CSC 57/53/4/16/188 Page 1 FORMULAIRE D - e

FORMULAIRE D'OFFRE1
CSC n° 57/53/4/16/188
Pour l’entreprise de travaux de :
Maintenance des ouvrages d'art sur
l'Arrondissement Infrastructure 42 (Verviers)
Je soussigné (nom et prénoms, qualité), ...........................................................................................................
agissant en qualité de représentant de la société ........................................................................................................
................................ (raison sociale, forme juridique), nationalité : ....................................................................
avec siège social à .............................................................. .................................. (numéro postal, commune)
rue ……………………………………………………, n°. ……, tél.: …………..……., fax: …..………….…
2
(OU)
Je soussigné (nom et prénoms), ....................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
qualité ou profession ………………………………………………………, nationalité ..................................,
habitant à: ................................................................................................................ (numéro postal, commune)
rue ……………………………………………………, n°. ……, tél.: …………..……., fax: …..………….…
1

inscrit à la Banque-Carrefour des Entreprises sous le n°: ..............................................................

inscrit à l’ONSS sous le n° : ...............................................................................................................

Inscrit (ou) non inscrit au répertoire des entreprises agréées sous le n° .......................................
et rangé dans la catégorie .............................................................................................................. classe
................................................. correspondant aux conditions du présent cahier spécial des charges.
ayant pris connaissance des documents du marché déposés pour l'entreprise de travaux dont
question ci-dessus et m'étant rendu compte sur place des lieux, de l’emplacement du futur chantier,
de la nature du sol , de la localisation du chantier et de la nature des travaux à exécuter, m'engage,
par la présente, à effectuer ces travaux conformément aux clauses et conditions du cahier spécial des
charges n° 57/53/4/16/188, approuvé le 18 août 2016 moyennant la somme totale (en chiffres et en
lettres) de
________________________________________________________________________________
1
Si le soumissionnaire utilise des documents autres que les formulaires prévus, il supporte l'entière
responsabilité de la parfaite concordance entre les documents qu'il a utilisés et le formulaire.
2
Biffer la mention inutile
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……………………………………………………………………………………………… euros (chiffres)
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..……euros (lettres)
(TVA et réduction non comprises)
Lors de la formation du prix, il a été tenu compte des obligations imposées par la loi du 04 août 1996,
relative au bien-être des travailleurs lors de l'exécution de leur travail et ses arrêtés d'exécution.
Le pourcentage des frais généraux et bénéfice appliqué pour l’établissement de mon offre :
- sur le travail en propre : ……………………………………………………….......................
- sur la sous-traitance : …………………………………………………………………………..
Infrabel se libèrera valablement envers moi en effectuant les paiements au compte n° …………………
……………………………………………., ouvert auprès de ………………………………………………......
………………………………………………………………
Je m'engage à respecter les Règles de Sécurité en matière d’Exploitation de l’Infrastructure
Ferroviaire (RSEIF) et à les faire respecter par mes sous-traitants.
Je déclare avoir signé un protocole avec une organisation agréée de gestion du sol et je m’engage à
faire en sorte que toutes les parties engagées prenant part au terrassement signent également le
(1)
protocole imposé de l’organisation de gestion du sol.
(OU)
Je m’engage à signer un protocole avec une organisation agréée de gestion du sol après que les
travaux m’aient été notifiés et je m’engage à faire en sorte que toutes les parties engagées prenant
(1)
part au terrassement signent également le protocole imposé de l’organisation de gestion du sol.
Nom, prénoms, nationalité et résidence effective des autres sous-traitants éventuels
3
..........................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Origine des produits à livrer et des matériaux à mettre en oeuvre en provenance de pays tiers à l’U.E.
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
_________________________________________________________________________________
3
Ne peut en aucun cas être biffé – indiquer éventuellement « néant ».
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Je joins à mon offre :


