudoanévrisme secondaires au traumatisme [19] . Les complications les plus
fréquemment rapportées après radioembolisation sont
un syndrome postembolisation (fièvre [9 %] et douleur
[5 %]), et une migration des coïls (4 %) [20] ;
• drainage percutané d’un urinome ou d’un abcès rénal
ou périrénal [27] ;
• revascularisation en cas d’occlusion de l’artère rénale.
Elle a les mêmes résultats que la chirurgie conventionnelle
(0 à 25 % de succès), mais elle est moins invasive [28, 29] .
Classifications
Classification anatomique
D’un strict point de vue anatomique, on distingue :
• les lésions du parenchyme : contusions, lacérations et fractures ;
• les atteintes de la voie excrétrice : plaie, avulsion, fuite d’urine
(urinome) ;
• les atteintes vasculaires : plaie du pédicule, rupture pédiculaire,
thrombose, dissection artérielle.
Classification de l’American Association for the
Surgery of Trauma (AAST)
C’est la classification la plus utilisée depuis le début des
années 2000. C’est une classification radioclinique établie en 1989
(Fig. 1 à 6) [30] .
Elle a le mérite de la simplicité et a été promue par de nombreuses séries rétrospectives montrant une bonne corrélation
avec le taux d’explorations chirurgicales [5, 31] , la survenue d’une
néphrectomie [32] et la perte de fonction rénale [33] (Tableau 1).
Urographie intraveineuse
Aujourd’hui supplantée par le scanner, elle garde un intérêt
uniquement en cas d’exploration chirurgicale sans imagerie préalable chez un patient hémodynamiquement instable (un cliché
unique 10 minutes après avoir injecté du produit de contraste).
2
Classification de Chatelain
Établie en 1981, elle a longtemps été la plus utilisée en France
avant d’être délaissée au profit de la classification américaine [34]
(Tableau 2).
EMC - Urologie
Traumatismes fermés du rein et de l’uretère 18-159-A-10
Grade I
Grade II
Figure 1.
Grade III
Grade IV
Grade V
Classification de l’American Association for the Surgery of Trauma (AAST).
Figure 4. Contusion rénale avec petit hématome sous-capsulaire au
temps injecté précoce en coupe transversale (traumatisme grade 1-AAST)
Figure 2. Lacération corticale de moins de 1 cm de profondeur au
temps angiographique après reformatage en coupe coronale (traumatisme grade 2-AAST).
Figure 5. Extravasation de produit de contraste au temps injecté tardif
(temps urinaire) témoignant d’une atteinte des voies excrétrices (traumatisme grade 4-AAST).
Score global chez le polytraumatisé : l’« injury
severity score »
Figure 3. Lacération corticale profonde avec hématome périrénal au
temps angiographique en coupe transversale (traumatisme grade 3-AAST
si pas d’extravasation au temps tardif)
EMC - Urologie
L’injury severity score (ISS) a été élaboré en 1974 pour évaluer
la sévérité globale des lésions chez un patient polytraumatisé.
Chaque lésion se voit attribuer un abbreviated injury score (AIS)
allant de 1 (mineure) à 6 (mettant en jeu le pronostic vital). Le
3
18-159-A-10 Traumatismes fermés du rein et de l’uretère
Tableau 2.
Classification de Chatelain.
A
Stade I
Contusion légère intégrité de la capsule
Ia : la voie excrétrice est ouverte
Ib : la voie excrétrice est non ouverte
Stade II
La capsule est rompue
IIa : la voie excrétrice est déchirée
IIb : la voie excrétrice est intacte
Stade III
Capsule, parenchyme et voie excrétrice sont
rompues, écarts fracturaires importants et séquestres
parenchymateux, lésions de la voie excrétrice
importantes, zones ischémiques
Stade IV
Lésions pédiculaires
IVa : rupture artérielle complète
IVb : rupture artérielle partielle (intima)
IVc : rupture veineuse
l’ISS. On obtient ainsi un score allant de 0 à 75. La présence d’une
lésion grade 6 fait d’office attribuer un score global de 75 [35] .
Cette classification comporte de nombreuses imperfections,
mais elle a l’avantage de prendre en compte les lésions associées au traumatisme rénal qui sont fréquentes [2] et ont souvent
un impact pronostique majeur. Aussi l’ISS est-il largement
repris en association avec la classification de l’AAST dans les
études cliniques, mais son utilisation en pratique clinique reste
marginale.
