Trousse En avant! - Hôpital général juif

Transcription

Campagne Soins de santé plus sécuritaires maintenant!
Mars 2008
Guide pratique : Réduction du Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline
Trousse En avant!
Les organismes résistants aux antibiotiques :
le SARM
Guide pratique
Soins de santé plus sécuritaires maintenant!
Nous vous invitons à vous joindre à la campagne Soins de santé plus sécuritaires
maintenant! (SSPSM) et à la campagne québécoise Ensemble améliorons la prestation
sécuritaire des soins de santé! EAPSSS1afin de contribuer à l’amélioration de la qualité
du système de soins de santé au Canada. Ce sont deux campagnes qui aident les
organisations canadiennes de soins de santé à améliorer la sécurité des patients et des
résidents grâce à des méthodes d’amélioration de la qualité visant à intégrer dans la
prestation des soins aux patients et aux résidents des données probantes et des
pratiques exemplaires. Les campagnes bénéficient du soutien de l’Institute for
Healthcare Improvement (IHI) et est modelée sur la campagne 100,000 Lives
(maintenant 5 million Lives) de l’IHI. Pour plus de détails sur le SARM et sur la façon
d’adhérer à la campagne SSPSM ou d’accéder à d’autres ressources, comme de la
documentation, des personnes-ressources et d’autres outils, visitez notre site Web à :
http://soinsplussécuritairesmaintenant.ca ou www.chumontreal.qc.ca pour la campagne
EAPSSS
Les stratégies portant sur la sécurité des patients sont décrites dans les trousses En
Avant!, modelées sur celles de la campagne 100,000 Lives (maintenant 5 million Lives)
de l’Institute for Healthcare Improvement (IHI). Les trousses En avant! ont été conçues
pour que vos équipes et vos cliniciens puissent adopter une approche dynamique à
l’égard de l’amélioration des soins de santé, et elles constituent une base solide pour
aller de l’avant. Bien que ces trousses et celles de la campagne de l’IHI soient
similaires, il est à noter que certaines d’entre elles comportent des différences
importantes, plus particulièrement dans le contenu des stratégies et les mesures
qui s’y rattachent. Ces différences sont clairement indiquées dans le texte des
trousses SSPSM et sur le site internet de la campagne SSPSM.
1
Les deux campagnes poursuivent les mêmes objectifs et ont recours aux mêmes méthodologies. Dans
cette trousse toutes les mentions à la campagne SSPSM s’adressent aussi à la campagne québécoise
EAPSSS.
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Mars 2008
L’information contenue dans les trousses En avant! est basée sur l’état actuel des
connaissances. En raison de la nature dynamique de cette campagne, de nouvelles
données probantes pourraient influer sur l’adaptation de la trousse à l’avenir. Cette
trousse a été conçue en février 2008. Nous restons ouverts à la consultation pour en
améliorer le contenu, car c’est ensemble que nous arriverons à obtenir des soins de
santé plus sécuritaires au Canada.
Remarque :
La campagne québécoise Ensemble, améliorons la prestation sécuritaire des soins de
santé! travaille en étroite collaboration avec la campagne SSPSM. Les trousses utilisées
pour chacune des six stratégies ciblées sont identiques pour les deux campagnes.
Ce document est du domaine public et peut être utilisé et réimprimé sans autorisation, pourvu que les
renvois appropriés soient faits à la campagne SSPSM!
2
Mars 2008
Remerciements
Des spécialistes cliniques de partout au pays, l’Association pour la prévention des
infections à l’hôpital et dans la communauté - Canada (CHICA) et l’Agence de la santé
publique du Canada (ASPC) ont contribué à la rédaction de cette Trousse En Avant! sur
le SARM pour la campagne Soins de santé plus sécuritaires maintenant! (SSPSM).
Cette trousse sur le SARM a été préparée avec le soutien de l’Institut canadien pour la
sécurité des patients et contient du matériel, des documents et des données basés sur
l’expérience dans des établissements au Canada et à l’étranger. De plus, nous
aimerions souligner les suggestions et contributions des membres suivants :
Partenaires du SARM
Nom
Position
Établissement
Elizabeth Bryce
Professeure clinicienne à l’UBC et directrice
médicale régionale, Infection Control
Vancouver Coastal Acute
Hôpital général de
Vancouver
Andrew Simor
Chef, département de microbiologie et de la
division des maladies infectieuses
Co-président, Programme canadien de
surveillance des infections nosocomiales
Sunnybrook Health
Sciences Centre
PCSIN
Dick Zoutman
Directeur médical, services de contrôle des
infections
Professeur et président des divisions de
microbiologie médicale et des maladies
infectieuses
Directeur médical
Kingston General
Hospital
Université Queen’s et
hôpitaux universitaires,
Kingston
CHICA
Jim Hutchinson
Directeur, Service de contrôle des
infections
Président, Comités canadiens sur la
résistance aux antibiotiques
Health Care Corp. de St.
John’s
Lynn Johnston
Directrice, Division des maladies
infectieuses
QEll Health Sciences
Centre
Michael Mulvey
Chef, Résistance antimicrobienne et
infections nosocomiales
Laboratoire national de
microbiologie, Agence de
la santé publique du
Canada
Joanne Laalo
Présidente en exercice
Association pour la
prévention des infections
à l’hôpital et dans la
communauté - Canada
Mars 2008
Shirley Paton
Chef, Division des infections nosocomiales
Agence de la santé
publique du Canada
Nora Boyd
Membre du conseil, CHICA
Présidente, Comité canadien sur la
résistance aux antibiotiques
London, Ontario
Michael Gardam
Directeur médical, Prévention et contrôle
des infections
Directeur médical, clinique de tuberculose
Chef, Stratégie sur le SARM – SSPSM!
Conseiller en matière de sécurité et
d’amélioration
Synapse de l’Ouest
University Health
Network, Toronto
Dannie Currie
Conseiller en matière de sécurité et
d’amélioration
Synapse de l’Atlantique
Soins de santé plus
sécuritaires maintenant!,
Nouvelle-Écosse
Wendy Runge
Praticienne en contrôle des infections
Région sanitaire de
Calgary, Alberta
Virginia Flintoft
Chef de projet, Équipe responsable des
mesures
Université de Toronto et
sécuritaires maintenant!
Marlies van Dijk
Conseillère, Stratégie sur le SARM, chef de
la synapse de l’Ouest
Alberta
Phyllis Stoffman
Consultant
Vancouver
Tanis Rollefstad
Saskatchewan
L’institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP) a contribué
un soutien financier et non financier aux Trousses En Avant ! de la
campagne SSPSM.
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Mars 2008
Table des matières
SOMMAIRE ...................................................................................................................... 7
INTRODUCTION............................................................................................................... 9
Le problème – Le SARM associé aux soins de santé est en progression .................... 9
Un mot sur le SARM acquis dans la collectivité.......................................................... 11
Éléments clés de la trousse En avant! ........................................................................ 12
Pratiques courantes sans égard au diagnostic ........................................................... 12
Leadership .................................................................................................................. 13
HYGIÈNE DES MAINS ................................................................................................... 16
La première des cinq composantes clés pour réduire les infections au SARM .......... 16
Mesures pour la campagne Soins de santé plus sécuritaires maintenant! ................. 18
NETTOYAGE DE L’ENVIRONNEMENT ........................................................................ 20
La deuxième des cinq composantes clés pour réduire les infections au SARM ......... 20
Nettoyage et désinfection............................................................................................ 21
INSTAURATION DE PRÉCAUTIONS LORS DES CONTACTS ................................... 23
La troisième des cinq composantes clés pour réduire les infections au SARM .......... 23
DÉPISTAGE ACTIF de colonisation asymptomatique par le SARM lors de
l’admission ....................................................................................................................29
La quatrième des cinq composantes clés pour réduire les infections au SARM......... 29
Les coûts des cultures de dépistage actif ................................................................... 32
Le dépistage : Où, quand et qui? ................................................................................ 33
Tests rapides............................................................................................................... 34
SURVEILLANCE des infections associées aux soins de santé................................ 36
La cinquième des cinq composantes pour réduire les infections aux SARM.............. 36
ENTREPRENDRE la mise en œuvre des stratégies SARM dans votre établissement
ou unité .......................................................................................................................... 40
Obtenir l’engagement de la direction .......................................................................... 40
Former une équipe interdisciplinaire ........................................................................... 41
Utiliser le modèle d’amélioration pour accélérer le changement................................. 42
Étapes du cycle PEÉA ................................................................................................ 46
Mettre en oeuvre les changements............................................................................. 47
Étendre les changements à d’autres unités ou organisations..................................... 48
Communications ......................................................................................................... 49
DÉVIANCE POSITIVE– Qu’est-ce?............................................................................ 51
Mesurer le succès de la stratégie sur le SARM .......................................................... 51
CONSEILS SUR LA PRISE DE MESURES................................................................... 52
Représentez les données sur une graphique chronologique...................................... 52
Visez l’utilité et non la perfection................................................................................. 52
Soumission des données à la campagne SSPSM!..................................................... 53
ANNEXE A...................................................................................................................... 54
ANNEXE A...................................................................................................................... 55
ANNEXE B...................................................................................................................... 57
Soins de longue durée ................................................................................................ 60
ANNEXE C...................................................................................................................... 63
ANNEXE D...................................................................................................................... 66
ANNEXE E...................................................................................................................... 67
ANNEXE F ...................................................................................................................... 69
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Mars 2008
ANNEXE G ..................................................................................................................... 71
ANNEXE H...................................................................................................................... 72
ANNEXE I ....................................................................................................................... 75
ANNEXE J ...................................................................................................................... 77
ANNEXE M ..................................................................................................................... 79
ANNEXE N...................................................................................................................... 80
ANNEXE O ..................................................................................................................... 86
1.0 Disponibilité des produits d’hygiène des mains exprimée en % – Conformité à
l’Ensemble – Description technique ............................................................................ 88
2.0 Pourcentage du personnel soignant utilisant la technique appropriée d’hygiène
des mains – description technique.............................................................................. 92
3.0 Réduction du délai moyen d’instauration de précautions à prendre lors des
contacts avec des patients dont la contamination par le SARM est connue ou
probable au moment de l’admission – Description technique..................................... 95
4.0 Réduction du délai moyen entre la confirmation par le laboratoire de la présence
de SARM et l’instauration de précautions à prendre lors de contacts avec les patients
dont la colonisation ou l’infection par le SARM a été identifiée grâce au dépistage
systématique à l’admission – Description technique................................................... 98
5.0 Dépistage actif à l’admission des patients asymptomatiques colonisés par le
SARM par 1000 admissions – Description technique ............................................... 102
6.0 Incidence des infections au Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline
(SARM) associées aux soins de santé par 1000 jours-patients – Description technique
.................................................................................................................................. 105
7.0 Infection sanguine associée aux soins de santé causée par le SARM par 1000
*jours-patients – Description technique..................................................................... 109
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Mars 2008
SOMMAIRE
Cette Trousse En Avant! sur le SARM de la campagne Soins de santé plus sécuritaires
maintenant! (SSPSM!) est un guide étape par étape visant à aider les établissements de
santé du Canada à mettre en oeuvre des stratégies basées sur l’expérience clinique afin
de contrôler, de réduire et de prévenir les infections au SARM au moyen de méthodes
d’amélioration de la qualité.
Cette trousse a été conçue à l’intention de tous les établissements dans le continuum
des soins de santé, y compris les établissements de soins de longue durée et les
hôpitaux communautaires. Veuillez vous reporter aux exemples sur la façon d’utiliser la
trousse dans ces milieux (Annexe B et Annexe J).
Comment peut-on prévenir le SARM?
La trousse En avant! propose cinq stratégies de contrôle des infections fondées sur
l’expérience clinique qui sont à la base de la réduction de la propagation du SARM :
1. Un programme efficace d’hygiène des mains bénéficiant du soutien
enthousiaste de la direction afin de s’assurer que les travailleurs de la santé
disposent des outils dont ils ont besoin pour avoir une bonne hygiène des mains.
2. Un nettoyage et une désinfection systématiques de l’environnement et de
l’équipement de soins;
3. L’instauration de précautions lors des contacts avec tout patient infecté ou
colonisé par le SARM;
4. Des cultures sélectionnées de dépistage du SARM lors de l’admission et à
d’autres moments pendant l’hospitalisation, si cela est indiqué, afin de détecter
les colonisations asymptomatiques au SARM; et
5. La surveillance d’importantes infections cliniques au SARM résultant
directement de soins de santé.
La trousse En avant! suggère que chaque établissement fasse une évaluation initiale
des taux d’incidence de colonisation ou d’infection par le SARM en revoyant les rapports
de laboratoire sur les isolats de SARM et tous les documents relatifs à la surveillance du
SARM. Ces données cliniques aideront à orienter l’attribution des ressources et le choix
des stratégies appropriées pour opitmiser la prévention, le contrôle et la réduction du
SARM.
Par exemple, les grands hôpitaux où des taux élevés de SARM sont endémiques
peuvent décider de cibler des programmes à haut risque (unités de soins intensifs, de
chirurgie cardiaque, de médecine générale et de greffe). Les établissements qui ne sont
pas aux prises avec des taux élevés de colonisation ou d’infection par le SARM peuvent
choisir de privilégier les trois premières composantes de la trousse pour maintenir leurs
faibles taux d’infection. (Annexe B et Annexe J). Il est toutefois plus probable que les
établissements doivent mettre en œuvre les cinq composantes s’ils veulent influencer
positivement le taux de colonisation ou d’infection associée au SARM dans leur
organisation.
Aucune des stratégies ne peut être couronnée de succès sans un changement de
culture institutionnelle. Habituellement, le plus grand obstacle auquel les programmes de
prévention et de contrôle des infections se heurtent n’est pas le manque de
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Mars 2008
connaissances, mais plutôt l’incapacité d’utiliser ces connaissances pour faire les
changements sociaux et comportementaux qui s’imposent dans le cadre d’organisations
complexes de soins de santé. De plus, les équipes manquent souvent du soutien de
leurs établissements favorisant une organisation du travail efficace et un milieu
« propices » à l’adoption par le personnel soignant et de soutien des comportements
souhaités : les travailleurs de la santé ne peuvent pas avoir une bonne hygiène des
mains à moins qu’on leur fournisse un rince-mains à base d’alcool et des éviers pour se
laver les mains dans les aires de soins aux patients.
Les programmes de prévention et de contrôle des infections ne peuvent à eux seuls
provoquer ces changements : pour être couronnées de succès, toutes les composantes
des stratégies doivent bénéficier du soutien de la direction et du personnel.
Les trois premières composantes de la stratégie présentée dans cette trousse En avant!,
soit l’hygiène des mains, le nettoyage et la désinfection de l’environnement et
l’instauration de précautions lors des contacts avec les patients colonisés ou infectés par
le SARM visent à briser la chaîne d’infection.
Les deux dernières composantes, soit le dépistage du SARM et la surveillance en
laboratoire des infections au SARM, permettent de calculer les taux d’infection.
Les mesures à soumettre à l’équipe responsable des mesures de la campagne
Soins de santé plus sécuritaires maintenant! sont les suivantes :
Produit d’hygiène des mains (feuille de travail 1.0)
Surveillance des pratiques d’hygiène des mains (feuille de travail 2.0)
Réduction du délai moyen d’instauration de précautions à prendre lors des
probable au moment de l’admission (feuille de travail 3.0)
Réduction du délai moyen entre la confirmation par le laboratoire de la
présence de SARM et l’instauration de précautions à prendre lors de contacts
avec les patients dont la colonisation ou l’infection par le SARM a été identifiée
grâce au dépistage systématique à l’admission (feuille de travail 4.0)
Dépistage actif à l’admission des patients asymptomatiques colonisés par le
SARM par 1000 admissions (feuille de travail 5.0)
Incidence des infections au Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline
(SARM) associées aux soins de santé par 1000 jours-patients (feuille de travail
6.0)
Infection sanguine associée aux soins de santé causée par le SARM par 1000
jours-patients (feuille de travail 7.0)
* Soins de santé plus sécuritaires maintenant! ne recueillera pas de mesures
mensuelles sur le nettoyage de l’environnement.
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Mars 2008
INTRODUCTION
Cette trousse En avant! sur le SARM de la campagne Soins de santé plus sécuritaires
maintenant (SSPSM) est un guide étape par étape visant à aider les établissements
dans tout le continuum des soins de santé du Canada à mettre en œuvre des stratégies
fondées sur l’expérience clinique qui contribueront à prévenir, à réduire ou à contrôler
les infections au SARM au moyen de méthodes d’amélioration de la qualité.
À l’heure actuelle, le SARM est une importante cause d’infections dans les
établissements de soins de santé du Canada. C’est la raison pour laquelle la campagne
SSPSM! a décidé de faire de la réduction du SARM l’une de ses grandes priorités. Des
stratégies du même genre pourraient être entreprises dans l’avenir contre le Clostridium
difficile et les entérocoques résistants à la vancomycine (ERV).
Cette trousse En avant! fournira :
1. Un cadre pour aider les institutions de soins actifs et non actifs à réduire de
manière significative les taux d’infection au SARM ou à maintenir des taux peu
élevés de ces mêmes infections en mettant en œuvre au moins trois des
composantes de la stratégie dans ce guide; et
2. Des outils pour les aider à exercer une surveillance continue des mesures du
processus et des résultats afin d’aider les établissements de soins de santé à
évaluer l’efficacité de ces stratégies.
Le problème – Le SARM associé aux soins de santé est en progression
Un ORA est un microorganisme qui a développé une résistance à l’action de plusieurs
agents antimicrobiens, et qui a une importance clinique ou épidémiologique particulière2.
Le SARM désigne des lignées de S. aureus qui sont résistantes à toute la classe des
antibiotiques bêta-lactamines, comme la pénicilline, les pénicillines résistantes à la
pénicillinase (p. ex. la cloxacilline) et les céphalosporines3. Entre 1995 et 2006, le taux
de SARM dans les hôpitaux canadiens a augmenté de 0,46 à 8,04 par 1000
admissions4.
Les infections associées aux soins de santé sont une cause majeure de maladie et de
décès. Les infections causées par le SARM sont particulièrement problématiques.
Comparées aux infections aux staphylocoques met-s, elles sont plus létales. En 2005,
un patient sur 20 (5 %) traité pour le SARM dans les hôpitaux américains est décédé.
Un grand nombre de ces patients étaient âgés ou présentaient d’autres facteurs de
risque. Le taux de mortalité des patients hospitalisés souffrant de SARM est plus élevé
que celui (4 %) des patients hospitalisés atteints de tuberculose, une autre maladie
potentiellement mortelle5.
2 Ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario/Division de santé publique/Comité consultatif provincial des maladies infectieuses, Toronto,
Canada, Best Practices for Infection Prevention & Control of Resistant Staphylococcus aureus and Enterococci March 2007
3 Ibid.
4 Données PCSIN, 2007
5 Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), Rockville, Maryland afffiché le 12/04/2007
,
9
Mars 2008
On a identifié un certain nombre de facteurs qui augmentent les risques de colonisation
ou d’infection par le SARM, notamment6,7 :
•
un âge avancé;
•
l’admission dans une unité de soins intensifs;
•
un séjour prolongé dans une unité de soins de courte durée;
•
des hospitalisations passées ou récurrentes;
•
des interventions invasives;
•
la présence d’appareils à demeure (sondes d’accès de dialyse, cathéters
intravasculaires, sonde urinaire, tube endotrachéal ou canule de trachéostomie,
sonde d’alimentation de gastrostomie ou jéjunostomie);
•
l’utilisation récurrente d’antibiotiques;
•
la présence d’une plaie chirurgicale, de plaies de lit ou d’autres plaies
chroniques;
•
le contact avec un patient colonisé ou infecté par le SARM souffrant de lésions
cutanées ou de blessures suintantes qui n’étaient pas recouvertes de
pansements ou dont les sécrétions respiratoires sont abondantes et incontrôlées;
•
la malnutrition, l’immuno-suppression (liée à l’âge ou aux médicaments ou les
deux), les maladies chroniques (diabète); et
•
l’affaiblissement ou l’alitement des patients exigeant beaucoup de soins
pratiques (grands brûlés, autres traumatisés).
La réduction des infections au SARM pourrait aussi contribuer à la réduction des ERV et
des organismes résistants aux antibiotiques bêta-lactamases à large spectre, car
plusieurs des mesures de contrôle sont semblables8. L’intense traitement antibiotique
utilisé contre le SARM, les ERV et les autres pathogènes résistants aux antibiotiques
initie un cercle vicieux en prédisposant les patients atteints à la colonisation ou à
l’infection par d’autres organismes résistants aux antibiotiques.
Nous savons comment contrôler le SARM; cependant, il y a un abîme entre savoir le
faire et mettre ce savoir en pratique d’une manière uniforme et fiable. Les hôpitaux
(établissements de soins de santé) qui sont en train de gagner la guerre contre le SARM
utilisent des méthodes nouvelles, novatrices et créatives qui mettent à contribution toute
la communauté hospitalière, du personnel de première ligne aux membres de la
direction en passant par les chirurgiens et les patients et leur famille.
6 The evolution of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Canadian hospitals: 5 years of national surveillance, CMAJ • 10 juillet 2001; 165 (1)© 2001
Andrew E. Simor*, Marianna Ofner-Agostini, Elizabeth Bryce¶, Karen Green**, Allison McGeer**, Michael Mulvey, Shirley Paton et le Programme canadien de
surveillance des infections nosocomiales, Santé Canada
7 Boyce JM, Update on resistant Staphylococcus aureus infections, Clinical Updates in Infectious Diseases , juin 2003.
8 Management of Multidrug-Resistant Organisms in Healthcare Settings, 2006. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC).
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroGuideline2006.pdf
10
Mars 2008
Il est possible de contrôler le SARM. Dans les années 70, le SARM comptait pour 30 %
des infections de S. aureus associées aux hôpitaux au Danemark, en Finlande et aux
Pays-Bas. De nos jours, le taux de prévalence des infections nocosomiales au SARM
dans ces pays est inférieur à un pour cent.9 Pour contrôler le SARM, il faut gagner
l’adhésion de tous : travailleurs de la santé, haute direction, patients, résidents, familles.
Le SARM est un problème démocratique, en ce sens que sa propagation est l’œuvre de
toutes les personnes qui fréquentent l’hôpital. Conclusion : « la structure sociale
hiérarchique qui prévaut dans les hôpitaux n’est pas idéale pour solutionner ce genre de
problème. Pour lutter contre la propagation de germes, il faut un changement de
culture », affirme le Dr Jon Lloyd, coordonnateur du SW Pennsylvania MRSA Prevention
Collaborative10.
Un mot sur le SARM acquis dans la collectivité
On sait depuis de nombreuses années que les souches de SARM associées aux
hôpitaux peuvent être propagées à l’extérieur des établissements et causer des
infections dans la collectivité. Toutefois, plus récemment, on a observé l’apparition de
souches de SARM différentes de celles des hôpitaux; elles se distinguent typiquement
par leurs patterns de résistance aux antibiotiques et leurs facteurs de virulence. Ces
souches causent fréquemment des infections cutanées invasives et des infections des
tissus mous, comme des abcès. On a rapporté de nombreuses éclosions de SARM
dans les collectivités nord-américaines; au Canada, le SARM acquis dans la collectivité
est plus prévalent dans les provinces de l’Ouest, mais le problème prend de plus en plus
d’ampleur partout au pays. Il a été démontré que, dans certains environnements, ces
infections sont plus répandues dans certaines populations, comme les utilisateurs de
drogues injectables et les sans-abri.
Dans la présente trousse En Avant!, le SARM associé aux soins de santé et le SARM
acquis dans la collectivité sont traités de la même façon; ni l’un ni l’autre ne devrait être
propagé dans les hôpitaux. L’augmentation des taux de SARM associé aux soins de
santé a des conséquences pour les établissements qui n’avaient pas l’intention de
mettre en œuvre le dépistage du SARM lors de l’admission ou qui font du dépistage
uniquement dans le cas de patients présentant des facteurs de risque à ces infections;
si on admet un patient dont la colonisation par le SARM acquis dans la collectivité n’est
pas détectée et que celle-ci progresse au stade d’une infection, cette dernière sera
attribuée à l’établissement.
« Nous devons changer une culture d’acceptation pour une
culture d’indignation. »
Dr Jerry Zuckerman, Albert Einstein Medical Center
Philadelphie, PA
9 Muto, C. A., Jernigan, J.A., Ostrowsky, B. E., & et al. 2003, SHEA guideline for preventing nosocomial transmission of multidrug-resistant strains for
Staphylococcus aureus and Enterococcus, Infection Control and Hospital Epidemiology, vol. 24.
10 “Do What You Can, With What You Have, Where You Are. ”Plexus Institute 2007 A Quest To Eliminate MRSA At the VA Pittsburgh Healthcare System. P. 4,
A. Singh and Karen Greiner
11
Mars 2008
Cette trousse vous fournira certains outils qui vous aideront à trouver l’approche qui
convient à votre milieu de travail. Nous publions les récits d’expériences réussies dans
divers établissements de soins de courte durée pour vous inspirer (sur les communautés
de pratique SSPSM!), en plus de présenter des études de cas comme exemples de
situations dans les hôpitaux communautaires et les établissements de soins de longue
durée. (Voir Annexe B.)
Éléments clés de la trousse En avant!
Les composantes clés de cette trousse En avant! sont cinq pratiques de prévention et
de contrôle fondées sur des données probantes qui sont à la base de la réduction de
la propagation du SARM11,12,13,14,15,16,17,18 :
1. un programme efficicace d’hygiène des mains;
2. un nettoyage et une désinfection systématiques de l’environnement et du
matériel;
3. l’instauration de précautions lors des contacts avec d’autres patients
infectés ou colonisés par le SARM (exiger que les travailleurs de la santé
portent des gants, des blouses d’hôpital et, parfois, des masques lorsqu’ils
sont dans la chambre ou au chevet du patient);
4. des cultures sélectionnées de dépistage du SARM lors de l’admission et à
d’autres moments pendant l’hospitalisation, si cela est indiqué, afin de
détecter les colonisations asymptomatiques au SARM; et
5. la surveillance d’importantes infections cliniques au SARM résultant
directement des soins de santé (isolats de sites stériles) y compris la
déclaration régulière des taux d’infection au SARM aux deux intervenants de
la santé.
Pratiques courantes sans égard au diagnostic
Idéalement, tous les travailleurs de la santé devraient adopter des « pratiques
reconnues » dans toutes leurs interactions avec les patients ou les résidents afin de
prévenir la propagation d’organismes pathogènes d’un patient à un autre ou à d’autres
intervenants de la santé. Ces pratiques reconnues devraient être appliquées lors des
contacts avec tous les patients, sans égard au diagnostic, et adaptées aux
particularités des patients et de leur environnement. Les pratiques reconnues incluent :
une bonne hygiène des mains, le nettoyage ou la désinfection régulière de l’équipement
11 Ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario/Division de la santé publique/Comité consultatif provincial des maladies infectieuses, Toronto,
Canada, mars 2007, Best Practices for Infection Prevention & Control of Resistant Staphylococcus aureus and Enterococci, mars 2007
12 Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, et al. Management of multidrug-resistant organisms in healthcare settings. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and
Prevention Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee; 2006; 2006.
13 Gerber SI, Jones RC, Scott MV, et al. Management of outbreaks of methicillin resistant Staphylococcus aureus infection in the neonatal intensive care unit: a
consensus statement. Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27: 139–145.
14 . Institute for Healthcare Improvement (IHI). Getting Started Kit: Reduce Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA) Infection, How-To Guide.2007
15 Association for Professional in Infection Control and Epidemiology. A call to action: elimination of MRSA transmission [ressource en ligne]. http://www. apic.org/
16 Huang SS, Yokoe DS, Hinrichsen VL, et al. Impact of routine intensive care unit surveillance cultures and resultant barrier precautions on hospital-wide
methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia. Clin Infect Dis 2006; 43:971–978. A quasi-experimental study
17 Boyce et al. (2004). Do infection control measures work for methicillin-resistant Staphylococcus aureus? Infect Cont Hosp Epidemiol; 25(5); 395-401.
18 “Eliminating Hospital-Acquired Infections” presentation slides from Jon Lloyd, MD, FACS, from VHA’s Best Practice Symposium, September 18, 2006.
12
Mars 2008
et du mobilier des patients, ainsi que le port de gants, de masques, de lunettes de
sécurité et de blouses d’hôpital. Il peut être aussi nécessaire de transférer le patient
dans une chambre privée lorsqu’il existe un risque ou une probabilité élevée de contact
avec du sang, des liquides organiques, des excrétions ou des sécrétions,
d’éclaboussures de ces substances ou d’expositions à ces dernières. Tout le personnel
devrait recevoir une formation annuelle régulière et tout le soutien nécessaire pour se
conformer aux pratiques courantes.
On reconnaît que la propagation d’organismes associés aux hôpitaux, comme le SARM,
diminuerait considérablement si ces pratiques étaient largement suivies. En fait,
certaines stratégies SSPSM contre le SARM, p. ex. l’hygiène des mains et le nettoyage
et la désinfection systématiques, ne sont que des renforcements de pratiques
reconnues. Ce renforcement est essentiel à la mise en oeuvre d’un nécessaire
changement de culture dans les établissements de soins de santé.
Leadership
Le contrôle de la propagation des organismes résistants aux antibiotiques requiert un
changement de culture au niveau organisationnel. Au cours des dernières années, des
campagnes d’hygiène des mains ont vu le jour tant à l’échelle locale que nationale; en
revanche, la réduction correspondante des ORA n’a pas suivi. On sait que, dans le
domaine des affaires, 80 % des interventions planifiées échouent, probablement en
raison de l’échec du long et complexe processus de changement de culture qu’elles
requièrent.
L’adhésion du conseil d’administration et des directeurs cliniques est essentielle au
succès de la mise en oeuvre de toutes les composantes de soins de cette trousse. Le
personnel de la lutte anti-infectieuse peut offrir des conseils sur les pratiques
exemplaires et aider à leur mise en œuvre. Un changement de culture ne peut survenir
au sein d’une organisation que si tous les acteurs du système y participent, pas
seulement les responsables de la lutte anti-infectieuse.
