Covey Hill Amateur Radio Club

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FORMULAIRE d'adhésion
Nom : _________________ Prénom : _______________
Lettre d`appel : _____________
L’année de licence : ______
Certificat: Basse: ___ Morse:___ Supérieur:___
Adresse civique: ________ Rue : ____________________
Ville : ____________________ Province : ___________
Pays :_______________ Code postal : _______________
Numéro de téléphone : ______________ Ne pas Publier : ___
Courier : _______________________________ Ne pas Publier : ___
Frais d’adhésion $20.00 par année ou $50.00 pour (3) trois années.
Inclus est mon chèque de; $ __.__ pour; ___ ans.
(PS Ne pas envoyer l’argent via le courrier)
ADDRESSE; Covey Hill Amateur Radio Club
Garry Bickes
404 Lavallee, Hemmingford, Qc
J0L 1H0
2015-03-26