SANTÉ — Entreprises de Propreté et Services associés
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SANTÉ — Entreprises de Propreté et Services associés
SA NTÉ — Ent rep rises de Propret é et Services associés GUIDE SA LA RIÉ VOTRE NOUVEAU RÉGIME FRA IS DE SA NTÉ DISPOSITIF OBLIGATOIRE� Vot re�ent rep rise,�relevant �d e�la�Co nvent io n Co llect ive Nat io nale d es ent rep rises d e Pro p ret é et services asso ciés,�a�m is�en�p lace�à�vot re� p ro�t �un�rég im e�frais�d e�sant é�(«�m ut uelle�»)�à�com p t er�d u�1er janvier 20 16. Ce�rég im e�frais�d e�sant é�convent ionnel�(rég im e�d e�b ase) ,�d écrit �d ans� vot re�Convent ion�Collect ive�Nat ionale,�est �ob lig at oire.�Il�est �assuré�et � g éré�p ar�AG2R PREVOYA NCE�et �est ��nancé��0 �%�à�la�charg e�d e� l’em p loyeur,��0 �%�à�vot re�charg e. DISPOSITIF FACULTATIF *�Les�cot isat ions� seront �p rélevées� m ensuellem ent �à� t erm e�échu�sur� vot re�com p t e� b ancaire. Parallèlem ent ,�vous�avez�la�p ossib ilit é�d e�faire�ad hérer�vot re�conjoint � et �vos�enfant s�(ayant s�d roit ) �à�ce�rég im e�d e�b ase.�Et �si�vous�souhait ez� am éliorer�vot re�couvert ure�frais�d e�sant é,���opt ions�facult at ives�et � ind ivid uelles�sont �à�vot re�d isp osit ion.�Ces���op t ions�seront �ég alem ent � ét end ues�au�b éné�ce�d e�vos�ayant s�d roit ,�si�vous�les�avez�fait �ad hérer. Ce�d isp osit if�facult at if�est ��nancé�int ég ralem ent �p ar�vous*.�(cf�tarif� p ag e��) Le�d ét ail�d es�g arant ies�est �d isp onib le�d ans�la�not ice�d ’inform at ion�que� vot re�em p loyeur�vous�a�rem ise.� � 2� GUIDE SA LA RIÉ - ENTREPRISES DE PROPRETÉ ET SERV ICES A SSOCIÉS LE BULLETIN D’A FFILIATION Ce�rég im e�frais�d e�sant é�convent ionnel�est �ob lig at oire.�À �cet �e�et ,� vot re�em p loyeur�vous�a�rem is�une�no t ice d ’info rm at io n�et �un�b ullet in d ’a� liat io n.�Ce�b ullet in�est �à�rem et t re�à�vot re�em p loyeur,�com p lét é�et � sig né,�p our�b éné�cier�d es�g arant ies�d u�rég im e�frais�d e�sant é. COMMENT REMPLIR LE BULLETIN D’A FFILIATION POUR LE DISPOSITIF OBLIGATOIRE ? BULLETIN D’A FFILIATION SA NTÉ — Entreprises de propreté et des services associés [ N°3173] VOTRE A DHESION OBLIGATOIRE A LA FORMULE BA SE ( Part ie à com p lét er p ar l’em p loyeur ) M N° d e cont rat ���� Prévoyance � �aison sociale d e l’ent rep rise � N° ���E� � �d resse � Cet t e�p art ie� sera�d éjà� com p lét ée� par�vot re� em p loyeur. �ollè�e concerné �PE���NNE� N� N ����E �é�im e social d e l’ent rep rise � �t ruct ure d e cot isat ion ��alarié �at e d ’ad �ésion d u salarié � � 1 �é�im e d e �écurit é sociale d u salarié � �é�im e �énéral �é�im e local Précisio ns relat ives a� salarié (coc�e� la case�) � �alarié n’ouvrant p as d roit à la cot isat ion p la�onnée �alarié ouvrant d roit à la cot isat ion p la�onnée ou en cont rat d ’ap p rent issa�e sup érieur à un an �alarié en cont rat d ’ap p rent issa�e in�érieur à un an �es cot isat ions seront p rélevées d irect em ent p ar l’em p loyeur via le �ullet in d e salaire� �si aucune case n’est