« Si vos dirigeants ne saisissent pas l’importance de lutter contre le SARM,
adressez-vous ailleurs; vous ne récolterez que frustration »
Michael Gardam
Directeur, Infection Prevention and Control University Health Network,
Ontario, Canada
Pour s’attaquer à un tel problème, il faut gagner l’adhésion de la haute direction afin
de19 :
•
soutenir un changement de culture complet de l’intérieur;
•
exprimer une direction à la stratégie;
19 . Institute for Healthcare Improvement (IHI) Getting Started Kit: Reduce Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA) Infection, How-To Guide.2007
13
Mars 2008
•
donner au personnel de la latitude et l’occasion de participer à la recherche de
solutions adaptées;
•
éliminer les obstacles à la résolution de problèmes; et
•
fournir les ressources nécessaires à l’élaboration et à la diffusion de matériel
pédagogique et d’approches qui conviennent à tous les membres du personnel,
aux bénévoles, aux patients et à leur famille.
La présentation d’un solide dossier administratif peut être l’une des premières étapes
pour convaincre la direction de votre établissement d’appuyer votre projet. Voir l’Annexe
A pour plus d’information sur le dossier administratif.
Image: Mesures composant la stratégie pour réduire la propagation des organismes
résistants aux antibiotiques ou contrôler le SARM – Soins de santé plus sécuritaires
maintenant!
14
Mars 2008
Évaluation des besoins
Le guide recommande que les établissements :
1. déterminent l’ampleur du problème en faisant une évaluation des taux d’incidence
d’infection par le SARM et des taux de prévalence de colonisation par le SARM dans
leurs murs;
2. établissent leurs stratégies sur les résultats de cette évaluation :
a. les établissements où les taux élevés de SARM sont endémiques choisiront
probablement de mettre en œuvre les cinq composantes visant à réduire la
propagation du SARM;
b. les établissements qui visent à maintenir leur taux d’infection faibles peuvent
décider de privilégier les trois premières composantes de la stratégie, qui exigent
moins de ressources.
* Il est toutefois probable que la plupart des établissements devront mettre en oeuvre
une forme ou une autre des cinq composantes de la stratégie pour réussir à réduire
les taux de SARM.
15
Mars 2008
HYGIÈNE DES MAINS
La première des cinq composantes clés pour réduire les infections au
SARM20
Bien que l’importance de l’hygiène des mains soit connue depuis 150 ans, seuls de 30 à
40 pour cent du personnel soignant se plient aux lignes directrices de l’Organisation
mondiale de la santé (OMS) en matière d’hygiène des mains21, ce qui signifie que la
plupart des contacts entre le personnel soignant et les patients dans nos hôpitaux
comportent un risque élevé de propagation d’organismes.
Certains faits :
•
L’hygiène des mains est la mesure la plus efficace pour interrompre la
propagation des microorganismes en milieu hospitalier.
•
Basées sur des recherches internationales appuyées par l’OMS, les
améliorations apportées à l’hygiène des mains pourraient réduire de 50 % les
infections associées aux soins de santé.
•
Le coût total de la promotion de l’hygiène des mains correspond à moins de un
pour cent des coûts liés aux infections acquises à l’hôpital.
•
Il faut moins d’une minute pour se laver correctement les mains à l’eau et au
savon, et moins de 30 secondes à l’aide d’un rince-mains à base d’alcool.
Le SARM a la vie dure. La bactérie se transmet facilement par contact cutané et en
touchant des objets qui ont servi aux malades. Elle peut survivre jusqu’à six semaines à
la surface des objets22. Les mains des travailleurs de la santé sont le plus grand vecteur
de propagation du SARM dans les établissements de santé. Heureusement, on peut
facilement s’en débarrasser ou le tuer en se lavant les mains, en les rinçant avec un
rince-mains à base d’alcool ou avec d’autres désinfectants utilisés couramment dans les
hôpitaux.
Tous les articles suivants peuvent héberger le SARM s’ils ont été en contact avec ces
organismes : sarreau de laboratoire, côtés de lit, potence pour intraveineuse,
stéthoscopes, stylos, claviers d’ordinateur, livres et revues de la bibliothèque de l’hôpital,
équipement utilisé par plusieurs patients en physiothérapie, ainsi que les fauteuils dans
les salons pour les patients et leur famille.
Les mains viennent en contact avec le SARM sur des surfaces contaminées (vecteurs
passifs) et déposent l’organisme sur le prochain article ou la prochaine personne
qu’elles touchent. La propagation peut même se produire pendant des activités aussi
20 Campagne canadienne de l’hygiène des mains – Arrêt! Lavez vos mains! Institut canadien pour la sécurité des patients, Association pour la prévention des infections à l’hôpital et dans les
communautés – Canada, Conseil canadien ders services d’agrément des services de santé, Agence de santé publique du Canada.
21 Gautham Suresh, M.D., D.M., M.S., Cahill, John, M.D., “National Patient Safety Goals. How ‘User Friendly’ is the Hospital for Practicing Hand Hygiene?: An Ergonomic Evaluation.” The Joint
Commision Journal on Quality and Patient Safety 33. 3 (Mars 2004) : 1.
22 Pittet D, Dharan S, Touveneau S, Savan V, Perneger TVl. Bacterial contamination of the hands of hospital staff during routine patient care. Arch Intern Med. 1999;159:821-826.
16
Mars 2008
banales que la prise du pouls ou de la tension artérielle, le déplacement du patient dans
son lit ou la manipulation d’objets à proximité du patient23.
Les revues scientifiques citent des cas de travailleurs de la santé dont les mains ou les
gants avaient été contaminés par contact avec des surfaces souillées, et dont les mains
ou les gants contaminés pouvaient devenir une source de propagation des organismes
aux patients24.
Les établissements de soins de santé sont souvent à la fois bondés et en pénurie
d’effectif, et les produits d’hygiène des mains, comme les rince-mains à base d’alcool,
les éviers, le savon, les serviettes de papier, etc. sont dans des endroits peu
accessibles. Par ailleurs, il ne semble pas y avoir de consigne claire quant à la
responsabilité de veiller à garder un inventaire suffisant de ces produits. De plus, la
plupart des hôpitaux canadiens ont surtout des chambres à plusieurs lits, ce qui favorise
la propagation des microorganismes entre patients. Malgré ces défis, de nombreux
établissements ont réussi à mettre en œuvre des programmes qui ont amélioré les
pratiques d’hygiène des mains (Annexe D).
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a publié ses Recommandations pour
l’hygiène des mains au cours des soins (version avancée) en octobre 2005. Parmi les
éléments clés, mentionnons :
•
des programmes d’éducation et de motivation des soignants;
•
la promotion de l’utilisation de rince-mains à base d’alcool comme principale
méthode d’hygiène des mains;
•
les indicateurs de rendement; et
•
l’engagement ferme de tous les intervenants, y compris le personnel de première
ligne, les administrateurs et les directeurs des soins de santé à améliorer leurs
pratiques d’hygiène des mains.
Le Canada a lancé en 2007 sa propre campagne d’hygiène des mains fondées sur les
recommandations de l’OMS. Cette campagne nationale répondra aux besoins des
établissements en matière de renforcement des capacités, de développement des
qualités de leadership et de production d’outils visant à promouvoir l’hygiène des mains.
Pour participer à la campagne ou obtenir plus d’information, communiquez avec l’Institut
canadien pour la sécurité des patients à www.lavagedesmains.ca. Vous trouverez sur ce
site Web une description des plus récents outils de surveillance de l’hygiène des mains
qu’appuie la Campagne canadienne de l’hygiène des mains.
Il est essentiel de mettre à la disposition des travailleurs de la santé toutes les
fournitures dont ils ont besoin pour se laver les mains. Vous trouverez à l’Annexe C des
outils de vérification qui vous aideront à déterminer si les produits d’hygiène des mains
sont facilement accessibles et si l’approvisionnement est suffisant.
23 Ibid.
24 Environmental contamination makes an important contribution to hospital infection, John M. Boycea, The Journal of Hospital Infection - Volume
65, Issue Suppl 2 June 2007Copyright © 2007 The Hospital Infection Society.
17
Mars 2008
Les outils sont donc à votre disposition pour soutenir la campagne d’hygiène des mains
de votre établissement; cependant, le changement de culture qui s’impose ne vient pas
dans une trousse. Votre campagne d’hygiène des mains ne peut être couronnée de
succès sans l’engagement actif et le soutien de la haute direction.
Mesures pour la campagne Soins de santé plus sécuritaires maintenant!
Nous demandons à toutes les équipes inscrites de soumettre leurs données à l’Équipe
responsable des mesures, basée à l’université de Toronto (pour plus de détails, voir la
section intitulée « Soumission de données à la campagne »). Nous vous recommandons
d’utiliser l’outil de mesure de votre choix et de vérifier une fois par mois les pratiques de
plusieurs travailleurs dans votre unité.
18
Mars 2008
MESURE DE L’HYGIÈNE DES MAINS - CAMPAGNE SSPSM!
1. Produit d’hygiène des mains (feuille de travail 1.0)
Pourcentage de lits ou d’aires de soins aux patients faisant l’objet de surveillance
où :
1) le distributeur de rince-mains à base d’alcool est aisément visible et
accessible,
2) le distributeur de rince-mains à base d’alcool est facile à actionner,
3) des paires de gants de deux tailles différentes sont accessibles dans les aires
de soins.
Ces trois points représentent les TROIS éléments de l’Ensemble sur les produits
d’hygiène des mains. Les équipes doivent personnaliser leur définition de chacun
de ces points en tenant compte des définitions dans les descriptions techniques.
(Voir Annexe O.)
La conformité aux éléments individuels et à l’ensemble des pratiques sera
surveillée à l’aide d’un processus de vérification ordinaire.
Ces mesures d’ensemble devraient être surveillées dans les mêmes unités où
s’effectue la surveillance des pratiques d’hygiène des mains.
Entre 10 et 20 vérifications directes doivent être faites tous les mois, pendant
différents quarts de travail.
Objectif : 95 % de toutes les aires de soins aux patients respecteront les 3
normes de l’Ensemble sur les rince-mains à base d’alcool.
2. Surveillance de l’hygiène des mains (feuille de travail 2.0)
Le pourcentage de contacts avec les patients au cours desquels le personnel
soignant (médecin, infirmière ou autre) a respecté toutes les composantes d’une
hygiène des mains appropriée conformément à la politique en matière d’hygiène
des mains en vigueur dans l’établissement de soins de santé.
Entre 10 et 20 vérifications directes doivent être faites tous les mois, pendant
différents quarts de travail.
Objectif : Amélioration de 100 % en un an (ex :si à 30 %n au départ, l’objectif
serait d’augmenter le pourcentage de conformité à 60 % par année)
19
Mars 2008
NETTOYAGE DE L’ENVIRONNEMENT
La deuxième des cinq composantes clés pour réduire les infections au
SARM
Le nettoyage et la désinfection efficace des surfaces dans les établissements de soins
de santé sont parmi les mesures les plus importantes pour prévenir et contrôler la
propagation des infections associées à l’hôpital. Le SARM et d’autres microorganismes
peuvent survivre et même se multiplier sur les surfaces inanimées pendant des
semaines, voire des mois. Sans un nettoyage et une désinfection préventifs des
surfaces à intervalles réguliers, ces microorganismes peuvent constituer une source
perpétuelle de propagation25,26.
Comme on pouvait s’y attendre, un environnement propre va « main dans la main »
avec des mains propres. Nous savons que la contamination environnementale cause la
contamination des mains. Or, les surfaces environnementales deviennent rapidement
contaminées dans les chambres des patients colonisés ou infectés par le SARM27.
Comment cela se produit-il?
•
Le SARM survit facilement en milieu hospitalier,
•
Le SARM contamine nos mains lorsque nous touchons des surfaces ou des
objets contaminés; et
•
Nos mains déposent ensuite le SARM sur la prochaine personne ou le prochain
objet qu’elles touchent.
Les objets que les patients, les familles et le personnel manipulent sont souvent en
cause dans la propagation du SARM. Ces surfaces souvent touchées incluent les côtés
de lit, les éviers, les fauteuils, les rideaux des aires de soins, les sonnettes d’appel, les
téléphones, les potences et cathéters intraveineux, les brassards de tensiomètre, les
poignées de porte, les thermostats et les claviers 28.29. Le SARM a aussi été isolé sur
d’autres surfaces environnementales, comme des planchers, des surfaces de travail et
des tourniquets pour les prises de sang30.
Un patient hospitalisé dans une chambre précédemment occupée par un patient
colonisé par le SARM peut à l’occasion contracter le SARM à cause de cette chambre,
soit par contamination des mains du personnel ou par contact avec les microorganismes
25 John M. Boyce Environmental contamination makes an important contribution to hospital infection The Journal of Hospital Infection - Volume 65, Issue Suppl 2
(June 2007
26 Kramer A, Schwebke I, and Kamp G. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review. BMC Infectious Diseases.
6:130;2006
27 Bhalla A, Pultz NJ, Gries DM, Ray AJ, Eckstein EC, Aron DC et al. Acquisition of nosocomial pathogens on hands after contact with environmental surfaces
near hospitalized patients. Infec Control Hosp Epidemiol. 2004;25(2):164-167
28 Bures S, Fishbain JT, Uyehara CF, Parker JM, Berg BW. Computer keyboards and faucet handles as reservoirs of nosocomial pathogens in the intensive care
unit. Am J Infect Control. 2000;28(6):465-471.
29 PIDAC, Ontario MOH & LTC, Best Practices for Infection Prevention & Control of Resistant Staphylococcus aureus and Enterococci March 2007, p. 30
30 Griffiths R, Fernandez R, Halcomb E. Reservoirs of MRSA in the acute hospital setting: a systematic review. Contemp Nurse. 2002;13(1):38-49.
20
Mars 2008
persistant dans sa chambre d’hôpital31. La qualité de l’hygiène de l’environnement peut
faire une réelle différence sur la réduction de la propagation du SARM33,34.
Nettoyage et désinfection
Le nettoyage est défini comme l’enlèvement physique de matériel étranger (p. ex.
poussière, terre, matières organiques, comme du sang, des sécrétions, des excrétions
et des microorganismes).
•
Le nettoyage enlève physiquement plutôt qu’il ne tue les microorganismes. Il se
fait par action mécanique avec de l’eau et des détergents.
•
Les antiseptiques pour la peau ne devraient pas être utilisés pour nettoyer les
objets inanimés. Les détergents conviennent pour la plupart des nettoyages de
surfaces.
•
Il faut d’abord nettoyer une surface à fond avant de procéder à toute
décontamination, désinfection ou stérilisation33.
•
L’agent nettoyant utilisé est moins important que la rigueur de l’activité de
nettoyage.
La désinfection est l’inactivation de microorganismes pathogènes.
Il faut d’abord nettoyer en profondeur les surfaces environnementales ainsi que
l’équipement et les appareils médicaux avant de pouvoir procéder à une désinfection
efficace.
•
Dans les établissements de soins de santé, une désinfection de bas niveau (qui
détruit la plupart des espèces de bactéries et de virus végétatifs) est requise
pour les surfaces et l’équipement qui viennent en contact uniquement avec la
peau intacte.
•
La plupart des établissements de soins de santé utilisent un composé
d’ammonium quaternaire ou un produit à base de peroxyde d’hydrogène
accéléré pour la désinfection des surfaces34.
Les types de microorganismes, ainsi que leur nombre, sur les surfaces
environnementales dépendent du nombre de personnes dans l’environnement, du degré
d’activité, du taux d’humidité, de la présence de matières organiques propices à la
croissance microbienne et du type de surface, de même que de son orientation
(horizontale ou verticale).
31 Huang SS, Datta R, Platt R. Risk of acquiring antibiotic-resistant bacteria from prior room occupants. Arch Intern Med. 2006;166(18):1945-1951.
33 32Best Practices For Infection Prevention and Control of Resistant Staphylococcus aureus and Enterococci in all health care settings, Ministry of Health and
long term care, Ontario, Provincial Infectious Diseases Advisory Committee (PIDAC) 2007
34 Ibid. p. 18
33Best Practices For Infection Prevention and Control of Resistant Staphylococcus aureus and Enterococci in all health care settings, Ministry of Health and long
term care, Ontario, Provincial Infectious Diseases Advisory Committee (PIDAC) 2007
34 Ibid. p. 18
21
Mars 2008
Pour atteindre l’objectif de prévention de la propagation des infections, il faut non
seulement nettoyer mais aussi désinfecter les surfaces, car les désinfectants ne sont
pas efficaces lorsqu’ils sont appliqués sur des surfaces souillées de matières
organiques, y compris les microorganismes. La propreté de l’environnement nous
concerne tous, pas seulement le service d’entretien.
Commencez par faire une évaluation de votre environnement. Réduisez
l’encombrement, ne gardez que le strict nécessaire dans les chambres (suffisamment
pour un quart de travail de huit heures) et enlevez l’équipement inutile. Examinez le
processus de nettoyage et de désinfection pour vous assurer que la responsabilité de
ces tâches a été clairement assignée.
Un horaire de nettoyage régulier est la clé de la réduction du réservoir de
microorganismes dans l’environnement. Veillez à ce que la fréquence de désinfection
des surfaces de soins non critiques soit au moins lorsqu’elles sont visiblement souillées
et sur une base régulière (après chaque patient)35.
Une fois votre horaire établi, vous devez aussi assigner à un membre du personnel la
responsabilité de suivre cet horaire et l’obligation de rendre compte, tant à la direction
qu’au personnel, afin de faire en sorte que tout l’équipement utilisé et toutes les surfaces
environnementales sont effectivement nettoyés. Voir l’Annexe E pour un exemple de
politique.
Il faut en outre réfléchir à des façons de constituer une équipe au sein de laquelle les
services environnementaux jouent un rôle clé. Le service de prévention et de lutte antiinfectieuse, les soins infirmiers, les directeurs de service et le personnel, de même que
le personnel des services environnementaux, constituent les troupes de première ligne
dans la lutte pour réduire la propagation du SARM. « Il devrait y avoir des rondes
régulières auxquelles le service de lutte anti-infectieuse et les services
environnementaux participent ensemble et non séparément36,39.
Certaines approches dont l’efficacité a été démontrée sont :
•
Évaluer l’efficacité du nettoyage à l’aide de « traceurs » (Glo Germ™ ou Glitter
bugMD) qui peuvent mettre en évidence les surfaces « oubliées » (Annexe G);
•
Utiliser des listes de contrôle pour s’assurer que toutes les aires ont été
nettoyées conformément à l’horaire, plus particulièrement celles « souvent
touchées »;
•
Élaborer des outils d’observation permettant de déterminer si les politiques et les
listes de contrôle sont suivies correctement;
•
Vérifier l’efficacité des procédures de nettoyage et de désinfection à l’aide
d’outils d’observation;
35 Disinfection and Sterilization Guidelines: What You Need to Know William A. Rutala, Ph.D., M.P.H.
Presented at APIC 2007
36 Team Clean, Environmental Services & Infection Prevention Unite in the Battle Against Bugs, Danielle Maheux, 09/01/2007 Infection Control Today Magazine,
ww.infectioncontroltoday.com/
22
Mars 2008
•
Établir un calendrier de nettoyage des chambres des patients en isolement ou
qui nécessitent des précautions lors des contacts;
•
Utiliser des mécanismes de rétroaction immédiate pour évaluer le nettoyage et
améliorer la technique utilisée;
•
Élaborer du matériel d’éducation adapté aux besoins linguistiques et culturels du
personnel37 ; et
•
Inclure les visiteurs et les patients dans l’équipe. S’ils sont motivés et si on leur
en donne les moyens (chiffons désinfectants), ils peuvent se rendre utiles en
désinfectant les téléphones, les ordinateurs et les tables de malade après
l’utilisation.
On a remarqué que les équipes suivent plus fidèlement le programme si les formulaires
de vérification sont remplis par les personnes qui font le travail, ce qui favorise l’esprit
d’équipe et la coopération. Il y a de meilleures chances que les travailleurs de première
ligne accordent plus d’attention aux découvertes de leurs propres collègues : infirmière
de soins généraux, aide-infirmière et personnel des services environnementaux. Une
fois que vous vous êtes entendus au sujet de ces résultats, l’équipe peut travailler à la
recherche de façons d’utiliser les données positives comme tremplin et d’éliminer tous
les obstacles connus pour empêcher le nettoyage et la désinfection efficaces de
l’environnement afin de rendre celui-ci plus sécuritaire.
Vous trouverez à l’Annexe F des exemples de listes de contrôle du nettoyage et d’outils
de vérification que vous pouvez modifier pour votre propre usage.
NETTOYAGE DE L’ENVIRONNEMENT - CAMPAGNE SSPSM!
Les listes de contrôle et les vérifications ne permettent pas de confirmer si les surfaces
sont réellement propres. La campagne Soins de santé plus sécuritaires maintenant! ne
recueillera pas de mesures mensuelles sur le nettoyage de l’environnement.
Certaines équipes de partout au pays ont utilisé des « traceurs » comme le Glo
GermMD ou Glitter BugMD (voir l’Annexe G). Nous recommandons à toutes les équipes
l’utilisation de ces produits à des fins éducatives. Nous vous encourageons même à
incorporer ce puissant outil dans votre évaluation du nettoyage.
INSTAURATION DE PRÉCAUTIONS LORS DES CONTACTS
La troisième des cinq composantes clés pour réduire les infections au
SARM
37 Institute For Healthcare Improvement (IHI) Getting Started Kit: Reduce Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA) Infection, How-To Guide.2007
23
Mars 2008
La troisième composante pour réduire les infections au SARM consiste à ériger des
barrières entre le réservoir de SARM (patients, environnement), d’une part, et le
personnel soignant et les autres patients, d’autre part, afin d’enrayer la propagation du
SARM.
Le port de gants et de blouses d’hôpital comme barrière pendant les contacts avec les
patients fait partie des précautions lors des contacts. Les blouses et les gants
empêchent le SARM d’entrer directement en contact avec les mains et les vêtements du
personnel soignant38,39. Le SARM est présent dans les narines et sur les aisselles, le
périnée, les mains ou les bras des patients colonisés ou infectés par le SARM. Chez
certains patients, plus particulièrement ceux qui ont reçu un traitement antibiotique, c’est
le tube digestif qui est contaminé. De plus, les blessures, les plaies de pression et les
autres blessures ouvertes, ainsi que les sites d’insertion de sondes, deviennent tous très
contaminés par le SARM.
Les bactéries de SARM des patients tombent dans l’environnement immédiat à partir de
ces fragments de peau et du tube digestif, contaminant fortement les surfaces et les
objets à proximité. Les mains et les vêtements du personnel soignant sont à leur tour
facilement contaminés et les microorganismes peuvent ainsi se propager à la prochaine
chambre, au prochain patient ou au prochain objet avec lequel ils viennent en
contact40,41.
Parmi les précautions à prendre lors des contacts, mentionnons :
1. Porter des gants propres non stériles lors des contacts avec les patients ou avec
l’environnement immédiat de patients colonisés ou infectés par le SARM :
Cela réduira les probabilités que les mains du personnel soignant soient
contaminées par le SARM et d’autres microorganismes.
Porter une blouse propre non stérile lors des contacts avec des patients
contaminés ou des aires potentiellement contaminées dans l’environnement
immédiat des patients.
Cela protégera les vêtements du personnel soignant de la contamination.
Étapes clés :
•
changer de gants après chaque usage et entre chaque patient;
•
enlever les gants juste avant de quitter la chambre du patient et se laver
immédiatement les mains, car celles-ci sont souvent contaminées
lorsqu’on enlève les gants;
•
après avoir enlevé les gants, enlever la blouse et la placer dans un
chariot à linge souillé;
38 PIDAC, Ontario MOH & LTC, Best Practices for Infection Prevention & Control of Resistant Staphylococcus aureus and Enterococci March 2007, p. 30
39 Pratiques de base et précautions additionnelles visant à prévenir la transmission des infections dans les établissements de santé, Laboratoire de lutte contre la
maladie, Bureau des maladies infectieuses, Division des infections nosocomiales et professionnelles RMTC Juillet 1999, vol. 25s4
40 . Institute For Healthcare Improvement (IHI) Getting Started Kit: Reduce Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA) Infection, How-To Guide.2007
41 (IHI) Boyce JM, Potter-Bynoe G, Chenevert C, King T. Environmental contamination due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus: Possible infection
control implications. Infect Control Hosp Epidemiol. 1997;18(9):622-627.
24
Mars 2008
•
se laver immédiatement les mains.
Certaines lignes directrices provinciales et certaines juridictions exigent que le
personnel soignant et tous les visiteurs portent des blouses et des gants pour
aller dans une chambre privée ou au chevet d’un patient, même s’ils n’ont pas
l’intention d’avoir de contact direct avec le patient ou l’environnement42,43.
2. Placer les patients qui requièrent des précautions dans des chambre privées si
possible. Lorsqu’une personne soignante dispense des soins dans une chambre
privée, elle est davantage portée à enlever sa blouse et ses gants et à se laver
les mains avant de passer au patient suivant.
•
Si aucune chambre privée adéquate ne peut accueillir le patient, faites-lui
partager une chambre avec un autre patient atteint de SARM mais ne
souffrant d’aucune autre infection (c’est ce qu’on appelle le regroupement en
cohorte). Une autre solution, moins souhaitable celle-là, consiste à faire
partager au patient une chambre avec des patients qui ont peu de risques de
contracter le SARM44.
Les masques
On ne s’entend guère sur l’inclusion des masques dans les précautions à prendre lors
de contacts avec le SARM. Certains hôpitaux ne l’exigent pas, d’autres l’exigent dans
les cas d’isolement lié au SARM, afin de réduire les risques de contamination nasale du
personnel soignant, et d’autres encore l’exigent uniquement s’il est avéré que le patient
contaminé au SARM a une infection des voies respiratoires45.
Quand instaurer des précautions lors des contacts avec un patient
Bien qu’on s’attende à ce que les pratiques reconnues soient appliquées sans égard au
diagnostic, on sait pertinemment qu’elles ne sont pas suivies. L’instauration de
précautions à prendre lors des contacts vise à fournir une deuxième ligne de défense.
La décision d’instaurer des précautions lors des contacts (décision prise par les
professionnels de la prévention et de la lutte anti-infectieuse, les infirmières
gestionnaires ou les médecins) doit être basée sur le degré de contamination
environnementale que cause le patient, les maladies infectieuses probables ou connues
qui pourraient se propager aux humains, les cultures et l’évaluation des facteurs de
risque (dépistage). Il est important d’instaurer les précautions lors des contacts le plus
tôt possible. Dans certains établissements, des précautions lors des contacts avec les
patients présumés être colonisés ou infectés par le SARM sont instaurées avant même
que soient connus les résultats des cultures (précautions présomptives).
Des études ont montré que l’instauration de précautions lors des contacts avec tous les
patients dans des unités à haut risque, comme les grands brûlés, était plus efficace pour
42 Pratiques de base et précautions additionnelles visant à prévenir la transmission des infections dans les établissements de santé, Laboratoire de lutte contre la
maladie, Bureau des maladies infectieuses, Division des infections nosocomiales et professionnelles RMTC Juillet 1999, vol. 25s4
43 PIDAC, Ontario MOH & LTC, Best Practices for Infection Prevention & Control of Resistant Staphylococcus aureus and Enterococci March 2007
44 Jernigan JA, Titus MG, Groschel DH, Getchell-White S, Farr BM. Effectiveness of contact isolation during a hospital outbreak of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus. Am J Epidemiol. 1996;143(5):496-504.
45 Siegel JD, Rhineheart E, Jackson M, Linda C; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Management of multi-drug-resistant
organisms in healthcare settings, 2006. Available athttp://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroGuideline2006.pdf.
25
Mars 2008
contrôler le SARM (colonisation ou infection) que l’application sélective de cette
mesure46. Parmi les personnes à haut risque, mentionnons :
•
les patients qui ont séjourné récemment dans des hôpitaux à l’étranger ou dans
des hôpitaux canadiens dont on sait que les taux élevés de SARM et de ERV
sont endémiques; et
•
les personnes qui partagent la chambre de patients dont l’infection ou la
colonisation par le SARM et par les ERV est connue depuis peu; et d’autres
patients exposés (par exemple : dans la même unité de soins ou traités par le
même personnel soignant)47.
•
les patients appartenant à certains groupes à risque d’être colonisés ou infectés
par le SARM acquis dans la collectivité, comme les sans-abri et les utilisateurs
de drogues injectables.
Voici certaines stratégies employées avec succès par d’autres équipes hospitalières au
Canada, aux États-Unis et en Europe pour aider le personnel à instaurer les précautions
à prendre lors des contacts avec les patients :
46
•
Élaborer des méthodes d’éducation et de formation, ainsi que du matériel
pédagogique, qui sont adaptés aux besoins linguistiques et culturels du
personnel et qui expliquent clairement les raisons de l’importance de
l’instauration de toutes les précautions à prendre lors des contacts;
•
Veiller à ce que des quantités adéquates (et non excessives) de fournitures
soient entreposées et facilement accessibles dans les aires de soins aux
patients;
•
Vérifier l’état des stocks (gants, blouses, masques) et des rince-mains à base
d’alcool et les reconstituer au besoin; envisager l’établissement d’un calendrier
de vérification des stocks;
•
Éduquer les familles au sujet de l’instauration de précautions à prendre lors des
contacts;
•
Informer les patients au sujet des précautions et de l’hygiène des mains, et les
encourager à questionner le personnel qui ne les applique pas; et
•
Veiller à ce que les patients pour lesquels des précautions ont été instaurées
reçoivent des soins de la même qualité que les autres patients (fréquence des
visites à la chambre, surveillance des signes vitaux, etc.) afin de prévenir les
événements indésirables et d’assurer de bonnes communications entre les
patients et leur famille et le personnel soignant48.