Prise en charge thérapeutique
Une priorité : détecter et traiter toute menace
vitale
Cela passe par le dépistage d’un état de choc, le bilan
des lésions associées et les manœuvres de réanimation pour
préserver les fonctions cardiocirculatoire, respiratoire et neurologique.
B
Figure 6.
A. Extravasation de produit de contraste ou « blush » ou « saignement
actif » d’origine rénale en artériographie (aspect avant embolisation).
B. Aspect après embolisation par coils.
Tableau 1.
Classification américaine : American Association for the Surgery of Trauma
Renal Injury Scale [30]
Grade 1
Contusion et/ou hématome sous-capsulaire
Grade 2
Lacération du cortex de moins de 1 cm de profondeur
et/ou hématome périrénal
Grade 3
Lacération du cortex de plus de 1 cm de profondeur sans
atteinte des voies excrétrices ni extravasation de produit
de contraste
Grade 4
Lacération corticomédullaire avec atteinte des voies
excrétrices et extravasation de produit de contraste
Lésion de l’artère et/ou de la veine principale avec
hémorragie limitée
Grade 5
Avulsion du hile dévascularisant complètement le rein
Rein totalement détruit/lacérations multiples
corps humain est divisé en six régions (tête et cou, face, thorax, abdomen, extrémités, surface). Seul l’AIS le plus élevé de
chaque région est retenu. On additionne ensuite les carrés des
AIS des trois régions les plus sévèrement atteintes pour obtenir
4
Connaître les rares indications d’exploration
chirurgicale
Trois situations nécessitent une exploration en urgence du
rétropéritoine [1, 23, 36, 37] :
• avulsion ou lacération du pédicule. Le traitement consiste en
une réparation vasculaire, si celle-ci est possible, ou en une
néphrectomie d’hémostase la plupart du temps [38–40] . Cependant, une série récente rapporte des résultats encourageants de
la radioembolisation [24] ;
• instabilité hémodynamique non expliquée par une autre lésion,
extrarénale, et persistant malgré la réanimation [20, 36, 41] ;
• présence de lésions associées requérant une exploration chirurgicale (perforation d’un organe creux, cholépéritoine, choc
hémorragique en rapport avec un saignement splénique ou
hépatique). Un abord du rétropéritoine est alors réalisé uniquement s’il existe un hématome rétropéritonéal pulsatile, si
l’imagerie préopératoire ou l’urographie intraveineuse (UIV)
peropératoire montrent une lésion de grade 5 ou vasculaire
grade 4.
Ensuite, une approche la plus conservatrice
possible
La prise en charge dépend directement du bilan lésionnel établi
par le scanner.
Traumatismes mineurs (grades 1, 2 et 3)
La surveillance rapprochée est recommandée en première
intention [37, 42, 43] . Le patient est hospitalisé quelques jours pour
surveillance clinique (pression artérielle, pouls, température, douleur, hématurie) et biologique (hémoglobine, créatininémie). En
cas de stabilité de ces paramètres, le patient regagne son domicile
EMC - Urologie
Traumatismes fermés du rein et de l’uretère 18-159-A-10
après 48-72 heures. Contrairement à ce qui a longtemps été préconisé, le décubitus strict ne serait pas nécessaire et le patient peut
être levé dès les premiers jours (cf encadré « Point important »).
“ Point important
De la question du décubitus
Longtemps préconisé, le décubitus strict dans les jours
qui suivent un traumatisme abdominal avec lésion
d’un organe solide est remis en cause par des travaux récents [44, 45] . Cette attitude était fondée de façon
empirique sur le risque de reprise hémorragique potentiellement provoqué par la mobilisation précoce des malades.
Il n’y a finalement aucune preuve justifiant cette façon de
faire. Concernant les traumatismes du rein, la seule étude
existante, bien que de faible niveau de preuve, ne rapporte aucune reprise hémorragique ayant nécessité une
exploration chirurgicale ou une embolisation après mobilisation précoce (médiane 48 heures). Le seul facteur de
risque est l’atteinte splénique associée. A contrario, les
complications de décubitus (notamment thromboemboliques) sont bien connues [46] et l’immobilisation prolongée
augmente probablement la durée d’hospitalisation (et par
là même le coût du traitement) d’un bon nombre de
patients porteurs d’un traumatisme rénal. Il apparaît donc
raisonnable de mobiliser les patients dès les 24 premières
heures.
La place de l’imagerie de contrôle dans les jours qui suivent
le traumatisme est largement remise en cause dans la littérature
récente (cf encadré « Point important »).
dévascularisés [57] . Néanmoins, l’indication doit rester exceptionnelle (urinome surinfecté avec évolution clinique défavorable) [56, 58] ;
• en cas d’occlusion de l’artère rénale principale, les résultats
de la revascularisation sont très décevants, ne permettant
une récupération rénale que dans de rares cas [28, 38, 59, 60] .
Elle peut être légitime en cas de traumatisme de moins
de 6 heures, mais elle est associée à un risque d’hypertension
élevé (jusqu’à 43 %). L’approche endovasculaire est également
possible ;
• en cas de saignement actif (blush des Anglo-Saxons) d’origine
rénale, il faut faire une embolisation en urgence [21–23, 25, 26] , sauf
s’il s’agit de l’artère rénale principale ou s’il existe une instabilité hémodynamique (dans ce cas, il faut discuter d’emblée une
exploration chirurgicale).
Principes de l’exploration chirurgicale
La laparotomie médiane est recommandée [36] pour permettre
l’exploration complète de la cavité abdominale et pour contrôler de prime abord le pédicule vasculaire par incision verticale du
péritoine en regard de l’aorte au niveau de l’angle de Treitz [36, 61, 62]
(Fig. 7, 8). Selon certains auteurs, le bénéfice du contrôle premier du pédicule n’est pas certain et concernerait uniquement
les traumatismes pénétrants [61] .
La conduite à tenir dépend ensuite des lésions constatées :
• en cas de lacération ou d’avulsion complète de l’artère ou de la
veine, les options sont la réparation vasculaire, la néphrectomie
d’hémostase ou l’autotransplantation ;
• en cas d’occlusion de l’artère rénale : il faut faire une thrombectomie puis réséquer la zone lésée (diminue le taux de
rethromboses [36] ) ;
• en cas de lacération avec urinome surinfecté ou saignement :
néphrectomie partielle en cas de lésion polaire supérieure
ou inférieure ou néphrorraphie en cas de lésion de la partie
moyenne du rein [53] .
Complications
Hémorragie
“ Point important
De la question du scanner de réévaluation
Tous les auteurs s’accordent sur la nécessité de répéter
les examens d’imagerie dans certaines situations : fièvre,
aggravation de la lombalgie, hématurie macroscopique
persistante, déglobulisation [47] . En revanche, le scanner de
contrôle systématique entre le 2e et le 7e jour qui suivent
le traumatisme, anciennement recommandé [1, 48] , est largement remis en cause dans la littérature récente [49, 50] .
Il pourrait garder un intérêt uniquement dans les traumatismes majeurs (grades 4 et 5) [51] pour déterminer la
persistance ou non d’une extravasation d’urine permettant de discuter son drainage [52, 53] , mais l’échographie
pourrait suffire [54] .
C’est la complication principale à la phase aiguë. Une reprise
hémorragique tardive, plusieurs jours à plusieurs semaines
après le traumatisme initial, est également possible [63] . Elle est
généralement le fait d’un pseudoanévrisme ou d’une fistule artérioveineuse [19, 64] .
Extravasation d’urine. Urinome
L’extravasation d’urine et l’urinome résultent d’une atteinte des
voies excrétrices. Ils peuvent passer inaperçus sur le scanner initial [48] .
Sepsis
Le sepsis résulte le plus souvent de la surinfection d’un urinome ou d’un hématome. Le traitement repose sur le drainage et
l’antibiothérapie [27] . Il peut aussi être lié à une atteinte digestive
ou pancréatique passée inaperçue.
Hypertension artérielle
Traumatismes majeurs (grades 4 et 5)
Comme dans les traumatismes mineurs, l’attitude initiale
est conservatrice même en cas de rein multifracturé [41] ou
d’extravasation d’urine [55] .
En fonction de l’évolution, des gestes endoscopiques ou vasculaires interventionnels peuvent être nécessaires :
• il est conseillé de drainer une fuite d’urine (par voie rétrograde ou percutanée) en cas de fièvre ou de persistance de
l’extravasation sur le contrôle d’imagerie entre j3 et j7 [52, 56] .
La situation évolue ainsi favorablement dans près de 90 % des
cas [27, 52, 56] ;
• l’exploration chirurgicale peut se justifier en cas d’urinome
persistant, notamment en présence de volumineux fragments
EMC - Urologie
C’est la complication principale à rechercher à distance, au
cours de la surveillance (5 % de l’ensemble des traumatismes
rénaux) [65, 66] . Elle provient d’une hyperstimulation du système
rénine-angiotensine en réponse à l’ischémie rénale [7, 67] .
Dégradation de la fonction rénale
C’est une complication rare en général secondaire à un traumatisme important [1, 33, 68] .
Fistule artérioveineuse
La fistule artérioveineuse se manifeste par une hématurie
macroscopique, voire par une hypertension artérielle (HTA) ou
une insuffisance cardiaque en cas de fistule à haut débit [69] , mais
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Figure 7.
A. Ligne d’incision du péritoine entre l’angle duodénojéjunal et l’artère mésentérique inférieure pour accéder au rétropéritoine et obtenir un contrôle vasculaire
premier des pédicules rénaux. 1. Angle de Treitz ; 2. veine mésentérique inférieure ; 3. ligne d’incision péritonéale ; 4. aorte ; 5. veine cave inférieure ; 6. artère
mésentérique inférieure ; 7. intestin grêle ; 8. côlon.
B. Anatomie des pédicules vasculaires rénaux à l’issue du contrôle vasculaire. 1. Artère mésentérique supérieure ; 2. veines rénales droites et gauches ; 3. rein
droit ; 4. artères rénales droites et gauches ; 5. veine cave inférieure ; 6. veine gonadique droite ; 7. artères gonadiques ; 8. rein gauche ; 9. veine gonadique
gauche ; 10. aorte ; 11. repli péritonéal ; 12. artère mésentérique inférieure.
peut rester totalement asymptomatique. Elle survient quelques
jours à plusieurs semaines après le traumatisme. Le traitement
repose sur la radioembolisation [19, 69] .
Pseudoanévrisme
Le pseudoanévrisme se manifeste le plus souvent par une hématurie macroscopique et une lombalgie, mais peut rester totalement
asymptomatique. Il est lui aussi traité par radioembolisation [19, 70] .
Dilatation des cavités pyélocalicielles
La dilatation des cavités pyélocalicielles est rare, retrouvée dans
environ 1 % des cas de traumatismes rénaux [65] . Elle survient en
cas de lésion du bassinet en raison de la fibrose cicatricielle.
Surveillance
La surveillance est clinique (pression artérielle), biologique
(fonction rénale), et radiologique (pour les traumatismes
majeurs).
Les traumatismes mineurs (1, 2 et 3) sont revus à 1 mois avec
un dosage de la créatinine.
Dans le cadre d’un traumatisme majeur (grades 4 et 5), il
faut faire un scanner injecté de contrôle à 1 mois pour dépister
une complication vasculaire (pseudoanévrisme, fistule artérioveineuse) et vérifier la régression de l’hématome et/ou de l’urinome.
Le suivi ultérieur est assuré par le médecin traitant, car la probabilité de la survenue d’une complication relevant d’un traitement
chirurgical (pseudoanévrisme, cicatrice compressive, fistule artérioveineuse) est minime. Dans tous les cas, il faut dépister de façon
précoce une éventuelle HTA.
6
Cas de l’enfant
Les enfants sont plus sujets aux traumatismes rénaux, car leurs
reins sont moins bien protégés anatomiquement : plus bas situés
dans l’abdomen, moins recouverts par les dernières côtes, plus
mobiles, plus larges proportionnellement avec une couche de
graisse périrénale moins épaisse [71] .
La principale particularité clinique est la moindre fréquence
de l’hypotension artérielle, même en cas de traumatisme majeur
avec hémorragie massive, en raison de l’importance de la réponse
catécholaminergique [72] .
La prise en charge ne diffère pas de celle de l’adulte et doit être
majoritairement conservatrice [73] .
Cas du traumatisme sur rein pathologique
Les greffons rénaux sont plus sujets aux traumatismes directs de
par leur positionnement en fosse iliaque. En revanche, les lésions
liées à des décélérations brutales sont beaucoup plus rares que sur
les reins natifs, car les greffons sont moins mobiles en raison du
développement d’une coque fibreuse [74] .
