à remplir de facon manuscrite

Vous changez d’adresse
Tout ce que vous devez nous communiquer
Concerne l’immeuble situé à :
Musson – Mussy – Signeulx – Willancourt – Gennevaux – Baranzy
Rue ……………………………………………………
N° ……………..
Nom du propriétaire de l’immeuble :
…………………………………………………………………………………...
Adresse du propriétaire :
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
Abonné sortant :
………………………………………………
Prénom ……………………………………………
Numéro national ……………………………………..
n° de tél ……………………………………………
Nom
(numéro en 11 chiffres commençant par la date de naissance)
nouvelle adresse :
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Abonné entrant :
………………………………………………
Prénom ……………………………………………
Numéro national ……………………………………..
n° de tél ……………………………………………
Nom
(numéro en 11 chiffres commençant par la date de naissance)
Signature (abonné sortant)
Signature (abonné entrant)
Service des eaux
Relevé du compteur d’eau à la date du
………………………………..
N° du compteur :
…………………………………
Index :
…………………………………
Service des immondices
(Administration communale 063 38 08 58)
Relevé des n° du duobac à la date du
Capacité de votre duobac :
………………………………..
140 L – 210 L – (éventuellement 2x40 L)
N° du container :
………………………………… (près de la poignée)
N° de puce :
………………………………… (code barre)
Contact : Philippe ALEXANDRE Tél. 063/38 08 58 – mail : [email protected]
Administration communale de Musson – Place de l’abbé Goffinet, 1 - B-6750 Musson