1 SOUTENANCE A CRETEIL UNIVERSITE PARIS VAL-DE

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SOUTENANCE A CRETEIL
UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
------------------------------2008
N°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
Présentée et soutenue publiquement le
A CRETEIL (PARIS XII)
Par Julie de ANDRADE
Née le 28/04/1976 à Maisons-Laffitte
TITRE : DYSFONCTIONS SEXUELLES ET PARCOURS DE SOIN.
LA PLACE DU SEXOLOGUE.
ENQUETE AUPRES DE 105 MEDECINS GENERALISTES.
DIRECTEUR DE THESE :
M. Gilles NOUSSENBAUM
LE CONSERVATEUR DE LA
BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
Signature du
cachet de la bibliothèque
Directeur de thèse
universitaire
2
Remerciements
Je remercie,
Les membres du jury,
Le docteur Gilles Noussenbaum, mon directeur de thèse et ami précieux,
Les docteurs Michel Médioni, Jacques Cittée et Jacques Dardenne,
Alain Giami, chercheur Inserm,
Les enseignants et étudiants de la promotion Winnicott du DIU de sexologie de Bobigny,
Le docteur Catherine Veyssier-Belot,
Cynthia Gannieux et Philippe Pécheu pour leur réflexion,
Eric Goujon pour son aide technique,
La famille de Andrade-Heurteboust,
M.et Mme Hamon, pour leur patience,
Ma mère, Marie-Paule de Andrade,
Greg et Victoire mes amours,
A la mémoire de mon père, le docteur Maurice de Andrade.
3
Sommaire
Remerciements ........................................................................................................................... 2
I. INTRODUCTION ................................................................................................................ 5
I.1. Définitions............................................................................................................................ 5
I.2. Intérêt de la prise en charge des dysfonctions sexuelles ...................................................... 8
I.2.1. Prévalences des dysfonctions sexuelles ........................................................................ 8
I.2.2. Représentations ............................................................................................................. 9
I.2.3. Paradoxe ..................................................................................................................... 10
I.3. Place du médecin généraliste ............................................................................................. 10
I.3.1. Système de soins coordonné........................................................................................ 10
I.3.2. Recommandations ....................................................................................................... 10
I.3.3. Approche multidisciplinaire........................................................................................ 11
I.3.4. Demande des patients ................................................................................................. 12
I.4. Place du sexologue ............................................................................................................. 13
I.4.1. Bref historique ............................................................................................................ 13
I.4.2. Etat des lieux actuel .................................................................................................... 14
I.5. Objectifs de l’étude ............................................................................................................ 15
II. METHODOLOGIE .......................................................................................................... 16
II.1. Population étudiée ............................................................................................................ 16
II.2. Déroulement de l’enquête ................................................................................................. 17
II.3. Elaboration du questionnaire ............................................................................................ 17
II.4. Validation et analyse statistique ....................................................................................... 21
III. RESULTATS ................................................................................................................... 23
III.1. Généralités ....................................................................................................................... 23
III.1.1. Caractéristiques générales de la population ........................................................... 23
III.1.2. Quelques précisions ................................................................................................. 24
III.2. Modalités de prise en charge et choix du spécialiste ...................................................... 25
III.2.1. Prise en charge......................................................................................................... 25
III.2.2. Choix du spécialiste ................................................................................................. 26
III.2.2.1. Dysfonctions masculines ................................................................................... 26
III.2.2.2. Dysfonctions féminines ..................................................................................... 26
III.2.2.3. Dysfonction mixte ............................................................................................. 27
III.3. Portrait des MG ............................................................................................................... 28
III.3.1. Ceux qui prennent en charge seuls : exemples de la dysfonction érectile et de la
baisse du désir (Figures en Annexe 2) ................................................................................. 28
III.3.1.1. Caractéristiques ................................................................................................. 28
III.3.1.2. Arguments ......................................................................................................... 28
4
III.3.2. Ceux qui ne s’impliquent pas dans la prise en charge : exemples des autres
dysfonctions sexuelles (Figures en Annexe 2) ...................................................................... 29
III.3.2.1.1. Le sexe........................................................................................................ 29
III.3.2.1.2. L’âge........................................................................................................... 29
III.3.2.1.3. Le secteur d’activité ................................................................................... 30
III.3.2.1.4. Le milieu d’exercice ................................................................................... 30
III.3.2.1.5. La pratique d’une activité particulière........................................................ 30
III.3.2.2. Arguments ......................................................................................................... 30
III.4. Regard sur le sexologue .................................................................................................. 33
III.4.1. Choix du sexologue .................................................................................................. 33
III.4.2. Portrait des MG n’adressant pas au sexologue (Figures en Annexe 2) .................. 34
III.4.2.1.1.Age .............................................................................................................. 34
III.4.2.1.2. Sexe ............................................................................................................ 34
III.4.2.1.3. Secteur d’activité ........................................................................................ 34
III.4.2.1.4. Pratique d’une activité particulière ............................................................ 35
III.4.2.1.5. Milieu d’exercice........................................................................................ 35
III.4.2.2. Arguments ......................................................................................................... 35
IV. DISCUSSION ................................................................................................................... 38
IV.1. Caractéristiques de la population étudiée........................................................................ 39
IV.2. Méthodologie .................................................................................................................. 39
IV.3. Réflexion sur la prise en charge ...................................................................................... 41
IV.4. Réflexion sur le choix du spécialiste............................................................................... 43
IV.5. Le correspondant sexologue............................................................................................ 44
IV.5.1. Manque d’information .............................................................................................. 44
IV.5.2. Mauvaise image et tabou .......................................................................................... 45
IV.5.3. Constats et souhaits .................................................................................................. 46
V. CONCLUSION .................................................................................................................. 49
BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................... 52
ABREVIATIONS .................................................................................................................... 57
ANNEXES ............................................................................................................................... 58
Annexe1 : Questionnaire .......................................................................................................... 59
Annexe 2 : Illustrations ............................................................................................................ 69
I. Table des illustrations ....................................................................................................... 69
II. Illustrations ...................................................................................................................... 71
5
I. INTRODUCTION
L’être humain est un être sexué. La sexualité fait partie de son humanité. Depuis
l’émergence de la notion de santé sexuelle (45), et la reconnaissance qui en découle des droits
sexuels de tous les individus par l’OMS (48), il est indispensable de pouvoir comprendre le
rôle joué par les médecins dans la sphère de la sexualité. Dans cette perspective, il semble
important de définir un certain nombre de termes utilisés dans ce domaine. Il est également
nécessaire de montrer l’intérêt d’une prise en charge des dysfonctions sexuelles et de justifier
le questionnement concernant les parcours de soins utilisés par les médecins généralistes pour
les patients concernés. Enfin, il parait important de présenter les contours de la sexologie en
France afin d’appréhender au mieux la question de la prise en charge par les médecins
généralistes des dysfonctions sexuelles.
I.1. Définitions
Deux définitions successives de la santé sexuelle établies respectivement par l’OMS
en 1975 (45) et par L’OMS/PAHO /WAS en 2000 (48) permettent de comprendre ce concept
s’intégrant à la définition de la santé en général :
« La santé sexuelle est l’intégration des aspects somatiques, émotionnels, intellectuels
et sociaux du bien-être sexuel en ce qu’ils peuvent enrichir et développer la personnalité, la
communication et l’amour. La notion de santé sexuelle implique une approche positive de la
sexualité humaine. L’objectif de la santé sexuelle réside dans l’amélioration de la vie et des
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relations personnelles et pas uniquement dans le counseling et les soins concernant la
procréation ou les MST » OMS, 1975 (45).