Les uropathies obstructives, les reins kystiques, et les reins
tumoraux sont plus à risque de lésion traumatique, car la présence d’une structure liquidienne dans le parenchyme ou d’une
pression augmentée dans les cavités excrétrices augmente la force
de retour en réponse au choc direct [4, 75] .
La prise en charge dépend de l’anomalie découverte :
• s’il s’agit d’une tumeur ou d’un rein détruit, on réalise une
néphrectomie ;
• s’il s’agit d’un kyste Bosniak I ou II ou d’une uropathie obstructive non compliquée, les principes de la prise en charge sont les
mêmes que pour un rein sain.
EMC - Urologie
Traumatismes fermés du rein et de l’uretère 18-159-A-10
Traumatisme abdominal
Hématurie macroscopique
et/ou
hémodynamique instable
(PAS < 90 mmHg mais sans état
de choc hémorragique)
et/ou
notion de décélération
importante
et/ou
suspicion de lésions
intra-abdominales associées
(péritonite, etc.)
Choc hémorragique
(PAS < 90 mmHg
ne répondant pas
au remplissage)
Hématurie
microscopique
isolée
Bilan lésionnel rapide :
échographie
abdominale
Pas d’imagerie
Pas de prise en
charge spécifique
Laparotomie
exploratrice
Scanner
Suspicion de traumatisme rénal
(hématome rétropéritonéal
et/ou hématurie)
Oui
UIV ± exploration
chirurgicale du
rétropéritoine
Saignement actif ?
Oui
Pas d’abord
chirurgical du
rétropéritoine
Non
Radioembolisation
Instabilité hémodynamique
attribuable à un saignement
d’origine rénal
et/ou
lésion intra-abdominale
associée nécessitant une
exploration chirurgicale
(ex : péritonite)
et/ou
avulsion ou lacération
du pédicule
Oui
Exploration
chirurgicale
Figure 8.
Non
Non
Traitement
conservateur
Arbre décisionnel. Prise en charge des traumatismes fermés du rein. PAS : pression artérielle systolique ; UIV : urographie intraveineuse.
Traumatismes de l’uretère
(en dehors des traumatismes
iatrogènes)
Épidémiologie et mécanismes
Du fait de son caractère mobile, de son faible diamètre et de sa
position anatomique, l’uretère est rarement atteint lors de traumatismes (2,5 % des traumatismes du tractus urinaire) [76] .
Les traumatismes de l’uretère concernent essentiellement des
hommes (plus de 80 %) jeunes [76, 77] . Ils résultent majoritairement
de plaies pénétrantes ou de traumatismes fermés violents [76, 77] .
Les plaies pénétrantes atteignent, dans des proportions égales,
l’uretère lombaire, iliaque ou pelvien. Les traumatismes fermés
concernent la jonction pyélo-urétérale dans plus de 90 % des
cas [77] .
Les mécanismes en cause dans les traumatismes fermés sont soit
une atteinte directe par un fragment osseux (fracture du rachis ou
du bassin), soit une décélération brutale qui entraîne facilement
une avulsion de la jonction pyélo-urétérale [76] .
45 à 50 % des cas [65, 77] . Les signes cliniques qui doivent faire suspecter un traumatisme urétéral sont : la lombalgie (notamment
fébrile), l’écoulement d’urine par le vagin (fistule urétérovaginale)
ou par un drain mis en place lors de la prise en charge d’un organe
lésé associé.
Examens d’imagerie
Le scanner a une mauvaise sensibilité pour détecter
l’extravasation d’urine à la phase initiale [78] . Le diagnostic est au
mieux confirmé par une urétéropyélographie rétrograde [79] .
Classification
Comme pour les traumatismes rénaux, c’est la classification de
l’American Association for the Surgery of Trauma (AAST), établie
en 1992, qui fait référence [80] (Tableau 3).
Elle a été validée par une série récente montrant une association entre le grade lésionnel, le nombre de lésions associées, la
complexité de la réparation et la mortalité [81] .
Présentation clinique
Prise en charge thérapeutique
Le diagnostic est souvent différé, car la symptomatologie est
pauvre et non spécifique. L’hématurie n’est retrouvée que dans
Les traumatismes mineurs (grade I et II) sont traités par un
simple drainage par endoprothèse urétérale.
EMC - Urologie
7
18-159-A-10 Traumatismes fermés du rein et de l’uretère
Tableau 3.