Abstr Intersci Conf Antimicrob Agents Chemother Intersci Conf Antimicrob Agents Chemother. 2003 Sep 14-17; 43: abstract no. K-1744
47 Ibid.
48 Institute For Healthcare Improvement (IHI) Getting Started Kit: Reduce Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA) Infection, How-To Guide.2007
26
Mars 2008
Outre la formation, la facilité d’utilisation, la commodité et la disponibilité des fournitures
sont des composantes clés qui aident le personnel soignant à mieux se conformer aux
directives relatives aux précautions lors des contacts.
Une étude canadienne a conclu que l’application des directives de lutte anti-infectieuse
est liée aux efforts pour rendre l’équipement plus accessible et à la promotion d’une
culture de la sécurité. « La formation offerte au personnel soignant démontre
l’engagement de la direction en matière de sécurité des patients et des travailleurs de la
santé. » Dans cette étude, seulement 5 % des sujets ont estimé qu’ils avaient une
excellente formation en matière de contrôle des infections, tandis que 30 % d’entre eux
estimaient qu’ils n’avaient pas reçu la formation nécessaire49.
Une fois colonisés, les patients le demeurent habituellement pendant des mois, voire
des années. On recommande au moins trois prélèvements négatifs sur trois jours
différents avant de mettre un terme aux précautions. Le patient doit cesser toute
thérapie antibiotique de 24 à 48 heures avant le prélèvement des cultures50. Même
après trois cultures négatives, il y a de fortes chances que le patient soit recolonisé dans
un avenir rapproché par la même souche ou par une nouvelle souche de SARM.
Nous avons inclus des tableaux d’évaluation des risques à utiliser pour calculer le délai
d’instauration des précautions à prendre lors des contacts avec un patient, ainsi que des
suggestions d’outils de vérification qui vous permettront de déterminer dans quelle
mesure votre personnel (infirmier, auxiliaire et médical) instaure les précautions lors des
contacts. (Voir l’Annexe H et l’Annexe I.)
section intitulée « Soumission de données à la campagne »).
49 Healthcare Quarterly, 10(1) 2007: 44-52 Determinants of Healthcare Workers' Compliance with Infection Control Procedures
Annalee Yassi, Karen Lockhart,
et al.
50 Management of Multidrug-Resistant Organisms in Healthcare Settings. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). 2006:25.
27
Mars 2008
MESURE DE PRÉCAUTIONS LORS DES CONTACTS – CAMPAGNE SSPSM!
Réduction du délai moyen d’instauration de précautions à prendre lors des
contacts avec des patients dont la contamination au SARM est connue ou
probable au moment de l’admission (feuille de travail 3.0)
La réduction du délai moyen qui s’écoule entre l’admission et l’instauration des
précautions à prendre lors des contacts avec des patients dont la contamination ou
la colonisation au SARM est connue ou probable au moment de l’arrivée à l’hôpital.
Pour cette population de patients, la norme dans l’industrie stipule un délai de 2
heures entre l’arrivée à l’hôpital et l’instauration de précautions lors des contacts.
Objectif : Réduire de 50 % en une année le délai moyen avant l’instauration de
précautions lors des contacts.
Réduction du délai moyen entre la confirmation par le laboratoire de la
avec les patients dont la colonisation ou l’infection par le SARM a été
identifiée grâce au dépistage systématique à l’admission (feuille de travail
4.0)
La réduction du délai moyen qui s’écoule entre l’admission et l’instauration de
précautions à prendre lors des contacts avec les patients dont la contamination ou
la colonisation au SARM est connue ou probable au moment de l’arrivée à l’hôpital.
Pour cette population de patients, la norme dans l’industrie préconise un délai de 2
heures entre l’arrivée à l’hôpital et l’instauration de précautions lors des contacts.
Nous recommandons de considérer que la confirmation du laboratoire survient au
moment où le rapport est horodaté ou au moment où le laboratoire communique
avec l’unité pour l’aviser de la présence probable ou confirmée de SARM. Le
moment de l’instauration des précautions lors des contacts figure dans le dossier
du patient.
Goal: Decrease the mean time from Lab notification to placement on CP by 50% in
one year
28
Mars 2008
DÉPISTAGE ACTIF de colonisation asymptomatique par le
SARM lors de l’admission
La quatrième des cinq composantes clés pour réduire les infections au
SARM
De nombreuses publications de recherche ont démontré que l’instauration de
précautions lors des contacts avec les patients dont la colonisation ou l’infection a déjà
été confirmée par des cultures cliniques ne suffit pas51.
Les patients colonisés non identifiés fournissent un « réservoir » de SARM qui peut se
propager à d’autres patients. L’identification active des patients colonisés vous permet
de découvrir ce réservoir et d’instaurer des précautions lors des contacts avec ces
patients, ce qui, si vous le faites correctement, préviendra la contamination de patients
non colonisés par ce réservoir.
La taille de ce « réservoir » de patients colonisés est un facteur déterminant du risque
de propagation à d’autres patients qui n’ont pas encore été colonisés. Les cultures
d’échantillons cliniques (p. ex. expectoration, plaie, urine, sang) permettent d’identifier
les patients infectés mais elles échouent, dans 85 % des cas, à identifier les patients
colonisés. En revanche, on sait que l’érection de barrières est 15 fois plus efficace que
le seul lavage des mains pour prévenir la propagation du SARM des patients colonisés à
ceux qui ne le sont pas (en raison, probablement, de l’application moins qu’idéale des
consignes d’hygiène des mains et autres composantes des pratiques courantes).52
Pour identifier les patients colonisés, vous devez les rechercher activement. C’est ce
qu’on appelle des cultures de surveillance active. Sans surveillance active, la plupart
des patients colonisés ne sont pas identifiés et ne sont pas mis en isolement. Grâce aux
cultures de surveillance active des narines, 80 % des patients adultes peuvent être
identifiés53. Les cultures d’autres sites, comme les aisselles, l’aine, les plaies, les sites
d’insertion des cathéters intraveineux et la région périrectale permettent la détection
d’un plus grand nombre de patients colonisés.
51 Do Infection Control Precautions Work for Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA)?~The Evidence Infection Control
Serviceswww.path.queensu.ca/ic Slide Presentation
52 Jernigan, J. A., Titus, M. G., Groeschel, D. H. M. & et al. 1996, Effectiveness of isolation during hospital outbreak of methicillin-resistant Staphylococcus aureus,
American Journal of Epidemiology, p. 143.
53 . Institute For Healthcare Improvement (IHI) Getting Started Kit: Reduce Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA) Infection, How-To Guide.2007
29
Mars 2008
Adapté d’une image présentée par Jon C. Lloyd lors de la Second Annual Maryland Patient Safety
Conference Keeping Our Patients Safe, le 30 mars 2006. Baltimore Convention Center
Il existe plusieurs stratégies d’identification des patients colonisés parmi lesquelles
choisir54 :
1. Le dépistage passif, qui permet de détecter uniquement les patients qui ont des
cultures cliniques. Comme il s’agit de cultures cliniques, un pourcentage élevé de
ces patients seront infectés par le SARM; cependant, certaines cultures,
notamment de plaies, peuvent représenter une colonisation plutôt qu’une
infection; ou
2. Le dépistage actif ciblé pour détecter la colonisation asymptomatique par le
SARM quand :
•
des unités particulières de l’hôpital sont déclarées à haut risque et que l’on
fait des cultures de SARM pour tous les patients admis dans ces unités (p.
ex., soins intensifs, grands brûlés, traumatisés),
ou
54 SHEA Guideline for Preventing Nosocomial Transmission of Multidrug-Resistant Strains of Staphylococcus aureus and Enterococcus (Infect Control Hosp
Epidemiol 2003;24:362-386). May 2003 Carlene A. Muto, MD, MS; John A. Jernigan, MD, MS; Belinda E. Ostrowsky, MD, MPH;
30
Mars 2008
•
tous les patients sont soumis à un dépistage verbal des facteurs de risque et
on fait une culture de dépistage pour ceux qui présentent ces facteurs; ou
3. le dépistage actif universel, soit des cultures de dépistage de colonisation ou
d’infection par le SARM pour tous les patients admis à l’hôpital. Il s’agit de la
méthode la plus fiable pour détecter les patients atteints de SARM acquis dans la
collectivité et de SARM associé aux soins de santé.
Des études récentes viennent soutenir l’utilisation d’une forme quelconque de cultures
de dépistage actif :
1.
Une étude à long terme menée dans un grand établissement (huit unités de
soins intensifs) a évalué rétrospectivement les effets de plusieurs stratégies,
comme le dépistage actif de colonisation asymptomatique par le SARM, sur
l’incidence de bactériémie associée aux soins de santé et de bactériémie globale
causées par le SARM. L’incidence de bactériémie au SARM a diminué
considérablement (75 %) parmi les patients des unités de soins intensifs, des
unités de soins non intensifs et de toutes les unités de l’hôpital après la mise en
place du dépistage actif du SARM pour tous les patients des unités de soins
intensifs55.
2.
Dans un hôpital de 700 lits, des cultures de dépistage de colonisation
asymptomatique par le SARM ont été recommandées pour tous les patients à
haut risque de contracter une bactériémie causée par le SARM, et des
précautions lors des contacts ont été instaurées pour tous les patients dont les
cultures étaient positives. Le nombre moyen de cas de bactériémie au SARM par
mois a diminué de 3,6 cas avant la mise en œuvre de la stratégie à 1,8 après la
mise en œuvre. L’étude a conclu que les cultures de dépistage actif sont un
moyen important d’identifier les réservoirs cachés de SARM. L’isolement peut
prévenir de nouvelles colonisations et infections, et il peut mener à une
diminution significative de la morbidité et des coûts des soins de santé56.
3.
Dans une étude non publiée menée dans un hôpital de Toronto, 50 % des cas de
SARM identifiés en 2004 ont été détectés grâce au dépistage des patients à
risque lors de l’admission57.
4.
Un autre exemple de surveillance universelle réussie nous vient du Evanston
Northwestern Healthcare à Evanston en Illinois. Après avoir soumis 24 045
patients à un dépistage universel, on a découvert que cette approche était plus
efficace que la surveillance passive ou la surveillance active ciblée. Les résultats
ont montré que la plupart des patients porteurs de SARM n’auraient pas été
identifiés par la surveillance passive ou ciblée. « La surveillance universelle est
le moyen le plus rigoureux d’identifier les patients porteurs de SARM lors de
l’admission, dit le Dr Ari Robicsek, l’épidémiologiste qui a présenté la recherche.
55 Huang SS, Yokoe DS, Hinrichsen VL, et al. Impact of routine intensive care unit surveillance cultures and resultant barrier precautions on hospital-wide
methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia. Clin Infect Dis 2006; 43:971–978.
56 Active Surveillance for Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) Decreases the Incidence of MRSA Bacteremia Infect Control Hosp Epidemiol
2006; 27:1004-1008 Pnina Shitrit, MD; Bat-Sheva Gottesman, MD; Michal Katzir, MD; Avi Kilman, MSc;
Yona Ben-Nissan, BSc; Michal Chowers, MD
57 Infection control and antimicrobial restriction practices for antimicrobial resistant organisms in Canadian tertiary care hospitals AJIC 2007, 566 Vol. 35 No. 9
Ofner-Agostini et al
31
Mars 2008
Toutefois, lorsque cela n’est pas possible, l’étude suggère que les organisations
identifient les facteurs de risque afin d’orienter leur surveillance active ciblée58. »
La plupart des établissements canadiens utilisent les critères suivants pour déterminer
quels patients ont besoin de dépistage lors de l’admission59 :
•
les antécédents d’hospitalisation ou de séjour de plus de 24 heures dans
d’autres établissements de soins de santé au cours des 12 à 24 mois
précédents;
•
les résidents de tout établissement de soins de longue durée;
•
les patients dont un test de dépistage d’ORA a été positif au cours des 12
derniers mois;
•
les patients qui ont été en contact avec un patient positif avéré;
•
les patient qui ont été admis dans une unité de soins intensifs ou qui en ont été
transférés; et
•
les patients qui reçoivent des traitements de dialyse.
Vous trouverez à l’Annexe M un protocole complet de dépistage actif.
Les établissements qui accueillent des populations à risque de contracter le SARM dans
la collectivité peuvent modifier les critères ci-dessus pour y inclure le dépistage des
patients appartenant à des groupes à risque, comme les utilisateurs de drogues
injectables et les sans-abri. Toutefois, le SARM acquis dans la collectivité n’est pas
confiné à ces populations : lorsque la prévalence de SARM acquis dans la collectivité
augmente dans la population d’un établissement, il faut envisager le dépistage universel
lors de l’admission.
Les coûts des cultures de dépistage actif
Il est moins coûteux de réduire l’incidence du SARM que de traiter les patients qui en
sont infectés. Les coûts des cultures de dépistage et des mesures de précaution sont
beaucoup moins élevés que ceux des traitements des patients infectés par le SARM. Il a
été démontré que le dépistage, tant ciblé qu’universel, est un moyen rentable de réduire
les taux d’infection nosocomiale au SARM, particulièrement lorsqu’on le combine à
l’instauration de mesures de précaution à prendre lors de contacts avec tous les patients
identifiés60.
58 . A recent presentation at the American Society for Microbiology's 46th Annual Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy
(ICAAC(TM))"Prevalence of Colonization with Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
American Society for Microbiology's 46th Annual Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC(TM)), 2007
59 Atlantic Health Sciences Corporation December, 2006 MRSA Task Force Report
60 Source: Karchmer TB, Durbin LJ, Simonton BM, Farr BM. Cost-effectiveness of active surveillance cultures and contact/droplet precautions for control of
methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Hosp Infect. 2002;51(2):126-132.
32
Mars 2008
De nombreuses études font état d’économies, notamment :
1. Une étude menée dans un milieu où le SARM était endémique a estimé que le
dépistage des patients à haut risque lors de l’admission et l’instauration de
précautions lors des contacts avec eux pourraient prévenir entre 8 et 41 infections
nosocomiales et faire réaliser à l’hôpital des économies de 20 000 $ à 462 000 $.
L’étude a montré qu’un programme qui allie le dépistage des patients des unités
de soins intensifs et l’instauration de précautions à prendre lors des contacts avec
les patients positifs coûte en moyenne 3 475 $ par mois lorsqu’il est combiné à
d’autres stratégies de contrôle, mais qu’il fait économiser 19 700 $ par mois en
coûts excédentaires grâce à la réduction du nombre d’infections au SARM61.
2. Une étude canadienne réalisée en 2007 a montré que les coûts de laboratoire et
de soins infirmiers étaient de 8,34 $ CAN par échantillon, pour un total de
30 632 $CAN pour un an de dépistage. Le coût moyen de la mise en œuvre des
mesures de lutte anti-infectieuse recommandées pour les patients colonisés ou
infectés par le SARM était d’environ 5235 $ par patient. Comme le dépistage lors
de l’admission facilite la détection précoce des patients colonisés ou infectés par
des ORA, cette mesure et l’instauration des précautions appropriées de contrôle
des infections constituent une stratégie clé pour freiner la propagation nosocomiale
des ORA, ce qui réduit les coûts afférents à l’infection d’autres patients en raison
de ces cas62.
3. Dans le cadre d’une étude menée en 2001 dans un grand établissement de soins
tertiaires et dans un hôpital de banlieue de taille plus modeste à Charleston en
Caroline du Sud, on a fait le dépistage de tous les patients lors de l’admission à
l’unité de soins intensifs ou dans les unités de soins généraux sur la base d’une
évaluation des risques. Les patients colonisés ont été placés en isolement. L’étude
a montré que cette approche avait permis de prévenir 13 cas de bactériémie au
SARM et 9 cas d’infection du site opératoire, pour une économie de
1 545 762 $US63.
Le dépistage : Où, quand et qui?
Vous devrez procéder à une évaluation des risques dans votre unité individuelle pour
déterminer quelle est la meilleure façon de mettre en œuvre un programme de cultures
de dépistage du SARM asymptomatique. Votre décision dépendra du taux d’infection et
de colonisation par le SARM, ainsi que de la disponibilité des services de laboratoire et
de la possibilité d’obtenir des résultats de tests rapidement. Vous pouvez aussi
examiner les risques au sein de votre propre population de patients. Une méthode
consiste à procéder pendant un mois à un dépistage hebdomadaire de la prévalence à
un endroit précis (soit dans des unités à haut risque ou des unités qui accueillent
d’autres patients porteurs de SRAM). Par exemple, vous pouvez cibler les unités où plus
61 Ibid.
62 Infection control and antimicrobial restriction practices for antimicrobial resistant organisms in Canadian tertiary care hospitals AJIC 2007, 566 Vol. 35 No. 9
Ofner-Agostini et al
63 Effect of targeted surveillance for control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a community hospital system. Infect Control Hosp Epidemiology.
2006; 27(3):233-8(ISSN: 0899-823X)West TE ;Guerry C ; Hiott M Morrow N ;WardK ;SalgadoCD Infectious Diseases Consultants & Travel Medicine, Charleston,
SC 29425, USA.
33
Mars 2008
de deux patients ont dû être placés en isolement pour éviter la propagation du SARM
sur une période de quatre semaines.64
Une autre approche consiste à faire le dépistage universel du SARM pendant une
période de temps limitée afin de déterminer votre taux de colonisation lors de
l’admission. Une fois cette donnée de base obtenue, vous pouvez choisir l’approche qui
vous paraît la plus appropriée pour votre établissement.
Voici trois approches possibles65 :
1. Dépistage actif universel ou ciblé de la colonisation asymptomatique par le
SARM pour tous les patients ou pour tous les patients à haut risque lors de
l’admission;
2. Mise en œuvre du dépistage de la colonisation asymptomatique par le SARM
seulement après l’échec d’autres approches (pratiques courantes, instauration
de précautions lors des contacts avec les patients infectés identifiés à la suite de
cultures cliniques) et l’augmentation des taux d’infection au SARM; et
3. Utilisation périodique des cultures de dépistage lors de l’admission et dans des
unités d’hospitalisation. Ainsi, si des grappes de SARM sont découvertes, on
pourra entreprendre le dépistage de tous les patients de l’unité de soins intensifs
ou d’autres unités à haut risque, selon la situation.
Tests rapides
Il existe un test rapide de SARM qui fait appel à des techniques de PCR (réaction en
chaîne de la polymérase) et dont l’usage est très répandu dans plusieurs grands centres
de soins tertiaires. Les résultats des cultures de dépistage du SARM sont disponibles
dans un délai de 16 à 72 heures. Or, il faut seulement deux heures pour obtenir les
résultats des tests PCR. Ces tests peuvent donc accélérer l’obtention des résultats de
laboratoire; cependant, selon la fréquence des tests et le délai d’obtention des résultats,
il peut arriver que, par rapport aux techniques à base de cultures, ces méthodes
n’améliorent pas autant qu’on aurait pu s’y attendre le délai d’exécution.
Si le délai d’exécution est moins long pour les tests PCR que pour les techniques à base
de cultures, leur utilisation pourrait entraîner une réduction importante du nombre de
jours d’application de précautions préventives (instauration de précautions en attendant
les résultats des cultures)66.
Une fois que vous avez décidé de quelle façon vous comptez vous attaquer à ce
problème dans votre établissement, vous devez choisir des méthodes de mesure qui
vous permettront de suivre vos progrès ; si vous privilégiez le dépistage actif et le
64 Vol. 9 Special Issue | Patient Safety PapersA Multidisciplinary Approach to Reducing Outbreaks and Nosocomial MRSA in a University-Affiliated Hospital
Healthcare Quarterly,9(Sp)2006:54-60 Maryam Salaripour, Pat McKernan, Roslyn Devlin and the Infection Prevention and Control Team
65 Interventions to prevent transmission of antimicrobial-resistant bacteria in the intensive care unit. Infectious diseases Current Opinion in Critical Care.
13(5):572-577, October 2007.Huskins, W Charles
66 Harbarth S, Masuet-Aumatell C, Schrenzel J, et al. Evaluation of rapid screening and preemptive contact isolation for detecting and controlling methicillin
resistant Staphylococcus aureus in critical care: an interventional cohort study. Crit Care 2006; 10:R25.
34
Mars 2008
recours aux précautions lors des contacts, il sera important de savoir si ces stratégies
réussissent à réduire le taux d’infection au SARM.
section intitulée « Soumission de données à la campagne »). Pour les établissements
enregistrés auprès de la campagne québécoise, nous vous demandons de soumettre
vos mesures au Centre hospitalier de l’Université de Montréal www.chumontreal.qc.ca
Dépistage actif lors de l’admission - Campagne SSPSM!
Dépistage actif à l’admission des patients asymptomatiques colonisés
par le SARM par 1000 admissions (feuille de travail 5.0)
Le nombre de patients asymptomatiques dont la colonisation par le SARM
est confirmée par le laboratoire par 1000 admissions. Les établissements de
soins de santé établissent individuellement la procédure pour obtenir des
isolats de dépistage.
Un cas de SARM est confirmé lors qu’il y a isolement de Staphylococcus
aureus résistant à l’oxacilline (par ex. méthicilline, amoxicilline, pénicilline)
provenant de tout site corporel dans un isolat de dépistage (et non un isolat
clinique) obtenu d’un patient hospitalisé lors de son admission à l’hôpital. Il
s’agit d’une mesure du risque potentiel d’exposition au SARM dans l’unité ou
dans l’établissement de soins de santé.
35
Mars 2008
SURVEILLANCE des infections associées aux soins de santé
La cinquième des cinq composantes pour réduire les infections aux SARM
Les quatre composantes précédentes ont pour objectif de réduire et, éventuellement,
d’éliminer les infections cliniques associées aux soins de santé de vos patients. La mise
sur pied d’un programme de surveillance des infections au SARM est la seule façon de
savoir si vous réussissez à réduire ou à éliminer ces infections.
Un programme de surveillance des infections au SARM comprend les définitions, les
mesures et les analyses de données nécessaires pour évaluer le succès de la mise en
œuvre de stratégies plus intenses visant à éliminer les infections au SARM dans votre
milieu hospitalier67.
Le Conseil canadien d’agrément des services de santé (CCASS) inclut dans ses
nouveaux critères d’agrément la surveillance du SARM ou du C. difficile. Voir le tableau
ci-dessous.
Si votre hôpital a déjà mis en place un programme de surveillance du SARM, vous
pouvez utiliser les données existantes comme base de votre évaluation des risques.
Dans le cas contraire, vous devrez déterminer le fardeau que représente le SARM pour
votre établissement, soit en effectuant des études ponctuelles de prévalence, des
cultures de dépistage lors de l’admission ou un examen des données de laboratoire.
Les résultats de cette évaluation des risques vous aideront à décider sur quelles
composantes (actions et stratégies) votre programme de contrôle du SARM se
concentrera, ainsi qu’à décider s’il est opportun de mettre en œuvre un programme de
surveillance du SARM.
Ces données vous indiqueront s’il y a dans votre établissement des patients atteints
d’infections au SARM acquises à l’hôpital ou des patients qui contractent le SARM
d’autres patients colonisés ou infectés (propagation) et si votre établissement admet des
patients dont la colonisation au SARM est confirmée. Grâce à ces résultats, vous saurez
si votre établissement héberge un réservoir de SARM. Après avoir examiné ces
données, vous pourrez décider de mettre en place un programme de surveillance des
infections au SARM.
En revanche, si le SARM n’est pas endémique dans votre établissement, vous pourriez
décider de vous concentrer sur l’hygiène des mains et sur le nettoyage et la désinfection
de l’environnement afin d’empêcher le SARM de s’implanter dans votre établissement
ou dans une unité, plus particulièrement si de nouveaux patients colonisés au SARM y
sont admis. En cas d’infection confirmée, vous devrez passer à l’étape suivante, qui
consiste à instaurer des précautions à prendre lors des contacts avec les patients
positifs.
Voici les étapes à suivre pour mettre en place un programme de surveillance68 :
67 APIC Guide to the Elimination of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) Transmission in Hospital Settings, March 2007
68 APIC Text of Infection Control and Epidemiology, 2nd Edition; January 2005.Copyright 2005, Association for Professionals in Infection Control and
Epidemiology, Inc.
36
Mars 2008
•
choisir la méthode de surveillance;
•
évaluer et définir la population ou les populations à étudier;
•
choisir les indicateurs (événements) à surveiller;
•
déterminer la durée de la période d’observation;
•
définir les critères de surveillance;
•
déterminer quelles données seront recueillies;
•
choisir les méthodes d’analyse des données;
•
choisir les méthodes de collecte et de gestion des données;
•
déterminer à qui le rapport de surveillance sera présenté; et
•
rédiger un plan de surveillance.
Vous devez diffuser les résultats attendus de votre programme de surveillance des
infections, qu’il soit déjà en place ou qu’il doive être mis en place dans votre
établissement. Le personnel est moins enclin à prendre les précautions recommandées
lorsqu’il n’est pas informé des résultats qui en découlent. N’hésitez pas à faire le lien
entre les stratégies et l’excellent travail de tous, d’une part, et les résultats de la
surveillance, d’autre part. Invitez le personnel à s’approprier ces résultats et à s’en
inspirer pour faire des changements.
Les équipes peuvent choisir parmi les éléments de surveillance proposés dans la
campagne SSPSM! ceux qui sont le plus pertinents dans leur environnement local.
responsable des mesures basée à l’université de Toronto (pour plus de détails, voir la
section intitulée « Soumission de données à la campagne »).
37
Mars 2008
MESURES DE SURVEILLANCE - Campagne SSPSM!
Incidence des infections au Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM)
associées aux soins de santé par 1000 *jours-patients (dans l’ensemble de
l’établissement ou dans une unité en particulier) (feuille de travail 6.0)
Le nombre total de patients atteints d’une infection clinique au SARM associée aux soins de
santé confirmée par le laboratoire par 1 000 jours-patients.
Un cas de SARM est défini comme l’isolement de Staphylococcus aureus résistant à
l’oxacilline (par ex. méthicilline, amoxicilline, pénicilline) provenant de tout site corporel dans
un isolat clinique (et non de prélèvements de dépistage ou d’hémoculture) obtenu d’un
patient lorsque l’isolat est obtenu du patient au moins 48 heures après son admission à
l’hôpital, et son statut préalable concernant le SARM est connu, tout comme ses admissions
antérieures au cours des 12 derniers mois (voir les descriptions techniques pour plus de
détails). Une infection est une invasion de bactéries dans les tissus, avec prolifération de
celles-ci; elle est identifiée par l’isolement de la bactérie et se manifeste par des signes
cliniques de maladie, comme de la fièvre, une hausse du nombre des globules blancs, de la
purulence, une pneumonie ou de l’inflammation.
Remarque : Si des isolats cliniques sont utilisés, il faut exclure tous les résultats de cultures
de dépistage, ainsi que les doubles des échantillons du même patient (par ex. si 3
prélèvements sur une plaie révèlent la présence de SARM, l’infection ne sera comptée
qu’une seule fois – il faut un isolat clinique par infection).
* La mesure mensuelle des « jours-patients » d’un établissement peut être obtenue du
service des admissions, des utilisations, de la prévention des infections, des dossiers
médicaux ou autres, selon le cas.
Objectif : Réduction de 50 % par année du taux de SARM associé aux soins de santé.
Infection sanguine associée aux soins de santé causée par le SARM par 1000 *jourspatients (feuille de travail 7.0)
Cette mesure consiste à recueillir des données sur des patients qui sont admis dans un
établissement de soins pour y être hospitalisés. L’infection du courant sanguin résulte d’un
contact en milieu de soins de santé et se contracte de diverses façons, par exemple un
patient qui est été admis en raison d’une infection du courant sanguin causé par le SARM
contractée en clinique externe (patient ambulatoire recevant une thérapie IV pour maladie
rénale) ou un patient venant de sortir de l’hôpital qui est réadmis en raison d’une infection du
courant sanguin causée par le SARM dans les 48 heures suivant son congé. Sont exclues
les infections du courant sanguin consécutives à des infections du site opératoire, à moins
que le patient soit réadmis à l’hôpital.
Un cas de bactériémie au SARM est établi par l’isolement du Staphylococcus aureus
résistant à l’oxacilline (par ex. méthicilline, amoxicilline, pénicilline) prélevé sur un patient au
moins 48 heures après son admission à l’hôpital. Le patient doit souffrir d’une infection
diagnostiquée qui correspond à la définition d’infection de l’hôpital.
* La mesure mensuelle des « jours-patients » d’un hôpital ou d’une unité de soins, (par ex.
une unité de soins intensifs), peut être obtenue du service des admissions, de la prévention
des infections, des dossiers médicaux ou autres, selon le cas.
Objectif : Aucun cas
38
Mars 2008
D’autres projets nationaux nécessitant des mesures de surveillance sont présentement
en cours. Comme vous pouvez le constater, ces trois projets fonctionnent de concert les
uns avec les autres, de sorte que les mesures pour la campagne SSPSM! ne devraient
pas alourdir votre fardeau si vous participez déjà au projet du Programme canadien de
surveillance des infections nosocomiales (PCSIN) ou à celui du Conseil canadien
d’agrément des services de santé (CCASS).
Mesures
de
surveillance
SARM :
nationales
du
CNISP
AC
Campagnes nationales
Le programme canadien de
surveillance des infections
nosocomiales
Agrément Canada
Des soins plus sécuritaires
maintenant !
Mesures
des
Ensemble améliorons la
prestation sécuritaires des
soins de santé !
organisations de
pour le SARM:
soins
de
santé
1. Infection SARM par
le biais de cathéters
centraux
1. Infections SARM
nosocomiales
2. Infections SARM
nosocomiales
2. Autres infections
SARM qu’acquises
par cathéters
centraux
3. Dépistage du
SARM
(colonisation)
4. Dépistage du
SARM
(colonisation)
3. Dépistage du
SARM
Infections
4.
au SARM acquises
communauté
Infection SARM par
le biais de cathéters
centraux
dans
la
5. Infections SARM
acquises dans la
communauté
39
Mars 2008
Entreprendre la mise en œuvre des stratégies SARM dans votre
établissement ou unité
Vous appliquez probablement déjà certaines ou même la plupart des composantes du
présent guide dans vos efforts pour contrôler les infections associées aux soins de
santé, y compris le SARM, dans votre établissement. Comme le résume la trousse, le
fond du problème ne tient pas au manque de connaissances au sujet des techniques de
prévention et de contrôle, mais plutôt à l’incapacité d’effectuer, grâce à ces
connaissances, les changements sociaux et comportementaux requis dans le cadre
d’organisations complexes de soins de santé.