« La santé sexuelle est l’expérience d’un processus continu de bien-être physique,
psychologique et socioculturel concernant la sexualité. La santé sexuelle est fondée sur
l’expression libre et responsable des capacités sexuelles qui renforce le bien-être harmonieux
personnel et social et enrichit la vie individuelle et sociale. Elle ne réside pas uniquement
dans l’absence de dysfonctions, de maladie ou d’infirmité. Pour atteindre et maintenir les
objectifs de la santé sexuelle, il est nécessaire que les droits sexuels de tous les individus
soient reconnus et soutenus » PAHO/OMS/WAS, 2000 (48).
Par ailleurs, l’OMS en 2000 (48), précise quelques définitions donnant un cadre à la
recherche scientifique et clinique dans le domaine de la santé sexuelle. Elle établit notamment
le regroupement des problèmes sexuels en catégories de syndromes. Les problèmes sont alors
séparés en huit groupes syndromiques :
-les syndromes liés à des dysfonctions sexuelles
-les syndromes liés aux paraphilies (exhibitionnisme, fétichisme, voyeurisme…)
-les syndromes liés aux comportements sexuels compulsifs
-les syndromes liés à des conflits d’identité de genre
-les syndromes liés à la violence
-les syndromes liés à la reproduction
-les syndromes liés au MST
-les syndromes liés à d’autres conditions
L’étude qui nous intéresse se focalisera sur les syndromes liés aux dysfonctions
sexuelles qui comprennent selon l’OMS :
-le désir sexuel hypo actif
-l’aversion sexuelle
-le trouble de l’excitation féminine (frigidité)
-la dysfonction érectile
-le trouble orgasmique féminin
-le trouble orgasmique masculin (éjaculation retardée)
-l’éjaculation prématurée
-le vaginisme
-les dyspareunies
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Il est complexe de donner une définition univoque de ces syndromes qui sont en
permanence rediscutés et redéfinis. La version récente du DSM IV (2) fonde son système de
classification sur la description des quatre étapes de l’activité sexuelle, c'est-à-dire le désir,
l’excitation, l’orgasme et la résolution. Il ne différencie pas vraiment les hommes et les
femmes mais distingue les troubles du désir (baisse du désir et aversion sexuelle), les troubles
de l’excitation (trouble érectile masculin et trouble de l’excitation chez la femme), les troubles
de l’orgasme (trouble orgasmique féminin, trouble orgasmique masculin et éjaculation
précoce), les troubles de la douleur sexuelle (dyspareunies, masculines ou féminines, et
vaginisme). Pour chaque dysfonction, il faut spécifier le caractère acquis ou primaire,
généralisé ou situationnel.
Cette classification a le mérite d’être largement connue et réutilisée dans des ouvrages
de références (56) mais présente l’inconvénient d’être peut-être un peu trop rigide dans ce
domaine si complexe.
Reprenons les différents syndromes des dysfonctions sexuelles d’après le DSM IV (2) :
Le vaginisme : le vaginisme est un spasme involontaire de la musculature du tiers extérieur du
vagin qui empêche les rapports sexuels et qui cause une détresse marquée ou des difficultés
interpersonnelles.
La dyspareunie : la dyspareunie est une douleur génitale persistante et récurrente associée à
l’activité sexuelle soit chez l’homme, soit chez la femme, qui cause une détresse marquée
personnelle ou interpersonnelle. Il est précisé que ce problème ne doit pas être la résultante du
vaginisme ou d’un manque de lubrification.
Le trouble de l’excitation féminine : le trouble de l’excitation féminine chez la femme renvoie
à l’inhabilité persistante et récurrente à atteindre ou à maintenir une réponse d’excitation
caractérisée par une lubrification adéquate. Cette difficulté cause une détresse ou des
problèmes interpersonnels.
L’anorgasmie : l’anorgasmie est un délai ou une absence persistante ou récurrente d’orgasme
à la suite d’une phase d’excitation sexuelle normale chez l’homme ou chez la femme. Ces
difficultés peuvent causer une détresse chez la personne qui en souffre ou des problèmes
interpersonnels.
L’éjaculation précoce : Il y a éjaculation précoce lorsque l’individu éjacule constamment ou
fréquemment à la suite d’une stimulation minimale ou avant, pendant ou juste après la
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pénétration, et ce, sans qu’il le désire. Ce désordre doit causer une détresse marquée ou des
difficultés interpersonnelles.
La dysfonction érectile : la dysfonction érectile est la difficulté persistante et récurrente
d’atteindre et de maintenir une érection adéquate jusqu’à la fin de l’activité sexuelle. Cette
difficulté cause une détresse importante ou des difficultés interpersonnelles.
La baisse du désir ou désir sexuel hypo actif : le désir sexuel hypo actif est une déficience
persistante et récurrente dans le désir d’avoir des activités sexuelles. Il est ajouté une autre
caractéristique qui serait une absence ou une déficience sur le plan des fantasmes. Ce
problème cause une détresse personnelle ou interpersonnelle.
I.2. Intérêt de la prise en charge des dysfonctions sexuelles
L’enquête CSF (Contexte de la Sexualité en France) (5) publiée en mars 2008 sous la
direction de N. BAJOS et M. BOZON est la dernière enquête de grande ampleur réalisée et
les conclusions qu’elle établit sont donc très représentatives de la période actuelle. Il s’agit
d’une enquête réalisée auprès de 12364 personnes âgées de 18 à 69 ans qui ont répondu entre
septembre 2005 et mars 2006 à un questionnaire d’une durée moyenne de 50 minutes. Cette
enquête est la troisième du genre après celle de 1970 et 1992. Parmi les nombreux champs de
la sexualité qui sont explorés dans cette étude, figurent les prévalences des différentes
dysfonctions sexuelles ainsi que des variables permettant de décrire la place accordée à la
sexualité dans la vie des individus.
I.2.1. Prévalences des dysfonctions sexuelles
L’enquête s’intéressait aux personnes ayant eu au moins un rapport sexuel au cours des douze
derniers mois. Pour des raisons méthodologiques, les questions posées employaient des
« registres d’expression de la population » (5) pour être fiables et donnent une vision globale
des dysfonctions sexuelles.
En ce qui concerne les hommes et toutes classes d’âge confondues, 16.8% déclaraient avoir
eu au cours des douze derniers mois « souvent ou parfois» des difficultés d’érection. De plus,
9
39.6% déclaraient avoir souffert « souvent ou parfois » d’éjaculation précoce et 22.1%
déclaraient avoir eu une insuffisance ou absence de désir « souvent ou parfois ».
En ce qui concerne les femmes et toutes classes d’âge confondues, 16.3% déclaraient avoir eu
au cours des douze derniers mois « souvent ou parfois » des rapports douloureux. De plus,
35.8% déclaraient avoir eu une insuffisance ou absence de désir « souvent ou parfois » et
36.2% déclaraient avoir souffert de difficultés d’orgasme « souvent ou parfois ».
Ces chiffres s’entendent donc toutes classes d’âge confondues et augmentent très nettement
pour certaines tranches.
Par exemple, chez les hommes de 60 à 69 ans, 35.1% ont eu « souvent ou parfois » des
difficultés d’érection et 43.5% une insuffisance de désir. Parmi les hommes de 50 à 59 ans,
44.5% ont eu « souvent ou parfois » des problèmes d’éjaculation précoce.