coc�ée�le salarié sera a� lié d ans la cat é�orie “ �alarié n’ouvrant p as d roit à la cot isat ion p la�o nnée o u en co nt rat d ’ap p rent issa�e sup érieur à un an” �ait à� ������������������������������� �at e� � �ac�et et si�nat ure o b lig at o ires d e l’ent rep rise VOTRE IDENTITÉ Prénom � (s) � Nom d ’usa�e � �at e d e naissance � Part ie�q ue� vous�d evez� com p lét er. N° d e �écurit é sociale � � �d resse � �od e Post al � �élép �one � �ille � E�� ail � �’accepte d’êt re in�orm é par mail de l’o�re de produit et de services des mem�res et partenaires d’���� �� ��N����E Pour accélérer m es rem�oursem ent s de �rais de santé�mes décomptes seront télét ransm is à ���� Prévoyance par ma �aisse Prim aire d’assurance �aladie ��e coc�e la case pour m’y opposer �’atteste l’e�actitude des rensei�nements portés ci�dessus��e reconnais avoir pris connaissance de la notice d’in�ormation du ré�ime� �ait à� ������������������������������� �at e� � �i�nat ure o �li�at o ire d u salarié Des�inform at ions� p our�vous�aid er� à�com p lét er� le�b ullet in� d ’a� liat ion� et �les�p ièces� just i�cat ives�à� fournir. 3� VOS DÉMA R�HES Po �r �acilit er l’enre�ist re� ent �e vo t re a� liat io n � 1� �ait es com p lét er la p art ie réservée à l’ent rep rise p ar vot re em p loyeur �� Ecrive� en let t res ��P����E� 3� �om p lét e� le verso d e ce d ocum ent si vous sou�ait e� ad �érer à une opt ion �acult at ive ou couvrir vos ayant s d roit �� �oi�ne� les p ièces suivant es ( tout d ossier incom p let sera ret ourné�et vot re a� liat ion ne sera p as enre�ist rée) � �P�ot ocopies de l’at t est at ion � ointe à vot re �arte �it ale et celle pour c�a�ue �éné¥ciaire�assuré social en nom p ropre� ��ot re relevé d ’id ent it é �ancaire ( ���) ��i les p rest at ions d es �éné¥ciaires d oivent êt re versées sur un com p t e d i�érent ��oind re les ��� corresp ond ant s en p récisant les nom s d es �éné¥ciaires concernés sur c�a�ue ��� �� �em p lisse� le m and at �EP� �oint ( inut ile si vous ad �ére� seulem ent au ré�im e d e �ase o�li�at oire) �� �at e� et si�ne� vot re �ullet in d’a� liat ion 7� �ransm et t e� le t out à ���� �� � � N����E ��� liat ions sant é ���� 1��3� ���711 �ille �ed e� � Pour t out rensei�nem ent �0 970 81 88 0 4 cod e 70 ou w w w�ag �rla� o��iale��r��ro �ret e GUIDE SA LA RIÉ - ENTREPRISES DE PROPRETÉ ET SERV ICES A SSOCIÉS COMMENT REMPLIR LE BULLETIN D’A FFILIATION POUR A MÉLIORER MES GA RA NTIES ET/ OU COUVIR MES AYA NTS DROIT ? Si�vous�souhait ez� a� lier�vot re� fam ille�au�rég im e� de�b ase,�vous� devez�cocher� cet t e�case. Si�vous�souhait ez� am éliorer�les� garant ies�d u� rég im e�d e�b ase,� rep ort ez-vous� à�la�not ice� d’inform at ion� pour�le�d ét ail� des�g arant ies�et � choisissez�une� des���op t ions. VOTRE A DHÉSION FACULTATIVE N° d e cont rat AG2R Prévoyance : 0 GY880 5M Les cot isat ions sup p lé� ent aires sont à la c�ar�e e�clusive d u salarié�Le rè�le� ent de celle�ci s’e�ect ue � ensuelle� ent à t er� e éc�u p ar le p réléve� ent d irect sur vot re co� p