07 71 15 37 94 E-mail - Touring Pédestre Strasbourgeois

TOURING PEDESTRE STRASBOURGEOIS
www.randotps67.com
Siège : 334a, avenue de Colmar
67100 Strasbourg
Tel
:
E-mail :
07 71 15 37 94
[email protected]
FICHE INDIVIDUELLE ou FAMILIALE D'ADHESION
Année 2014
Je soussigné(e)
Nom
Prénom
Né(e) le
à
Adresse
N° Port.
N°Fixe
E-mail
à compléter si adhésion familiale
Conjoint (e) Compagne (on)
Nom
Né(e) le
Prénom
à
Enfant(s)
Nom ………………………………………………….. Prénom ……………………………Age…………
Nom ………………………………………….………. Prénom ……………………………Age…………
Nom ………………………………………………….. Prénom ……………………………Age………....
Demande à adhérer à l'association
TOURING PEDESTRE STRASBOURGEOIS
Affiliée à la Fédération Française de Randonnée Pédestre (FFRP)
Tarifs des cotisations:
individuelle(1)
familiale (1)
Adhésion annuelle TPS
20,00 €
30,00 €
en supplément (facultatif) licence annuelle. FFRP 21,60 €
39,40 €
Total :………………………………………
J’ai noté que l’article L 321-1 du Code du Sport fait obligation aux associations sportives de souscrire
une assurance couvrant leur responsabilité civile ainsi que celle de leurs adhérents(1)
Je m’engage à fournir dans les 3 mois, un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la
randonnée pédestre
Je joins, à la présente, un chèque libellé au nom du T.P.S. correspondant au total ci-dessus.
Je déclare, en outre, vouloir participer à l'assemblée générale annuelle de l'association ou, en cas
d'empêchement, d'adresser ma procuration de votes.
(1) La cotisation comprend l’assurance légale obligatoire en RC ainsi qu’une assurance accidents corporels et
défense-recours souscrites par le T.P.S. au bénéfice de ses adhérents..
A
c , le
Mention « lu et approuvé »
Signature