Chez les femmes, 22.9% des 18-24 ans ont eu « souvent ou parfois » des dyspareunies,
parmi les 60-69 ans, 48.9% ont connues des absences ou insuffisances de désir et 50.7% des
difficultés orgasmiques.
I.2.2. Représentations
L’étude CSF (5) montre que les personnes touchées « souvent » par une dysfonction
sexuelle considèrent que c’est un « problème pour les deux partenaires » dans une fourchette
allant de 26 à 43% en fonction du symptôme. Cela implique pour elles qu’il existe deux
personnes concernées et potentiellement souffrantes (19-42). La prise en charge de ces
troubles apparaît d’autant plus légitime. Cette notion est également présente dans les études
MALES (52) et FEMALES (20) sur la qualité de vie des patients et partenaires de patients
souffrant de dysfonction érectile. Il a été montré que la qualité de vie sexuelle des partenaires
des hommes atteints de dysfonction érectile s’améliorait après correction des troubles par
l’administration d’inhibiteur de la Phosphodiesterase (IPDE5). Cette donnée est validée par
d’autres études allant dans le même sens (12-13-14).
Les prévalences des dysfonctions et le partage du symptôme au sein du couple
légitiment la prise en charge de ces troubles. Il est également intéressant de se pencher sur la
place accordée à la sexualité dans la vie des individus. L’enquête CSF révèle que 84.4 % des
personnes interrogées considèrent que la sexualité est « importante ou indispensable » pour
l’équilibre personnel (5).
10
I.2.3. Paradoxe
On peut alors se demander si la prise en charge médicale est en adéquation avec cette
réalité. Alors que la prévalence des troubles est grande et que la représentation de la place de
la sexualité dans l’équilibre personnel est « importante ou indispensable », on observe de très
faibles taux de consultations médicales. En effet, parmi les hommes et les femmes présentant
les dysfonctions étudiées dans l’enquête CSF, 79 à 98.3 % n’avaient consulté personne au
cours des douze derniers mois pour ces difficultés (5). Parmi ceux qui avaient consulté, le
généraliste semblait être le premier interlocuteur pour les hommes et le gynécologue pour les
femmes. Cette étude est corroborée par l’étude des données de la Société Française de
Médecine Générale en 2000 et 2001 (49) qui montrent qu’un quart des médecins généralistes
étudiés n’enregistre aucune dysfonction sexuelle. Chez les 75% restant, ce diagnostic est
surreprésenté chez les hommes. Une étude américaine de 1999 montrait également que 10 à
20% des patient(e)s atteint(e)s de dysfonction consultaient pour leur problème (38).
On peut donc émettre l’hypothèse qu’il existe une insuffisance de prise en charge des
troubles sexuels.
I.3. Place du médecin généraliste
I.3.1. Système de soins coordonné
La réforme de la sécurité sociale met en œuvre un système de soin coordonné (10). Le
médecin généraliste est en première ligne du parcours de soin. Il est fortement demandé aux
assurés de consulter en premier leur médecin généraliste référent qui prendra seul en charge
leur problème ou les adressera aux correspondants compétents si besoin.
I.3.2. Recommandations
L’OMS recommande en 1975 trois niveaux d’action permettant d’intervenir pour la
prise en charge des troubles sexuels. Il s’agit de l’éducation, du « counseling » et de la
11
thérapie. A chacun de ces niveaux d’intervention correspond une catégorie d’acteurs de soin
compétents. L’éducation nécessitant le minimum de formation peut être effectuée par « les
médecins » mais aussi par d’« autres professionnels de santé ». Le « counseling » s’adressant
« aux patients présentant des problèmes un peu plus compliqués » peut être assuré par « les
infirmières, les sages femmes, les médecins généralistes, les gynécologues et d’autres
professionnels ». La thérapie s’adresse aux personnes ayant « les problèmes les plus
compliqués » et devrait être assurée par « des professionnels plus spécialisés » (45).
On voit bien ici que les recommandations concernant la prise en charge des troubles
sexuels place le généraliste au moins dans les deux premières catégories. Cependant, les
termes choisis sont assez vagues et mériteraient d’être précisés. Qu’est-ce qu’un « problème
sexuel un peu plus compliqué »? Que recouvrent « les problèmes les plus compliqués »? Il
n’en reste pas moins que le généraliste apparaît comme un référent privilégié.
Les recommandations de l’Association Inter hospitalo-universitaire de Sexologie
(AIHUS) de 2005 concernant la prise en charge de première intention de la dysfonction
érectile souligne également le rôle important du médecin généraliste en précisant ses
limites : « A la fin de cette évaluation médicale, sexuelle et psychosociale, le médecin
généraliste, sans formation sexologique spécifique, peut prescrire lui-même à son patient un
médicament d’aide à l’érection s’il s’agit d’une dysfonction érectile sans facteur de
complexité : c'est-à-dire secondaire, isolée (sans autre trouble sexuel au premier plan), dont
l’ancienneté ne parait pas être un facteur de complexité, avec une capacité érectile résiduelle,
au sein d’un couple motivé (sans conjugopathie ou problème relationnel au premier plan).
AIHUS, 2005 (1).
Ces recommandations impliquent notamment une capacité d’« évaluation sexuelle »
par le médecin généraliste.
I.3.3. Approche multidisciplinaire
La prise en charge de troubles sexuels peut impliquer différents spécialistes
(urologue, gynécologue, psychologue, psychiatre, endocrinologue, cardiologue, angiologue,
dermatologue, infectiologue…). Cette implication s’explique tout d’abord par le fait que
beaucoup de pathologies coexistent avec une dysfonction sexuelle, aussi bien pour l’homme
que pour la femme, comme le montre le rapport CSF 2008: « Les problèmes de santé, tels les
maladies cardiaques, les troubles musculo-squelettiques, le diabète ou encore la dépression,
12
la consommation excessive d’alcool ou de tranquillisants, sont associés à la survenue des
difficultés de la fonction sexuelle… » (5). Ensuite, l’éventail thérapeutique peut à lui seul
justifier d’une prise en charge multidisciplinaire. Par exemple, l’administration d’IPDE5 pour
une dysfonction érectile peut justifier un avis cardiologique afin d’éliminer des contreindications, la prescription d’androgènes pour une baisse de désir peut nécessiter une
consultation endocrinologique ainsi qu’une consultation urologique pour la surveillance
prostatique. En outre, l’approche multidisciplinaire ne se limite pas à l’évaluation des
pathologies associées ou aux effets des traitements mais prend sa place également en terme
prise en charge sexologique. En effet, la sexologie est un champ pluridisciplinaire associant
des professionnels d’origine diverses (11). La place du généraliste comme soignant de
première ligne et comme orienteur référent s’impose dans le domaine de la prise en charge
des dysfonctions sexuelles.
I.3.4. Demande des patients
La santé sexuelle est désormais mise en lumière par les médias (TV, presse, radio,
Internet). On peut tenter de raisonner pour les autres dysfonctions sexuelles à partir de la
littérature qui concerne la dysfonction érectile, dysfonction incontestablement la plus étudiée.
Comme le montre l’article de P. COSTA en 2003, ces médias sont souvent cités
comme moyens par lesquels les hommes ont entendu parler de la dysfonction érectile et
comme facteurs incitant à la consultation (16). Par ailleurs, les facteurs incitant le plus à la
consultation sont l’intervention du partenaire et le fait que le sujet soit abordé par le médecin.