Classification américaine : American Association for the Surgery of Trauma
Ureter Injury Scale [80] .
Grade 1
Hématome pariétal seul
Grade 2
Lacération de moins de 50 % de la circonférence
Grade 3
Lacération de plus de 50 % de la circonférence
Grade 4
Rupture complète avec moins de 2 cm de dévascularisation
Grade 5
Rupture complète avec plus de 2 cm de dévascularisation
Les traumatismes majeurs (grade III, IV et V) nécessitent une
reconstruction chirurgicale précoce ou différée. Le geste dépend
du site et de l’étendue de la lésion :
• tiers supérieur : anastomose calico-urétérale, anastomose pyélourétérale en cas de plaie pyélique associée à un syndrome de la
jonction pyélo-urétérale ;
• deux tiers supérieurs : anastomose urétéro-urétérale terminoterminale, anastomose urétéro-urétérale terminolatérale sur
l’uretère controlatéral, lambeau de Boari ;
• tiers inférieur : réimplantation directe ou dans une vessie
psoïque.
En cas de lésion multiétagée ou étendue, on peut avoir recours à
l’interposition d’une anse iléale ou à une autotransplantation [77] .
Complications
Ce sont celles de la fistule urinaire et de la sténose urétérale :
sepsis, urinome, hydronéphrose, perte de fonction rénale, fistule
urétérovaginale, fistule urétérodigestive [77] .
Conclusion
Les progrès techniques de ces dernières années ont transformé
la prise en charge des traumatismes rénaux et urétéraux en la
rendant plus conservatrice.
Les principes de prise en charge restent les mêmes, mais les
dernières publications montrent une tendance à la diminution
des durées d’immobilisation et d’hospitalisation et à une moindre
utilisation des imageries de contrôle.
Les résultats décevants de la chirurgie en urgence et les progrès
attendus de la radiologie interventionnelle réduiront sans doute
encore, à l’avenir, la place de l’exploration chirurgicale.
Références
[1]
[2]
“ Points essentiels
• L’examen diagnostique de référence dans l’exploration
des traumatismes du rein est le scanner abdominal avec
injection. Il doit être réalisé en cas d’hématurie macroscopique, de PAS inférieure à 90 mmHg, de suspicion de
lésion intra-abdominale et de trauma avec décélération
importante.
• L’hématurie microscopique isolée ne nécessite pas de
scanner.
• La classification de référence est la classification de
l’American Association for the Surgery of Trauma qui divise
les traumatismes rénaux en cinq grades de gravité croissante.
• Le traitement des traumatismes rénaux est, dans la
majorité des cas, conservateur.
• Il y a trois indications absolues à une exploration chirurgicale d’emblée :
◦ avulsion ou lacération du pédicule ;
◦ instabilité hémodynamique en rapport avec un saignement rénal ;
◦ présence de lésions associées requérant une exploration chirurgicale (perforation d’un organe creux,
etc.).
• La place de la radiologie interventionnelle est de plus en
plus importante.
• Le décubitus strict n’est pas impératif en l’absence de
lésion splénique.
• La place du scanner de réévaluation est discutée. Il n’est
à envisager qu’en cas de complication ou pour contrôler
l’évolution d’une extravasation d’urine.
• Les traumatismes externes de l’uretère (fermés ou pénétrants) sont rares.
• La symptomatologie d’un traumatisme urétéral est souvent fruste (l’hématurie n’est retrouvée que dans 45 % à
50 % des cas) chez des patients généralement polytraumatisés. Le scanner est souvent pris en défaut et le meilleur
examen est l’urétéro-pyélographie rétrograde (UPR).
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Toute référence à cet article doit porter la mention : Peyronnet B, Mathieu R, Couapel JP, Verhoest G, Bensalah K. Traumatismes fermés du rein et de l’uretère.
EMC - Urologie 2012;5(4):1-10 [Article 18-159-A-10].
Disponibles sur www.em-consulte.com
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a. Lacération profonde et hématome périrénal au temps injecté veineux en coupe axialle, (traumatisme grade 3 ou 4-AAST).
b. Lacération profonde après reformatage en coupe coronale.
c. Visualisation d'une extravasation d'urine, au temps tardif après reformatage en mode &laquo; PIM &raquo;, témoignant d'une
plaie du bassinet (permettant de classer la lésion grade 4-AAST).
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