demande d`inscription
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demande d`inscription
ETAT CIVIL : Nom : .................................................. Prénom : ................................ Né(e) le : ............................................... Sexe : ◊ Masculin ◊Féminin à : …………………………………………………………………….. Nationalité : Adresse : .............................................………………….……………. Tél Fixe : .........................................Mobile : .............................................. E-mail : ……………………………………………………@………………..……... PARAMÈTRES D'INSCRIPTION : SITUATION : ◊ Civil ◊ Retraite ◊ Militaire tous cadres CATÉGORIE : ◊ Personnel de la Défense ◊ Famille personnel de la défense ◊ Extérieur RENSEIGNEMENTS : Service DGA Essais de missiles : ...........................................Poste : …………... Etablissement de la Défense: …………………………………………………………………. "Je sollicite l'adhésion à l'Entente Sportive Culturelle et Artistique Landes Levant de DGA Essais de missiles" "Je reconnais avoir pris connaissance des statuts et règlements intérieurs du club et avoir reçu une information sur les contrats d’assurance souscrits par la FCD auprès de la GMF et sur la possibilité de prendre une assurance complémentaire facultative." Biscarrosse, le ........./......../......... Signature de l'adhérent Voir au dos Renseignements complémentaires Pièces à joindre : - Un certificat médical de moins de deux mois pour chaque adhésion à une activité sportive, - Deux photos d’identité, - Une photocopie recto-verso de la carte d’identité du demandeur s’il est extérieur à la Défense ou retraité. - Le règlement par chèque ou en espèces. Les autres imprimés d’inscription internes à la Défense vous seront remis lors de votre visite et complétés sur place, au bureau de l’ESCALL. SECTIONS CHOISIES (Entourer le code des sections choisies) ACT Activités féminines MUS Musculation ANC Anciens PAR Parachutisme ANI Animation PEC Pêche BAD Badminton PHO Photo BAT Parking bateau PLO Plongée CHA Chasse RAI Raid nature aventure CLI Clip danse SKI Ski-montagne COM Comité des fêtes TAI Taïchi Chuan COU Course à pieds TEN Tennis CYC cyclisme THE Théâtre Les Baladins DEC Découverte régionale TIR Tir DDB Deuches du Born VOB Volley-ball GYM Culture physique VOLM Vol à moteur MAR Arts martiaux VOL Vol à voile MON Monge YOG Yoga Demande de badge d’accès : * OUI * NON