Le médecin généraliste est le médecin préféré par les patients pour ce genre de consultation
suivi du sexologue pour les moins de 45 ans et de l’urologue pour les plus de 45 ans dans
cette étude.
Plusieurs études confirment que les patients souffrant de dysfonction érectile
souhaiteraient que leur médecin aborde lui même le sujet de la sexualité. Par exemple, dans
l’étude de METZ et SEIFERT en 1990 où 97% des patients avaient une préoccupation
sexuelle, 85% souhaitaient que les médecins aient l’initiative de parler de sexualité (40).
L’attente des patients atteints de dysfonction sexuelle légitime la place des généralistes
au cœur de la prise en charge sexuelle.
13
Le nouveau parcours de soins, les recommandations d’instances scientifiques,
l’architecture pluridisciplinaire de la problématique sexuelle et la forte attente des patients
justifient donc l’intervention du généraliste dans la prise en charge des dysfonctions sexuelles.
On peut se demander, face à la rareté de formation dans le domaine de la sexologie au cours
du cursus universitaire des généralistes, s’ils sont en mesure de répondre de façon adaptée à
l’énorme pression qui les place au cœur de ce domaine comme acteurs de soins primaires et
coordonnateurs des soins.
I.4. Place du sexologue
I.4.1. Bref historique
La sexologie est à la fois une discipline récente dans sa démarche scientifique et thérapeutique
et très ancienne dans ses prémices cliniques. On retrouve les premières traces de l'intérêt des
hommes pour la sexualité au paléolithique supérieur puis à la renaissance mais c'est
essentiellement depuis l’expérience de cliniciens à la fin du XIXè et au début du XXè siècle
comme Krafft-Ebing, Havelock Ellis, Freud et Hirschfeld que le champ de la psychosexologie
s’est développé (20). Dès 1908, Iwan Bloch (7) proposait la sexologie comme discipline. C'est
dans la deuxième moitié du XXe siècle, avec Kinsey (29-30), puis Masters et Johnson (39),
que se forme une sexologie moderne à travers de nombreuses études scientifiques cliniques et
thérapeutiques (8). La sexologie actuelle s'est développée après la période historique et
sociologique de la révolution sexuelle des années 1960-1970 et l’arrivée de la contraception
orale qui ont permis notamment à travers le rapport de l’OMS de1975 (45) de séparer les
fonctions érotiques et reproductives. Depuis l’apparition du concept de santé sexuelle, la
sexologie évolue à travers le processus de médicalisation de la sexualité (21). L’OMS en 2000
la place comme « une science interdisciplinaire à promouvoir en tant que profession ou
discipline ». Elle insiste sur le besoin de spécialistes formés concentrés exclusivement sur la
problématique sexuelle (48).
14
I.4.2. Etat des lieux actuel
En pratique, les sexologues forment un groupe non homogène.
Les études d’A. GIAMI, « Profession sexologue » et « Euro-sexo » parues
respectivement en 2001 et 2005 permettent de mieux comprendre le statut de sexologue (2223).
En France, il existe depuis 1997 une reconnaissance par le Conseil de l’Ordre des
Médecins (circulaire 98009) du diplôme inter universitaire de sexologie qui n’est « ni une
qualification, ni une capacité ». Les non médecins suivant cette même formation ne peuvent
plus obtenir de diplôme équivalent à celui des médecins et reçoivent une attestation d’études
en sexualité humaine. Cette disposition marque une séparation d’un groupe professionnel car
la population exerçant dans le champ de la sexologie est cependant très variée. Soixante huit
pour cent des sexologues sont docteurs en médecine, 12% psychologues diplômés et 21% ont
suivi d’autres formations professionnelles (infirmière, sage-femme, kinésithérapeute,
éducateurs, assistantes sociales). Parmi les médecins, la moitié sont des généralistes, l’autre
moitié des spécialistes. Parmi les spécialistes, les psychiatres et les gynécologues occupent la
part la plus importante. Au total, on identifie trois catégories de professionnels de la
sexologie: les médecins généralistes 35%, les médecins spécialistes 32% et les non médecins
33% (11-22). L’étude d’A. GIAMI de 2001 (22) précise que les spécialistes sont moins
diplômés en sexologie que les médecins généralistes et les non médecins. En dépit de ces
grandes différences de formation initiale, le groupe des sexologues exerçant en France est
assez structuré par l’existence d’associations qui contribuent à la formation et à l’organisation
de manifestations scientifiques et rendent relativement homogènes les pratiques. Les
premières Assises Françaises de Sexologie et de Santé Sexuelle ont eu lieu en avril 2008 et
regroupaient pour la première fois
les deux associations dominantes du champ de la
sexologie (AIHUS et SFSC-Société Française de Sexologie Clinique1) symbole d’une
recherche d’autonomie de la profession.
Il est intéressant de noter que cette prédominance des médecins dans la profession est
une exception française en Europe, c’est également en France que le taux de féminisation est
le plus bas et c’est en France que les professionnels se reconnaissent plus comme
1
www.AIHUS.fr
www.SFSCsexo.com
15
« sexologue » ou « sexothérapeute ». L’usage du titre de sexologue n’est par ailleurs pas
encore réglementé en Europe. « L’unification des formations et des habilitations viendra
buter sur une dimension qui caractérise l’exercice de la sexologie, actuellement, en Europe,
et qui reste fondée sur la diversité des professions qui conduisent à la sexologie, et
principalement sur la présence de médecins et de non médecins » A. GIAMI, 2006 (23).
C’est dans cet équilibre instable qu’évolue l’exercice actuel de la sexologie. On peut
s’interroger sur la façon dont les généralistes perçoivent ce correspondant particulier et central
dans la prise en charge des troubles sexuels.
I.5. Objectifs de l’étude
Les définitions des différentes notions de santé sexuelle permettent une meilleure
compréhension de ce que sont les dysfonctions sexuelles. L’intérêt de leur prise en charge a
été montré à la lumière de leurs prévalences, des représentations de la sexualité pour les
individus et de l’insuffisance de prise en charge actuelle. Le nouveau parcours de soins, les
recommandations
d’instances
scientifiques,
l’architecture
pluridisciplinaire
de
la
problématique sexuelle et la forte attente des patients placent le médecin généraliste au cœur
de cette prise en charge. L’exercice actuel de la sexologie fondé sur la diversité des
professions est dans un équilibre instable qui fait du correspondant sexologue un
correspondant particulier. Au cœur de ce domaine multidisciplinaire, quels sont les parcours
de soins utilisés par les généralistes concernant les patients souffrant de dysfonctions
sexuelles et quels liens entretiennent-ils plus particulièrement avec le correspondant
sexologue ?
Les objectifs de ce travail sont :
-de savoir si les médecins généralistes prennent seuls en charge les différentes
dysfonctions sexuelles.
-d’identifier les éléments qui limitent leur prise en charge et les font adresser aux
spécialistes.
-de connaître les spécialistes référents utilisés en priorité.
-d’identifier les raisons d’un éventuel non choix du sexologue comme correspondant
prioritaire.
16
II. METHODOLOGIE
Pour répondre aux objectifs de ce travail, nous avons choisi de faire une étude
descriptive d’un échantillon de 105 généralistes installés dans les Yvelines au moyen d’une
enquête téléphonique.