t e �ancaire�le 0 8 d e c�a�ue � ois� �oc�e� ici p our un p rélève� ent le �5 d e c�a�ue � ois� Je dem ande l’ext ension, à t it re facult at if, de la couvert ure Frais de sant é à ma famille �con�oint et �ou en�ant s à c�ar�e tels �ue dési�nés dans la not ice d’in�or� at ion� La suspension ou la résiliat ion du régime de base obligat oire d u salarié ent raine la suspension ou la résiliat ion de la présente garant ie. �at e d ’ad �ésion sou�ait ée au ré�i� e �acult at i�: ��i non rensei�née�c’est la d at e du ré�i� e d e �ase o�li�at oire �ui sera ret enue�: 0 � Ré�i� e d e sécurit é sociale d e � es ayant s droit : Ré�i� e �énéral Ré�i� e local Je dem ande l’adhésion, à t it re facult at if, au régime opt ionnel �coc�e� la �or� ule c�oisie�: � p t ion � � p t ion 2 �ous ad�érere� p our vous�� ê� e et le cas éc�éant �les � e� �res d e vot re �a� ille p our les�uels vous aure� ret enu l’e�t ension d e la couvert ure �rais d e sant é�La �or� ule c�oisie s’ap p li�ue à l’ense� �le d es �éné�ciaires� �at es d ’ad �ésion au ré�i� e op t ionnel ��i non rensei�née�c’est la d at e d u ré�i� e d e �ase o�li�at oire �ui sera ret enue�: 0 � VOS COTISATIONS MENSUELLES 20 16 A U TITRE DES RÉGIMES FACULTATIFS BA �� Les�cot isat ions� des�op t ions� facult at ives� sont �à�vo t re charg e exclusive. L’em p loyeur ne p art icip e p as �nancièrem ent . ������ � �uros �alarié �ég im e g énéral � �uro s �����€ �����€ �on�oint ������€ �����€ �����€ �nfant ������€ �����€ �����€ �alarié �ég im e A lsace � oselle � ���� � � �uros �����€ �����€ �on�oint ������€ � �����€ �����€ �nfant ������€ �����€ �����€ BÉNÉFICIA IRES À COUVRIR m o�ennant le p aiem ent d es co t isat ions corresp o nd ant es NOM - PRÉNOM DATE DE NA ISSA NCE N° DE SÉCURITÉ SOCIA LE ( 1) Co ��o ���( �) � À �com p lét er�pour� l’ad hésion�d e� vot re�fam ille. E������( �) � � � � � Pour accélérer � es re� �ourse� ent s d e �rais d e sant é�� es d éco� p tes seront t élét rans� is à AG2R Prévoyance p ar � a �aisse Pri� aire d ’assurance Malad ie ��e coc�e la case p our � ’y op p oser �2� �on�oint �concu�in ou p art enaire d e PA�� ��� �n cas d ’en�ant s sup p lé� ent aires � erci d ’ind i�uer les élé� ent s sur une �euille anne�e � ��� �o� � ercialisat ion p ar une t ec�ni�ue d e vent e à d ist ance ou d é� arc�a�e� N’oub liez�p as� de�d at er�et � signer�le�b ullet in� d’a� liat ion. �’at t est e l’e�act it ud e d es rensei�ne� ent s port és ci�d essus��e reconnais avoir p ris connaissance d e la not ice d ’in�or� at ion du ré�i� e� �ait à� : ������������������������������ �at e� : �i�nat ure ob lig at oire d u salarié AG2R PRÉ��YA N���� e� �re d ’AG2R LA M� N��A L� ��nst it ut ion d e prévoyance ré�ie par le cod e d e la sécurit é sociale ��5��oulevard �rune �50 �� Paris �Me� �re d u G�� AG2R RÉ�N��A NOTA Si�vous�choisissez�d ’une�p art �d ’am éliorer� vos�g arant ies�en�choisissant �l’une�d es� d eux�op t ions�facult at ives�et �d ’aut re�p art � 4� �A N�����R��� �’at t est e avoir reçu et pris connaissance des in�or� at ions visées par les art