Alors, que faut-il faire différemment dans le cadre de cette campagne, compte tenu de
ce que nous savons maintenant?
La campagne SSPSM! recommande l’utilisation du modèle d’amélioration pour la mise
en œuvre des stratégies de réduction du SARM dans votre établissement. De
nombreuses organisations ont utilisé une nouvelle approche appelée « déviance
positive » qui a donné de meilleurs résultats que les autres approches. Vous trouverez
ci-dessous une section sur la déviance positive.
Voici les étapes clés requises pour mettre en œuvre la réduction du SARM69 :
1. Obtenir l’engagement de la direction
2. Former une équipe interdisciplinaire responsable de l’implantation et du cycle
d’amélioration
3. Utiliser le modèle d’amélioration pour accélérer le changement grâce aux
mesures suivantes :
A. Établir des buts et des objectifs
B. Établir des mesures
C. Sélectionner des changements
D. Tester les changements
4. Mettre en œuvre les changements
5. Diffuser les changements dans d’autres établissements ou unités
Obtenir l’engagement de la direction
La réduction des infections au SARM requiert un engagement clair et un soutien continu
de la part des cadres dirigeants. Un leadership visible de la direction peut contribuer à
éliminer les obstacles, notamment grâce à l’allocation de ressources pour rendre les
équipes plus aptes à mettre en œuvre les stratégies de réduction du SARM.
On peut obtenir la participation active de la haute direction en établissant un dossier
administratif et en démontrant la nécessité de s’attaquer au problème toujours croissant
du SARM pour la sécurité des patients. Faites part des progrès accomplis aux cadres
dirigeants en leur présentant le pourcentage des équipes de travail qui se lavent les
mains. Sans un soutien enthousiaste de la direction de votre établissement vous serez
69
Reconciling Medications Collaborative of the Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Errors and
the Massachusetts Hospital Association. Le collectif a été fondé en vertu d’une entente de coopération entre l’Agency for
Healthcare Research and Quality (AHRQ) et le Massachusetts Department of Public Health (Grant #U18 HS11928).
40
Mars 2008
dans l’impossibilité de mettre en œuvre ces composantes et de réduire ou contrôler le
SARM.
Un problème aussi complexe que celui du SARM requiert un engagement ferme de la
direction de l’hôpital. Pour s’engager, la direction doit :
•
reconnaître que le problème du SARM est grave, qu’il augmente inutilement la
morbidité et la mortalité et qu’il entraîne des coûts réels;
•
refuser de tolérer le statu quo et croire qu’il est possible de réduire
considérablement le taux de SARM (colonisation ou infection ou les deux);
•
encourager et aider les équipes multidisciplinaires à faire leur travail, notamment
en mettant à leur disposition tout ce dont elles ont besoin en matière de
fournitures, de personnel et de ressources des services de contrôle des
infections, de microbiologie et de l’environnement;
•
prendre la responsabilité de l’application de pratiques élémentaires de lutte antiinfectieuse, comme l’hygiène des mains, une fois en place les systèmes de soins
appropriés et les fournitures nécessaires. Cette responsabilité peut inclure
l’imposition de mesures de discipline aux membres du personnel qui ne suivent
pas les pratiques appropriées;
•
obtenir l’engagement du personnel clinique; et
•
faire régulièrement la révision des données et éliminer les barrières qui nuisent
au succès de la stratégie.
Il est important d’échanger sur les expériences réussies, surtout pour les équipes dans
les établissements plus petits, où les nombres sont inférieurs et les données
quantitatives moins fiables.
Former une équipe interdisciplinaire
Réunir les bonnes personnes pour former une équipe d’amélioration d’un processus est
crucial pour garantir le succès des efforts faits en matière d’amélioration. La taille et la
composition des équipes peuvent varier. Chaque organisation doit créer des équipes
selon ses besoins.
Les stratégies de contrôle des infections sont traditionnellement confiées aux
professionnels de la prévention et de la lutte anti-infectieuse. Bien que ces
professionnels connaissent à fond les mesures de contrôle du SARM, ils n’occupent pas
habituellement des postes assez élevés dans la hiérarchie pour pouvoir diriger des
stratégies de changement à l’échelle de l’établissement, et ils sont trop éloignés du
personnel de première ligne pour diriger les stratégies des unités individuelles.
L’utilisation du modèle d’amélioration de la qualité, du modèle de déviance positive ou
des deux modèles vous encouragera à envisager divers candidats possibles pour cette
tâche. Si l’hygiène des mains est la principale cible dans votre unité, un médecin ou une
infirmière pourrait diriger l’équipe, car l’un et l’autre représentent un segment significatif
du groupe que vous espérez influencer.
41
Mars 2008
Pour la présente stratégie, nous recommandons de constituer des équipes dans une
unité en particulier plutôt qu’à la grandeur de l’hôpital; le service de prévention des
infections de l’établissement peut aussi surveiller la collecte de données (après des
négociations avec les unités). L’équipe de coordination pourrait être composée
de représentants:
• un cadre délégué pour la haute direction;
• les services d’environnement et d’entretien
•
•
•
•
•
•
•
(représentants des services
ménagers);
des représentants des médecins, des infirmières et des pharmaciens;
des cliniciens de première ligne provenant des principales unités de soins et de
tous les quarts;
des représentants d’autres unités de travail ou de comités, dont les responsabilités
et les mandats incluent l’amélioration de la sécurité des résidents (par exemple,
responsable de la sécurité des résidents, représentants du comité d’amélioration
de la qualité et de gestion des risques, représentant du comité de pharmacologie
et de thérapeutique, etc.);
du personnel des services de prévention et de contrôle des infections
du personnel de soutien administratif;
un formateur – formation continue du personnel;
les patients.
Utiliser le modèle d’amélioration pour accélérer le changement
Le Modèle d’amélioration, élaboré par Associates in Process Improvement, est un
outil à la fois simple et efficace qui vise non pas à remplacer les modèles de
changement déjà utilisés dans les établissements, mais à accélérer les
améliorations. Ce modèle a été utilisé avec succès dans des centaines
d’établissements de soins de santé dans plusieurs pays pour accélérer de nombreux
processus et résultats.
Le modèle se divise en deux parties :
•
Trois questions fondamentales auxquelles on peut répondre dans n’importe
quel ordre.
1. Que souhaitons-nous accomplir?
2. Comment déterminerons-nous si un changement conduit à une
amélioration?
3. Quels sont les changements que nous pouvons instaurer et qui entraîneront
une amélioration?
•
L’utilisation du cycle du modèle Planifier – Exécuter – Étudier – Agir (PEÉA)
pour tester les changements et les mettre en œuvre dans des milieux de travail
concrets. Le cycle PEÉA permet de mettre un changement à l’essai et de
déterminer s’il conduit à une amélioration.
42
Mars 2008
Établir des buts et des objectifs
Pour apporter des améliorations, il faut se fixer un
objectif mesurable à partir d’un moment précis. Cet
objectif doit en outre définir la population de résidents
qui sera touchée.
Établir des mesures
Les équipes utilisent des mesures quantitatives pour
déterminer si les changements apportés conduisent à
une amélioration.
Sélectionner des changements
Toute amélioration requiert des changements, mais ce
ne sont pas tous les changements qui conduisent à
une amélioration. Les organisations doivent donc
identifier les changements qui ont de fortes chances de
susciter une amélioration.
Mettre les changements à l’essai
Le cycle Planifier – Exécuter – Étudier – Agir est une
façon rapide de mettre un changement à l’essai dans
un milieu de travail concret – en planifiant un test, en le
réalisant, en observant les résultats et en agissant sur
ce qui a été appris. Il s’agit d’une méthode scientifique
utilisée pour un apprentissage orienté vers l’action.
Langley G, Nolan KM, Nolan TW, Norman CL, Provost LP. The Improvement Guide: A Practical Approach to
Enhancing Organizational Performance.
43
Mars 2008
A. Établir des buts et des objectifs
Pour apporter toute amélioration, il faut se fixer des objectifs. Une
organisation ne peut pas s’améliorer sans avoir l’intention claire et
ferme de le faire. Le but doit être établi à partir d’un moment précis, être
mesurable et définir la population de patients ou de résidents qui sera
touchée. Il est crucial de bien s’entendre sur l’objectif choisi et de
prévoir le personnel et les ressources nécessaires à sa réalisation.
L’établissement des buts et des objectifs peut aider les équipes à se
concentrer sur ce qu’elles souhaitent accomplir en mettant en œuvre
les stratégies de réduction du SARM. Le but doit être établi à partir d’un
moment précis, être mesurable et définir précisément la population de
résidents qui sera touchée.
Voici des exemples d’objectifs organisationnels :
1. Améliorer l’hygiène des mains du personnel soignant de l’unité X
de 30 % à 90 % d’ici juin 2008.
2. Améliorer la conformité à toutes les précautions d’isolement pour les patients
atteints de SARM à 100% d’ici juin 2008.
Comme les équipes travaillent sur différents éléments de l’ensemble de la stratégie, les
buts poursuivis doivent être liés à ce que chaque équipe souhaite accomplir.
B. Établir des mesures
L’établissement de mesures constitue un aspect crucial des tests et de l’instauration des
changements; les mesures indiquent à l’équipe si les changements qu’elle apporte conduisent à
une amélioration. Il ne faut pas confondre les mesures d’amélioration et les mesures de
recherche. Le tableau suivant définit chacune:
Mesures de recherche
Mesures d’apprentissage et
d’amélioration
Objectif
Acquérir de nouvelles connaissances
Appliquer de nouvelles connaissances dans
la pratique quotidienne
Tests
Un vaste test « aveugle »
De nombreux tests séquentiels observables
Biais
Contrôler le plus grand nombre
possible de biais
Uniformiser les biais d’un test à l’autre
Données
Récolter le plus de données possibles
« au cas où »
Récolter « juste assez » de données pour
apprendre et achever un autre cycle
Durée
Il faut parfois beaucoup de temps
pour obtenir des résultats.
« Réaliser de petits tests de changements
significatifs » accélère le taux
d’amélioration.
44
Mars 2008
Trois types de mesures
Utiliser un ensemble de mesures équilibré dans tous les efforts d’amélioration :
1. Mesures de résultats (voix du patient) :
Le système fonctionne-t-il bien? Quel est le résultat?
2. Mesures de processus (le fonctionnement du système) :
Les différentes parties ou étapes du système fonctionnent-elles comme prévu?
•
Pourcentage de travailleurs de la santé qui se lavent les mains.
3. Mesures d’équilibre (examiner un système sous divers angles) :
Les changements conçus pour améliorer une partie du système causent-ils de
nouveaux problèmes dans d’autres parties du système? Ces mesures portent
souvent sur des questions de satisfaction des patients ou résidents et du
personnel et sur les charges de travail.
A. Moment d’instaurer les précautions à prendre lors des contacts avec
le patient après la réception par l’unité des résultats des tests.
Les mesures d’amélioration commencent par la collecte de données de base pour
déterminer la gravité du problème et motiver les intervenants. Par la suite, des données
doivent être régulièrement recueillies pour vérifier l’efficacité du changement au fil du
temps.
C. Sélectionner des changements
Si tous les changements ne conduisent pas à une amélioration, toute amélioration
requiert des changements. Il faut pouvoir élaborer des changements, les tester et les
mettre en œuvre pour obtenir des améliorations. Or, s’il existe de
nombreux changements qui conduisent à une amélioration, ces
changements découlent d’un nombre limité de concepts de
changement.
Un concept de changement est une notion ou une approche de
changement d’ordre général dont l’utilité a été démontrée : il peut
déboucher sur des idées de changement qui conduisent à des
améliorations. En combinant ces concepts avec des connaissances sur
des sujets bien précis, on peut concevoir des tests de mesure du
changement. Une fois ces idées trouvées, il faut appliquer les cycles du
modèle Planifier-Exécuter-Étudier-Agir (PEÉA) pour les tester sur une
petite échelle et déterminer si elles conduisent à une amélioration. Si
c’est le cas, il faut élargir les tests en incorporant graduellement de plus
grands échantillons, tant que l’équipe n’est pas convaincue que ces
changements devraient être adoptés à une plus grande échelle.
D. Tester les changements
Lorsqu’une équipe a été constituée, qu’elle s’est fixé un objectif et
qu’elle a élaboré des mesures pour déterminer si un changement
conduit à une amélioration, il lui reste encore à mettre le changement à l’essai dans un
milieu de travail concret. Le cycle Planifier-Exécuter-Étudier-Agir (PEÉA) permet de
déterminer si un changement conduit à une amélioration – on planifie un test, on le
réalise, on observe les résultats et on agit sur ce qu’on a appris. Il s’agit d’une méthode
scientifique utilisée pour l’apprentissage pratique.
Raisons de tester les changements
45
Mars 2008
•
•
•
•
•
•
•
Pour se convaincre que le changement conduit à une amélioration.
Pour décider lesquels des changements proposés conduisent à l’amélioration
désirée.
Pour évaluer l’ampleur de l’amélioration produite par le changement.
Pour déterminer si le changement proposé fonctionnera dans un milieu concret.
Pour déterminer quelles combinaisons de changements auront les effets
souhaités sur les principales mesures de la qualité.
Pour évaluer les coûts, les conséquences sociales et les effets secondaires d’un
changement proposé.
Pour réduire au minimum la résistance à la mise en oeuvre.
Étapes du cycle PEÉA
1ère étape : Planifier
Établir un plan du test ou de la vérification, y compris un plan de collecte de données.
• Énoncer l’objectif du test.
• Prédire ce qui va se produire, avec raisons à l’appui.
• Élaborer un plan pour tester le changement. (Qui? Quoi? Quand? Où? Quelles
données devra-t-on recueillir?)
2e étape : Exécuter
Faire l’essai du test à petite échelle.
• Réaliser le test.
• Documenter les problèmes et les observations inattendues.
• Commencer l’analyse des données.
3e étape : Étudier
Prévoir du temps pour l’analyse des données et l’étude des résultats.
• Terminer l’analyse des données.
• Comparer les données aux prédictions.
• Résumer les résultats et réfléchir aux leçons à en tirer.
4e étape : Agir
Perfectionner le changement à la lumière des conclusions du test.
• Déterminer quelles modifications devraient être apportées.
• Préparer le plan du prochain test.
Exemple de test de changement (Planifier-Exécuter-Étudier-Agir)
Selon leur objectif, les équipes sélectionnent des changements prometteurs et utilisent
des cycles du modèle Planifier-Exécuter-Étudier-Agir (PEÉA) pour tester rapidement un
changement à petite échelle et voir s’il fonctionne, avant de le perfectionner et de le
mettre en œuvre à plus grande échelle. Voici l’exemple d’une équipe qui a commencé
par faire un test à petite échelle.
46
Mars 2008
Mise en oeuvre des stratégies d’hygiène des mains
Planifier :
L’équipe a observé qu’il manquait souvent des éléments
importants des fournitures requises à l’entrée d’une
chambre d’isolement (p. ex. des gants de toutes les tailles)
Exécuter :
On demande à l’infirmière auxiliaire du quart de jour de
surveiller les stocks et de réapprovisionner les postes
deux fois par jour.
Étudier :
L’infirmière auxiliaire déclare que c’est une tâche qu’on
oublie facilement, et qu’elle ne l’a fait qu’une fois par quart
de travail.
Agir :
On suggère pour le deuxième cycle PEÉA de « lier » cette
étape aux tournées médicales. Un carton rouge où sont
écrites les précautions à prendre en cas d’isolement est
placé sur le chariot médical comme aide-mémoire.
Mettre en oeuvre les changements
Après avoir testé un changement à petite échelle, tiré des leçons de chaque
test et perfectionné le changement à l’aide de plusieurs cycles du modèle
PEÉA, on est prêt à mettre le changement en œuvre à plus grande échelle –
par exemple de l’étendre à l’ensemble d’une population ou d’une unité pilote.
Toute mise en œuvre est un changement permanent dans la façon de
travailler et, à ce titre, elle doit être étendue à toute l’organisation. En outre,
un changement peut avoir des conséquences sur la documentation, les
politiques écrites, l’embauche, la formation, la rémunération et certains
aspects de l’infrastructure d’une organisation qui n’ont pas grand rapport
avec la phase d’essai. Toute mise en œuvre requiert aussi l’utilisation du
cycle PEÉA.
Exemple
Mise à l’essai d’un
changement :
On demande à trois membres du personnel
d’entretien d’utiliser une nouvelle « liste de
contrôle » pour le nettoyage des chambres et
d’en commenter le format, la facilité
d’utilisation, etc.
Mise en œuvre d’un
changement :
Tous les membres du personnel d’entretien
de l’unité utilisent la nouvelle « liste » de
contrôle pour le nettoyage des chambres.
47
Mars 2008
Étendre les changements à d’autres unités ou organisations
Pour étendre les changements à d’autres unités, on s’inspire de la
mise en œuvre réussie d’un processus dans une unité ou une
population pilote et on la reproduit dans d’autres unités de
l’organisation ou dans d’autres organisations. Pendant la mise en
œuvre d’un changement, les équipes tirent des leçons essentielles
qui leur permettent d’étendre ce changement à d’autres unités et à
d’autres établissements, notamment des leçons concernant des
questions d’infrastructure, l’optimisation de l’organisation des tâches
et l’approche à privilégier pour amener les gens à adopter un
changement et à s’y adapter.
Le cycle du modèle PEÉA peut être utile quand vient le moment
d’étendre les interventions. Les unités qui veulent adopter le
changement doivent déterminer quelle est la meilleure façon de
l’adapter pour qu’il conduise à l’amélioration attendue.
Une fois que l’on a acquis de l’expérience et que l’on a constaté que
le processus de réduction du SARM constitue une amélioration
soutenue, on peut l’utiliser pour un plus grand nombre de patients
dans un plus grand nombre d’unités. Il faut procéder à une
évaluation à chaque nouvelle étape avant d’étendre le processus à
de nouvelles unités. Il faut aussi vérifier à nouveau le processus
dans les nouvelles unités pour déterminer si des mesures
correctrices s’imposent. La mise en œuvre dans l’ensemble d’une
organisation requiert une planification minutieuse à toutes les étapes majeures de la
mise en œuvre.
Pour combler l’écart entre la pratique exemplaire et la pratique courante, la clé consiste
à savoir diffuser les innovations et les nouvelles idées, ce que doivent faire les cliniciens
et leurs organisations. Le document de l’IHI intitulé « Framework of Spread: From Local
Improvements to System-Wide Change» peut aider les équipes à élaborer, à tester et à
mettre en œuvre un système permettant d’accélérer les améliorations grâce à la
diffusion des idées au sein des organisations et entre ces dernières. Ce document peut
aussi aider les équipes à se préparer à étendre un projet, à en définir le but et à en
établir les plans. Parmi les éléments qui doivent être abordés lorsqu’on planifie d’étendre
une intervention, il faut mentionner la formation et le développement des compétences,
les mesures de soutien pour aider les individus à adopter de nouveaux comportements
qui renforcent les nouvelles pratiques, la résolution des problèmes, la culture de
changement qui a cours, l’enthousiasme du personnel et l’assignation des
responsabilités.
Pour de plus amples renseignements sur la façon de soutenir et de diffuser les
améliorations, consulter le lien suivant :
http://www.ihi.org/IHI/Results/WhitePapers/AFrameworkforSpreadWhitePaper.htm
Exemple : Si des idées de changement clés, comme améliorer l’accès aux rince-mains
à base d’alcool et les symboles peints sur le plancher, ont contribué à améliorer
48
Mars 2008
l’hygiène des mains, on pourrait diffuser la stratégie en étendant progressivement le
changement à toutes les unités de l’organisation et en aidant ces unités à adopter le
changement et à s’y adapter.
Communications
Les responsables de la lutte anti-infectieuse ont toutes les compétences voulues pour se
charger de la collecte de données sur les infections au SARM associées aux soins de
santé et en faire rapport. Cependant, les structures nécessaires pour en informer
correctement le personnel soignant - personnel de première ligne et dirigeants – sont
souvent absentes. À moins que les travailleurs de première ligne ne s’approprient les
données, on ne peut pas s’attendre à des changements. Il faut inclure le personnel
soignant de première ligne dans les discussions sur les liens entre les données de
surveillance et les stratégies qui sont mises en place dans l’unité. Constatant que les
statistiques s’améliorent, les équipes accéléreront leurs activités de changement. Cette
boucle de rétroaction est une composante critique des interventions.
Les stratégies réussies de contrôle du SARM comportent toutes une méthode
systématique de communication des résultats (rétroaction) à toutes les personnes qui
participent aux efforts de contrôle et de suivi de cette rétroaction. Trouver une façon
efficace d’informer tant le personnel soignant de première ligne et les dirigeants prend
parfois plus de temps que la stratégie elle-même. Il s’agit toutefois d’une étape
essentielle au succès de vos stratégies70,71.
Voici un exemple d’expérience réussie. Dans un établissement de Toronto, on a
remplacé les stratégies normalisées de réduction du SARM par un programme de
« communication structurée régulière au personnel de première ligne, à la haute
direction et autres intervenants pour les informer des données quantitatives sur les
résultats, des normes de pratiques et des conséquences économiques et
environnementales ». Au cours de la première année de mise en oeuvre de la stratégie,
l’équipe a obtenu une diminution globale de 60 % de l’incidence de propagation du
SARM associé aux soins de santé dans tout l’hôpital71.
Un autre hôpital participant à l’étude américaine a découvert que l’utilisation de listes de
contrôle statistiques et la rétroaction au personnel médical, aux chefs d’unités et à la
haute direction ont conduit à une réduction de 50 % du taux global de SARM et à une
diminution concomitante de la variabilité au sein des services72.
On peut lire dans le rapport d’un programme réussi mené à Pittsburgh : « Le processus
tout entier est un processus de communication. Grâce au système de surveillance, des
données sont générées et transmises à chaque unité sur une base régulière. Le
personnel analyse les données et agit en conséquence73. »
70 A Multidisciplinary Approach to Reducing Outbreaks and Nosocomial MRSA in a University-Affiliated Hospital Vol. 9 Special Issue | Patient Safety Papers
Healthcare Quarterly,9(Sp)2006:54-60 Maryam Salaripour, Pat McKernan, Roslyn Devlin and the Infection Prevention and Control Team
71 Gandhi, T.K., E. Graydon-Baker, C.N. Huber, A.D. Whittemore and M. Gustafson. 2005. "Closing the Loop: Follow Up and Feedback in a Patient Safety
Program." Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety 31(11): 614-21.
72 Curran, E.T., J.C. Benneyan and J. Hood. 2002. "Controlling Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus: A Feedback Approach Using Annotated
Statistical Process Control Charts." Infection Control and Hospital Epidemiology 23(1): 13-18.
73 “Do What You Can, With What You Have, Where You Are.” Plexus Institute 2007 A Quest To Eliminate MRSA At the VA Pittsburgh Healthcare
System. by A. Singh and Karen Greiner
49
Mars 2008
Exemples de communications :
•
Inscrire la présentation des mesures à l’ordre du jour des réunions
hebdomadaires du personnel;
•
Fournir des tableaux indiquant les cas de SARM parmi les nouveaux patients ou
tout cas de propagation à des patients au cours de la dernière semaine. Ces
tableaux peuvent être affichés aux postes de soins;
•
Revoir en équipe les résultats de la vérification de l’hygiène des mains, de
l’entretien de l’environnement et de l’instauration des précautions. Pendant la
discussion, mettre l’accent sur les aspects positifs de la vérification. Puis, en
groupe, identifier les points où il y a place à l’amélioration; et
•
Si la propagation persiste ou si les résultats de la vérification sont en deçà des
objectifs :
a. Faire une séance de remue-méninges pour déterminer pourquoi le taux de
conformité est aussi faible ou comment la propagation est survenue.
b. Encourager toutes les personnes intéressées à déterminer ce qui fonctionne
et ce qui ne fonctionne pas.
c.
Utiliser les résultats pour aider le personnel à utiliser ce qui fonctionne
comme tremplin pour élaborer de nouvelles pratiques.
Le plus important est d’élaborer des idées adaptées à votre unité, votre équipe et votre
établissement. Les ressources disponibles, la gravité du problème du SARM, la
population de patients et bien d’autres variables seront différentes selon les régions du
pays, et c’est pourquoi les solutions doivent être locales pour être efficaces.
Exemples de vérification :
•
vérification de l’hygiène des mains;
•
disponibilité des produits d’hygiène des mains;
•
instauration en temps opportun de précautions lors des contacts;
•
listes de vérification de l’entretien ménager;
•
utilisation de produits comme Glo Germ™ ou Glitter BugTM pour évaluer la
rigueur de l’hygiène des mains et de l’entretien ménager;
•
pourcentage de prélèvements qui sont faits à l’admission sur les prélèvements
requis; et
•
délai entre l’envoi des cultures de SARM au laboratoire et la réception des
résultats et l’instauration de précautions à prendre lors des contacts avec les
patients, s’il y a lieu.
50
Mars 2008
DÉVIANCE POSITIVE– Qu’est-ce?
De nombreux systèmes de santé américains ont utilisé efficacement la déviance positive
(DP) pour réduire considérablement le SARM. La déviance positive est une approche
particulièrement efficace pour mobiliser les organisations et les collectivités à effectuer
des changements de comportement et des changements sociaux, mais elle n’a pas
encore été appliquée à la résolution de problèmes dans les systèmes de soins de santé
nord-américains. Cette méthode est fondée sur la constatation que, dans le plupart des
collectivités, il y a des individus ou des groupes (déviants positifs) dont les pratiques ou
stratégies spéciales leur permettent de trouver de meilleures solutions à des problèmes
courants supposés insolubles que leurs pairs qui ont accès aux mêmes ressources. En
appliquant un processus itératif appelé « processus DP », une collectivité identifie ces
pratiques spéciales et en fait la promotion. La DP a été utilisée par des entreprises
comme Hewlett Packard, Genentech, Goldman Sachs et Merck74.
Dans les sites du ministère américain des anciens combattants, les coordinateurs du
programme SARM ont interrogé plus de 400 travailleurs de la santé, lesquels ont révélé
qu’il existait des pratiques efficaces isolées et peu appréciées, ainsi que des idées de
solutions qui pourraient être mises en œuvre mais qui ne le sont pas. Le personnel des
services ménagers et d’entretien sont souvent à même de proposer des pratiques
novatrices pour aider à contrôler le SARM. On a même interrogé les patients sur les
façons de contrôler le SARM. « C’était une mine d’or, dit le Dr Jon Lloyd, coordonnateur
du SW Pennsylvania MRSA Prevention Collaborative. Maintenant, au lieu d’avoir des
patients passifs qui reçoivent nos soins spécialisés, ils font partie de la solution et ils
adorent ça. »
Votre équipe voudra peut-être examiner l’approche DP, car un phénomène aussi
complexe qu’une bactérie qui se multiplie agressivement requiert une réaction humaine
complexe dans laquelle tous les membres de la collectivité sont engagés, attentifs et
prêts à collaborer.
L’approche DP est un complément idéal à la méthode d’amélioration de la qualité
présentée ci-dessus, car elle génère des idées de changement dans toutes les unités de
l’organisation pour vous aider à solutionner votre problème.
Pour plus d’information, visiter : www.plexusinstitute.com
Mesurer le succès de la stratégie sur le SARM
Nous demandons à toutes les équipes inscrites de soumettre des données à l’Équipe
responsable des mesures de la campagne SSPSM! Veuillez vous reporter à la section
intitulée « Soumission des données à la campagne SSPSM! », qui explique comment le
faire. Les équipes qui se sont engagées à apporter des améliorations au chevet des
patients doivent recueillir des données sur une base mensuelle afin d’orienter les
changements qui doivent mener à des améliorations. Les équipes qui ne soumettent pas
de données pour au moins une mesure ou plus une fois tous les six mois seront
réputées « inactives ».
74 Pascale, R.T. & Sternin, J. 2005, “Your company’s secret change agents”, Harvard Business Review
51
Mars 2008
Une équipe qui veut vraiment réduire le SARM associé aux soins de santé doit
idéalement mettre en œuvre toutes les composantes de cette trousse (hygiène des
mains, nettoyage de l’environnement, instauration de précautions à prendre lors de
contacts, dépistage et surveillance). Cependant, selon la culture locale, l’évaluation des
besoins et les maîtres d’œuvre (incluant la haute direction), il se peut que vous
choisissiez de vous concentrer sur une composante en particulier. Vous pouvez
soumettre les données d’une composante ou de toutes les composantes sur lesquelles
vous avez choisi de travailler.
Si, après un certain temps, vos mesures ne reflètent pas d’amélioration, votre équipe
devrait se pencher sur les raisons de cet échec (p. ex. les processus qui ne fonctionnent
pas, la non-conformité à ces processus et les barrières qui empêchent le bon
fonctionnement des processus, etc.) Si vous n’avez pas mis en œuvre les cinq
stratégies, nous vous recommandons fortement de le faire.
Conseils sur la prise de mesures75
Représentez les données sur une graphique chronologique
1. Représentez les données sur un graphique chronologique.
On peut obtenir de l’information sur un système et sur la façon de l’améliorer en
représentant les données sur un graphique chronologique et en observant les
tendances. Suivre quelques mesures fondamentales sur un laps de temps donné est
l’outil le plus efficace qu’une équipe puisse utiliser pour voir les effets des
changements apportés. Nous vous encourageons à utiliser dans votre établissement
des graphiques chronologiques - décrits ci-dessous pour suivre vos progrès dans le
temps.
Graphiques chronologiques – Suivez vos mesures dans le temps
Pour déterminer si l’amélioration s’est réellement produite et si celle-ci est durable, il
faut observer des modèles sur une certaine période. Les chronogrammes, qui sont
des graphiques de données sur une certaine période de temps, constituent
l’instrument le plus utile pour mesurer l’amélioration du rendement. Ces graphiques
ont plusieurs avantages :
•
ils aident les équipes d’amélioration à formuler leurs objectifs en illustrant le
degré de succès (ou d’échec) du processus;
•
ils aident à déterminer si les changements conduisent à de véritables
améliorations en représentant les données observées à mesure que les
changements sont apportés; et
•
Ils aident à orienter le travail d’amélioration et l’information sur la valeur d’un
changement en particulier76.
