l`Assurance Maladie Vous êtes pensionné(e)
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l`Assurance Maladie Vous êtes pensionné(e)
l'Assurance Maladie Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité Immatriculée au répertoire SIRENE sous le numéro SIREN 775 641 681 Sections Locales Mutualistes de la Fonction Publique Territoriale et Hospitalière Vous êtes pensionné(e) Pour mieux assurer la poursuite de vos remboursements de vos frais de santé, veuillez : 1) nous préciser votre identité Nom et prénoms : ...................................................................... Nom de jeune fille : ...................................................................... Date et lieu de naissance : ...................................à.................................. Adresse : .................................................……………....... ...........................................………………………. N° d’immatriculation 2) nous joindre les pièces demandées ci dessous une copie du brevet de pension délivré par la Caisse Nationale de Retraite de Bordeaux une copie de l’arrêté de mise à la retraite une copie éventuelle des autres titres de pension (C.R.A.V. etc...) 3) nous fournir certains renseignements indispensables en complétant le verso de ce formulaire TOURNEZ S.V.P. - Partie réservée à la Section Locale Mutualiste Régime : .............. à compter du ............................. auprès du Centre de paiement : 99 673 0689 99 682 0651 Régime précédant ............ à compter du ............……………....... Date : ............................... au régime local Mut’est général Signature : courriel : [email protected]– site : www.mutest.fr 11 boulevard Wilson - 67082 STRASBOURG CEDEX - Télécopie : 03 88 75 49 21 20 rue Engel Dollfus - 68200 MULHOUSE - Télécopie : 03 89 33 49 48 Les organismes versant une pension Exercez-vous toujours une activité professionnelle ? Si oui, nom de l’employeur actuel : Date de cessation d’activité : Date d’effet oui non Votre situation au cours des trois dernières années précédant la date de cessation d’activité ou d’ouverture de droit à pension de réversion (pour la veuve indiquer celle du conjoint décédé) Profession Employeurs Période d’activité L’organisme qui vous versait les prestations d’assurance maladie en dernier lieu au titre d’assuré(e) depuis le d’ayant droit Renseignements complémentaires Avez-vous cotisé au régime des travailleurs salariés non agricoles dans l’un des trois départements du Rhin et de la Moselle (régime local) Date : oui non Signature : Articles L 377-1 du Code de la Sécurité Sociale, 1047 du Code Rural, 150 du Code Pénal "La loi rend passible d’amendes et (ou) d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations".