dossier de candidature

D OSSIER DE C ANDIDATURE
CADRE RESERVE AU
SERVICE INSTRUCTEUR
 CNI
 Attestation Sécu
 Bourse
 Certificat de scolarité
 Notes
 Demande BSP
 Casier judiciaire
 Avis Directeur
 Lettre de motivation
 MDPH
MINISTERE
DE L’EDUCATION NATIONALE,
DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
ET DE LA RECHERCHE
 M.
 Mme
Nom de famille : ________________________________ Nom d’usage : _________________________
Prénoms : __________________________________________
Adresse : ___________________________________________________________________________
Code postal : ______________ Ville : ____________________________________________________
N° identifiant national étudiant : __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
Adresse mail : ___________________________________@_________________________
(merci de vous assurer de la validité de votre adresse mail car vous serez amené à être contacté par mail)
Adresse mail étudiante (attribuée par l’université) ___________________________@_________________
N° de téléphone
 : ___/___/___/___/___/
Êtes-vous motorisé ?
OUI
Étiez-vous scolarisé en 2014/2015 ?
 : ___/___/___/___/___/
NON
OUI
NON
Si Non, quelle est votre dernière année d’étude ? :
Établissement d’enseignement supérieur pour l’année scolaire 2015/2016:
Lille 1
Lille 3
ULCO :
(Précisez la ville)
ICL
Lille 2
UVHC :
ARTOIS :
ESPE :
(Précisez la ville)
(Précisez la ville)
(Précisez la ville)
Composante pour l’année scolaire 2015/2016 (en toutes lettres) :
_____________________________________________________________________________________
Niveau d’études pour l’année scolaire 2015/2016 :
Licence 2 
Licence 3 
Etes-vous en double cursus ou enjambement ?
Master 1 
OUI, précisez :
NON
A quel concours de l’enseignement vous destinez vous ?
Professeur des écoles
CAPES
Agrégation
Autres (précisez) :
Discipline :
Il est rappelé que l’étudiant s’engage, en cas de recrutement en qualité d’EAP, à s’inscrire au concours au titre duquel il a
présenté sa candidature d’EAP, l’année où il remplit les conditions (Master 1). Il doit également se présenter à la totalité des
épreuves d’admissibilité de ce concours.
Si ma candidature est retenue, je préfère être affecté(e)* :
o
Secteur géographique : 5 vœux possibles, numérotés de 1 à 5 par ordre de préférence.
BASSINS DU NORD
BASSINS DU PAS DE CALAIS
 Lille – Roubaix – Tourcoing ......... :
 Dunkerque Flandre ...................... :
 Douaisis ....................................... :
 Valenciennois .............................. :
 Sambre Avesnois ........................ :
 Cambrésis ................................... :
 Artois – Ternois .................................... :
 Lens – Henin – Liévin ........................... :
 Béthune - Bruay la Buissière ................ :
 Audomarois Calaisis ............................. :
 Boulogne Montreuil............................... :
o
Secteur d’enseignement
- Je préfère être affecté(e) :
dans un établissement relevant du ministère de l’éducation nationale 
ou
dans un établissement relevant de l’enseignement catholique privé 
ou
dans un établissement relevant du ministère de l’agriculture (lycée uniquement) 
- Je préfère exercer :
dans le premier degré (école)  ou dans le second degré (collège ou lycée) 
*En l’absence de préférence(s), il n’est pas obligatoire de cocher des cases
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements et documents fournis.
Fait à ___________________________ , le ____________________ Signature du candidat
Documents à joindre à la candidature
1 ~ Photocopie de la carte d’identité.
2 ~ Le cas échéant, photocopie de la décision de la commission des droits et de l’autonomie des personnes
handicapées reconnaissant le handicap du candidat ainsi qu’une photocopie de la carte d’invalidité ou de
priorité.
3 ~ Photocopie de la carte de séjour pour les personnes de nationalité étrangère.
4 ~ Photocopie de l’attestation de sécurité sociale.
5 ~ Notification définitive de bourse sur critères sociaux 2015/2016 (ou dans l’attente de celle-ci la
notification provisoire).
6 ~ Attestation d’inscription dans un établissement d’enseignement supérieur 2015/2016.
7 ~ Lettre de motivation exposant le projet professionnel.
8 ~ Copies des relevés de notes 2014/2015 ou de la dernière année d’étude et attestations de réussite
obtenues dans l’enseignement supérieur.
9 ~ Avis du responsable de formation.