Visez l’utilité et non la perfection
75
Adapted from Institute for Healthcare Improvement, Tips for Effective Measures; accessed August 9, 2006.
Link: http://www.ihi.org/IHI/Topics/Improvement/ImprovementMethods/Measures/tipsforestablishingmeasures.htm
76
Adapted from SHN!: How to Guide: Rapid Response Teams May 2007.
52
Mars 2008
Rappelez-vous que le but n’est pas la mesure, mais bien l’amélioration. Pour pouvoir
passer à la prochaine étape, une équipe a besoin de « juste assez » de données
pour savoir si les changements conduisent à une amélioration.
•
Intégrez les mesures dans les activités quotidiennes. Il est souvent facile
d’obtenir des données utiles sans avoir recours à un système d’information.
N’attendez pas les données des systèmes d’information de votre hôpital pendant
deux mois. Élaborez plutôt un formulaire de collecte de données simple et
confiez l’établissement des mesures à une personne en particulier. Souvent,
quelques mesures toutes simples vous fourniront l’information dont vous avez
besoin. Par exemple, on peut parfaitement fournir à une unité de soins infirmiers
les données brutes du nombre de cas de SARM associé aux soins de santé
identifiés dans l’unité en question au cours des derniers jours sans attendre un
mois entier et les données du dénominateur (soit le nombre d’admissions par
mois).
•
Utilisez des mesures qualitatives et quantitatives. En plus des données
quantitatives, n’oubliez pas de recueillir des données qualitatives, souvent plus
faciles à obtenir et très instructives. Par exemple, demandez au personnel si les
stratégies sur le SARM se déroulent bien ou comment améliorer les stratégies
sur le SARM ou le formulaire de MSTP. Si vous préférez concentrer vos efforts
sur le pensionnaire pour l’aider à mieux être en mesure de fournir un schéma
thérapeutique complet et précis, demandez-lui ou demandez à sa famille ce
qu’ils pensent du processus.
Conseils sur la prise de mesures
• Le but est l’amélioration et non l’élaboration d’un système de mesure
• Les mesures devraient accélérer l’amélioration
• Mieux vaut un processus utile qu’un processus parfait
• Les mesures fondamentales devraient clarifier les objectifs
• Les mesures doivent faire partie intégrante des tâches quotidiennes
• Il est souvent utile d’associer les mesures d’amélioration à d’autres initiatives de l’unité ou de
l’organisation
• Les intervenants devraient participer aux mesures des processus et des résultats
Reference: Not Now, I’m Busy: Measurement For Patient Safety, G. Ross Baker, Ph.D., University of Toronto October 21, 2006
Soumission des données à la campagne SSPSM!
À l’échelle nationale, la question est de savoir si les établissements de soins de santé
canadiens ont la capacité d’apprendre et de mettre en oeuvre les changements voulus,
comme d’autres établissements ont pu le faire pour réduire les événements indésirables,
la morbidité et la mortalité.
La gestion des données soumises à la campagne SSPSM sera assurée par une équipe
responsable des mesures de l’université de Toronto, financée par l’Institut canadien
pour la sécurité des patients (ICSP) et dirigée par le Dr G. Ross Baker. Les données
recueillies par l’équipe responsable des mesures (ÉRM) seront utilisées pour :
•
faciliter la mise à l’essai de stratégies fondées sur des données probantes en
vue d’une pratique exemplaire, comme l’ont fait d’autres établissements pour
réduire la morbidité et la mortalité; et
53
Mars 2008
•
soutenir les équipes en leur fournissant de l’information sur leur propre
rendement relativement aux stratégies auxquelles elles participent en recueillant
des données spécifiques à l’échelle de leur organisation.
Dans le cadre de la campagne, les équipes participantes devront remplir des feuilles de
travail pour l’établissement de mesures et les soumettre, chaque mois, à la campagne
SSPSM, qui pourra ainsi mesurer le succès de la réduction du SARM dans l’ensemble
du Canada. Ces feuilles de travail sont disponibles à l’adresse suivante :
La soumission des données, y compris les mesures fondamentales, est simple et rapide!
Des méthodes de soumission de données (par télécopieur et en ligne) des feuilles de
travail pour l’établissement de mesures de la campagne SSPSM (formats Excel et
Word) sont proposées à l’adresse suivante :
Principaux avantages des feuilles de travail Excel :
1. Les feuilles de travail en format Excel font la plupart des calculs pour vous.
2. Le format Excel inclut également une feuille de tableaux qui produit
automatiquement un graphique chronologique de vos progrès à mesure que
vous entrez des données dans les feuilles de travail (pour plus de détails,
voir ci-dessous).
•
•
•
•
Pourquoi soumettre des données à l’ÉRM?
Les mesures aident à orienter le travail d’amélioration et à montrer
éventuellement si vos changements font une différence
Vous recevrez des rapports trimestriels qui montrent les progrès réalisés par
votre équipe comparativement à d’autres équipes de partout au pays
Votre équipe sera classée comme une équipe active de la campagne
Cette mesure sera utilisée pour évaluer la campagne et espérons-le, mener à
un soutien continu de SSPSM
54
Mars 2008
Annexe A
Dossier administratif
Le SARM est un problème de santé publique coûteux. Nous devons nous concentrer sur
la prévention du SARM afin de contrôler le lourd fardeau que constitue cette maladie
dans les hôpitaux canadiens et dans la collectivité77.
Les coûts des cultures de dépistage et des mesures de précautions sont très inférieurs
aux coûts des soins aux patients souffrant d’infections au SARM.
Vous pouvez faire valoir qu’il est rentable de réduire les infections au Staphylococcus
aureus résistant à la méthicilline :
L’impact financier et humain du SARM est élevé :
Les patients infectés par le SARM requièrent une hospitalisation plus longue (en
moyenne 26 jours d’isolement par patient), des mesures de contrôle spéciales, des
traitements coûteux et une surveillance très étroite.
Le coût total par patient infecté au SARM s’élève en moyenne à 12 216 $78.
Ces coûts sont répartis selon les pourcentages suivants :
•
Hospitalisation additionnelle : 81%
•
Précautions anti-bio-résistance : 13 %
•
Traitement antimicrobien : 4 %
•
Analyses de laboratoire : 2 %.
Coûts estimatifs des soins de santé associés au SARM au Canada : 82 millions $
Les dernières données épidémiologiques et économiques suggèrent que les coûts
directs des soins de santé associés au SARM au Canada, y compris les coûts de
gestion des patients infectés ou colonisés par le SARM, s’élevaient à environ 82 millions
$ en 2004 et qu’ils pourraient atteindre 129 millions $ en 2010.
Ces données économiques montrent clairement que le SARM et un problème de santé
publique coûteux auquel il faut s’attaquer. Vous pouvez utiliser ces données comme
incitatif financier pour convaincre les dirigeants de soutenir des recommandations
rentables en matière de lutte contre les infections, comme le dépistage des patients à
haut risque et l’utilisation de précautions anti-bio-résistance appropriées79.
77
Canadian Journal of Infectious Diseases and Medical Microbiology, Volume 18, No. 1, January/February 2007,
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: A public health issue with economic consequences. M Goetghebeur
78
The economic impact of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Canadian Hospitals, Canadian Journal of
Infectious Diseases and Medical Microbiology, Volume 18, No. 1, Janvier/Février 2007, KIM Tony ; OH Paul I. ; SIMOR
Andrew E.
79
Ibid.
55
Mars 2008
Faites preuve d’innovation. Les programmes qui connaissent le plus de succès utilisent
des ressources qui existaient déjà. Ces programmes ont permis de constater que nous
avons sous le nez le savoir-faire voulu pour maîtriser le SARM. Il y a des centaines
d’experts partout. La clé consiste à reconnaître que les solutions aux problèmes sont
entre les mains du personnel et des patients. Essayez de trouver une approche plus
axée sur les personnes, plus durable et moins exigeante sur le plan des ressources80.
80
“Do What You Can, With What You Have, Where You Are.” A Quest To Eliminate MRSA At The VA Pittsburgh
Healthcare System. A. Singh and Karen Greiner Plexus Institute, 2007
56
Mars 2008
Annexe B
Exemples de l’utilisation de la Trousse En avant sur le SARM pour des
Tous les établissements
1. Évaluer la population de patients
Les établissements de soins de santé au Canada ont tous des populations de
patients particulières en termes d’acuité, d’âge et de diagnostics. Tous les patients
ne courent pas les mêmes risques de contracter le SARM. Consultez le Tableau sur
les risques de contamination par le SARM à l’Annexe I. Il faut que vous fondiez votre
programme de prévention du SARM sur l’évaluation de vos taux de base de SARM
et sur les populations à risque. L’évaluation des risques est cruciale pour que les
ressources puissent être affectées aux aires où les taux et les nombres de patients à
risque sont les plus élevés.
2. Faire de la formation
Le SARM est un sujet difficile. Les mythes, les malentendus et les idées fausses au
sujet du SARM abondent – et des termes comme « super parasite » n’aident pas.
Ne présumez pas que votre personnel infirmier ou votre personnel médical est bien
renseigné sur le SARM. Tout le personnel, les familles et les patients doivent avoir
une compréhension de base du SARM – ce qu’il est, comment il se propage, et
pourquoi il faut s’en préoccuper. Vos efforts de formation doivent viser à simplifier les
choses. Vous voulez simplifier un sujet qui est complexe en le décomposant en
plusieurs parties. Une fois que les gens comprennent comment tous les organismes
se propagent, ils comprennent aussi pourquoi ils doivent se laver les mains et
désinfecter l’environnement et pourquoi il faut prendre des précautions (porter
blouses et gants) pour empêcher le SARM et d’autres pathogènes de venir en
contact avec les mains, l’environnement et les autres patients. C’est ce qui s’appelle
mettre des lignes directrices en pratique!
Le but est de faire en sorte que le personnel en vienne au point où l’application des
politiques de lutte anti-infectieuse fait simplement partie de leurs tâches quotidiennes.
Par exemple, la plupart des gens trouvent maintenant naturel de porter une ceinture de
sécurité en voiture. Il a toutefois fallu des années d’éducation et de renforcement pour
que les Canadiens cessent de boucler leur ceinture parce que la loi les y obligeait et
prennent l’habitude de toujours s’attacher.
Si cela est possible, essayez d’organiser des séances de formation en petits groupes.
Prévoyez un endroit intime où le personnel se sentira à l’aise de profiter de l’occasion de
discuter et de poser des questions sans se sentir embarrassé ou mal informé. À la fin de
la séance, remettez aux participants de la documentation écrite et des ressources en
ligne pour renforcer ce qu’ils ont appris.
Idées pour rendre ces séances de formation plus amusantes :
Quiz
57
Mars 2008
Jeux de rôles
Certificats
Collation
Nous incluons dans l’Annexe D des exemples de matériel que vous pouvez utiliser –
fiches éducatives, quiz, lignes directrices provinciales et nationales et ressources en
ligne.
3. Trousse En avant dans les hôpitaux plus petits et les établissements de soins
de longue durée
A. Hôpitaux communautaires (établissement disposant de ressources minimales
en personnel responsable de la lutte anti-infectieuse et n’ayant aucun
programme de surveillance en place)
L’hôpital A est un hôpital communautaire de 75 lits pour soins de courte durée dans un
milieu semi-rural. Les dossiers médicaux montrent que la plupart des admissions sont
pour des patients adultes avec des diagnostics très divers de maladies nécessitant des
soins aigus. Les chirurgies générales sont faites par deux chirurgiens et les interventions
les plus souvent effectuées sont des cholécystectomies, des hystérectomies et des
herniotomies.
Auparavant, l’hôpital n’avait jamais considéré le SARM comme un problème.
L’établissement ne disposant pas d’un programme de surveillance des infections
associées aux soins de santé et ne procédant pas à des cultures de dépistage lors de
l’admission, on reconnaissait ne pas savoir si des patients colonisés par le SARM
étaient admis ou si le SARM constituait un problème grave pour les patients
hospitalisés. Au cours des six derniers mois, toutefois, les chirurgiens et le praticien
responsable du contrôle des infections ont découvert deux cas d’infection du site
opératoire causée par le SARM.
Le praticien responsable du contrôle des infections a examiné les rapports de
laboratoire rétrospectivement et a constaté que seule une infection au SARM avait été
identifiée.
Cette personne a ensuite rencontré le chef du service de chirurgie et le responsable des
soins infirmiers pour discuter de la situation. Ils ont tous les trois convenu d’utiliser la
trousse En avant de la campagne SSPSM pour s’attaquer au problème et réduire la
transmission du SARM avant que le problème ne prenne plus d’ampleur.
En s’inspirant des idées contenues dans la trousse En avant, ils ont décidé de procéder
comme suit :
1. mettre sur pied un groupe de travail multidisciplinaire pour s’attaquer au
problème.
2. incorporer dans la démarche les quatre premières composantes de la trousse En
avant.
3. organiser une rencontre avec les hauts dirigeants pour obtenir leur appui, ainsi
que les ressources financières additionnelles nécessaires.
Lors de la réunion avec la haute direction, ils ont présenté un rapport montrant
l’augmentation des infections du site opératoire causées par le SARM au cours des six
derniers mois. Ils ont utilisé les données économiques contenues dans la trousse En
58
Mars 2008
avant pour convaincre la haute direction qu’il était nécessaire d’accroître les efforts de
prévention des infections à l’aide des quatre composantes fondées sur l’expérience
clinique, à défaut de quoi l’hôpital devrait faire face à des coûts additionnels découlant
d’infections au SARM dans le futur.
Ils ont réparti les responsabilités pour la mise en œuvre des quatre composantes :
1. Hygiène des mains : Soins infirmiers et Chirurgie
2. Nettoyage de l’environnement : Services environnementaux
3. Précautions lors des contacts : Contrôle des infections et Soins infirmiers
4. Dépistage actif : Soins infirmiers, Laboratoire de microbiologie et Contrôle des
infections
1. Hygiène des mains : Soins infirmiers et Chirurgie
Ils ont décidé de commencer par se concentrer seulement sur l’unité de chirurgie. Ils ont
organisé des séances d’éducation à l’intention de tout le personnel, y compris les
chirurgiens, pour traiter de l’augmentation des infections au SARM. Ils prévoient
s’inscrire à la campagne canadienne d’hygiène des mains, vérifier les pratiques
d’hygiène des mains dans d’autres unités et faire rapport de leurs conclusions. Dès
qu’ils auront obtenu leurs premiers résultats, ils seront mieux en mesure de déterminer
comment ils mèneront leur campagne d’hygiène des mains. Ils ont déjà décidé
d’augmenter le nombre de distributeurs muraux de rince-mains à base d’alcool et de
fournir à tout le personnel des flacons individuels de rince-mains à base d’alcool.
2. Nettoyage de l’environnement : Services environnementaux
Comme l’hôpital est petit et dispose d’un personnel d’entretien stable, il n’a pas été
difficile d’obtenir la collaboration des Services environnementaux. Lorsque le praticien
responsable du contrôle des infections a expliqué aux membres du personnel des
Services environnementaux combien de temps le SARM vit dans l’environnement et
avec quelle facilité il passe d’une surface aux mains d’un patient, ils se sont rendu
compte à quel point leur travail de nettoyage et de désinfection était important. Par la
suite, plusieurs membres du personnel des SE ont voulu devenir des membres actifs de
l’équipe SARM.
Le responsable des Services environnementaux (SE) a recruté quelques volontaires.
Ayant décidé de commencer par fonctionner avec des listes de contrôle, ils se sont
inspirés des listes de contrôle dans l’Annexe F de la trousse En avant et les ont adaptés
à leurs besoins. Ils ont déterminé que les listes de contrôle générales seraient plus utiles
que les listes de contrôle lors du congé, étant donné le très petit nombre de patients
nécessitant l’instauration de précautions lors des contacts. Le plan consistait à
familiariser lentement le personnel au concept de listes de contrôle en ne l’appliquant
que dans une partie de l’unité à la fois. Lorsque tout s’est mis à marcher rondement et
que tout le monde a été habitué aux listes de contrôle, le groupe a décidé de faire l’essai
des traceurs environnementaux Glo-germ™, qui permettent de déterminer dans quelle
mesure les chambres sont bien nettoyées. Pour de plus amples renseignements à ce
sujet, reportez-vous à l’Annexe G, qui porte sur l’utilisation de Glo-germ™ /Glitter Bug et
des rayons ultraviolets pour mesurer l’efficacité du nettoyage de l’environnement. Ils ont
choisi des chambres et des jours au hasard, de sorte que personne ne savait quelles
chambres allaient être surveillées au cours d’une semaine donnée.
Précautions lors des contacts
59
Mars 2008
L’hôpital ne comptait que quelques chambres privées ou chambres d’isolement. Ils ont
décidé qu’ils utiliseraient le tableau d’évaluation des risques de l’Annexe I pour décider
des mises en isolement s’ils découvraient des patients colonisés ou infectés par le
SARM. Les infirmières et les chirurgiens ont tenu chacun de leur côté une réunion pour
discuter des raisons pour lesquelles le personnel, et plus particulièrement les
chirurgiens, omettaient souvent de porter des blouses et des gants. Lors de cette
réunion, ils ont convenu de faire l’essai d’un système de vérification par observation de
la conformité aux précautions lors des contacts. Les infirmières et les médecins (avec un
peu de persuasion) ont accepté de se porter volontaires pour vérifier verbalement les
facteurs de risque associés aux admissions en chirurgie et de faire des prélèvements en
cas de risques réels. Voir l’Annexe I. Le directeur du laboratoire de microbiologie a
travaillé avec le responsable des soins infirmiers et le personnel des unités afin de leur
enseigner la bonne façon de faire des prélèvements. Ils ont aussi mis au point un
système pour obtenir les résultats des cultures dès qu’ils deviennent disponibles.
Pour guider leurs stratégies, ils se sont rendu compte qu’ils avaient besoin de données
de base sur la colonisation par le SARM et sur la transmission du SARM dans les
unités. Ils ont donc entrepris un programme visant à refaire des cultures, sur une
période d’un mois, à tous les patients :
• qui sont toujours dans l’unité au bout d’une semaine;
• qui ont été hospitalisés plus de 72 heures avant de recevoir leur congé.
Ils surveilleront aussi toutes les infections du site opératoire (ISO) causées par le SARM.
Toutefois, comme ils ne disposent pas d’un système de surveillance complet des
infections du site opératoire, ils se limiteront pour le moment à recueillir des données sur
le nombre d’infections au SARM, sans recueillir de données sur les taux.
Dans six mois, ils examineront les résultats du dépistage de surveillance à l’admission et
des infections au SARM, puis ils évalueront leurs présentes stratégies à la lumière de
ces résultats pour planifier leurs prochaines étapes.
Soins de longue durée
L’établissement de soins de longue durée B fournit des soins à une gamme de
personnes surtout âgées, dont bon nombre sont confinées à un fauteuil roulant et ont
besoin d’aide pour se déplacer et pour mener une vie quotidienne active. Une section de
l’établissement héberge des patients en réadaptation – qui se remettent d’une chirurgie
de remplacement de la hanche, d’un accident vasculaire cérébral, de fractures de la
hanche, etc. Certains patients ont des dispositifs à demeure, comme des sondes
urinaires et des tubes d’alimentation. Il y a aussi une petite section réservée aux patients
souffrant de démence.
Les dirigeants de l’établissement sont mis au courant des cas de SARM parmi les
patients admis en provenance des soins intensifs et déjà identifiés comme étant
colonisés ou infectés par le SARM. Dans le passé, la transmission du SARM n’a pas été
une source d’inquiétude dans l’établissement. Cependant, au cours des six derniers
mois, on a documenté les cas de deux résidents ayant acquis une infection au SARM –
l’un était un cas de pneumonie et l’autre un cas d’infection de la peau et des tissus mous
au site d’insertion d’un tube de gastrostomie.
Le Programme de prévention et de contrôle des infections est peu important, comptant
moins de 1 ÉTP, et l’établissement ne dispose pas de programme de surveillance des
60
Mars 2008
infections. Le praticien responsable des infections aimerait travailler plus activement à la
prévention de la transmission du SARM parmi les résidents. Cette personne sait aussi
que de nombreux résidents sont à risque d’être colonisés ou infectés par le SARM pour
les raisons suivantes :
ils ont des ulcères du décubitus ou autres lésions cutanées causées par
l’immobilité,
ils ont des dispositifs à demeure, y compris les tubes d’alimentation et de
trachéotomie
ils sont médicalement fragiles et requièrent des soins directs – pour manger,
s’habiller, se baigner, etc.
Les membres du personnel responsable du contrôle des infections et de l’assurance de
la qualité se sont réunis avec le directeur des soins infirmiers et ont convenu d’utiliser la
trousse En avant pour gérer la prévention du SARM.
Ils ont décidé de se concentrer sur les composantes 1 et 2 : améliorer l’hygiène des
mains et améliorer le nettoyage de l’environnement. Le projet suscite beaucoup
d’enthousiasme car il fournit aux services de soins infirmiers, d’entretien et d’autres
services de soutien une occasion de travailler en équipe et de collaborer plus
étroitement.
Hygiène des mains.
L’établissement va s’inscrire à la campagne canadienne d’hygiène des mains et utilisera
des affiches, du matériel d’éducation et des outils de vérification par l’observation.
L’équipe se servira de l’information fournie par cette campagne pour convaincre
l’administration d’ajouter des ressources pour améliorer l’hygiène des mains, - plus
particulièrement des rince-mains à base d’alcool – surtout dans les chambres des
résidents et dans les aires communes – salle à dîner, salon et aires d’activité. L’équipe
reconnaît que l’hygiène des mains est de loin la stratégie la plus importante dans son
milieu.
Nettoyage et désinfection
Diverses préoccupations avaient été exprimées au sujet de l’efficacité du nettoyage des
aires communes. Les membres de l’équipe ont lu l’information concernant l’utilisation de
traceurs environnementaux et ont convenu qu’ils seraient utiles dans leur milieu.
Ils ont rencontré le directeur des services environnementaux et se sont mis d’accord
pour utiliser le traceur Glo-germ™ sur les mains courantes le long des murs. En
reprenant le processus décrit dans l’étude manitobaine à l’Annexe G, ils utiliseront la
lumière ultraviolette pour mesurer dans quelle mesure ces rampes ont été bien
nettoyées 48 heures après l’application de Glitter Bug (produit similaire au Glo-germ).
Ils ont choisi des mains courantes – l’une des surfaces les plus touchées avec les mains
– pour faire une impression visuelle sur le personnel et les visiteurs et leur montrer
combien le SARM se transmet facilement lorsque les mains ne sont pas propres et que
les mains courantes ne sont pas désinfectées. Les services des soins infirmiers et de
l’environnement comptent présenter les résultats conjointement au personnel d’entretien
et au personnel infirmier. Ils espèrent que ce processus favorisera lui aussi le travail en
équipe et la résolution conjointe des problèmes.
Les membres de l’équipe font le suivi de toutes les infections au SARM qui sont
cliniquement identifiées et suivent les lignes directrices provinciales concernant les
61
Mars 2008
précautions lors des contacts. Ils prennent des précautions lors des contacts avec tous
les résidents résidants ou ceux nouvellement admis atteints d’une infection au SARM
connue qui présente un risque de transmission à d’autres résidents (plaies perdant des
substances, diarrhée excessive, bien qu’il soit rare que des chambres privées soient
disponibles). Ils se serviront du tableau d’évaluation des risques de l’Annexe I pour
prendre ses décisions relatives à l’isolement de résidents.
Les membres de l’équipe comptent tenir des séances d’éducation sur les pratiques de
base, en mettant plus particulièrement l’accent sur la transmission du SARM et sur
l’importance de prendre des précautions lors des contacts. À une date ultérieure, on
pourrait envisager de faire des vérifications par observation pour mesurer la conformité
aux précautions lors des contacts.
Toutefois, ils se rendent compte qu’un établissement de soins de longue durée est la
résidence d’un résident et qu’il faut instaurer un juste équilibre entre les précautions
pour prévenir les infections et un style de vie sain pour le pensionnaire. Il est impossible
d’isoler un pensionnaire qui est colonisé, car la colonisation au SARM peut durer
indéfiniment ou peut réapparaître périodiquement malgré les traitements et les tentatives
de décolonisation. On ne veut pas instaurer de précautions qui nuiraient aux interactions
sociales ou aux soins de réadaptation et qui pourraient entraîner de l’isolement, de la
dépression, de la colère et d’autres effets indésirables. On a discuté d’un programme
d’éducation visant à rappeler aux résidents l’importance de l’hygiène des mains, plus
particulièrement avant les repas.
Dépistage
Les membres de l’équipe ne feront pas de dépistage actif du SARM, car les ressources
de laboratoire dont dispose l’établissement sont limitées et celui-ci ne met pas en
isolement ses résidents colonisés par le SARM. On compte faire des prélèvements pour
dépister le SARM sur les patients nouvellement admis s’ils sont identifiés comme ayant
des antécédents de SARM ou s’ils remplissent les exigences de dépistage dans le
tableau d’évaluation des risques en établissement de soins de longue durée, à l’Annexe
J.
62
Mars 2008
Annexe C
Outil de vérification pour évaluer la disponibilité de produits et d’équipement
d’hygiène des mains
Éviers; poubelles; distributeurs de rince-mains à base d’alcool; et gants
Éviers
Serviettes de papier : Le distributeur de serviettes de papier contenait-il des
serviettes de papier au moment de la vérification?
OUI NON
S.O.
Récipients à déchets
Y a-t-il une poubelle dans un endroit approprié pour les serviettes de papier
Distributeurs de rince-mains à base d’alcool
L’appareil distribue du rince-mains à base d’alcool (volume approprié) :
Le distributeur libère-t-il du rince-mains à base d’alcool lorsqu’il est actionné?
L’appareil distribue un volume adéquat de rince-mains en une seule fois :
En l’actionnant une seule fois, le distributeur fournit-il une quantité adéquate de
rince-mains à base d’alcool pour couvrir les deux mains?
OUI NON
S.O.
OUI NON
S.O.
Distributeurs de gants
Disponibilité des gants : Y a-t-il des gants de différentes tailles dans le distributeur
de gants?
Étiquette visible indiquant la taille des gants :
Y a-t-il des étiquettes clairement visibles et lisibles indiquant la taille ou les tailles
des gants disponibles?
Gants disponibles en tailles petits, moyens et grands :
Des gants de trois tailles différentes sont-ils disponibles?
OUI NON
S.O.
Seules deux tailles sont disponibles :
Des gants de deux tailles différentes sont-ils disponibles?
OUI NON
S.O.
Une seule taille de gants est disponible :
Les gants disponibles sont-ils tous de la même taille?
OUI NON
S.O.
OUI NON
S.O.
OUI NON
S.O.
The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety
How “User Friendly” Is the Hospital for Practicing Hand Hygiene? An Ergonomic Evaluation
Gautham Suresh, M.D., D.M., M.S. John Cahill, M.D.Department Editors: Marcia M. Piotrowski, R.N., M.S.,Peter Angood,
M.D., Paula Griswold, M.S., Gina Pugliese, R.N., M.S., Sanjay Saint, M.D., M.P.H., Susan E. Sheridan, M.I.M., M.B.A.,
Kaveh G. Shojania, M.D.
Listes de contrôle pour le nettoyage quotidien :
Adapté de : Best Practices for Infection Prevention and Control of Resistant Staphylococcus aureus and Enterococci in all
health care settings, Ministère de la Santé et des Soins de longue durée, Comité consultatif provincial des maladies
infectieuses (CCPMI) 2007
63
Mars 2008
Outil de vérification pour évaluer l’accès à l’équipement d’hygiène des mains
Répondre à chaque question par « Oui », « Non » ou « Sans objet »
Éviers
Aisément visibles :
En entrant dans la chambre du patient (ou dans le couloir ou une aire ouverte d’une
unité de soins intensifs) :
L’évier est-il visible pour 180 degrés du champ de vision?
Placé à une hauteur optimale :
Mesurez la hauteur du rebord. Est-il à une hauteur de 85 à 110 cm au-dessus du
plancher?
Utilisation mains libres :
Peut-on faire couler de l’eau du robinet sans y toucher avec les mains (par ex. le
robinet est-il actionné par une pédale ou le coude ou est-il doté d’un senseur
photoélectrique)?
O N S.o.
O
N S.o.
O
N S.o.
O
N S.o.
O
N S.o.
O
N S.o.
O
N S.o.
O
N S.o.
O
N S.o.
O
N S.o.
O
N S.o.
Température de l’eau facile à régler :
Est-il facile de régler le robinet pour faire couler de l’eau à une température
confortable?
Accès facile au distributeur de savon :
Lorsqu’une personne est debout devant l’évier, le distributeur de savon est-il à portée
de main, sans qu’elle ait à s’étirer ou à faire un pas pour l’atteindre?
Accès facile au distributeur de serviettes de papier :
Lorsqu’une personne est debout devant l’évier, le distributeur de serviettes de papier
est-il à portée de main, sans qu’elle ait à s’étirer ou à faire un pas pour l’atteindre?
Accès facile à l’évier depuis le chevet du lit du patient :
Une personne peut-elle aller du chevet du patient à l’évier en ne faisant pas plus de
deux pas?
Passage bien dégagé entre le chevet du lit et l’évier :
Y a-t-il entre le chevet du lit du patient et l’évier un passage bien dégagé et libre de tout
obstacle, comme des chaises, le lit du patient ou de l’équipement médical?
Poubelles d’accès facile :
Lorsqu’une personne se tient au chevet du lit du patient, y a-t-il une poubelle qui se
trouve à deux pas ou moins?
Distributeurs de rince-mains à base d’alcool
unité de soins intensifs), le distributeur de rince-mains est-il aisément visible pour 180
degrés du champ de vision?
Mesurez la hauteur du bout du bec du distributeur. Est-il à une hauteur de 85 à 110 cm
au-dessus du plancher?