II.1. Population étudiée
Les généralistes interrogés ont été tirés au sort sur les listes de la Caisse Primaire
d’Assurance Maladie des Yvelines. Ce département de la région parisienne présentait
l’avantage d’être de grande taille avec des zones urbaines et semi rurales, voire rurales qui
pouvaient mettre en évidence des différences éventuelles de pratiques et d’accès aux soins.
Les médecins interrogés devaient être installés pour représenter la pratique du « médecin de
famille », nous avons donc exclu les remplaçants de médecine générale et les médecins à
domicile (SOS médecins, soins à domicile…). Les médecins généralistes ayant limité
complètement leur pratique à un exercice particulier, « médecin à activité particulière » ont
également été exclus (échographie, phlébologie, pédiatrie, ostéopathie...). Par ailleurs, les
numéros de téléphone présents sur les listes de la CPAM correspondant à des « maisons de
garde » ont également été supprimés.
Au total, sur 170 numéros tirés au sort, 15 correspondaient à des maisons de garde, 7 à
des « médecins à activité particulière », 4 à des médecins à domicile et 4 à des erreurs de
numéros ou à des cessations d’activité. Trente cinq médecins ont refusé de répondre à
l’enquête, évoquant en majorité un problème de temps, ou un manque d’intérêt pour le sujet.
Les résultats de l’enquête concernent donc les 105 généralistes restant ayant accepté l’étude.
17
II.2. Déroulement de l’enquête
L’enquête a été effectuée par l’investigateur pendant la totalité du mois de février
2008 de manière quotidienne. L’investigateur proposait aux généralistes de répondre à un
questionnaire « rapide par téléphone dans un objectif d’étude pour une thèse de médecine
générale » et énonçait le sujet: « Les parcours de soins utilisés par les généralistes concernant
les patients souffrant de troubles sexuels ». L’investigateur proposait un autre rendez-vous
aux convenances des médecins dans le cas où ils n’étaient pas disponibles ou s’ils étaient en
présence d’un tiers. Cette précaution d’être isolé pour répondre au questionnaire visait à
limiter les biais de réponses liés à la peur du jugement par le tiers. Il était par ailleurs précisé
aux médecins que l’enquête était faite de « manière indépendante » d’éventuels laboratoires.
En cas d’indisponibilité du médecin tiré au sort, il ne pouvait pas être remplacé par un autre
médecin du même cabinet afin d’éviter de sur représenter les personnes faciles à joindre. Le
médecin était alors sollicité jusqu’à obtenir son acceptation ou son refus exprimé.
Tout au long de l’entretien, l’investigateur veillait à proscrire tout jugement de valeur
en employant un ton assez neutre pour l’énoncé des questions. Le climat de confiance avait
été favorisé par la présentation de l’étude. La rapidité du questionnaire a permis l’absence
d’abandon en cours d’étude. Le mode téléphonique a permis également d’aborder des sujets
plus sensibles qu’en face à face.
Ainsi, le caractère anonyme, la rapidité du questionnaire (8mn environ), le fait que
l’investigateur soit impliqué dans la pratique de médecine générale et le mode téléphonique de
l’enquête a permis un taux élevé d’acceptation de l’enquête (75%). Le taux élevé de réponse
atteste également d’une légitimité à étudier les liens entre les médecins généralistes et la prise
en charge sexuelle.
II.3. Elaboration du questionnaire
Le questionnaire, support de cette étude, a été élaboré par l’investigateur. Les questionnaires
dans le domaine de la sexualité s’adressant le plus souvent aux patients, il n’a pas été trouvé
18
d’aide pour interroger les généralistes dans les références bibliographiques. Toutefois, la
structure et le contenu de ce questionnaire découlent du travail de recherche bibliographique
de l’investigateur. Le questionnaire se décompose en deux parties. L’une visait à cibler la
population étudiée en reprenant des critères classiques d’étude (âge, sexe, milieu d’exercice,
accès aux soins, activité particulière, secteur d’exercice). L’autre s’intéressait aux habitudes
des médecins en matière de troubles sexuels. Il ne s’agissait pas ici de vérifier la réalité des
faits mais de s’intéresser à cette autoévaluation puisque étaient inclus dans l’enquête des items
très subjectifs. Pour répondre aux objectifs de ce travail, la recherche s’est faite autour de
quatre mêmes Questions à Choix Multiples revenant devant neuf mises en situation
correspondant aux syndromes sexuels de l’OMS décrits en introduction, formant les
« dysfonctions sexuelles » (48).
Pour chaque syndrome, le QCM 1 mesurait l’implication du médecin dans la prise en
charge de cette dysfonction :
« Votre attitude devant un vaginisme » :
a) je prends en charge seul
b) je prends en charge et j’adresse à un spécialiste
c) j’adresse directement à un spécialiste
Les réponses a) et b) montraient une implication du médecin dans cette prise en charge. Les
réponses b) et c) formaient le pool des médecins ayant recours à un confrère.
Pour chaque syndrome, le QCM 2 permettait d’identifier les raisons qui limitent la
prise en charge par les médecins généralistes de cette dysfonction:
Si vous adressez, (réponse b) ou c)), pourquoi ?
a) par nécessité d’une action multidisciplinaire
b) par manque de temps
c) par manque de formation
d) par manque d’intérêt
L’item a) se fonde sur la recherche bibliographique qui met en évidence la nécessité d’une
action multidisciplinaire dans le domaine de la prise en charge des troubles sexuels (5).
19
L’item b) se fonde sur la durée de consultation des sexologues qui dépassait dans 80% la
demi-heure dans l’étude « Profession sexologue » d’A.GIAMI (22), supérieure à celle des
généralistes ( 16 minutes en moyenne) (9).
L’item c) se fonde sur l’observation personnelle de carence universitaire dans ce domaine
ainsi que sur le constat fait par l’OMS en 2000 : « La sexologie comparée aux autres aires de
la recherche médicale a été négligée en terme de financements, respect et qualité des
investigations » (48).
L’item d) permet de juger la demande des médecins. Les médecins sont ils intéressés par
cette discipline ? La question se pose à la lumière des chiffres exposés en introduction dans
lesquels 25% des médecins n’enregistrent aucune dysfonction sexuelle (49).
Pour chaque syndrome, le QCM 3 permettait de connaître les correspondants utilisés
en priorité. Pour cela, l’investigateur a établit une liste des professionnels impliqués dans la
prise en charge des dysfonctions sexuelles les plus fréquemment cités dans la littérature (2248) en laissant ouvert le QCM à d’autres choix éventuels. Il a été choisi de ne pas inclure dans
cette liste les endocrinologues et les cardiologues par exemple qui semblaient intervenir
surtout pour suivre l’aspect médicamenteux de la prise en charge et non pour la prise en
charge même du symptôme. Toutefois, au cas où un spécialiste hors liste pouvait être cité, il
avait été prévu de pouvoir le rajouter. Cela n’a pas été le cas. La liste comprenait donc des
spécialistes de la sphère génitale (urologue et gynécologue), de la sphère psychique
(psychiatre et psychologue) et de la sphère sexuelle (sexologue). Le choix devait porter sur le
spécialiste choisi le plus fréquemment mais si plusieurs spécialistes étaient choisis avec la
même fréquence selon le médecin, le choix pouvait être multiple.
A quel spécialiste adressez vous le/la patient(e) le plus fréquemment ?
a) urologue
b) gynécologue
c) psychiatre
d) psychologue
e) sexologue
20
Pour chaque syndrome, le QCM 4 permettait d’identifier les raisons qu’ont les
médecins généralistes de ne pas choisir comme correspondant prioritaire le sexologue.