10 ~ Demande de bourse de service public.
11 ~ Demande d’extrait de casier judiciaire.
Pièces à fournir pour bénéficier de la priorité d’accès aux emplois d’avenir professeur prévue à
l’article L.5134-120 du code du travail
-
Soit une preuve de résidence durant au moins deux ans dans l’une des zones ouvrant droit à la
priorité de recrutement (une zone urbaine sensible, ou une zone de revitalisation rurale, ou un
département d’outre mer, ou Saint Barthélemy ou Saint Pierre et Miquelon) ;
-
Soit une preuve de scolarisation (copie du bulletin scolaire ou certificat de scolarité) pendant au
moins deux ans dans un établissement scolaire situé dans l’une de ces zones ou relevant de
l’éducation prioritaire.
Zones accessible sur le site internet : https://sig.ville.gouv.fr/Atlas/ZUS/
La candidature ne pourra être définitivement validée qu’après réception au Rectorat – DEPA –
BANTR de la notification définitive de bourse sur critères sociaux et du certificat de scolarité de
l’année scolaire 2015-2016.
MINISTERE
DE L’EDUCATION NATIONALE,
DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
ET DE LA RECHERCHE
AVIS DU RESPONSABLE DE FORMATION
Veuillez présenter ce formulaire à votre responsable de formation universitaire.
Nom et Prénom du candidat : ___________________________________________________
Université : _________________________________________
À remplir par le responsable de formation universitaire 2014/2015 de l’étudiant :
Nom et Prénom de l’enseignant : __________________________________
Fonction : _______________________________
Veuillez donner votre avis sur le candidat quant à sa capacité à concilier la poursuite de ses études
avec l’emploi sollicité :
 Très favorable
 Favorable
 Défavorable
Veuillez ajouter ci-dessous les renseignements complémentaires que vous jugez utiles quant aux
aptitudes et capacités du candidat à assurer cette mission d’emploi d’avenir professeur.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Cachet de l’université (obligatoire)
Date : _______________ Signature :
MINISTERE
DE L’EDUCATION NATIONALE,
DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
ET DE LA RECHERCHE
DEMANDE DE BOURSE DE SERVICE PUBLIC
La bourse de service public constitue une aide aux étudiants qui s’engagent à préparer et à se présenter à la
totalité des épreuves d’admissibilité aux concours de recrutement d’enseignants du premier, du second degré
ou de Conseiller Principal d’Éducation.
Son versement est interrompu si le contrat est rompu de manière anticipée ou en cas de non respect des
obligations de formation, de préparation et de présentation d’un concours de recrutement d’enseignants.
Je soussigné(e),
NOM : __________________________________ NOM MARITAL : _________________________
PRENOMS : ______________________________
Adresse : ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Date de naissance : ____ / ___ / ___ Lieu de naissance : _________________________________
Département de naissance : ____________________
N° Identifiant National Étudiant : ___ І __ І___ І ___ І ___І __ І __ І __ І __ І___ І ___
Établissement d’enseignement supérieur :___________________________________
Niveau d’enseignement :___________________
Sollicite l’attribution d’une bourse de service public si ma candidature à un Emploi d’Avenir
Professeur est retenue.
Fait à _____________________ , le _________________________ Signature du candidat
MINISTERE
DE L’EDUCATION NATIONALE,
DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
ET DE LA RECHERCHE
DEMANDE D’EXTRAIT DE CASIER JUDICIAIRE
Nom patronymique : ___________________________________________
Prénom(s) : ___________________________________________________
Nom d’épouse ou d’usage : ______________________________________
Sexe :
Féminin

Masculin

Date de naissance : ______ / ______ / ______
Lieu de naissance : ________________________________________
N° du département de naissance : ____________________________
Arrondissement (Paris et Lyon uniquement) : ___________________
Pays étranger : ___________________________________________
Filiation (uniquement pour une personne née à l’étranger ou de nationalité étrangère)
Nom du père : _________________________________________________
Prénom du père : ______________________________________________
Nom de jeune fille de la mère : ___________________________________
Prénom de la mère : ____________________________________________