64
Mars 2008
Facile à actionner :
Suffit-il d’exercer une légère pression sur la pompe pour que le distributeur libère du
rince-mains liquide ou en mousse (par ex. sans exercer une force ou une pression
excessive)?
Redondance des distributeurs de rince-mains :
Y a-t-il un deuxième distributeur près du premier?
Accès facile au distributeur depuis le chevet du lit du patient :
Une personne au chevet du patient peut-elle atteindre le distributeur de rince-mains en
ne faisant pas plus de deux pas?
Passage bien dégagé entre le chevet du lit et le distributeur de rince-mains :
Y a-t-il entre le chevet du lit du patient et le distributeur de rince-mains un passage bien
dégagé et libre de tout obstacle, comme des chaises, le lit du patient ou de
l’équipement médical?
O
N S.o.
O
N S.o.
O
N S.o.
O
N S.o.
O
N S.o.
O
N S.o.
O
N S.o.
O
N S.o.
O
N S.o.
Distributeurs de gants :
unité de soins intensifs), le distributeur de gants est-il aisément visible pour 180 degrés
du champ de vision?
Mesurez la hauteur de l’ouverture du distributeur. Est-elle à une hauteur de 85 à 110
cm au-dessus du plancher?
Redondance des distributeurs de gants :
Y a-t-il un deuxième distributeur de gants près du premier?
Accès facile au distributeur depuis le chevet du lit du patient :
Une personne au chevet du patient peut-elle atteindre le distributeur de gants en ne
faisant pas plus de deux pas?
Passage bien dégagé entre le chevet du lit et le distributeur de gants :
Y a-t-il entre le chevet du lit du patient et le distributeur de rince-mains un passage bien
dégagé et libre de tout obstacle, comme des chaises, le lit du patient ou de
l’équipement médical?
Adapté de :
The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety
How “User Friendly” Is the Hospital for Practicing Hand Hygiene? An Ergonomic Evaluation
Gautham Suresh, M.D., D.M., M.S. John Cahill, M.D.Department Editors: Marcia M. Piotrowski, R.N., M.S.,
Peter Angood, M.D., Paula Griswold, M.S., Gina Pugliese, R.N., M.S., Sanjay Saint, M.D., M.P.H., Susan E.
Sheridan, M.I.M., M.B.A., Kaveh G. Shojania, M.D.
65
Mars 2008
Annexe D
Campagnes d’hygiène des mains efficaces
ROYAUME-UNI
Clean your hands www.npsa.nhs.uk/cleanyourhands
BUT
• Améliorer la conformité du personnel soignant à l’hygiène des mains.
TACTIQUES
• Postes de lavage des mains à proximité des patients, affiches et vidéos de formation.
RÉSULTATS
• Au bout de six mois, 75 % du personnel soignant considérait le lavage des mains
comme une « très haute priorité ».
• Augmentation considérable de l’utilisation du rince-mains à base d’alcool, de 6 fois par
quart à 16 fois par quart.
• Les comportements responsables des patients se sont améliorés dans une proportion
atteignant 71 % dans les hôpitaux ayant profité de la campagne.
ÉTATS-UNIS
Partners in your care www.med.upenn.edu/mcguckin/handwashing/index.html
BUT
• Remettre les soins des patients entre les mains des patients.
TACTIQUES
• Affiches, outils de marketing à l’intention du personnel, mesures mensuelles pour
surveiller si la conformité est soutenue.
RÉSULTATS
• Amélioration de 50 % de la conformité à l’hygiène des mains au bout de 5 mois.
SUISSE
Campagne d’hygiène des mains www.swisshandhygiene.ch
BUT
• Promouvoir l’hygiène des mains auprès du personnel soignant.
TACTIQUES
• Très fort accent mis sur le soutien des dirigeants d’hôpitaux, les recommandations
écrites à l’intention du personnel, la formation du personnel, l’installation de distributeurs
de rince-mains près des lits, l’utilisation de matériel visuel, les vérifications et la
rétroaction sur les pratiques d’hygiène des mains.
RÉSULTATS
• Augmentation de 26 % du lavage des mains au sein du personnel.
• Augmentation de 33 % du lavage des mains et des bonnes pratiques d’hygiène des
mains chez les médecins.
AUSTRALIE
DeBug www.debug.net.au/index.html
BUT
• Promouvoir de bonnes pratiques d’hygiène des mains auprès des professionnels de la
santé à l’aide de messages les invitant à se protéger et à protéger les patients.
TACTIQUES
• Affiches, bulletins d’information, t-shirts, pauses thé le matin et séances de formation
dans tous les établissements participants.
RÉSULTATS
• Amélioration de 20 % de la conformité à l’hygiène des mains au bout de la première
année.
• Réduction importante des infections cliniques au SARM (Staphylococcus aureus
résistant à la méthicilline) dans les hôpitaux et réduction des taux de transmission du
SARM.
66
Mars 2008
Annexe E
Exemple de politique de nettoyage de l’environnement
Exemple de politique en matière de nettoyage de l’environnement 81 :
1. Le nettoyage se fait avec de l’eau, des détergents et une action mécanique.
2. À l’exception de l’alcool, aucun antiseptique pour la peau ne devrait être utilisé pour
nettoyer des objets inanimés.
3. Les détersifs sont adéquats pour le nettoyage de la plupart des surfaces.
Nettoyer l’équipement en le frottant avec de l’eau et du savon pour le
débarrasser de la saleté, la poussière, le sang et les fluides organiques. Une
brosse peut être nécessaire.
Lorsque cela est possible, démonter l’équipement pour bien en nettoyer tous
les éléments.
Rincer et sécher l’équipement.
4. Il faut établir des horaires réguliers pour le nettoyage quotidien. Les aires de contact
avec les clients doivent être nettoyées entre chaque client.
5. Les tâches de nettoyage doivent être clairement attribuées.
L’équipement réutilisable non crucial qui a été en contact direct avec un patient doit être
nettoyé à l’aide d’un désinfectant approuvé par l’établissement avant d’être réutilisé pour
un autre patient.
•
L’équipement visiblement sale doit être nettoyé, puis désinfecté.
•
Toute personne qui nettoie et manipule de l’équipement servant aux soins des
patients doit porter de l’ÉPI (gants/blouses) afin d’éviter l’exposition de sa peau
et de ses muqueuses à cet équipement et toute contamination de ses vêtements
et de l’environnement.
Garder de l’équipement réservé exclusivement aux patients colonisés ou infectés par le
SARM :
•
Les patients dont la contamination par le SARM est connue devraient avoir de
l’équipement réservé exclusivement pour eux pendant leur séjour à l’hôpital et
décontaminé après leur congé. Cet équipement inclut les thermomètres, les
brassards de tensiomètre, les spygmo-oximètres, les pompes IV et les
stéthoscopes.
•
S’il n’est pas possible de réserver cet équipement à un usage exclusif, il faut au
moins le désinfecter à l’aide d’un chiffon désinfectant (imbibé d’alcool, par ex.)
avant de l’utiliser pour un autre patient.
•
Chaque patient doit avoir son propre haricot et tous les haricots doivent être
étiquetés de manière appropriée.
81 (Hygiene And Asepsis Best Practices For Long Term Care And Community Care Including Health Care Offices, avril
2007, Ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario)
67
Mars 2008
•
Les embouts, ballons de réanimation et autres appareils de ventilation doivent
être fournis pour un usage unique dans les aires des établissements où une
réanimation est susceptible d’avoir lieu.
•
Les produits, les lotions, les crèmes et les savons utilisés pour les soins
personnels ne doivent pas être partagés entre les patients.
Contrôle environnemental/ Entretien ménager
•
Des procédures devraient être mises en place pour l’entretien, le nettoyage et la
désinfection appropriée des meubles et des surfaces à proximité du patient, à
l’aide d’un désinfectant approuvé par l’établissement.
•
Toutes les surfaces horizontales et les surfaces touchées fréquemment (mains
courantes, robinets, tablettes, poignées de porte) devraient être nettoyées à l’aide d’un
agent germicide quotidiennement ou plus souvent si elles sont souillées.
•
Les toilettes doivent être nettoyées régulièrement – et pas seulement lorsqu’elles
sont visiblement souillées.
•
Il faut immédiatement nettoyer tout le sang et les fluides corporels renversés à
l’aide d’un désinfectant approuvé par l’établissement, selon la politique
approuvée de l’établissement82 83.
82 Manitoba Guidelines for the Prevention and Control of Antibiotic Resistant Organisms
(AROs) Manitoba Communicable Disease Control, Janvier 2007 p. 12
83 . Institute For Healthcare Improvement (IHI) Getting Started Kit: Reduce Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus
(MRSA) Infection, How-To Guide.2007
68
Mars 2008
Annexe F
Liste de vérification des services de nettoyage de l’environnement
Nettoyage quotidien des chambres de patients
Étapes
1. Époussetage en hauteur effectué
Oui___
Non__
a. À l’aide d’un plumeau ou d’une vadrouille, on
a épousseté les rebords
(à hauteur des épaules et plus haut)
Oui___
Non__
b. les ouvertures d’aération
Oui___
Non__
c. les ampoules électriques
*Ne pas épousseter AU-DESSUS du patient*
Oui___
Non__
d. la télé : (la tourner et épousseter l’écran et les
fils)
*Enlever doucement la poussière sur le sac à
ordures du chariot*
2. Époussetage fait à l’aide d’un linge humide
Oui___
Non__
À l’aide d’un chiffon (linge) et d’un flacon pulvérisateur –
on a épousseté :
a. les rebords (à hauteur des épaules)
Oui___
Non__
Oui___
Non__
Oui___
Non__
3. Table de chevet – surfaces désinfectées
Oui___
Non__
4. Surfaces en verre essuyées
Oui___
Non__
Non___
_
Oui___
S.o.___
a. désinfectant chimique versé
hebdomadairement dans les toilettes
b. rebords dans la salle de bain
Oui___
Non__
Oui___
Non__
c. poignées de porte
Oui___
Non__
d. évier
Oui___
Non__
e. cabine de douche
Oui___
Non__
f. toilette
Oui___
Non__
g. siège de toilette
Oui___
Non__
h. miroirs/garnitures en chrome nettoyés
Oui___
Non__
Oui___
Non__
b. les poignées de porte
a. taches sur les murs
5. Salle de bain – toutes les surfaces nettoyées
6. Poubelles vidées
Oui___
Non__
69
Mars 2008
a. désinfecter, si elles étaient mouillées
Oui___
Non__
b. sacs – fermer
Oui___
Non__
7. Sacs d’isolement (sacs rouges à ordures) vidés
Oui___
Non__
a. transport des sacs dans la salle du matériel
souillé
b. transport des sacs dans la grande poubelle
rouge pour déchets dangereux
8. Boîtes d’aiguilles
Oui___
Non__
Oui___
Oui___
Non__
_
Non__
Oui___
Non__
Oui___
Non___
S.o.__
Oui___
Non___
S.o.__
Oui___
Non__
a. balai laveur humecté de désinfectant
Oui___
Non__
b. lavage (le plus éloigné de la porte) à michemin de la porte
c. plancher de la douche
Oui___
Non__
Oui___
Non__
d. plancher de la salle de bain
Oui___
Non__
a. vérification du niveau de la boîte pour
aiguilles utilisées
b. remplacement de la boîte si pleine à la moitié
ou aux ¾
c. transport de la boîte dans la salle du matériel
souillé
9. Désinfection des planchers – Affiche sur la porte
e. balai laveur retourné – reste de la pièce
nettoyé
Extrait de : IHI GSK for MRSA
70
Mars 2008
Annexe G
Traceur ultraviolet
Exemple et méthode d’utilisation d’un outil de mesure pour évaluer le
nettoyage des toilettes (ou autres surfaces) à l’aide d’un traceur ultraviolet
Équipement:
Un appareil d’éclairage à main aux rayons ultraviolets
Un traceur visible aux rayons ultraviolets Glitterbug® de Brevis Corp., USA
•
•
Le traceur visible aux rayons ultraviolets utilisé pour cette étude était de la lotion
Glitterbug®, (de Brevis Corp., aux États-Unis) qui est vendue sur le marché pour
mesurer la conformité au lavage des mains. Cette lotion non toxique et soluble dans
l’eau s’enlève facilement par nettoyage avec une solution d’eau et de savon.
Les marques ne sont pas très visibles sous un éclairage normal, mais elles le
deviennent sous des rayons ultraviolets. Un appareil d’éclairage aux ultraviolets a été
utilisé pour observer les marques. Ce genre d’appareil se vend dans de nombreux
magasins à tout pour un dollar.
Ce traceur a été appliqué sur le dessous du siège de toilette dans la chambre du
pensionnaire et a été vérifié le jour suivant pour voir si la lotion avait été enlevée.
Notation :
Un système semi-quantitatif a été utilisé pour noter les résidus du marqueur :
3+
2+
1+
0
(fluorescence 100%)
(fluorescence ~ 75%)
(fluorescence ~25%)
(aucune fluorescence)
=
=
=
=
Aucun nettoyage
Piètre nettoyage
Nettoyage adéquat
Nettoyage en profondeur
Les premiers tests ont confirmé que si aucun nettoyage n’était effectué, les marques
demeuraient détectables et produisaient trois degrés de fluorescence pendant une
période pouvant aller jusqu’à 7 jours après l’application.
Le traceur visible aux ultraviolets confirme que la persistance environnementale
de spores de Clostridium difficile dans les toilettes de patients souffrant de
diarrhée associée au C. difficile est attribuable au manque de conformité au
protocole de nettoyage.
Source : Alfa Michelle J.123, Christine Dueck1, Nancy Olson3, Pat DeGagne2, Selena Papetti3, Alana
Wald3, Evelyn Lo1, Godfrey Harding1,2 1,Dept of Medical Microbiology, University of Manitoba,
2Diagnostic Services of Manitoba, Microbiology, St. Boniface General Hospital site, and St. Boniface
Research Centre3, Winnipeg, Man.
71
Mars 2008
Annexe H
Précautions d’isolement et vérification d’autre équipement
FORMULAIRE DE VÉRIFICATION : UNITÉS DE SERVICE AUX
PATIENTS/RÉSIDENTS
UNITÉ :
Directeur des services aux patients/résidents :
ENVIRONNEMENT PHYSIQUE :
Salle du matériel souillé :
OUI
NON
COMMENTAIRES
1. Y a-t-il des contenants pour confiner les articles souillés avant
leur ramassage? (par ex. sac jaune/sac gris)
2. Y a-t-il de l’espace d’entreposage adéquat pour les fournitures
et l’équipement souillés?
3. Des fournitures propres ou stériles sont-elles entreposées dans
la pièce?
4. Y a-t-il de l’équipement de protection individuelle disponible?
5. Le flux de la circulation va-t-il de l’environnement souillé à
l’environnement propre?
Salle du matériel propre :
1. Y a-t-il une séparation nette entre les aires d’entreposage du
matériel propre et les aires d’entreposage du matériel souillé?
2. Les articles souillés sont-ils apportés dans l’aire du matériel
propre?
3. Les fournitures propres sont-elles entreposées au-dessus du
plancher?
4. Y a-t-il un évier pour se laver les mains?
5. Y a-t-il des signes de poussière ou d’humidité excessive?
Salle des médicaments :
1. Y a-t-il un évier dédié pour se laver les mains?
2. Y a-t-il des signes d’activités inacceptables, comme la
préparation ou l’entreposage de nourriture?
3. Les réfrigérateurs sont-ils utilisés uniquement pour conserver
des médicaments (pas de nourriture)?
4. Les contenants ouverts de solutions stériles sont-ils datés?
5. Des flacons multi-doses sont-ils utilisés?
6. Les flacons multi-doses sont-ils essuyés avec de l’alcool avant
d’être utilisés?
7. Y a-t-il à portée de la main un contenant pour jeter les aiguilles?
8. Le contenant est-il plein?
Baignoire/Salle(s) de douche :
1. Les douches sont-elles nettoyées entre chaque patient?
2. Des serviettes ou des couches ayant servi sont-elles laissées
dans la douche après qu’un patient l’a utilisée?
3. Y a-t-il un panier à linge sale pour les serviettes et des tablettes
72
Mars 2008
pour les fournitures propres?
QUESTION
Chambres de patient/pensionnaire :
1. Y a-t-il des contenants accessibles pour jeter les aiguilles
utilisées?
2. Y a-t-il un récipient par patient ou pensionnaire pour mesurer ou
éliminer l’urine?
OUI
NON
COMMENTAIRES
3. Y a-t-il suffisamment d’espace de rangement pour les récipients
d’urine? (autre que les tables de chevet)
4. Les commodes sont-elles nettoyées entre chaque patient?
ÉQUIPEMENT SPÉCIAL
1. Énumérer tout équipement spécial utilisé dans l’aire :
2. Appareils de levage
3. Appareils essentiels
4. Fauteuils roulants
5. Brassards de tensiomètre
6. Oxymètres
7. Glucomètres
8. Autre
9. Sont-ils essuyés au Virox après chaque utilisation?
10. Y a-t-il de l’équipement dédié à des patients et à quelle
fréquence est-il nettoyé?
CONTRÔLE DES INFECTIONS
1. Le personnel soignant sait-il utiliser l’ÉPI correctement?
2. Le personnel porte-t-il des gants lorsque cela est indiqué? (par
ex., lorsque les mains sont susceptible de venir en contact avec
du sang ou d’autres substances organiques)
3. Les gants sont-ils changés entre chaque patient?
4. Le personnel porte-t-il des gants dans des endroits inopportuns
(par ex. dans les couloirs, les ascenseurs)?
5. Le personnel change-t-il de gants comme il le devrait lorsque
ceux-ci sont souillés pendant une procédure?
6. Des blouses sont-elles disponibles?
7. Le personnel porte-t-il gants et blouses lorsque cela est
indiqué?
8. Le personnel porte-t-il des blouses dans des endroits
inopportuns (par ex. dans les couloirs, les ascenseurs)?
9. Des plateaux de repas sont-ils gardés dans des chariots
d’isolement à l’extérieur de la chambre?
PRATIQUES DE BASE
1. Les contenants pour aiguilles utilisées sont-ils scellés pour être
jetés lorsqu’ils sont aux trois quarts pleins?
2. Les aiguilles sont-elles capuchonnées après usage sur des
patients?
3. Si des flacons multi-doses sont utilisés, une aiguille et une
73
Mars 2008
seringue séparées sont-elles utilisées pour chaque dose?
4. De la nourriture est-elle consommée dans les aires de soins aux
patients ou aux résidents?
5. Les déchets biomédicaux sont-ils jetés de manière appropriée?
6. Le personnel utilise-t-il l’ÉPI correctement lorsqu’il traite avec
des patients qui ne sont pas en isolement?
PRÉCAUTIONS ADDITIONNELLES (SARM, ERV et C. difficile)
1. Une signalisation appropriée est-elle clairement affichée pour les
patients en isolement?
2. Le personnel soignant est-il observé pour vérifier s’il se conforme
aux précautions additionnelles? (port approprié de l’ÉPI, qui ne
doit pas être porté à l’extérieur des chambres d’isolement)
3. Le personnel porte-t-il un masque en présence de patients
contaminés par le SARM?
4. Les services et le personnel d’entretien sont-ils avisés du statut
d’isolement d’un patient lorsqu’il est déménagé ou transféré?
5. Le personnel d’entretien dispose-t-il de suffisamment de temps
pour nettoyer une chambre avant qu’un patient y soit installé?
CHANGEMENT DES BANDAGES
1. A-t-on observé que le personnel soignant se lavait les mains
avant de réunir des fournitures?
2. L’hygiène de mains a-t-elle été respectée avant l’exécution de la
procédure?
3. Le traitement aseptique a-t-il été maintenu pendant toute la
procédure?
MANIPULATION ET ENTREPOSAGE DU LINGE PROPRE
1. Le linge propre est-il physiquement séparé du linge souillé?
2. Des réserves de linge propre sont-elles apportées dans les
chambres des résidents et placées sur les meubles ou les casiers?
3. Y a-t-il un processus en place pour empêcher les patients de
manipuler le linge?
4. Le linge est-il entreposé dans un endroit où il n’est pas exposé à
la poussière, aux moisissures et à la saleté?
5. Le personnel porte-t-il des gants lorsqu’il manipule du linge
souillé?
6. Le personnel respecte-t-il une bonne hygiène des mains lorsqu’il
manipule du linge souillé?
7. Les sacs de linge souillé sont-ils entreposés dans une aire
désignée inaccessible au public?
74
Mars 2008
Annexe I
Tableaux d’évaluation des risques en vue de la mise en isolement de patients,
extraits de Alberta Health and Wellness Provincial, Methicillin Resistant S.
aureus (MRSA) Infection Prevention and Control Guidelines
1. Patient colonisé ou infecté par le SARM
RÉDUCTION DU RISQUE DE TRANSMISSION
Tableau 4b : Aires et chambres des patients
Préférence 1
Accorder la priorité aux cas
diagnostiqués ou soupçonnés
de colonisation ou d’infection à
SARM.
Préférence 2
Si possible, consulter le service
des hospitalisations pour
évaluer le risque associé aux
autres options d’installation
(p. ex., rassembler les
personnes atteintes, maintenir
le partage actuel des
chambres).
Abandon des mesures de
précaution
Chambre individuelle comprenant une salle de bain et
un lavabo séparés.
Accorder la priorité absolue aux patients atteints de
maladies susceptibles de favoriser la transmission,
p. ex., les excrétions ou les sécrétions non maîtrisées.
Dans les aires où il n’y a que des cloisons, p. ex., les
urgences ou l’unité des dialyses, le patient doit être
isolé et les rideaux doivent être tirés.
Rassembler les personnes présentant une infection à
la même souche de SARM.
Effectuer une évaluation de risque.
En cas de chambre à plusieurs lits, il convient de
placer les personnes infectées avec des patients qui
ne présentent pas un risque élevé (Tableau 1,
Facteurs de risque).
Dans les chambres à plusieurs lits, il est conseillé de
laisser > 1 mètre (3 pieds) entre les lits pour réduire
les risques de partage des articles.
Les mesures de précaution liées aux contacts
peuvent être abandonnées une fois que deux
spécimens négatifs consécutifs auront été obtenus à
une semaine d’intervalle.
Les patients qui présentent toujours une colonisation
à SARM et qui ne se sont pas vu prescrire un
traitement de décolonisation doivent prendre des
mesures de précaution liées aux contacts tout au long
de leur séjour aux soins intensifs14. Aux soins de
longue durée, il convient d’examiner et de modifier le
plan de traitement pour réduire le taux de
transmission.
75
Mars 2008
MICRO-ORGANISME
PATIENT
Tableau 3a : Facteurs de risque de transmission de SARM par suite de l’exposition à un patient
infecté ou colonisé
(Adaptation de Lignes directrices sur le contrôle des infections, Pratiques de base et précautions
additionnelles visant à prévenir la transmission des infections dans les établissements de santé, de Santé
Canada, 1999)
Risque de transmission élevé
•
Lésions ou plaies cutanées exsudatives qui ne sont
pas recouvertes de pansements
•
Sécrétions respiratoires (non maîtrisées)
•
Patients nécessitant d’importants soins physiques
•
Patients à qui on a posé un dispositif médical
effractif
•
Faible observance des pratiques d’hygiène et des
précautions liées à la prise en charge et à la
prévention des infections, p. ex. dans le cas des
patients confus
•
Incontinence fécale ou urinaire (non maîtrisée)
•
Dermatites exfoliatrices
Caractéristiques favorisant la transmission de SARM
•
Transmission par contact
•
Capacité de survivre dans un milieu donné
•
Capacité de coloniser les dispositifs médicaux
effractifs
•
Tendance à ne présenter aucun symptôme et à être
porteur
MILIEU
•
•
•
•
•
PATIENT HÔTE
Risque de transmission faible
•
Lésions cutanées
recouvertes de pansements
•
Sécrétions respiratoires
maîtrisées
•
Patients capables de
s’administrer eux-mêmes des
soins
•
Bonnes pratiques d’hygiène
•
Capacité de se conformer
aux pratiques de prise en
charge et de prévention des
infections
•
Patients continents
•
•
•
•
•
•
•
•
Entretien ménager inadéquat
Défaut de nettoyer le matériel servant au soin des
patients après chaque utilisation (p. ex. les bases
de thermomètres et les chaises d’aisance)
Établissements surpeuplés
Partage de l’espace (p. ex. les chambres, les
toilettes, les bains et les lavabos)
Rapport patient/infirmier trop important
•
•
Patients nécessitant d’importants soins physiques
Patients subissant des interventions effractives ou
patients à qui on a posé un dispositif médical
effractif
Peau lésée
Dermatites exfoliatrices
Affection sous-jacente débilitante ou grave
Patients très jeunes ou très âgés
Antibiothérapie récente
Immunosupression
•
•
•
•
•
•
Entretien ménager adéquat
Matériel consacré à un seul
patient
Espace adéquat entre les lits
Restriction du partage des
installations sanitaires
Rapport patient/infirmier
raisonnable
Patients capables de
s’administrer eux-mêmes des
soins
Absence de dispositifs
médicaux « à demeure »
Peau et muqueuses intactes
76
Mars 2008
Annexe J
Facteurs de risque déterminant la mise en isolement d’un patient en établissement
de soins de longue durée
Facteurs qui augmentent les risques qu’un pensionnaire puisse être colonisé par le SARM lors de son admission dans un
ÉTABLISSEMENTS DE SOINS DE LONGUE DURÉE
Transfert récent d’un
établissement de
soins tertiaires
Pensionnaire
colonisé ou infecté
par un pathogène
résistant
Contact ou proximité avec un
pensionnaire colonisé ou infecté par le
SARM, qui a des lésions ou des plaies
cutanées perdant des substances qui
ne sont pas recouvertes de bandages
ou qui a d’abondantes sécrétions
respiratoires non contrôlées
Présence d’une
plaie
chirurgicale, d’un
ulcère de
décubitus ou
d’une autre plaie
chronique
Diagnostic de
conjonctivite
ou de
bactériurie
Traitement
Présence de dispositifs à
antimicrobien
demeure (cathéters intra
récent
vasculaires, sonde urinaire,
tube endotrachéal, tube de
trachéostomie ou tube
d’alimentation de
gastrostomie)
Malnutrition, immuno
suppression
[associées à l’âge et
aux médicaments]
Facteurs qui augmentent les risques qu’un pensionnaire acquière le SARM dans un ÉTABLISSEMENTS DE SOINS DE LONGUE
DURÉE
Ulcères de décubitus
ou autres importantes
plaies ou lésions
cutanées ouvertes.
Piètre conformité
aux pratiques
d’hygiène et aux
précautions de
contrôle des
infections, dans le
cas d’un patient
confus, par ex.
Étages encombrés
et/ou aires
communes très
fréquentées (par
ex., toilettes,
baignoires, éviers)
Traitement à l’aide
d’antibiotiques à
large spectre pour
combattre
l’émergence de
souches
résistantes
Présence de dispositifs à
demeure (cathéters intra
vasculaires, sonde urinaire,
tube endotrachéal ou de
trachéostomie, tube
d’alimentation de
gastrostomie ou par voie
percutanée et tube
endoscopique)
Pensionnaire très
affaibli ou maintenu
dans son lit par
contention, nécessitant
beaucoup de soins
directs
Malnutrition ou
immuno
suppression,
associées à
l’âge et/ou aux
médicaments
Cycle récent
d’institutionnalisation
et d’hospitalisation
Clinical Infectious Diseases, volume 31 (2000), pages 1414–1422 , Multiple Antibiotics, Resistant Bacteria in Long-Term-Care Facilities: An Emerging Problem in the Practice of
Infectious Diseases, Robert A. Bonomo
Santé Canada, Laboratoire de lutte contre la maladie, Bureau des maladies infectieuses, Division des infections nosocomiales et du travail, RMTC, GUIDE DE PRÉVENTION DES
INFECTIONS, Pratiques de base et précautions additionnelles visant à prévenir la transmission des infections dans les établissements de santé. Juillet 1999, volume 2554
Facteurs de risques de maladie et de transmission après exposition à un patient source colonisé ou infecté, page 38
77
Mars 2008
Si l’évaluation lors de l’admission indique que le pensionnaire est connu pour être infecté ou colonisé par un organisme résistant aux
antibiotiques (ORA) ou s’il est considéré à haut risque d’être infecté ou contaminé par un ORA,
Il faut :
1. Envisager des cultures de dépistage et/ou de diagnostic pour identifier les résidents nouvellement admis qui sont déjà infectés ou
colonisés par le SARM; et
2. Utiliser le tableau pour la mise en isolement et l’instauration de pratiques de base et de précautions additionnelles, le cas échéant.
78
Mars 2008
Annexe M
Protocole exhaustif pour un dépistage actif:
Il faut aussi envisager un protocole de dépistage plus exhaustif avant l’admission d’un patient. Le
Comité consultatif provincial des maladies infectieuses (CCPMI) (qui fournit un système de
classement) et le National Health Service (NHS) au Royaume-Uni sont d’excellents exemples
d’utilisateurs d’un solide outil de dépistage. Voici un tableau de comparaison des critères.
CCPMI
Patients ayant été antérieurement colonisés ou infectés par le
SRAM ou un ERV
Patients ayant séjourné dans un établissement de soins de santé
à l’extérieur du Canada au cours des 12 derniers mois
Patients ayant été admis ou ayant séjourné pendant plus de 12
heures consécutives comme clients, patients ou résidents dans
tout établissement de santé au cours des 12 derniers mois
Patients ayant été admis transférés entre des établissements de
soins de santé (par ex. entre deux hôpitaux ou entre un
ÉTABLISSEMENTS DE SOINS DE LONGUE DURÉEet un
hôpital)
Clients, patients ou résidents qui se sont trouvés récemment dans
une unité ou une aire d’un établissement de soins de santé aux
prises avec une éclosion de SARM ou d’ERV;
Autres populations de clients, patients ou résidents identifiées par
des professionnels de contrôle et de la prévention des infections
ou par le réseau de santé publique ou le réseau régional de
contrôle des infections.
Les personnes qui ont reçu des soins de santé à domicile au
cours de la dernière année;
Les personnes recevant un traitement à l’aide d’un dispositif
médical à demeure
Les personnes recevant des soins dans les unités de soins
intensifs, les unités de greffe et les unités pour grands brûlés;
NHS
Tous les patients préalablement connus pour
être positifs au SARM
Patients qui ont des contacts fréquents avec
des services de soins de santé ou qui résident
dans des maisons de soins et courent des
risques élevés d’être colonisés par le SARM
Patients qui sont admis en provenance de lieux
à haut risque
Patients qui ont des contacts fréquents avec
des services de soins de santé ou qui résident
dans des maisons de soins courent davantage
de risques d’être colonisés par le SARM
Les personnes vivant dans un milieu communautaire (par ex.
refuge, maison de transition, établissement correctionnel)
Patients des unités de soins critiques (y compris
unités de soins intensifs et patients très
surveillés); soins rénaux; tous les patients en
chirurgie facultative
à haut risque
Les personnes ayant des antécédents d’utilisation de drogues
injectables
à haut risque
Les personnes qui ont des contacts familiaux avec des gens
contaminés par le SARM
Les personnes dont le système immunitaire est affaibli
Les personnes provenant de populations où le SARM associé à la
collectivité est connu pour être un problème (par ex. équipes de
sport organisé).
Patients hospitalisés en oncologie/ en
chimiothérapie
à haut risque
Patients préopératoires dans certaines
spécialités chirurgicales
Toutes les admissions en urgence
79
Mars 2008
Annexe N
Glossaire des abréviations et des termes84
Adapté de :
1. Best Practices for Infection Prevention & Control of Resistant Staphylococcus aureus and Enterococci
March 2007 Ontario Ministry of Health and Long Term Care
2. Guidelines for Isolation Precautions, Preventing Transmission of Infectious Organisms in Healthcare
Settings CDC 2007.Glossary P. 131
ORA Organisme résistant aux antibiotiques
SARM acquis dans la collectivité S. aureus résistant à la méthicilline contracté dans la collectivité
VIH Virus de l’immunodéficience humaine
SARM Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline
PCR Réaction en chaîne de la polymérase
ASPC Agence de la santé publique du Canada
ÉPI Équipement de protection individuelle
ERV Entérocoques résistants à la vancomycine
Hôpital de soins de courte durée : Un hôpital de soins de courte durée doté des installations, du
personnel médical et tout le personnel hospitalier nécessaires pour établir le diagnostic et traiter une vaste
de gamme de problèmes de courte durée, y compris les blessures. Il s’agit d’un établissement où les
patients sont traités pour une maladie de courte durée mais grave, pour des problèmes de santé liés à une
maladie ou un traumatisme, et pendant la convalescence consécutive à une chirurgie par des praticiens
cliniques utilisant des techniques, de l’équipement, des médicaments et des fournitures médicales.
Rince-mains à base d’alcool : Un antiseptique à base d’alcool contenant au moins 60 % d’alcool que l’on
applique sur toutes les surfaces des mains pour réduire le nombre de microorganismes sur les mains.
Établissements de soins ambulatoires : Des établissements qui fournissent des soins à des patients qui
n’y passent pas la nuit (p.ex., unités de soins ambulatoires des hôpitaux et bureaux de médecin, centres de
soins d’urgence, centres de chirurgie, centre de dialyse, cliniques de santé publique, centres d’imagerie,
centre de santé comportementale et cliniques pour toxicomanes, ainsi que cabinets dentaires).
Organisme résistant aux antibiotiques (ORA): Un microorganisme qui a développé une résistance à
l’action de plusieurs agents antimicrobiens et qui ont une importance clinique ou épidémiologique
particulière.
Bactériémie : La présence de bactéries dans la circulation sanguine.
Aidant naturel : Toute personne qui n’est pas employée d’un établissement, qui ne reçoit pas de
rémunération et qui prodigue des soins de santé à un patient (p.ex., un membre de la famille ou un ami) et
qui acquiert une formation technique basée sur les soins à prodiguer).
Cas: Un individu colonisé ou infecté par un microorganisme résistant aux antibiotiques.
Client/patient/pensionnaire : Toute personne recevant des soins de santé dans un établissement de
soins.
Isolats cliniques (adapté du protocole du PCSIN): Des isolats tirés de prélèvements cliniques (et non de
dépistage).
84
Adapté de 1. Best Practices for Infection Prevention & Control of Resistant Staphylococcus aureus and Enterococci
March 2007 Ontario Ministry of Health and Long Term Care
2. Guidelines for Isolation Precautions, Preventing Transmission of Infectious Organisms in Healthcare Settings CDC
2007.Glossary P. 131
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Mars 2008
Regroupement en cohorte : Ce terme désigne le regroupement de patients infectés ou colonisés par le
même agent infectieux afin de confiner leurs soins dans une seule aire et prévenir les contacts avec des
patients vulnérables (regroupement des patients en cohorte). Pendant les éclosions, le personnel soignant
peut être assigné à une cohorte en particulier afin de limiter les occasions de propagation (regroupement du
personnel soignant en cohorte).
Regroupement du personnel en cohorte : La pratique d’assigner du personnel aux soins des seuls
clients/patients/résidents dont on sait qu’ils sont colonisés ou infectés par le même microorganisme.
Colonisation : La présence et la multiplication d’un microorganisme dans ou sur l’organisme mais sans
invasion tissulaire ou blessure cellulaire. Le patient ne présente aucun symptôme (asymptomatique).
SARM acquis dans la collectivité : Il y a deux définitions du SARM acquis dans la collectivité, l’une
épidémiologique et l’autre microbiologique. Des isolats de SARM acquis dans la collectivité sont obtenus
d’individus qui contractent des infections dans la collectivité sans avoir été exposés dans un passé récent
au système de soins de santé (définition épidémiologique). Ce sont habituellement des souches
particulières (p.ex. CMRSA-10) qui diffèrent de celles qu’on trouve dans les hôpitaux, (p.ex. CMRSA-2), par
le gène qui leur confère la résistance à la méthicilline (mecIVa, vs. mecII) et souvent par des facteurs de
virulence additionnels (définition microbiologique). Comme les souches de SARM acquis dans la collectivité
peuvent se transmettre dans les hôpitaux et les souches des hôpitaux dans la collectivité, ces deux
définitions peuvent ne pas s’appliquer à un même patient atteint de SARM acquis dans la collectivité.
Contact : Un contact se produit lorsqu’un individu est exposé à une personne colonisée ou infectée par un
microorganisme résistant aux antibiotiques d’une manière qui permet la propagation (p.ex. un patient qui
partage la même chambre).
Précautions lors des contacts : Un type de précautions additionnelles visant à réduire les risques de
propagation d’agents infectieux par contact avec une personne infectée. Les précautions lors des contacts
sont instaurées en plus des pratiques courantes. Il s’agit d’un ensemble de pratiques utilisées pour prévenir
la propagation d’agents infectieux qui sont transmis par contact direct ou indirect avec le patient ou son
environnement. L’instauration de précautions lors des contacts est aussi indiquée en présence de drainage
excessif d’une plaie, d’incontinence fécale ou d’autres substances corporelles qui augmentent les risques de
propagation. Il est préférable de transférer dans une chambre privée les patients qui requièrent des
précautions lors des contacts. Si aucune chambre privée adéquate ne peut accueillir le patient,
déterminez avec les services de lutte anti-infectieuse les risques associés à d’autres options
(p.ex., regrouper les patients en cohorte, garder ensemble les patients déjà en contact dans la même
chambre). Dans les chambre à plusieurs lits, il est recommandé de garder un écart d’environ un mètre entre
les lits afin de réduire les occasions pour les patients colonisés ou infectés de se servir des mêmes articles
que les patients qui ne le sont pas.
Le personnel soignant qui s’occupe de patients qui requièrent des précautions additionnelles doit porter des
gants et une blouse lors de toute interaction qui pourrait comporter un contact avec le patient ou avec des
aires potentiellement contaminées dans l’environnement du patient, enfiler la blouse et les gants en entrant
dans la chambre et les enlever avant d’en sortir; et se laver les mains immédiatement en sortant de la
chambre.
Contamination : La présence d’un agent infectieux sur les surfaces corporelles, vêtements, blouses, gants,
draps, jouets, instruments chirurgicaux, bandages ou autres objets inanimés.
Décolonisation : L’utilisation d’agents antimicrobiens topiques ou systémiques pour éradiquer la
colonisation par des bactéries résistantes.
Soins directs : Prodiguer des soins pratiques, comme donner le bain ou faire la toilette d’un
client/patient/pensionnaire, le tourner dans son lit, changer ses vêtements ou couches, changer les
bandages, soigner une plaie ouverte, etc. Alimenter un patient ou le pousser en fauteuil roulant ne sont pas
des soins directs.
Endémique : La présence constante d’une maladie ou d’un agent infectieux dans un environnement.
Entérocoques : Des bactéries cocciformes anaérobies facultatives gram-positif qui vivent dans le système
digestif de la plupart des personnes.
Enzymes : Des protéines produites par les organismes vivants. Ces protéines accélèrent les réactions
biochimiques.
Hygiène des mains : Un procédé visant à enlever les saletés visibles ou à tuer les microorganismes qui
transitent sur les mains. L’Hygiène des mains consiste à se laver les mains à l’eau et au savon (pour en
81
Mars 2008
enlever la saleté visible) ou à se rincer les mains avec un rince-mains à base d’alcool (lorsque les mains ne
sont pas visiblement souillées). La concentration optimale en alcool de ces rince-mains se situe entre 60 %
et 90 %.
Infection associée aux soins de santé : Une infection que contracte un patient ou un pensionnaire qui
reçoit des soins dans tout établissement où des soins sont dispensés (p.ex., un hôpital de soins de courte
durée, un hôpital de soins chroniques, une clinique ambulatoire, un centre de dialyse, un centre de
chirurgie, une résidence, un ÉTABLISSEMENTS DE SOINS DE LONGUE DURÉE) et qui est directement
associée aux soins reçus (c.-à-d. n’était pas en incubation ou présente quand les soins de santé ont été
dispensés). Dans les centres ambulatoires et les ÉTABLISSEMENTS DE SOINS DE LONGUE DURÉE, ce
terme s’appliquerait à toute infection qui est associée à une intervention médicale ou chirurgicale. Comme il
est rare qu’on sache avec certitude où l’infection a été contractée, on préfère l’appellation « infection
associée aux soins de santé » plutôt qu’infection acquise à l’hôpital. Adapté du PCSIN :
•
durée du séjour à l’hôpital avant l’identification du SARM (habituellement plus que 48
heures)
•
statut préalable concernant le SARM
•
date de son admission
•
durée du séjour à l’hôpital
•
hospitalisations ou admissions antérieures (au cours des 12 derniers mois)
•
autre établissement d’où le patient arrive (ÉTABLISSEMENTS DE SOINS DE LONGUE
DURÉE)
Établissement de soins de santé : Un ensemble d’infrastructures physiques permettant la prestation de
soins de santé. Ce terme n’englobe pas la résidence du patient ou le cabinet d’un médecin où le patient
pourrait recevoir des soins.
Milieux de soins : Tout endroit où des soins de santé sont dispensés, y compris les milieux où des soins
d’urgence sont dispenses, hôpitaux, ÉTABLISSEMENTS DE SOINS DE LONGUE DURÉE, établissements
psychiatriques, cliniques externes, centres et cliniques de santé communautaires, cabinets de médecins ou
de dentistes, bureaux des autres professionnels de la santé et les soins à domicile.
Travailleurs de la santé ou personnel soignant : Le personnel qui dispense des soins ou qui soutient les
services de soins de santé et dont les tâches les mettent en contact avec les patients/résidents.
Ce terme inclut, sans s’y limiter, les travailleurs des services d’urgence, médecins, dentistes, chiropraticiens,
personnel infirmier, podiatres, inhalothérapeutes et autres professionnels de la santé associés, étudiants et
personnel des services de soutien (p.ex. personnel d’entretien ménager, nutritionnistes, personnel
d’entretien, coiffeurs), et bénévoles.
Désinfectant approuvé pour les hôpitaux : Un désinfectant qui a un numéro d’identification numérique de
drogue (DIN) de Santé Canada indiquant qu’il a été approuvé pour utilisation dans les hôpitaux canadiens.
Immune : Se rapporte à immunité ou immunisé contre l’infection par un pathogène en particulier.
Patients immunodéprimés : Les patients dont les défenses immunitaires sont détériorées en raison de
troubles immunologiques congénitaux ou acquis (p.ex., le virus de l’immunodéficience humaine (VIH; les
syndromes d’immunodéficience congénitaux), des maladies chroniques comme le diabète sucré, le cancer,
l’emphysème ou la déficience cardiaque, les soins intensifs, la malnutrition, les traitements
immunosuppresseurs pour une autre maladie [p.ex., radiation, chimiothérapie cytotoxique, traitements antirejet pour les greffés, corticostéroïdes, anticorps monoclonaux spécifiques à une composante du système
immunitaire). Le type d’infections auxquelles un patient immunodéprimé devient vulnérable dépend de la
gravité de l’immunosuppression et des composantes du système immunitaire qui sont touchées. Les
patients qui ont une greffe (état chronique) plutôt qu’une maladie infectieuse sont considérés plus
vulnérables aux infections associées aux soins de santé. Les états immunodéprimés rendent plus difficile le
diagnostic de certaines infections (p.ex., la tuberculose) et sont associés à des états cliniques plus graves
que l’état des personnes souffrant de la même infection mais dont le système immunitaire est normal.
Infection : La pénétration et la multiplication d’un agent infectieux dans les tissues d’un hôte. Une infection
asymptomatique ou subclinique est un processus infectieux dont l’évolution suit un cours semblable à celui
82
Mars 2008
d’une maladie clinique, mais sans causer de symptômes. Une infection symptomatique ou clinique est une
infection qui cause des signes et symptômes cliniques (maladie).
Contrôle et prévention des infections : Des pratiques et procédures fondées sur les données probantes
et qui, lorsqu’elles sont appliquées correctement dans des milieux de soins, peuvent prévenir ou réduire le
risque de propagation de microorganismes au personnel soignant, aux autres clients/patients/résidents et
aux visiteurs.
Professionnel du contrôle et de la prévention des infections : Une personne formée responsable des
activités de prévention et de contrôle des infections dans un milieu de soins, comme l’expert désigné de
lutte anti-infectieuse d’un établissement ou des personnes qui ont obtenu une formation et de l’expérience
en prévention et contrôle des infections d’un réseau régional de prévention des infections ou de l’agence de
la santé publique.
Agent infectieux : Un microorganisme, comme une bactérie ou un virus, qui est capable d’envahir les
tissus du corps, s’y multiplier et causer une maladie.
Isolat : Une souche pure de bactérie cultivée en laboratoire.
Isolement : La séparation physique d’individus colonisés ou infectés des individus qui ne le sont pas
pendant la période de contagion d’une maladie en particulier.
Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) : On entend par SARM des souches de S.
aureus qui ont une CMI à l’oxacilline de ≥ 4 mcg/ml ou qui ont les gènes de codage mecA pour la protéine
fixatrice de la pénicilline 2a (PFP 2a). Ces souches sont résistantes à toutes les classes d’antibiotiques
bêta-lactames (comme les pénicillines, pénicillines résistantes à la pénicillinase (p.ex. la cloxacilline) et aux
céphalosporines.
Concentration minimale inhibitrice (CMI) : La plus faible concentration d’un antibiotique qui inhibe la
croissance d’un microorganisme.
Identification d’un cas de SARM (adapté du PCSIN) : Un cas de SARM est confirmé lors qu’il y a
isolement de Staphylococcus aureus résistant à l’oxacilline provenant de tout site corporel dans un isolat
clinique obtenu d’un patient hospitalisé depuis au moins 48 heures au moment du prélèvement.
Patients soupçonné d’infection au SARM : Un individu qui est exposé à une personne que l’on sait
infectée par le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) (voisin de chambre, contacts dans
l’unité) et pour lequel il faudra instaurer des précautions lors des contacts.
Infection nosocomiale : Une infection acquise pendant la prestation de soins de santé (aussi connue sous
le nom d’infection associée aux soins de santé).
Éclosion d’un ORA : La présence clairement plus fréquente que prévue d’un ORA. Le nombre de cas
indiquant une éclosion d’ORA variera en fonction du type d’ORA, de la taille et du type de population
exposée, de l’expérience préalable ou du manque d’exposition préalable à la maladie, du lieu et du moment
de l’éclosion. Ainsi, le statut d’une éclosion d’ORA dépend de la fréquence habituelle de la maladie dans le
même établissement ou la même unité et dans la même population.
Pathogène : Capable de causer une maladie, causant une maladie.
Patient : Une personne qui reçoit des soins dans un hôpital ou un centre de chirurgie.
Équipement de protection individuelle (ÉPI) : Une variété de barrières utilisées seules ou en
combinaison pour empêcher que les muqueuses, la peau et les vêtements ne viennent en contact avec des
agents infectieux. L’ÉPI inclut les gants, les masques, les respirateurs, les lunettes de protection, les écrans
protecteurs, les tabliers et les blouses.
Réaction en chaîne de la polymérase (PCR) : La PCR est une technique fréquemment utilisée en biologie
moléculaire. Son nom vient de l’une de ses composantes clés, l’ADN polymérase utilisée pour amplifier (c.à-d. répliquer) un brin d’ADN par réplication enzymatique. À mesure que la PCR progresse, l’ADN ainsi
généré sert de matrice de réplication, ce qui déclenche une réaction en chaîne dans laquelle la matrice
d’ADN est amplifiée de manière exponentielle. Grâce à la PCR, il est possible d’amplifier une copie unique
ou quelques copies d’un brin d’ADN de plusieurs ordres de grandeur en générant des millions de copies,
voire plus encore. Découverte en 1983, la PCR est maintenant une technique courante et souvent
83
Mars 2008
indispensable utilisée dans les laboratoires de recherche médicale ou biologique pour une variété
d’applications, notamment la détection et le diagnostic de maladies infectieuses
Précautions : Des interventions visant à réduire le risque de propagation des microorganismes (p.ex. d’un
patient à un autre, d’un patient à un travailleur de la santé et vice versa, lors d’un contact avec
l’environnement, par exemple de l’équipement contaminé).
Dépistage de la prévalence : Le dépistage de tous les clients/patients/résidents sans une aire définie
(p.ex. dans un unité en particulier) à un moment précis afin de déterminer combien d’entre eux sont
colonisés par un microorganisme en particulier.
Agence de la santé publique du Canada (ASPC) : Une agence nationale dédiée à la prévention des
maladies chroniques et des blessures. L’ASPC a aussi pour rôle de réagir aux urgences en matière
de santé publique et d’éclosions infectieuses en étroite collaboration avec les provinces et les
territoires.
Réservoir : Toute personne, animal ou surface environnementale où un agent infectieux peut survivre ou se
multiplier, ce qui pose un risque d’infection.
Pensionnaire : Toute personne qui réside dans un ÉTABLISSEMENTS DE SOINS DE LONGUE DURÉEou
une unité de soins provisoires.
Équipement réutilisable (non critique) : L’équipement de soins aux patients/résidents/clients qui peut être
réutilisé d’un patient à l’autre et qui vient en contact seulement avec la peau intacte, sans toucher
directement les muqueuses. La réutilisation de cet équipement requiert un nettoyage ou une désinfection de
bas niveau, ou les deux, avec un désinfectant approuvé pour les hôpitaux, p. ex. les chaises percées.
Pratiques courantes : L’ensemble des pratiques de contrôle et de prévention des infections dont l’Agence
de la santé publique du Canada recommande l’utilisation pendant la prestation de soins à tous les
clients/patients/ résidents afin de prévenir la propagation des microorganismes dans les milieux de soins.
Dépistage : Un processus visant à identifier les clients/patients/résidents à risque d’être colonisés par le
SARM ou un ERV et, si des facteurs de risque sont identifiés, à obtenir les prélèvements nécessaires.
Cultures de dépistage/surveillance : Des cultures qui sont faites dans le but d’identifier un ORA chez un
individu à risque de contracter ce microorganisme.
Centre de chirurgie : Un centre chirurgical à l’extérieur de l’hôpital où on pratique habituellement des
chirurgies d’un jour.
Personnel : Toute personne qui œuvre dans un milieu de soins de santé et dont les tâches la met en
contact avec les patients/résidents. Ce terme inclut tous les travailleurs de la santé (p. ex. personnel des
services d’urgence, médecins, dentistes, personnel infirmier, inhalothérapeutes et autres professionnels de
la santé associés, étudiants); le personnel des services de soutien (p.ex. personnel d’entretien ménager),
les bénévoles et les employés contractuels.
Précautions standard : Un ensemble de pratiques de prévention des infections qui s’appliquent à tous les
patients, sans égard au diagnostic probable ou confirmé ou à un état infectieux présumé. Les précautions standard
sont une combinaison et une adaptation de Universal Precautions and Body Substance Isolation. Il s’agit des
pratiques recommandées par le US Centers for Disease Control and Prevention. Les précautions standard se
fondent sur le principe que le sang, les fluides corporels, les sécrétions et les excrétions, autres que la sueur, la
peau non intacte et les muqueuses sont susceptibles d’héberger des agents infectieux. Les précautions standard
incluent l’hygiène des mains et, selon l’exposition prévue, l’utilisation de gants, blouse, masque, lunettes
protectrices ou écran protecteur. De plus, l’équipement et les objets dans l’environnement immédiat des patients
et qui sont susceptibles d’avoir été contaminés par les fluides infectieux doivent être manipulés de manière à
empêcher la propagation des agents infectieux (p.ex. porter des gants pour manipuler ou contenir l’équipement
très souillé, pour laver, désinfecter ou stériliser correctement l’équipement réutilisable avant de l’utiliser sur un
autre patient).
CDC Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings
2007. Jane D. Siegel, MD; Emily Rhinehart, RN MPH CIC; Marguerite Jackson, PhD; Linda Chiarello, RN MS; the
Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee
Staphylococcus aureus : Une bactérie cocciforme aérobies gram-positif présente sur la peau et les
muqueuses (plus particulièrement celle des narines) de certaines personnes. Le S. aureus est la cause la
plus courante des infections associées aux soins de santé.
84
Mars 2008
Surveillance : La collecte, la collation et l’analyse systématiques continues de données qui sont ensuite
acheminées aux personnes qui en ont besoin pour agir.
Nettoyage terminal : Le nettoyage de la chambre d’un client/patient/résidents à la suite d’un congé ou d’un
transfert afin de la débarrasser de microorganismes persistants qui pourraient être acquis par les occupants
subséquents.
Entérocoques résistants à la vancomycine (ERV): Les ÉRV sont des lignées d’Enterococcus faecium ou
d’Enterococcus faecalis qui ont habituellement une concentration minimale inhibitrice (CMI) à la
vancomycine ≥ 32 mcg/ml. Ils possèdent les gènes de résistance VAN-A ou VAN-B.
Staphylococcus aureus résistant à la vancomycine : Le S. aureus résistant à la vancomycine est une
souche de SARM qui a une CMI à la vancomycine ≥ 32 mcg/ml. Les gènes de résistances sont
habituellement transférés par les ÉRV.
85
Mars 2008
Annexe O
Description technique des feuilles de travail relatives aux mesures (mesure)
Stades de mise en œuvre – Les définitions s’appliquent à toutes les
stratégies et à toutes les mesures
Phase préliminaire – Les données de base doivent être recueillies avant la mise en
œuvre de petits tests de changements et refléter le processus actuel.
Début de la mise en œuvre - L’équipe a établi un but clair pour la stratégie SARM,
identifié les mesures qui indiqueront si les mesures mèneront à des améliorations et
commencé à mettre en œuvre de petits tests de changement (PEÉA) afin
d’identifier et de perfectionner des processus, des procédures et des pratiques qui
mèneront à des améliorations et permettront d'atteindre le but. Lorsque l'équipe se
rapproche de son but, elle est prête à passer à la phase de mise en œuvre
complète.
Pendant la mise en œuvre - Tous les membres de l’équipe dans l’unité choisie
mettent en œuvre de manière cohérente les processus, les procédures et les
pratiques. Ils continuent de surveiller et de maintenir le rendement qui a permis
d’atteindre le but poursuivi ou de s’en approcher. L’équipe atteint son but et est prête
à le diffuser dans d’autres unités.
86
Mars 2008
87
Mars 2008
1.0 Disponibilité des produits d’hygiène des mains exprimée en % – Conformité à
l’Ensemble – Description technique
Stratégie(s) : Réduction du Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM)
Définition : Le pourcentage des aires de soins aux patients surveillées où un distributeur de
rince-mains à base d’alcool (liquide ou mousse) est : 1) aisément visible et accessible (hauteur
optimale ou à portée du point d’interaction, et réserves du produit à proximité; 2) facile à
actionner mécaniquement lorsqu’il contient un volume adéquat du produit; ET 3) des gants de 2
tailles différentes sont disponibles et accessibles dans les aires de soins. Ces trois points
représentent les TROIS éléments de l’Ensemble sur les produits d’hygiène des mains. La
conformité aux éléments individuels et à l’ensemble en général sera surveillée à l’aide d’un
processus de vérification ordinaire. Les mesures relatives à cet ensemble devraient être
surveillées dans les unités où s’effectue la surveillance des pratiques d’hygiène des mains. De
la surveillance directe devrait être faite au hasard tout au long du mois et pendant différents
quarts de travail.
Remarque : Cette mesure d’hygiène des mains vise les rince-mains à base d’alcool (liquide ou
mousse) et la disponibilité de gants. Il est important de garder à l’esprit que le savon ordinaire et
l’eau peuvent enlever une certaine quantité de microbes, mais que des agents antiseptiques
sont nécessaires pour tuer les microorganismes. La campagne SSPSM recommande de se
laver les mains avec un savon ordinaire ou avec un savon antimicrobien et de l’eau lorsqu’elles
sont visiblement sales ou contaminées par des substances protéiques, ou visiblement souillées
de sang ou d’autres fluides organiques. Lorsque vos mains ne sont pas visiblement souillées,
utilisez un rince-mains à base d’alcool pour les désinfecter systématiquement dans toutes les
situations cliniques.
But : 95 % de toutes les aires de soins aux patients respecteront les 3 normes de l’Ensemble
sur les produits d’hygiène des mains.
DÉTAILS DES CALCULS :
Définition du numérateur : Le nombre total de produits d’hygiène observés à proximité des
lits, dans les aires réservées aux patients ou dans les aires de soins dans l’échantillon mensuel
et où les TROIS éléments suivants (voir ci-dessous) ont été observés au moment de la
vérification
Éléments de l’Ensemble sur les produits d’hygiène des mains :
Le distributeur de rince-mains à base d’alcool (liquide ou mousse) :
(1)
est aisément visible et accessible (hauteur optimale ou à portée du point
d’interaction, et réserves du produit à proximité);
(2)
est facile à actionner mécaniquement lorsqu’il contient un volume adéquat du
produit; ET DES GANTS
(3)
de 2 tailles différentes sont disponibles et accessibles dans les aires de soins.
Exclus du numérateur :
• Aucune exclusion
88
Mars 2008
Définition du dénominateur : Le nombre total de cas où des produits d’hygiène des mains ont
été observés à proximité des lits, dans les aires réservées aux patients ou dans les aires de
soins dans l’échantillon mensuel.
Exclus :
•
Aucune exclusion
Conformité aux éléments individuels de l’ensemble : La feuille de travail relative aux
mesures est conçue pour permettre à l’équipe de surveiller individuellement la conformité aux
trois éléments de l’ensemble énumérés ci-dessus. La conformité à chacun des éléments sera
affichée sur un tableau intitulé « Conformité aux éléments individuels ». L’équipe pourra
déterminer sans difficulté si des éléments requièrent une surveillance plus étroite ou une
révision stratégique ou si le personnel soignant a besoin de formation additionnelle.
Durée de la période de mesure : un mois.
Définition des termes :
•
Rince-mains à base d’alcool : Une préparation contenant de l’alcool conçue pour être
appliquée sur les mains pour réduire le nombre de microorganismes viables sur cellesci. Au Canada et aux États-Unis, ces préparations contiennent habituellement entre
60 % et 95 % d’éthanol ou d’isopropanol. Les distributeurs de rince-mains à base
d’alcool ne nécessitent pas de travaux de plomberie; on peut les installer à proximité des
lits et dans de nombreuses autres aires de soins aux patients. Les établissements de
soins de santé sont encouragés à installer des distributeurs dans les chambres de
patients, dans les salles de traitement, dans les bureaux et dans divers autres endroits
appropriés. Les établissements de soins de santé devraient collaborer avec les services
d’incendie locaux pour s’assurer que ces distributeurs sont conformes au code local de
prévention des incendies, qui peut différer des codes nationaux. Pour éviter toute
confusion entre du savon liquide et du rince-mains à base d’alcool, les distributeurs de
rince-mains à base d’alcool ne devraient pas être installés près des éviers.
•
Aisément visible : Les distributeurs de rince-mains à base d’alcool devraient être
placés à proximité des lieux de soins, dans des endroits où le personnel soignant peut
les voir et y avoir aisément accès. Par exemple, ils peuvent être placés près des portes
des chambres, accrochés aux lits ou aux tables de chevet, ou suspendus au mur.
Lorsqu’on installe un distributeur de rince-mains à base d’alcool, le but est de trouver un
endroit stratégique : il doit être dans le champ de vision du personnel soignant, qui
n’aura pas à le chercher.
•
Hygiène des mains : Une expression générale qui comprend le lavage des mains avec
un savon ordinaire, un savon antiseptique pour les mains, un rince-mains antiseptique
ou un produit antiseptique pour soins chirurgicaux.
•
Hauteur optimale : Tel qu’il est précisé sous « Aisément visible », le distributeur de
rince-mains à base d’alcool devrait être placé à la hauteur voulue pour que 95 % du
personnel soignant puisse l’atteindre aisément en se tenant debout et déclencher le
mécanisme pour obtenir une quantité appropriée du produit.
•
Déclenchement mécanique : Le mécanisme à pompe est facile à actionner et distribue
une quantité adéquate de rince-mains à base d’alcool (liquide ou mousse).