icles L� ��2��5��et R� ��2�2�� d u code d e la �écurit é sociale �ui sont reproduit s dans la not ice d’in�or� at ion du ré�i� e��e � ’en�a�e à ut iliser la lan�ue �rançaise pendant la durée de l’ad�ésion��’accept e �ue � on ad�ésion auprès d’AG2R Prévoyance co� � ence à s’e�écut er à part ir de la dat e de si�nat ure ��urant sur le �ullet in d’a� liat ion et �e reconnais avoir ét é in�or� é du � ont ant des cot isat ions dues��e reconnais avoir pris connaissance �ue �e �éné�cie d’un droit à renonciat ion dans les condit ions dé�nies dans la not ice d’in�or� at ion� d e�couvrir�vos�ayant s�d roit ,�vot re�fam ille� sera�alors�couvert e�avec�le�m êm e�niveau� d ’op t ion�q ue�vous-m êm e. GUIDE SA LA RIÉ - ENTREPRISES DE PROPRETÉ ET SERV ICES A SSOCIÉS RETOURNER TOUS LES DOCUMENTS DA NS LA MÊME ENVELOPPE Mand at d e p rélèvem ent En sig nant ce form ulaire de m and at , vous autorisez l’ent rep rise d ’assurance �g urant ci-dessous à envoyer des inst ruct ions à vot re b anq ue p our d ébit er vot re com p te, et vous aut orisez vot re b anq ue à d éb it er vot re com p te conform ém ent au� inst ruct ions de l’ent rep rise d ’assurance� �d ent i�ant �réancier �E�� COORDONNÉES DU TITU�A IRE DU COMPTE À DÉBITER �om � � ���������������������������������������������������������� �rénom �s�� ������������������������������������������������������� �d resse� ��������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� �ille� � ������������������������������������ �od e �ost al� � DESTINATA IRE DU PA IEMENT �OINDRE OB�IGATOIREMENT UN RE�EVÉ D’IDENTITÉ BA NCAIRE OU POSTA � DESTINATA IRE DU MA NDAT COMPTE À DÉBITER – PA IEMENT RÉCURRENT ��� ����� ��E����������� �� �E� ���� ����E������ ��� ���� ���� ��� ��M�E�� �ait à� �������������������������������� �e� � �ig nat ure d u t it ulaire d u com pt e à d éb iter� � FR1230 Z 3870 18 ���� ��É������E �� ��E E�M� �� �� ����� �����������E� �E�E� � ����E �E���E �E �E����� ���� ��É������E �E����E ������������ Sans t it re-2 A ut orisat ion�d e� p rélèvem ent �à� com p léter�p our� les�opt ions�et � l’a���liat ion�de� vot re�fam ille� (Mand at �SEPA ). �os d roit s concernant le présent m and at sont e�p liq ués d ans un d ocum ent q ue vous p ouvez obt enir aup rès d e vot re �anque �ou p rest at aire d e services d e p aiem ent au sens d e la d irect ive ���������E���our tout e informat ion contenue d ans le p résent m andat , vous p ourrez e�ercer vos d roit s d ’opp osit ion, d ’accès et d e rect i�cat ion tels que p révus au� art icles �� et suivant s d e la loi n°��-�� d u �� �anvier ���� relat ive à l’inform at iq ue, au� �c�iers et au� libert és� N° DE SÉCURITÉ SOCIA �E DE �’A SSURÉ AG2R PRÉVOYANCE, MEM��E �’���� �� M������E ����������� �E ��É������E �É��E ��� �E ���E �E �� �É�����É ������E - ��, ����E���� ����E ����� ����� MEM��E �� ��E ���� �É����� LA CA RTE DE TIERS PAYA NT TERCIA NE La�cart e�d e�tiers�p ayant �Terciane�q ui�vous�p erm et �d e�b éné��cier�de� l’avance�d es�frais,�sera�envoyée�à�vot re�d om icile. Vous�recevrez�une�cart e�p our�vous-m êm e�et �une�p our�vot re�fam ille�(si� vous�avez�choisi�d e�la�couvrir) .