Céphalée progressive

Céphalées: les points clés
Interrogatoire
+++
 Patient
 Age
 Antécédents
 Terrain
 Caractéristiques de la céphalée
 Mode
d’installation+++
 Mode évolutif+++
Facteurs déclenchants
 Siège, type, intensité
 Nausées, vomissements
 Signes
d’accompagnement
 Gêne à la lumière, au bruit,
 Signes neurovégétatifs:larmoiement,
rhinorrhée…
 Réponse aux traitements
Examen général (fièvre?, pression artérielle) +
neurologique (syndrome méningé, signes de
focalisation)
Céphalées chroniques
quotidiennes
Céphalée aiguë en
« coup de tonnerre »
Céphalée progressive sur
plusieurs jours ou semaines
Céphalées paroxystiques se
répétant
par crises
Conduite à tenir
Interrogatoire+++ et ex.
clinique
Anomalies
à l’examen
Non
Oui
Diag strictement
conforme aux critères
IHS
Affirmer ou exclure une
céphalée symptomatique
OUI
NON
Traitements
spécifiques
Reconsidérer le diagnostic
d’une céphalée
symptomatique
Hospitalisation
Céphalée aiguë en
« coup de tonnerre »
Définition de la céphalée en coup de
tonnerre (CCT)
• Explosive et sévère
– Intensité maximale sévère atteinte en
moins de 1 minute
– Que faisiez-vous exactement lors du début? =
réponse précise
• Aucun autre élément spécifique d’orientation
diagnostique
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. Cephalalgia 2004; 24 (suppl. 1)
Orientation diagnostique
Horton
« coup de tonnerre »
+/S. focaux, crises
« coup de tonnerre »
+/syndrome méningé
Hémorragie
sousarachnoïdienne
C. intense, unilatérale
+/nausées, vomissements,
S. focaux
Thrombose veineuse
cérébrale
Céphalée en
coup de
tonnerre
Signe Claude
Bernard Horner
fièvre
+
syndrome
méningé
PL
anévrisme
C. intense
+/-
Méningite
Si CCT
récurrentes:
SVCR
Dissection
artérielle
cervicale
Messages clés: CCT(1)
Les principaux diagnostics à évoquer
• Hémorragie méningée+++
• Thrombose veineuse cérébrale
• Dissection artérielle cervicale
• Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible
(SVCR)
•
•
•
•
•
•
•
Syndrome préfissuraire anévrysmal (céphalée sentinelle)
Hypotension intra-cranienne
Apoplexie hypophysaire
AVC (ischémique ou hémorragique)
Poussée hypertensive
Infection intracrânienne
Sinusite sphénoïdale
Diagnostic d’élimination
• Céphalée en coup de tonnerre primaire (si l’ensemble du bilan est négatif
Messages clés: CCT(2)
• Toute CCT est une céphalée secondaire jusqu’à preuve
du contraire= urgence diagnostique => cause identifiée
dans 50-60% des cas
• Causes neurovasculaires = les plus fréquentes
– Artères/veines/occlusion/rupture/vasoconstriction/dilatation
– Hémorragie méningée, AVC, thrombose veineuse cérébrale, dissection,
syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible, anévrysme non rompu,
apoplexie pituitaire, artérite (Horton)
•
Causes non vasculaires
– Hypertension ou hypotension intracrânienne aiguë
– Causes infectieuses: sinusite aiguë bloquée, méningite
• CCT primaires circonstancielles = diagnostic d’élimination
– Céphalée primaire sexuelle, à la toux, à l’effort
SVCR:
syndrome de vasoconstriction
cérébrale réversible
• Il faut rechercher à l’anamnèse une prise de toxiques
(cannabis, cocaïne, crack) ou de médicaments à
potentiel vasoconstricteur (pseudo-éphédrine,
inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, dérivés
ergotés).
•
Le SVCR peut se produire en post-partum avec
parfois une responsabilité de la bromocriptine.