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Mars 2008
•
À portée de la main dans l’aire de soins : Tel qu’il est précisé sous « Aisément
visible » et « Hauteur optimale », le distributeur de rince-mains à base d’alcool devrait
être placé près de l’aire de soins, accroché au lit ou à la table de chevet du patient ou
fixé au mur.
Calculer comme suit : Le nombre total de cas où des produits d’hygiène des mains ont été
observés à proximité des lits, dans les aires réservées aux patients ou dans les aires de soins
dans l’échantillon mensuel et où les TROIS éléments étaient conformes au moment de la
vérification / Nombre de vérifications x 100.
Commentaires : aucun.
STRATÉGIE DE COLLECTE DE DONNÉES :
Approche en matière de collecte de données :
• La conformité à l’ensemble doit être surveillée dans les unités où on mesure aussi la
conformité à la technique appropriée pour une bonne hygiène des mains.
• Les données de base peuvent être obtenues à partir d’entre 10 et 20 vérifications
directes faites tout au long du mois pendant différents quarts de travail et différents jours
de la semaine. Les vérifications devraient être effectuées par une personne compétente
affectée à cette tâche. Entre 10 et 20 vérifications sont suffisantes pour l’établissement
des données de base pour le démarrage de toute stratégie d’amélioration de la qualité
en matière d’hygiène des mains.
• Continuez à faire le suivi des mesures tous les mois. Sur la feuille de travail SSPSM,
entrez les données et suivez les améliorations réalisées sur le tableau prévu à cet effet.
Annotez ce tableau pour qu’il reflète toutes les stratégies que vous avez utilisées pour
faire des améliorations.
Échantillon : Entre 10 et 20 vérifications directes doivent être faites tous les mois, pendant
différents quarts de travail et différents jours de la semaine. Les vérifications doivent être
effectuées par une personne compétente affectée à cette tâche.
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Mars 2008
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Mars 2008
2.0 Pourcentage du personnel soignant utilisant la technique appropriée
d’hygiène des mains – description technique
Définition : Le pourcentage de contacts* avec les patients au cours desquels le personnel
soignant (médecin, infirmière ou autre) a respecté toutes les composantes d’une hygiène des
mains appropriée, y compris le port de gants, conformément à la politique en matière d’hygiène
des mains en vigueur dans l’établissement de soins de santé. La conformité par catégorie
individuelle de professionnels de la santé est aussi surveillée. Des vérifications directes sont
faites au hasard tout au long du mois, pendant différents quarts de travail.
*Un contact avec un patient peut inclure, sans s’y limiter, un contact avec le patient, avec de
l’équipement ou avec un meuble.
But : Améliorer de 100 % par année la pratique d’une bonne hygiène des mains au sein du
personnel soignant et dans l’ensemble de l’organisation.
Définition du numérateur : Le nombre total de cas où la pratique d’une hygiène des mains
conforme à la politique en matière d’hygiène des mains en vigueur dans l’établissement de
soins de santé a été observée :
1. chez tous les professionnels de la santé dans les aires de soins où des vérifications ont
été faites;
2. dans les catégories individuelles de professionnels de la santé :
a. Médecins
b. Infirmières
c. Autre
Définition du dénominateur : Le nombre total de TOUTES les vérifications de la pratique
d’une bonne hygiène des mains dans toutes les aires de soins comprises dans l’échantillon du
mois.
Exclus du dénominateur :
Conformité des catégories individuelles de professionnels de la santé : La feuille de travail
relative aux mesures est conçue pour permettre à l’équipe de surveiller la performance des
différentes catégories de professionnels de la santé – médecins, infirmières et autre – sur une
base individuelle. La performance de chaque catégorie sera affichée sur un tableau intitulé
« Conformité individuelle ». L’équipe pourra déterminer sans difficulté si une catégorie de
travailleurs de la santé requiert une surveillance plus étroite ou des stratégies additionnelles
pour adopter des pratiques exemplaires. Les équipes sont encouragées à choisir des outils
92
Mars 2008
d’observation qui leur conviennent. Pour plus d’information à ce sujet, visiter le site
www.handhygiene.ca.
•
Conformité : Adhésion à la politique sur le lavage des mains telle qu’elle a été établie et
approuvée par l’établissement de santé, laquelle précise à quels moments le personnel
soignant doit se laver les mains en cas de contacts avec des patients et quels produits
doivent être utilisés.
•
Aires de soins : Une aire de soins est tout endroit où des soins de santé sont
prodigués. Une aire de soin peut être la chambre d’un patient, le chevet de son lit, une
clinique, une salle de traitement, etc.
Calculer comme suit : Le nombre total de vérifications dans l’échantillon mensuel où l’hygiène
des mains au chevet des patients, dans les aires réservées aux patients ou dans les aires de
soins et où TOUT le personnel soignant se conforme à la politique en matière d’hygiène des
mains en vigueur dans l’établissement de soins de santé / Nombre de vérifications x 100.
•
•
•
•
La conformité à l’ensemble doit être surveillée dans les unités où on mesure aussi la
conformité à la technique appropriée pour une bonne hygiène des mains.
L’équipe devrait décider à l’avance le nombre de médecins, d’infirmières et autres
membres du personnel soignant seront observés tous les mois.
Les données de base peuvent être obtenues à partir d’entre 10 et 20 vérifications
directes faites tout au long du mois pendant différents quarts de travail et différents jours
de la semaine. Les vérifications devraient être effectuées par une personne compétente
affectée à cette tâche. Les 10 à 20 vérifications faites à divers moments devraient être
suffisantes pour établir les données de base en vue du démarrage de toute stratégie
d’amélioration de la qualité en matière d’hygiène des mains.
Continuez à faire le suivi des mesures tous les mois. Sur la feuille de travail SSPSM,
Exactitude des données : L’exactitude des données est mieux assurée lorsque toutes les
définitions sont utilisées sans modifications.
Échantillon : Entre 10 et 20 vérifications directes doivent être faites tous les mois, pendant
différents quarts de travail et différents jours de la semaine. Les vérifications doivent être
effectuées par une personne compétente affectée à cette tâche.
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Mars 2008
3.0 Réduction du délai moyen d’instauration de précautions à prendre lors des
probable au moment de l’admission – Description technique
Définition : La réduction du délai moyen qui s’écoule entre l’admission et l’instauration de
précautions à prendre lors des contacts avec des patients dont la contamination ou la
colonisation au SARM est connue ou probable au moment de l’arrivée à l’hôpital. Pour cette
population de patients, la norme dans l’industrie stipule un délai de 2 heures entre l’arrivée à
l’hôpital et l’instauration de précautions lors des contacts.
But : Réduire de 50 % en une année le délai moyen avant l’instauration de précautions lors des
contacts.
Définition du numérateur : Le nombre total d’heures qui s’écoulent entre l’arrivée à l’hôpital de
patients dont la contamination ou la colonisation par le SARM est connue ou probable et
l’instauration de précautions à prendre lors des contacts avec ces patients.
Définition du dénominateur : Le nombre total de patients dans l’échantillon mensuel dont la
contamination ou la colonisation par le SARM est connue ou probable au moment de l’arrivée à
l’hôpital.
•
Colonisation et infection : Une colonisation survient lorsqu’un patient est atteint d’une
contamination interne ou externe par le SARM sans toutefois présenter de signes
cliniques ou de symptômes de maladie. Une personne colonisée par le SARM peut être
un porteur temporaire ou à long terme du SARM. Certains porteurs peuvent être des
excréteurs de SARM [par ex. les patients souffrant de dermatites ou de brûlures).
Une infection survient lorsque le SARM pénètre dans l’organisme, se multiplie dans des
tissus et entraîne des manifestations cliniques de maladie. L’infection devient évidente
en présence de fièvre, de hausse du nombre des globules blancs et d’écoulements
purulents d’une plaie ou d’une cavité corporelle. La distinction entre la colonisation et
l’infection est une distinction clinique, qui devrait être déterminée par un clinicien et non
par les seuls résultats d’une culture.
Les patients colonisés ou infectés sont les principaux réservoirs de SARM. La
colonisation survient souvent dans les naris (nez), les cavités axillaires (aisselles), les
plaies chroniques, le périnée ou autour des sites de gastrostomie et de trachéotomie.
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Mars 2008
Les patients à risque de colonisation par le SARM sont généralement des patients
affaiblis qui peuvent être hospitalisés depuis longtemps, souffrir de plaies chroniques ou
avoir reçu des traitements à de multiples antibiotiques.
•
Arrivée à l’hôpital : Par arrivée à l’hôpital, on entend le moment du premier contact du
patient avec un professionnel de la santé après son arrivée à l’hôpital. Le premier
contact peut survenir au moment du tri; il est souvent enregistré électroniquement sur le
formulaire d’admission à l’urgence ou inscrit sur la première note documentée dans le
dossier du patient. L’équipe devrait s’entendre sur un moment d’arrivée standardisé.
Calculer comme suit : La somme des périodes qui se sont écoulées entre l’arrivée à l’hôpital
et l’instauration de précautions à prendre lors des contacts pour tous les patients compris dans
l’échantillon mensuel dont la contamination ou la colonisation au SARM est connue ou probable
au moment de l’arrivée à l’hôpital / le nombre total de patients dont la contamination ou la
colonisation au SARM est connue ou probable au moment de l’arrivée à l’hôpital.
• L’équipe devrait standardiser ce qui est réputé être le moment de « l’arrivée à l’hôpital ».
• Les données de base peuvent être obtenues concurremment à partir d’un échantillon
mensuel de 10 à 20 patients.
Échantillon : Les données peuvent être obtenues concurremment à partir d’un échantillon de
10 à 20 patients par mois dans une unité particulière.
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Mars 2008
4.0 Réduction du délai moyen entre la confirmation par le laboratoire de la
avec les patients dont la colonisation ou l’infection par le SARM a été identifiée
grâce au dépistage systématique à l’admission – Description technique
Définition : La réduction du délai moyen qui s’écoule entre l’admission et l’instauration de
précautions à prendre lors des contacts avec les patients dont la contamination ou la
colonisation au SARM est connue ou probable au moment de l’arrivée à l’hôpital. Pour cette
population de patients, la norme dans l’industrie préconise un délai de 2 heures entre l’arrivée à
l’hôpital et l’instauration de précautions lors des contacts.
La réduction du délai moyen entre la confirmation par le laboratoire et l’instauration de
précautions à prendre lors des contacts avec les patients dont la colonisation ou l’infection par
le SARM a été identifiée lors du dépistage systématique à l’admission. Pour cette population de
patients, la norme dans l’industrie stipule un délai de 2 heures entre la confirmation du
laboratoire et l’instauration de précautions lors des contacts. Nous recommandons de
considérer que la confirmation du laboratoire survient au moment où le rapport est horodaté ou
au moment où le laboratoire communique avec l’unité pour l’aviser de la présence probable ou
confirmée de SARM. Le moment de l’instauration des précautions lors des contacts figure dans
le dossier du patient.
But : Diminuer de 50 % en une année le délai moyen entre la confirmation du laboratoire et
l’instauration de précautions lors des contacts.
Définition du numérateur : Le nombre total d’heures qui s’écoulent entre l’arrivée à l’hôpital et
l’instauration de précautions à prendre lors des contacts avec les patients dont la colonisation
ou la contamination par le SARM a été établie lors du dépistage systématique à l’admission.
Définition du dénominateur : Le nombre total de patients dont la colonisation ou la
contamination par le SARM a été établie lors du dépistage systématique à l’admission dans
l’échantillon mensuel.
•
Dépistage à l’admission : Lors de l’admission à l’hôpital, tous les patients ou un
groupe de patients cible prédéfini sont soumis à un test de dépistage par prélèvements
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Mars 2008
dans le nez et dans les régions périanale, périnéale, inguinale, axillaire ou autre; ces
prélèvement sont ensuite analysés au laboratoire de microbiologie de l’établissement
pour vérifier la présence de SARM. Certains établissements de santé ont un dossier
d’ordonnances pré-imprimées stipulant qu’un test de dépistage d’organismes résistants
aux antibiotiques doit être administré à tous les patients devant passer la nuit à l’hôpital.
•
Colonisation et Infection : Une colonisation survient lorsqu’un patient est atteint d’une
excréteurs de SARM [par ex. les patients souffrant de dermatites ou de brûlures).
Une infection survient lorsque le SARM pénètre dans l’organisme, se multiplie dans des
tissus et entraîne des manifestations cliniques de maladie. L’infection devient évidente
en présence de fièvre, de hausse du nombre des globules blancs et d’écoulements
purulents d’une plaie ou d’une cavité corporelle. La distinction entre la colonisation et
l’infection est une distinction clinique, qui devrait être déterminée par un clinicien et non
par les seuls résultats d’une culture.
•
Admission à l’hôpital : L’admission à l’hôpital est réputée avoir eu lieu lorsque le
patient est enregistré comme patient hospitalisé par le service responsable des
admissions, ce qui est souvent enregistré électroniquement sur le formulaire
d’admission du patient, conservé dans son dossier. L’équipe devrait standardiser ce qui
est réputé être le moment de « l’admission à l’hôpital ».
Calculer comme suit : La somme des périodes qui se sont écoulées entre l’admission à
l’hôpital et l’instauration de précautions à prendre lors des contacts avec tous les patients
identifiés comme étant contaminés ou colonisés par le SARM lors du dépistage systématique à
l’admission dans l’échantillon mensuel / le nombre total de patients identifiés comme étant
contaminés ou colonisés par le SARM lors du dépistage systématique à l’admission.
• L’équipe devrait standardiser ce qui est réputé être le moment de « l’admission à
l’hôpital » et le moment de la « confirmation du laboratoire ».
• Les données de base peuvent être obtenues concurremment à partir d’un échantillon
mensuel de 10 à 20 patients.
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10 à 20 patients par mois dans une unité particulière ou dans tout l’établissement de santé.
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5.0 Dépistage actif à l’admission des patients asymptomatiques colonisés par le
SARM par 1000 admissions – Description technique
Définition : Le nombre de patients asymptomatiques dont la colonisation par le SARM est
confirmée par le laboratoire par 1000 admissions. Les établissements de soins de santé
établissent individuellement la procédure pour obtenir des isolats de dépistage. Un cas de
SARM est confirmé lors qu’il y a isolement de Staphylococcus aureus résistant à l’oxacilline (par
ex. méthicilline, amoxicilline, pénicilline) provenant de tout site corporel dans un isolat de
dépistage (et non un isolat clinique) obtenu d’un patient hospitalisé lors de son admission à
l’hôpital. Il s’agit d’une mesure du risque potentiel d’exposition au SARM dans l’unité ou dans
l’établissement de soins de santé.
But : Sans objet – un reflet d’une situation préexistant dans la collectivité.
Correspond à des mesures existantes : Aucune
Définition du numérateur : Le nombre total de patients admis dans un établissement, un
service ou une unité de soins de santé, dont le test de dépistage à l’admission confirme une
colonisation asymptomatique par le SARM au moment de l’admission, selon la politique de
l’établissement de santé.
Définition du dénominateur : Le nombre total d’admissions dans un établissement, un service
ou une unité de soins de santé dans l’échantillon mensuel.
• Selon les paramètres de l’échantillon des patients, par ex. établissement, service ou
unité de soins de santé
•
1000 admissions à l’hôpital : Une mesure correspondant à un nombre multiple
d’admissions dans un établissement ou une unité de soins de santé est utilisée pour
standardiser les résultats de l’indicateur. Pour cette mesure, le multiple est 1000
admissions. Le calcul se fait en multipliant par 1000 le nombre d’admissions de patients
dans une unité et pour un mois particuliers, ces données pouvant être obtenues du
service des admissions de l’établissement.
•
Dépistage à l’admission : Lors de l’admission à l’hôpital, tous les patients ou un
groupe de patients cible prédéfini sont soumis à un test de dépistage par prélèvements
dans le nez et dans les régions périanale, périnéale, inguinale, axillaire ou autre; ces
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Mars 2008
prélèvement sont ensuite analysés au laboratoire de microbiologie de l’établissement
pour vérifier la présence de SARM. Certains établissements de santé ont un dossier
d’ordonnances pré-imprimées stipulant qu’un test de dépistage d’organismes résistants
aux antibiotiques doit être administré à tous les patients devant passer la nuit à l’hôpital.
•
Colonisation : Une colonisation survient lorsqu’un patient est atteint d’une
excréteurs de SARM (par ex. les patients souffrant de dermatites ou de brûlures).
•
Admission à l’hôpital : L’admission à l’hôpital est réputée avoir eu lieu lorsque le
patient est enregistré comme patient hospitalisé par le service responsable des
admissions, ce qui est souvent enregistré électroniquement sur le formulaire
d’admission du patient, conservé dans son dossier. L’équipe devrait standardiser ce qui
est réputé être le moment de « l’admission à l’hôpital ».
Calculer comme suit : Le nombre total de patients admis dans un établissement, un service ou
une unité de soins de santé, dont le test de dépistage systématique à l’admission confirme une
colonisation asymptomatique par le SARM dans l’échantillon mensuel/ Le nombre total de
patients admis dans un établissement, un service ou une unité de soins de santé dans
l’échantillon mensuel x 1000.
• Si votre établissement surveillait cette mesure avant de se joindre à la campagne
SSPSM, les données recueillies à ce moment-là peuvent servir de données de base. Si
votre établissement ne recueillait pas ce genre de données avant de se joindre à la
campagne SSPSM, commencez à en recueillir prospectivement. Comme il faut du
temps avant de constater les effets de cette mesure, vous pouvez commencer dès
maintenant à tester vos idées de changement.
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6.0 Incidence des infections au Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline
(SARM) associées aux soins de santé par 1000 jours-patients – Description
technique
Définition : Le nombre total de patients atteints d’une infection clinique au SARM associée aux
soins de santé confirmée par le laboratoire par 1 000 jours-patients. Cette mesure reflète le
nombre de patients qui n’ont pas été colonisés ou infectés par le SARM avant l’admission, mais
qui l’ont été pendant leur séjour à l’hôpital.
But : Réduction annuelle de 50 % du taux d’infection au SARM associées aux soins de santé
Correspond à des mesures existantes :
•
•
Programme canadien de surveillance des infections nosocomiales (par 1000
admissions)
Conseil canadien d’agrément des services de santé (CCASS)
Définition du numérateur : Le nombre total de patients nouvellement identifiés comme ayant
une infection au SARM associée aux soins de santé, selon les critères énumérés ci-dessous.
Une infection au SARM associée aux soins de santé est définie selon le bon jugement du
praticien responsable de la prévention des infections (ou son représentant).
Inclus dans le numérateur :
Critères d’identification d’un patient comme cas « d’infection au SARM associée aux soins de
santé »
1. Staphylococcus aureus provenant de tout site corporel.
2. Isolat résistant à l’oxacilline
Une fois qu’il a été déterminé qu’un patient est infecté par le SARM, il sera classé dans la
catégorie des cas d’infections au SARM associées aux soins de santé selon le « bon
jugement » du praticien. Ce jugement devrait se fonder sur :
a. La durée d’hospitalisation avant l’identification du SARM (généralement >48 heures);
b. Le statut préalable du patient concernant le SARM
c. La durée d’hospitalisation
d. Les antécédents d’hospitalisation ou de séjour dans d’autres établissements de soins de
santé (admissions antérieures au cours des 12 derniers mois)
e. L’endroit d’où arrive le patient (par ex. ÉTABLISSEMENTS DE SOINS DE LONGUE
DURÉE)
Définition du dénominateur : Le nombre total de jours-patients de l’établissement, du service
ou de l’unité de soins de santé dans l’échantillon mensuel.
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Mars 2008
•
•
Colonisation par le SARM
Selon les paramètres de l’échantillon des patients, par ex. établissement, service ou
unité de soins de santé.
Infection : Une infection survient lorsque le SARM pénètre dans l’organisme, se
multiplie dans des tissus et entraîne des manifestations cliniques de maladie. L’infection
devient évidente en présence de fièvre, de hausse du nombre des globules blancs et
d’écoulements purulents d’une blessure ou d’une cavité corporelle. La distinction entre
la colonisation et l’infection est une distinction clinique, qui devrait être déterminée par
un clinicien et non par les seuls résultats d’une culture. Les patients colonisés ou
infectés sont les principaux réservoirs de SARM.
•
Cas de SARM : L’isolement de Staphylococcus aureus résistant à l’oxacilline (par ex.
méthicilline, amoxicilline, pénicilline) provenant de tout site corporel dans un isolat
clinique (et non de prélèvements de dépistage ou d’hémoculture) obtenu d’un patient qui
souffre d’une infection au SARM associée aux soins de santé selon les critères d’une
bactériémie causée par une infection au SARM associée aux soins de santé : l’isolat est
obtenu du patient au moins 48 heures après son admission à l’hôpital, et son statut
préalable concernant le SARM est connu, tout comme la date de son admission à
l’hôpital, la durée de son séjour, ses antécédents d’hospitalisation ou de séjour dans
d’autres établissements de soins (admissions antérieures au cours des 12 derniers
mois) et l’endroit d’où il arrive, par exemple un ÉTABLISSEMENTS DE SOINS DE
LONGUE DURÉE. Le patient doit souffrir d’une infection diagnostiquée qui correspond à
la définition d’infection de l’hôpital. Une infection est une invasion de bactéries dans les
tissus, avec prolifération de celles-ci; elle est identifiée par l’isolement de la bactérie et
se manifeste par des signes cliniques de maladie, comme de la fièvre, une hausse du
nombre des globules blancs, de la purulence, une pneumonie ou de l’inflammation.
Remarque : Si des isolats cliniques sont utilisés, il faut exclure tous les résultats de
cultures de dépistage, ainsi que les doubles des échantillons du même patient (par ex. si
3 prélèvements sur une plaie révèlent la présence de SARM, l’infection ne sera comptée
qu’une seule fois – il faut un isolat clinique par infection)
Jours-patients : Une mesure correspondant à un nombre multiple de jours-patients ou
de jours-lits dans un établissement ou une unité de soins de santé est utilisée pour
standardiser les résultats de l’indicateur. Pour cette mesure, le multiple est 1000 jourspatients. Le calcul se fait en multipliant par 1000 le nombre de jours-patients dans une
unité et pour un mois particuliers, ces données pouvant être obtenues du service des
admissions de l’établissement.
Calculer comme suit : Le nombre total de patients nouvellement identifiés comme ayant une
infection au SARM associée aux soins de santé, selon les critères énumérés sous « Inclus dans
le numérateur »/ Le nombre total de jours-patients de l’établissement ou l’unité de soins de
santé dans l’échantillon mensuel x 1000.
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•
Si votre établissement surveillait cette mesure avant de se joindre à la campagne
SSPSM, les données recueillies à ce moment-là peuvent servir de données de base. Si
votre établissement ne recueillait pas ce genre de données avant de se joindre à la
campagne SSPSM, commencez à en recueillir prospectivement. Comme il faut du
temps avant de constater les effets de cette mesure, vous pouvez commencer dès
maintenant à tester vos idées de changement.
•
Continuez à faire le suivi des mesures tous les mois. Sur la feuille de travail SSPSM,
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Mars 2008
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Mars 2008
7.0 Infection sanguine associée aux soins de santé causée par le SARM par
1000 *jours-patients – Description technique
Définition : Par souci de brièveté, nous appellerons cette mesure Bactériémie au SARM
associée aux soins de santé. Cette mesure consiste à recueillir des données sur des
patients qui sont admis dans un établissement de soins de santé pour y être
hospitalisés. L’infection de la circulation sanguine résulte d’un contact en milieu de soins
de santé et se contracte de diverses façons, par exemple un patient qui est été admis en
raison d’une infection de la circulation sanguine causée par le SARM contractée en
clinique externe (patient ambulatoire recevant une thérapie IV pour maladie rénale) ou
un patient venant de sortir de l’hôpital qui est réadmis en raison d’une infection de la
circulation sanguine causée par le SARM dans les 48 heures suivant son congé. Nous
excluons les infections de la circulation sanguine consécutives à des infections du site
opératoire, à moins que le patient soit réadmis à l’hôpital.
Un cas de bactériémie est établi par l’isolement du Staphylococcus aureus résistant à
l’oxacilline (par ex. méthicilline, amoxicilline, pénicilline) prélevé sur un patient au moins
48 heures après son admission à l’hôpital. Le patient doit souffrir d’une infection
diagnostiquée qui correspond à la définition d’infection de l’hôpital. La mesure mensuelle
des « jours-patients » d’un établissement ou d’un domaine particulier de soins de santé,
par exemple une unité de soins intensifs, peut être obtenue du service des admissions,
des utilisations, des finances, des dossiers médicaux ou autres, selon l’établissement.
But : Aucun cas
Correspond à des mesures existantes :
•
Programme canadien de surveillance des infections nosocomiales (par 1000
admissions)
Définition du numérateur : Le nombre total de patients nouvellement identifiés comme
ayant une infection de la circulation sanguine au SARM associée aux soins de santé,
selon les critères énumérés ci-dessous.
Inclus dans le numérateur :
Critères d’identification d’un patient comme cas « d’infection au SARM associée aux
soins de santé » :
1. Staphylococcus aureus provenant d’une hémoculture.
2. Isolat résistant à l’oxacilline
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Mars 2008
Une fois qu’il a été déterminé qu’un patient est infecté par le SARM, il sera classé dans
la catégorie des cas d’infections au SARM associées aux soins de santé selon le « bon
jugement » du praticien. Ce jugement devrait se fonder sur :
a. La durée d’hospitalisation avant l’identification du SARM (généralement >48
heures);
b. Le statut préalable du patient concernant le SARM
c. La durée d’hospitalisation
d. Les antécédents d’hospitalisation ou de séjour dans d’autres établissements de
soins de santé (admissions antérieures au cours des 12 derniers mois)
e. L’endroit d’où arrive le patient (par ex. ÉTABLISSEMENTS DE SOINS DE
LONGUE DURÉE)
Définition du dénominateur : Le nombre total de jours-patients de l’établissement ou
de l’unité de soins de santé sélectionnée (par, ex, soins intensifs) dans l’échantillon
mensuel.
• Colonisation par le SARM
• Infection au SARM autre que sanguine
• Selon les paramètres de l’échantillon de patients, par ex, une unité.
•
Bactériémie : Une infection de la circulation sanguine où le patient est
contaminé par un pathogène identifié à partir d’une ou de plusieurs cultures et où
l’organisme provenant de l’hémoculture n’est pas relié à une infection à un autre
site. (National Nososcomial Infections Surveillance System, CDC, 2004)
•
Infection : Une infection survient lorsque le SARM pénètre dans l’organisme, se
multiplie dans des tissus et entraîne des manifestations cliniques de la maladie.
L’infection devient évidente en présence de fièvre, de hausse du nombre des
globules blancs et d’écoulements purulents d’une blessure ou d’une cavité
corporelle. La distinction entre la colonisation et l’infection est une distinction
clinique, qui devrait être déterminée par un clinicien et non par les seuls résultats
d’une culture. Les patients colonisés ou infectés sont les principaux réservoirs de
SARM.
•
Cas de bactériémie au SARM : L’isolement de Staphylococcus aureus résistant
à l’oxacilline (par ex. méthicilline, amoxicilline, pénicilline) provenant d’un patient
qui souffre d’une bactériémie au SARM associée aux soins de santé selon les
critères de définition convenus, y compris : l’isolat est obtenu du patient au moins
48 heures après son admission à l’hôpital, et son statut préalable concernant le
SARM est connu, tout comme la date de son admission à l’hôpital, la durée de
son séjour, ses antécédents d’hospitalisation ou de séjour dans d’autres
établissements de soins (admissions antérieures au cours des 12 derniers mois)
et l’endroit d’où il arrive, par exemple un ÉTABLISSEMENTS DE SOINS DE
LONGUE DURÉE. Le patient doit souffrir d’une infection diagnostiquée qui
correspond à la définition d’infection de l’hôpital. Une infection est une invasion
de bactéries dans les tissus, avec prolifération de celles-ci; elle est identifiée par
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Mars 2008
l’isolement de la bactérie et se manifeste par des signes cliniques de maladie,
comme de la fièvre, une hausse du nombre des globules blancs, de la purulence,
une pneumonie ou de l’inflammation.
•
Jours-patients : Une mesure correspondant à un nombre multiple de jourspatients ou de jours-lits dans un établissement ou une unité de soins de santé
sélectionnées, une unité de soins intensifs, par ex., est utilisée pour standardiser
les résultats de l’indicateur. Pour cette mesure, le multiple est 1000 jourspatients. Le calcul se fait en multipliant par 1000 le nombre de jours-patients
dans une unité et pour un mois particuliers, ces données pouvant être obtenues
du service des admissions de l’établissement
Calculer comme suit : Le nombre total de patients nouvellement identifiés comme
ayant une infection de la circulation sanguine au SARM associée aux soins de santé,
selon les critères énumérés sous « Inclus dans le numérateur », dans l’échantillon
mensuel / Nombre total de patients de l’établissement, du service ou de l’unité de soins
de santé dans l’échantillon mensuel x 1000.
• Si votre établissement surveillait cette mesure avant de se joindre à la campagne
SSPSM, les données recueillies à ce moment-là peuvent servir de données de
base. Si votre établissement ne recueillait pas ce genre de données avant de se
joindre à la campagne SSPSM, commencez à en recueillir prospectivement.
Comme il faut du temps pour constater les effets de cette mesure, vous pouvez
commencer dès maintenant à tester vos idées de changement.
•
Continuez à faire le suivi des mesures tous les mois. Sur la feuille de travail
SSPSM, entrez les données et suivez les améliorations réalisées sur le tableau
prévu à cet effet. Annotez ce tableau pour qu’il reflète toutes les stratégies que
vous avez utilisées pour faire des améliorations.
Exactitude des données : L’exactitude des données est mieux assurée lorsque toutes
les définitions sont utilisées sans modifications.
Échantillon : Les données peuvent être obtenues concurremment à partir d’un
échantillon de 10 à 20 patients par mois dans un établissement de santé ou une unité
particulière, comme les soins intensifs.
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Trousse En avant! - Hôpital général juif

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