�Ces�cart es�sont �valab les�p our�le� rég im e�ob lig at oire�et �les�op t ions. J’ai p lusieurs em p loyeurs relevant d e la co nvent io n co llect ive (CCN) d e la Pro p ret é et services asso ciés et ad hérent s aup rès d ’AG2R PREVOYA NCE, co m m ent d o is-je m ’a� lier ? Vous�d evez�rem p lir�un�b ullet in�d ’a���liat ion�p our�chaq ue�em p loyeur,� cep end ant ,�une seule cart e t iers p ayant �vous�sera�d élivrée.� S’ag issant �d es�o p t io ns facult at ives,�elles�d oivent �êt re�ind iq uées�sur un seul d es b ullet ins d ’a� liat io n.� Com m e�en�p révoyance,�le�taux�d e�cot isat ion�d u�rég im e�frais�d e�sant é� ob lig at oire�est �exp rim é�en�p ourcent ag e�d u�salaire�b rut .�De�ce�fait ,� chaq ue�em p loyeur�p rélèvera�sur�vot re���che�d e�p aie�le�p ourcent ag e�d e� la�cot isat ion�corresp ond ant e�(voir�exem p le�p ag e�suivant e) . 5� GUIDE SA LA RIÉ - ENTREPRISES DE PROPRETÉ ET SERV ICES A SSOCIÉS TAUX DE COTISATION Pour�l’année��0 1��le�taux�d e�cot isat ion�au�rég im e�frais�d e�sant é�s’élève� à��,�0 �%�d u�salaire�b rut .�Cet t e�cot isat ion�est �rép art ie�d e�la�m anière� suivant e�: 50 %�à�la�charg e�d e�l’em p loyeur�soit �1,���%�d u�salaire�b rut 50 %�à�la�charg e�d u�salarié�soit �1,���%�d u�salaire�b rut 1er exem p le : je ne p o ssèd e q u’un seul em p loyeur. J’ai d o nc rem p li un seul b ullet in d ’a� liat io n. Si�m on�salaire�b rut �s’élève�à�9�0 �€ ,�la�cot isat ion�au�rég im e�frais�d e� sant é�auq uel�je�suis�a� lié�sera�rép art ie�d e�la�façon�suivant e�: COTISATION� TOTA LE PA RT DE L’EMPLOYEUR PA RT DU SA LA RIÉ 9�0 �X�1,���%�=�1�,����€ 9�0 �X�1,���%�=�1�,����€ 1�,����€ 1�,����€ 2 e exem p le : je p o ssèd e 3 em p loyeurs relevant d e la CCN Pro p ret é et Services asso ciés et ad hérent s aup rès d ’AG2R Prévoyance. J’ai d o nc rem p li 3 b ullet ins d ’a� liat io n. Si�m on�salaire�b rut �tot al�s’élève�à�9�0 �€ �rép art i�com m e�suit �: Em p loyeur�1�:��0 0 �€ �-�Em p loyeur���:���0 �€ �-�Em p loyeur���:��0 0 �€ A lors�la�cot isat ion�au�rég im e�frais�d e�sant é�auq uel�je�suis�a� lié�sera� rép art ie�d e�la�façon�suivant e�: COTISATION� TOTA LE 6� PA RT DES EMPLOYEURS PA RT DU SA LA RIÉ �0 0 �X�1,���%�=��,��€ ��0 �X�1,���%�=��,����€ �0 0 �X�1,���%�=�8,���€ �0 0 �X�1,���%�=��,��€ ��0 �X�1,���%�=��,����€ �0 0 �X�1,���%�=�8,���€ 1�,����€ 1�,����€ GUIDE SA LA RIÉ - ENTREPRISES DE PROPRETÉ ET SERV ICES A SSOCIÉS LES DISPENSES D’A FFILIATION Vous�avez�la�p ossib ilit é�d e�ne�p as�b éné�cier�d e�ce�rég im e�frais�d e� sant é,�si�vous�vous�trouvez�d ans�l’une�d es�sit uat ions�suivant es�: • Salarié(e) b éné�ciaire d e la Co uvert ure Malad ie Universelle Co m p lém ent aire (CMU-C) �La�d isp ense�d ’a� liat ion�est �e�ect ive�tant �q ue�d ure�l’aid e.�Une� at t est at ion�d ’assurance�et �le�just i�cat if�d u�b éné�ce�d e�la�CMU-C� sont �à�fournir�annuellem ent .