4
l'attestation de l’ONSS dont question à l'article 67 § 1 & § 2 l'arrêté royal du 16/07/2012;
les documents dont question à l’article 80 de la première partie du CSC, notamment;
-
l'annexe 12 bis au Plan de Sécurité et de Santé COMPLETEE et SIGNEE, et qui reprend les
documents dont question à l’article 30 de l'AR du 25.01.01 (MB du 07.02.01);
-
une attestation fiscale en règle comme décrit à l'article 68 de l'AR du 16.07.2012;
-
une déclaration sur l’honneur signée (voir annexe 2).
En se portant candidat et/ou en soumissionnant au présent marché, les candidats et soumissionnaires
reconnaissent avoir pris connaissance du code de conduite pour les fournisseurs et entrepreneurs
d’Infrabel et s’engagent à en respecter les dispositions. Ce code de conduite peut être consulté et
téléchargé sur le site www.infrabel.be sous la rubrique “Fournisseurs et entrepreneurs”.
Fait à ............................................................. (lieu),
le ..................................................................... (date)
le soumissionnaire,
(signature)
L’attestation ONSS en question ne doit pas être jointe si le montant, sans TVA, de l’offre est inférieur à €30.000
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Cahier spécial des charges n° 57/53/4/16/188
ANNEXE 12 BIS
Annexe au plan de sécurité et de santé :
Application de l'article 30 a 1. 2, 1° et 2° de l'AR du 25.01.2001 (MB 07.02.2001) concernant
les chantiers temporaires ou mobiles
A compléter et à signer par le soumissionnaire et à joindre à son offre
Je soussigné confirme :
-
que j'exécuterai ce marché selon les règles de l'art;
avoir pris connaissance du contenu du plan de sécurité et de santé;
avoir tenu compte dans mon offre de tous les risques, mesures et instructions reprises
dans le plan de sécurité et de santé;
que je respecterai le plan de sécurité et de santé.
Je décris ci-après la manière dont j'exécuterai les travaux pour tenir compte de ce PSSa,
et notamment :
-
Les systèmes utilisés pour assurer la sécurité de mon personnel du à l’emploi de matériel
de manutention et de terrassement.
Les mesures de protection afin d’éviter les chutes accidentelles de mon personnel
Des mesures à prendre au niveau de la gestion de la signalisation automobile
J'estime le coût des mesures de sécurité et de santé que j'ai prévues pour l'exécution de
ce marché au montant de
€ (chiffres + lettres) décomposé comme suit et je tiens aussi compte
du fait que ce coût n'est pas un poste supplémentaire mais au contraire est déjà réparti
dans les différents postes du métré.
J'ai pris connaissance de ce qui suit :
-
en cas de non-signature de ce document ou d'absence de ce document à mon offre, elle
pourra être déclarée comme nulle;
si le contenu de ce document est jugé incomplet ou non conforme au plan de sécurité et
de santé, mon offre peut être considérée comme nulle;
mon offre peut être déclarée nulle en cas de non-indication du coût précité.
Fait à ................................., le ..................................................... 2016
Le soumissionnaire
(nom + signature)
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ANNEXE 2
Maintenance des ouvrages d'art sur
l'Arrondissement Infrastructure 42 (Verviers)
Déclaration sur l’honneur1
Je soussigné (nom, prénom, qualité), ..........................................................................
......................................................................................................................................
agissant en qualité de représentant de la société (raison sociale, forme juridique)
......................................................................................................................................
avec siège social à (numéro postal, commune) ............................................................
(rue) ......................................................................................................... (n°)………….
par la présente, déclare sur l’honneur que la société précitée ne se trouve pas dans une
situation qui donne lieu à une exclusion de celle-ci à la participation au marché
conformément à :
- l’article 66 § 1 de l’AR du 16.07.2012 déterminant que peut être exclu de l’accès au
marché à quelque stade que ce soit de la procédure, l’entrepreneur qui a fait l’objet
d’un jugement ayant force de chose jugée pour :
1° participation à une organisation criminelle telle que définie à l’article 324bis du
Code pénal;
2° corruption, telle que définie à l’article 246 du Code pénal;
3° fraude au sens de l’article 1er de la convention relative à la protection des intérêts
financiers des communautés européennes, approuvée par la loi du 17 février 2002;
4° blanchiment de capitaux tel que défini à l’article 3 de la loi du 11 janvier 1993
relative à la prévention de l’utilisation du système financier aux fins de blanchiment
de capitaux et du financement du terrorisme;
- l’article 66 § 1 de l’AR du 16.07.2012 déterminant que peut être exclu de la
participation au marché, l’entrepreneur :
1° qui est en état de faillite, de liquidation, de cessation d’activités, de concordat
judiciaire ou dans toute situation analogue résultant d’une procédure de même
nature existant dans les législations et réglementations nationales;
2° qui fait l’aveu de sa faillite ou fait l’objet d’une procédure de liquidation, de
concordat judiciaire ou de toute autre procédure de même nature existant dans les
législations ou réglementations nationales;
1
En cas de société momentanée (consortium) cette déclaration sur l’honneur doit être
introduite par chacun des membres. De plus, l’exclusion d’un des membres de la société
momentanée donnera lieu à l’exclusion de la société momentanée.
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3° qui a fait l’objet d’une condamnation prononcée par un jugement ayant force de
chose jugée pour tout délit affectant sa moralité professionnelle;
5° qui n’est pas en règle avec ses obligations relatives au paiement des cotisations de
sécurité sociale conformément aux dispositions de l’article 67;
6° qui n’est pas en règle avec ses obligations relatives au paiement de ses impôts et
taxes conformément à la législation belge ou celle du pays dans lequel il est établi,
conformément aux dispositions de l’article 68;
7° qui s’est rendu gravement coupable de fausses déclarations en fournissant des
renseignements exigibles en application du présent chapitre ou qui n’a pas fourni
ces informations.
Fait à .................................................. (lieu),
le ........................................................... (date)
L’adjudicataire,
(signature)
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ANNEXE 3
Carte du district
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