• Un diagnostic différentiel parfois difficile peut se
poser avec les artérites cérébrales. Le LCR normal
dans le SVCR
Céphalée progressive sur
plusieurs jours ou semaines
Orientation diagnostique
Horton
Hypertension
intracrânienne
C. diffuse,
continue,dès le
matin
+Vomissements,
ralentissement
intellectuel, troubles
visuels
HTIC
+/S. focaux, crises
Thrombose
veineuse
Céphalée
progressive
C. diffuse augmentée
par l’effort
+
C. orthostatique
fièvre
+
syndrome méningé
troubles visuels,
nausées
PL
Méningite
Hypotension
intracrânienne
Hypertension
intracrânienne
iatrogène ou
« idiopathique »
Messages clés: céphalées progressives
• Hypothèses diagnostiques
– Hypertension intracrânienne (tumeur, abcès, thrombose
veineuse cérébrale, iatrogène, idiopathique)
– Horton
– Méningite subaiguë ou chronique/Sinusites sphénoïdales
– Hypotension du LCR (céphalées à l’orthostatisme)
• Examens paracliniques
– IRM cérébrale +/- scanner (sinus)
– +/- PL
– VS, CRP chez le sujet âgé
Céphalées paroxystiques
se répétant
par crises
Le diagnostic de la
migraine
Migraine
 Imagerie non indiquée
 migraine « typique » (IHS), examen neurologique nal
 Indications de l’imagerie
 Céphalée d’apparition horaire
 Aura brusque ou prolongée ou tjrs
du même côté
 Aura hémiplégique
 Céphalée récente différente
 Anomalie à l’examen clinique
Recommandations HAS 2002
Le diagnostic de
l’algie vasculaire
de la face (AVF)
AVF
Gonflement et pulsation de l’artère temporale
Ptosis unilatéral, rougeur
et gonflement de la paupière
Myosis, injection conjonctivale
Larmoiement
Rougeur diffuse unilatérale, sudation
Congestion nasale, rhinorrhée
AVF
les critères de l’IHS
A. Au moins 5 crises réunissant les critères B à D
B. Douleur unilatérale sévère à très sévère, orbitaire, supra-orbitaire et/ou temporale durant
15 à 180 minutes sans traitement
C. La céphalée est associée à au moins un des signes survenant du côté de la douleur :
• injection conjonctivale et/ou larmoiement
• congestion nasale et/ou rhinorrhée
• oedème palpébral
• sudation du front ou de la face
• myosis et/ou ptosis
• sensation d’inquiétude ou agitation
D. La fréquence des crises varie de une crise, un jour sur deux, à 8 crises par jour
E. Les symptômes ne sont pas attribuables à une autre pathologie
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. Cephalalgia 2004; 24 (suppl. 1)
Céphalées chroniques
quotidiennes
Complication n°1 de la migraine
Migraine chronique
2,5% de la population générale
Céphalées Chroniques Quotidiennes
• 1.5 à 2 millions de patients en France
• Céphalées ≥ 15 j/mois depuis plus de 3 mois
M. Lanteri-Minet, J.P. Auray, A. El Hasnaoui et al. Pain. 2003 Mar;102(1-2):143-9.
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. Cephalalgia 2004; 24 (suppl. 1)
Les CCQ
Céphalées de tension
chroniques
Migraine chronique avec
abus
en antalgiques
Migraine chronique sans
abus
en antalgiques
AVF
chroniques
CCQ
symptomatiques
DEFINITION DES CCQ
• Céphalées plus de 15 jours/mois et plus de 4 heures
par jour, en l ’absence de traitement, depuis plus de 3
mois, sans substratum lésionnel ou symptomatique.
• le plus souvent : céphalée initialement épisodique –
migraine, céphalée de tension- qui évolue vers une
céphalée chronique, sous l ’influence de:
• Abus médicamenteux
• Facteurs psychopathologiques.