� • Salarié(e) b éné�ciaire d e l’A id e à l’acq uisit ion d ’une Com p lém ent aire Sant é ( ACS) visée à l’art icle L. 863-1 d u Cod e d e la Sécurit é sociale �La�d isp ense�d ’a� liat ion�est �e�ect ive�tant �q ue�d ure�l’aid e.�Une� at t est at ion�d ’assurance�et �le�just i�cat if�d u�b éné�ce�d e�l’ACS�sont �à� fournir�annuellem ent .� • Salarié(e) co uvert (e) p ar une assurance ind ivid uelle ( m ut uelle ind ivid uelle) d e f rais d e sant é au m o m ent d e la m ise en p lace d es g arant ies o u d e l’em b auche si elle est p o st érieure �La�d isp ense�d ’a� liat ion�ne�p eut �jouer�q ue�jusq u’à�l’échéance�d u� cont rat �ind ivid uel.�Une�at t est at ion�d ’assurance,�avec�m ent ion�d e� l’échéance,�est �à�fournir.� Si�vous�êt es�visés�p ar�l’un�d e� ces�cas�list és�et �q u’à�ce�tit re,� vous�ne�souhait ez�p as� b éné�cier�d u�rég im e�frais�d e� sant é�convent ionnel,�vous� d evez�en�inform er�vot re� em p loyeur�p ar�écrit �en�lui� fournissant �les�just i�cat ifs� nécessaires.�� Un�m od èle�d e�d isp ense� d ’a� liat ion�est �d isp onib le�sur� not re�sit e�Int ernet �:�w w w. ag 2rlam o nd iale.f r/ p ro p ret e • Salarié(e) b éné�ciaire, y co m p ris en t ant q u’ayant d ro it , d ’une co uvert ure co llect ive relevant d ’un d isp o sit if d e p révoyance co m p lém ent aire aut re q ue le rég im e o b lig at o ire f rais d e sant é m is en p lace d ans la Branche q uel q ue so it l’o rg anism e cho isi p ar l’em p loyeur et co nfo rm e à la rég lem ent at io n d e la Sécurit é so ciale � Un�just i�cat if�est �à�fournir�chaq ue�année�p ar�le� salarié. • Salarié(e) o u ap p rent i(e) b éné�ciaire d ’un co nt rat à d urée d ét erm inée (CDD) d e m o ins d e 12 m o is � A ucun�just i�cat if�n’est �nécessaire. • Salarié(e) o u ap p rent i(e) b éné�ciaire d ’un co nt rat à d urée d ét erm inée (CDD) sup érieur o u ég al à 12 m o is �Un�just i�cat if�est �à�fournir�annuellem ent �p our�just i�er�d ’une� couvert ure�ind ivid uelle�(m ut uelle�ind ivid uelle)�souscrit e�p ar�ailleurs. 7� GUIDE SA LA RIÉ - ENTREPRISES DE PROPRETÉ ET SERV ICES A SSOCIÉS AG2R LA MONDIA LE, UN ACTEUR COMPLET DE L’A SSURA NCE DE PERSONNES Groupe d ’assurance d e p rot ect ion sociale et p at rim oniale, nous o�rons aux salariés, ret rait és, p rofessionnels, d irig eant s d ’ent rep rise et à leur fam ille une g am m e com p lèt e d e p rod uit s et d e services d ’assurances d e p ersonnes : p révoyance, sant é, ép arg ne et ret rait e, p erm et t ant d e couvrir les b esoins d es assurés, t out au long d e la vie. LE GROUPE EN CHIFFRES • 15 m illions d ’assurés et ayant s d roit • 1 ent rep rise sur 4 ad hérent e en France • 84 branches professionnelles ou int erprofessionnelles • Plus d e 2 m illions d e b éné�ciaires en sant é POUR PLUS D’INFORMATIONS Nous som m es à vot re d isp osit ion p ar t élép hone au : 0 970 81 88 0 4 co d e 70 * *p rix d ’un ap p el local AG�R�LA �MONDIA LE 10 �-110 �b d �Haussm ann ����9�Paris�Ced ex�0 8 w w w.ag �rlam ond iale.fr AG�R�PRÉVOYA NCE�-�Inst it ut ion�d e�p révoyance�rég 10 �0 1�-���0 8 Vous pouvez consult er not re sit e : w w w.ag 2rlam o nd iale.f r/ p ro p ret e