Intérêt de la biopsie pulmonaire chirurgicale en réanimation

Intérêt de la biopsie pulmonaire
chirurgicale en réanimation
DESC Réanimation médicale 2009
Mathilde ROL (Toulouse)
Technique : en théorie
{
2 possibilités chirurgicales :
z
z
{
Thoracotomie
Thoracoscopie
2 localisations :
z
z
Au bloc opératoire
Au lit du malade
Technique : en pratique
{
Thoracotomie au lit du malade :
z
z
{
{
{
Pas de ventilation sélective
Moins de transport intra hospitalier.
Au mieux orientée par l’imagerie.
Sur le poumon le plus pathologique.
Drainage thoracique post opératoire
(drains ant et post).
Indications en réanimation
{
Diagnostic étiologique devant :
z
z
⇒
Absence d’amélioration malgré ttt
initial bien conduit.
Examens moins invasifs non
contributifs (LBA, Scanner…)
Prise en charge adaptée.
SDRA : diagnostic de fibrose
⇒ Corticothérapie ?
{
La littérature
« A contributive result of open lung
biopsy improves survival in ARDS »
Papazian et coll, Crit Care Med 2007
{
{
{
Objectif : taux de biopsies contributives
et leur impact sur le pronostic du SDRA.
Prospectif, 100 patients, 100 biopsies.
Biopsie si SDRA > 5j sans amélioration
respiratoire et prélèvements négatifs
(corticothérapie ?).
« A contributive result of open lung
biopsy improves survival in ARDS »
Papazian et coll, Crit Care Med 2007
{
Caractéristiques des patients
z
z
z
z
{
{
33/100 femmes, 4 immunodéprimés, 26 chir
Âge : 58 +/- 16 ans
28 : TDM dans les 72h avant biopsie
Avt biopsie : 11j ventilation, 7j début SDRA
64 biopsies au lit du malade.
Complications :
1 hémothorax
z 2 pneumothorax, 8 bullages persistants
z FF : ventilation minute perop (p<0,02)
Patients débranchés du ventilateur.
z
« A contributive result of open lung
biopsy improves survival in ARDS »
Papazian et coll, Crit Care Med 2007
{
⇒
{
⇒
{
⇒
{
100 b. pathologiques
78 b. contributives.
53 diagnostic fibrose
28 corticothérapies.
57 infections
42 germes identifiés.
Aucun facteur prédictif
de b. contributive.
« A contributive result of open lung
biopsy improves survival in ARDS »
Papazian et coll, Crit Care Med 2007
{
{
Survie globale à
J28 : 55%
Survie à J28 selon
biopsie :
z
z
Contributive : 67%
Non contributive :
14% (p<0,001)
« Yield and safety of bedside open lung
biopsy in patients with ALI or ARDS »
Bauman et al, Surgery 2008
{
Rétrospectif, 27 patients.
{
Caractéristiques de la population :
z
z
{
Biopsie quand :
z
z
z
{
67% immunodéprimés
25/27 : TDM avant biopsie
Plusieurs diagnostics envisagés.
LBA non contributifs.
Absence d’amélioration sous ttt.
18 biopsies au lit du malade.
« Yield and safety of bedside open lung
biopsy in patients with ALI or ARDS »
Bauman et al, Surgery 2008
{
Complications (16/27) :
z
z
z
z
⇒
{
1
1
9
2
hémothorax (patient thrombopénique)
chirurgie de brèche broncho-pulmonaire.
pneumothorax, 3 bullages persistants.
infections de cicatrices.
Pas de débranchement du ventilateur.
Résultats :
z
z
z
Diagnostics spécifiques : 70%
Impact thérapeutique : 81%
Survie : 52%
« Usefulness of open lung biopsy when
undiagnosed pulmonary infiltrates »
Lim et al, Crit Care 2007
{
{
{
Objectif : intérêt clinique et risque
de la biopsie.
Rétrospectif, 36 patients.
Caractéristiques de la population :
z
z
z
Syndrome interstitiel diffus d’origine
indéterminée
Ventilation avant biopsie : 4j
Avant biopsie : 31 LBA, 36 TDM
« Usefulness of open lung biopsy when
undiagnosed pulmonary infiltrates »
Lim et al, Crit Care 2007
{
{
Diagnostic spécifique : 86%
Impact thérapeutique : 64%
{
Survie globale : 50%
Biopsie précoce (<7j) : meilleure survie
(p< 0,02)
{
Complications (20/36) :
{
z
z
15 bullages persistants
5 hypotensions peropératoires
=>Niveau de PEP élevé (10 cmH2O).
« Utility of open lung biopsy following
lung transplantation »
Weill et al, J Heart Lung Transplant
{
Rétrospectif, 48 biopsies
Population : 42 patients transplantés
pulmonaires.
{
Indications de la biopsie :
{
z
z
z
z
{
Dégradation spirométrique.
Infiltrat pulmonaire radiologique.
Suspicion clinique de rejet ou d’infection.
Absence d’amélioration sous ttt guidé par TBB.
Biopsies par thoracotomie.
« Utility of open lung biopsy following
lung transplantation »
Weill et al, J Heart Lung Transplant
{
Résultats :
z
z
z
{
{
{
14 nouveaux dg.
32 confirmations
2 non informatives.
Impact ttt : 44 b.
Cpc : 3 bullages
persistants.
Survie globale :
52%
Conclusion
Bénéfices/Risques
{
B. précoce, contributive = bénéfice
certain en terme de survie :
z
z
{
{
Rectifie diagnostic.
Évite ttt inutiles voire dangereux.
Geste invasif lourd.
Complications fréquentes.
Indications électives
{
Atteinte respiratoire sévère avec :
z
z
z
{
Plusieurs diagnostics étiologiques
envisagés.
Examens moins invasifs non
contributifs.
Ttt étiologique rapide nécessaire.
SDRA non résolutif à J7 malgré ttt
optimal.
Conclusion
Merci de votre attention