Si vous n’avez pas coché e), vous n’adressez pas au sexologue. Pourquoi ?
a) manque de correspondant en sexologie
b) manque de remboursement des consultations de sexologie
c) caractère inhomogène de la formation des sexologues
d) peur d’effrayer le/la patient(e)
e) autre
L’item a) s’appuyait sur l’article d’A. GIAMI (22) dans lequel le nombre des sexologues en
France étaient estimé à 959 en 1998 sur la base de sources provenant des Pages jaunes de
France Télécom, annuaires de la Société Française de Sexologie Clinique (SFSC), de
l'Association Inter Hospitalo-universitaire de Sexologie (AIHUS), du Syndicat National des
Sexologues Sexothérapeutes, du Syndicat National des Médecins Sexologues, de la
Fédération Française de Psychothérapie, du guide Rosenwald des médecins et de l’annuaire
du Citeme recensant les professionnels des médecines douces et du mieux-être. Ce faible
chiffre laissait penser qu’il existe un manque de référent dont pourraient disposer les
généralistes dans leur pratique. Au sein du département étudié, les Yvelines, les sexologues
sont au nombre de 26 dont 5 médecins sexologues pour un département de 1 400 000
habitants environ (28). Ici le taux est légèrement supérieur à la moyenne nationale car c’est un
département d’Ile de France urbanisé plus souvent choisi donc par les sexologues (22).
L’item b) repose sur le fait que hormis quelques rares consultations hospitalières, la
consultation de sexologie n’est pas prise en charge en tant que telle. Un tiers des sexologues
ne sont pas médecins. De plus, compte tenu de la durée de la consultation de sexologie, les
praticiens médecins qui accordent une part importante à cette activité choisissent souvent
d’exercer hors convention.
L’item c) fait référence à la diversité de formation des sexologues, tant sur le plan de la
formation initiale que sur les formations en sexologie. On a montré plus haut que cette
diversité, source de richesse, apporte également des problèmes de structuration de la
profession (22). Le fait qu’il n’existe pas de réglementation réelle du titre de sexologue a
ouvert la porte à des gens non qualifiés. Les patients et les praticiens doivent peut-être plus se
21
renseigner sur les compétences d’un sexologue que pour d’autres professions de part cette
structure particulière.
L’item d) s’appuie sur la lecture d’articles de presse propices à entretenir la crainte à l’égard
de cette profession (34-35-36).
Les titres
des articles ne sont d’ailleurs pas
anodins : « Sexologie : enquête sur une profession suspecte », « La chute du pape de la
sexologie » (affaire Torjman), « Les dérives du Docteur Dietrich »…Cet item permet de
mesurer cette crainte du patient à travers le regard du praticien. Cette crainte est elle un frein à
la consultation du sexologue pour le généraliste ?
L’item e) initialement « autre » s’est transformé au cours de l’étude devant le choix important
des généralistes à rajouter les items « avis organique » et « problème psychogène » à
l’intérieur de cet item « autre ». Aussi, nous avons choisi d’effectuer la transformation
suivante :
Item e) : recherche d’avis organique
Item f) : recherche de prise en charge psychologique
Item g) : vrai autre.
Les quatre QCM ont été repris pour chaque dysfonction sexuelle ce qui permet également une
comparaison de leur prise en charge par les généralistes.
Cette étude présente ici une vision des éléments intervenant dans ce parcours de soin sous un
angle particulier, celui de « ce qui fait défaut » à la prise en charge par les généralistes ou à
l’orientation vers un sexologue. Il serait intéressant également de se pencher sur les
motivations des généralistes qui prennent en charge les troubles sexuels et qui adressent au
sexologue. Ce thème pourrait faire l’objet d’une autre étude.
II.4. Validation et analyse statistique
La problématique soulevée a été validée par le Dr Michel MEDIONI dans le
cadre du projet de thèse et un avis a été pris auprès du Dr Jacques CITTEE concernant la
22
validité du questionnaire. L’investigateur a bien sûr obtenu le soutien de son directeur de
thèse, le Dr Gilles NOUSSENBAUM, dans ce projet.
Les données ont été recueillies par l’investigateur par écrit sur des questionnaires
imprimés, puis saisies sur fichier Excel®. Elles ont été ensuite traitées par le Dr Jacques
DARDENNE, statisticien de la cellule de thèse de Créteil. La présentation des résultats se fait
essentiellement sous la forme de pourcentages et l’investigateur a réalisé des tableaux et
graphiques illustratifs. Pour la recherche des différences significatives, l’investigateur a utilisé
les calculs de KHI2. Pour les effectifs insuffisants, une correction de Yates a été nécessaire.
23
III. RESULTATS
III.1. Généralités
L’enquête a été réalisée à partir de 170 numéros tirés au sort. Parmi ces numéros, 15
correspondaient à des maisons de garde, 7 à des « médecins à activité particulière »
n’exerçant que cette activité, 4 à des médecins à domicile et 4 à des erreurs de numéros ou à
des cessations d’activité. Par ailleurs, 35 médecins ont refusé de répondre à l’enquête,
évoquant en majorité un problème de temps, ou un manque d’intérêt pour le sujet. Le taux de
réponse à l’enquête est donc de 75%. Les résultats de l’enquête concernent donc les 105
généralistes restant ayant accepté l’étude.
III.1.1. Caractéristiques générales de la population
Tableau 1 : caractéristiques générales
CARACTERISTIQUES
EFFECTIFS/105
POURCENTAGES/100
AGE >50
66
62.9
SEXE MASCULIN
68
64.8
URBAIN
80
76.2
SEMIRURAL
24
22.9
RURAL
1
0.95
ACCES FACILE AUX SOINS
94
89.5
ACTIVITE PARTICULIERE DU MG
46
43.8
SECTEUR
1
74
70.5
D’ACTIVITE
2
30
28.6
HC
1
0.95
MILIEU
24
III.1.2. Quelques précisions
Compte tenu de la taille modeste des effectifs, les milieux semi ruraux et ruraux ont été
fusionnés pour les calculs. Pour les mêmes raisons, le critère « facilité d’accès aux soins » n’a
pas été traité puisque l’immense majorité des MG estimait avoir un accès aux soins plutôt
facile.
Par ailleurs, bien que les calculs aient été faits avec les chiffres réels, les résultats sont
présentés arrondis à l’unité pour une plus grande lisibilité.
Pour rendre plus aisée la lecture des résultats, nous précisons de nouveau que le concept
d‘« implication du MG dans la prise en charge » se rapporte au premier QCM du
questionnaire :
Par exemple :
« Votre attitude devant un vaginisme » :
L’implication du médecin concerne donc les réponses a) et b). La réponse c) isolée
représentant alors l’absence d’implication dans la prise en charge. Le pool complet des MG
ayant recours à un confrère correspond bien évidemment aux réponses b) et c).
25
III.2. Modalités de prise en charge et choix du spécialiste
III.2.1. Prise en charge
Les différentes dysfonctions sexuelles sont globalement peu prises en charge par les MG seuls
(Figure 1). En effet, en dehors de la dysfonction érectile et de la baisse du désir qui sont
respectivement prises en charge par 63% et 48% des MG, les autres dysfonctions sont très peu
prises en charge par les MG seuls. Ainsi l’anorgasmie est la dysfonction la moins prise en
charge avec 7% des MG, 12% pour la frigidité, 15% pour le vaginisme, 16% pour
l’éjaculation retardée, 19 % pour la dyspareunie masculine, 21% pour la dyspareunie
féminine et 27% pour l’éjaculation prématurée. Quand on s’intéresse à l’« implication »
globale du MG dans la prise en charge, les chiffres restent assez bas puisque seules la
dysfonction érectile, la baisse du désir, la dyspareunie féminine et l’éjaculation prématurée
dépassent les 50 % de MG impliqués
Figure 1 : modalités de prise en charge des dysfonctions sexuelles.
MODALITES DE PRISE EN CHARGE DES DYSFONCTIONS SEXUELLES
1
100%
1
13
11
90%
33
43
80%
70%
%
56
60
26
49
54
57
39
60%
NSPP
PRISE EN CHARGE
50%
SPE SEUL
46
30
MG+SPE
40%
MG SEUL
31
31
30%
32
63
26
48
33
20%
27
10%
12
15
16
19
21
7
0%
A
A
F
V
ER
DM
DF
EP
BD
DE
F
:
:
:
:
:
:
:
:
:
V
ER
DM
DF
DYSFONCTIONS SEXUELLES
EP
Anorgasmie
Frigidité ou Trouble de l’excitation
Vaginisme
Ejaculation Retardée
Dyspareunie Masculine
Dyspareunie Féminine
Ejaculation Prématurée
Baisse de Désir
Dysfonction Erectile
BD
DE
26
III.2.2. Choix du spécialiste
Nous avons
subdivisé les dysfonctions en trois catégories afin d’analyser le choix du
spécialiste (Figure 2):
-Masculines (éjaculation retardée, dyspareunie masculine, dysfonction érectile et éjaculation
prématurée).
-Féminines (frigidité, vaginisme, dyspareunie féminine et anorgasmie).
-Mixte (baisse du désir).
III.2.2.1. Dysfonctions masculines
Parmi les MG qui adressent les patients présentant une éjaculation retardée, 55% choisissent
l’urologue, 24% le sexologue, 11% choisissent de manière équivalente plusieurs spécialistes
différents, 5% le psychiatre et 5% le psychologue.
Pour la dyspareunie masculine, 79% des MG, choisissent l’urologue, 10% le sexologue, 7%
plusieurs spécialistes, 2% le psychiatre, 2% le psychologue.
Pour la dysfonction érectile, 82% des MG choisissent l’urologue, 10% plusieurs spécialistes,
8% le sexologue.
Pour l’éjaculation précoce, 34% des MG choisissent le sexologue, 29% l’urologue, 15%
plusieurs spécialistes, 13% le psychiatre, 9% le psychologue.
III.2.2.2. Dysfonctions féminines
Parmi les MG qui adressent les patientes présentant une frigidité, 30% choisissent le
gynécologue, 29% le sexologue, 15% le psychologue, 14% plusieurs spécialistes, 11% le
psychiatre, 1% l’urologue.
Pour le vaginisme, 67% des MG choisissent le gynécologue, 13% le sexologue, 10% plusieurs
spécialistes, 5% le psychiatre, 5% le psychologue.
Pour la dyspareunie féminine, 81% des MG choisissent le gynécologue, 10% le sexologue,
6% plusieurs spécialistes, 2% le psychiatre, 1% le psychologue.
Pour l’anorgasmie, 40 %des MG choisissent plusieurs spécialistes, 30% le sexologue, 12% le
psychiatre, 10% le psychologue, 4% le gynécologue, 4% l’urologue.
27
III.2.2.3. Dysfonction mixte
Parmi les MG qui adressent les patient(e)s présentant une baisse du désir, 35% choisissent le
psychiatre, 23% plusieurs spécialistes, 20% le sexologue, 16% le psychologue, 4%
l’urologue, 2% le gynécologue.
En observant les résultats à la lumière de ces catégories, les résultats montrent que les
MG adressent majoritairement les dysfonctions masculines à l’urologue et les dysfonctions
féminines au gynécologue. La baisse du désir étant majoritairement adressée au psychiatre.
Devant une éjaculation prématurée ou une anorgasmie, les MG semblent ne pas avoir
vraiment d’attitude commune.
Figure 2 : choix du spécialiste.
CHOIX DU SPECIALISTE
100%
10
14
11
90%
13
80%
40
24
7
6
10
10
2
2
0
1
2
10
15
23
8
0
5
29
5
70%
34
20
5
60%
SPE
5
0
MULTI
SEXO
15
50%
16
PSYCHO
9
30
79
40%
11
URO
0
55
10
35
20%
30
12
29
10%
4
4
1
0%
A
0
F
A
F
V
ER
DM
DF
EP
BD
DE
V
:
:
:
:
:
:
:
:
:
PSY
GYN
13
67
30%
82
81
2
4
0
ER
DM
DF
EP
Anorgasmie
Vaginisme
Baisse de Désir
BD
DE
28
III.3. Portrait des MG
Pour une plus grande clarté, nous avons choisi d’exposer les résultats sous forme de
pourcentage par population concernée car les populations ne sont évidemment pas
équivalentes.
III.3.1. Ceux qui prennent en charge seuls : exemples de la dysfonction
érectile et de la baisse du désir (Figures en Annexe 2)
III.3.1.1. Caractéristiques
En étudiant les caractéristiques des MG qui prennent en charge seuls la dysfonction érectile et
la baisse du désir, trois critères semblent importants : le sexe du MG, son âge et le secteur
d’exercice.
En effet, pour la dysfonction érectile, 76% des hommes contre 38% des femmes prennent en
charge seuls (p<0.01), 65% des plus de 50 ans contre 59% des moins de 50 ans et 77% des
secteurs 2 contre 58% des secteurs 1 (Figure 3).
Pour la baisse du désir, 50% des hommes contre 43% des femmes prennent en charge seuls,
48% des plus de 50 ans contre 46 % des moins de 50 ans et 50% des secteurs 2 contre 46 %
des secteurs 1 (Figure 4).
Il est intéressant de noter que ces trois critères sont constants lorsqu’on étudie l’implication
globale des MG (Figures 5 et 6).
III.3.1.2. Arguments
Parmi les MG non impliqués dans la prise en charge de la dysfonction érectile, la première
raison évoquée est de loin la nécessité d’une action multidisciplinaire (58%), suivie du
manque de temps (50%), le manque de formation étant évoqué dans moins de 10 % des cas
(Figure 7).
29
Parmi les MG non impliqués dans la prise en charge de la baisse du désir, la première raison
évoquée est le manque de temps (64%), puis la nécessité d’une action multidisciplinaire
(50%), suivie du manque de formation (43%) et du manque d’intérêt (14%) (Figure 7).
Quand on regarde l’ensemble des MG qui adressent ces deux dysfonctions à un spécialiste, la
nécessité d’une action multidisciplinaire est de très loin la première raison évoquée (Figure
8).
Nous verrons plus tard que ce schéma est très différent pour les autres dysfonctions.
III.3.2. Ceux qui ne s’impliquent pas dans la prise en charge : exemples des
autres dysfonctions sexuelles (Figures en Annexe 2)
En ce qui concerne les MG qui ne s’impliquent pas dans la prise en charge, le portrait est plus
complexe (Figures 9 à 15).
III.3.2.1.1. Le sexe
On retrouve une présence plus importante des hommes dans cette catégorie pour les
dysfonctions féminines ainsi qu’une présence plus importante des femmes pour les
dysfonctions masculines. En effet, on observe par exemple que pour la dyspareunie féminine,
43% des hommes ne s’impliquent pas contre 16% des femmes (p<0.01) (Figure 12). Pour la
dyspareunie masculine, on observe également que 70% des femmes ne s’impliquent pas
contre 38% des hommes (p<0.01) (Figure 13). Pour toutes les autres dysfonctions, on
retrouve la même tendance montrant donc que le facteur « sexe du médecin » est un critère
important dans la prise en charge des dysfonctions sexuelles (Figures 9, 10, 11, 14, 15).
III.3.2.1.2. L’âge
Par ailleurs, le critère d’âge est quasi constant. Pour toutes les dysfonctions, les pourcentages
de médecins de moins de 50 ans qui ne s’impliquent pas sont plus importants que ceux des
plus de 50 ans. En ce qui concerne l’anorgasmie, il existe une différence significative pour ce
critère avec p<0.01 (Figure 9). Seule la dyspareunie féminine montre des résultats identiques
quel que soit l’âge du médecin (Figure 12).
30
Il est intéressant de noter que parmi tous les MG qui adressent, on retrouve une différence
significative pour le critère d’âge pour la dyspareunie masculine, les jeunes adressant plus que
les plus âgés (p<0.05).
III.3.2.1.3. Le secteur d’activité
En ce qui concerne le critère « secteur d’activité », on observe que pour la quasi-totalité des
dysfonctions qui sont peu prises en charge, les MG secteurs 1 sont plus présents que les
secteurs 2 dans la catégorie des MG qui ne s’impliquent pas dans cette prise en charge. Pour
l’anorgasmie, il existe une différence significative pour ce critère avec p<0.01 (Figure 9).
Seule la dyspareunie féminine semble montrer l’inverse, les secteurs 1 étant alors
proportionnellement moins présents dans cette catégorie que les secteurs 2 (Figure 12).
III.3.2.1.4. Le milieu d’exercice
Quand on s’intéresse maintenant aux autres critères, on s’aperçoit que les MG semi ruraux
sont quasiment toujours plus présents que les urbains dans la catégorie des médecins qui ne
s’impliquent pas dans cette prise en charge (Figure 9, 10, 12, 13, 14, 15). Seul le vaginisme
échappe à cette règle (Figure 11).
III.3.2.1.5. La pratique d’une activité particulière
D’une manière générale, les MG exerçant également une activité particulière sont plus
fréquemment dans la catégorie des MG qui ne s’impliquent pas dans la prise en charge que
ceux n’exerçant pas d’autre activité que la médecine générale (Figures 10, 11, 13 14, 15). Ce
n’est cependant pas le cas pour l’anorgasmie et la dyspareunie féminine (Figures 9 et12).
Lorsque l’on interroge les MG sur les raisons qui les ont poussés à adresser, on s’aperçoit que
le manque de formation est de loin la première des raisons évoquées parmi les MG non
impliqués dans la prise en charge (Figure 16). La nécessité d’une action multidisciplinaire est
la deuxième raison évoquée mais l’écart est important. Par exemple pour le vaginisme, 79%
des MG non impliqués déclarent manquer de formation et 39 % ressentent la nécessité d’une
action multidisciplinaire pour la prise en charge de ce cas. Quand on s’intéresse à l’ensemble
des MG qui adressent, l’écart se réduit nettement (Figure 17). Pour reprendre l’exemple du
vaginisme, 64% des MG évoquent un manque de formation et 54% la nécessité d’une action
31
multidisciplinaire. Il est intéressant de noter que pour la totalité des MG qui adressent les
patient(e)s souffrant de dyspareunies (masculines ou féminines), la nécessité d’une action
multidisciplinaire devient la première raison évoquée pour adresser.
Le facteur « temps » arrive la plupart du temps en troisième position sans tendance
particulière. Parmi les MG non impliqués, le taux d’évocation du manque de temps varie de
17% pour la dyspareunie féminine à 37% pour la frigidité (Figure 16). Au sein de l’ensemble
des MG qui adressent, le taux d’évocation du manque de temps varie de 19% pour la
dyspareunie masculine à 42% pour la dyspareunie féminine (Figure 17).
Le manque d’intérêt pour le domaine de la prise en charge des troubles sexuels est la
quatrième raison évoquée mais n’est pas négligeable pour autant puisqu’il varie de 10% pour
l’éjaculation retardée à 20% pour la frigidité parmi les MG non impliqués (Figure 16). Quand
on s’intéresse à l’ensemble des MG qui adressent, le manque d’intérêt est moindre mais reste
quand même autour de 10% (Figure 17).
Enfin, dans quelques cas, les MG ont évoqué l’importance du sexe du patient dans leur choix
d’adresser au non. Le MG adressant plus facilement alors un patient du sexe opposé,
confirmant nos résultats précedents.
32
Figure 16 : arguments des MG non impliqués pour adresser.
ARGUMENTS DES MG NON IMPLIQUES POUR ADRESSER
90
80
79
75
73
% DE REPONSE
70
74
64
63
60
55
49
50
43
41
40
39
36 37
35
38
34
29
30
22
20
18
20
20
19
17
14
11
14
13
10
10
2
0
2
2
4
2
0
0
ANORGASMIE
FRIGIDITE
VAGINISME
EJACULATION
RETARDEE
Action
Multidisciplinaire
Formation
DYSPAREUNIE
MASCULINE
Manque de
temps
DYSPAREUNIE
FEMININE
EJACULATION
PREMATUREE
Manque
d'intérêt
Sexe du
médecin
Figure 17 : arguments des MG qui adressent.
ARGUMENTS DES MG QUI ADRESSENT
90
82
80
% DE REPONSE
70
60
64
53
54
53
52
49
50
53
51
45
42
40
30
62
58
57
34
28
22
20
26
25
22
19
14
12
10
9
10
1
1
2
1
12
9
8
2
1
2
DYSPAREUNIE
FEMININE
EJACULATION
PREMATUREE
0
ANORGASMIE
Formation
FRIGIDITE
Action
Multidisciplinaire
VAGINISME
EJACULATION
RETARDEE
Manque de
temps
DYSPAREUNIE
MASCULINE
Manque
d'intérêt
Sexe du
médecin
33
III.4. Regard sur le sexologue
III.4.1. Choix du sexologue
En reprenant les données concernant le choix du spécialiste, on peut mettre en évidence un
classement des dysfonctions en fonction de leur pourcentage d’orientation au sexologue. On
constate alors que les MG qui adressent choisissent peu le sexologue comme intervenant de
référence. En effet, les taux varient de 8% pour la dysfonction érectile à 34% pour
l’éjaculation précoce (Figure 18).
Figure 18 : Orientation vers le sexologue.
ORIENTATION VERS SEXOLOGUE
40
34
35
29
30
24
25
20
20
%
15
13
10
10
5
0
8
10
30
34
III.4.2. Portrait des MG n’adressant pas au sexologue (figures en Annexe 2)
(Figures 19 à 27)
III.4.2.1.1.Age
Parmi les MG n’adressant pas au sexologue, le pourcentage des moins de 50 ans est
plus important que celui des plus de 50 ans dans la quasi-totalité des dysfonctions sexuelles
(Figures 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 27). Seule l’anorgasmie présente proportionnellement
plus de plus de 50 ans dans cette catégorie (Figure 26).
L’âge semble donc jouer un rôle dans le choix ou non du sexologue, les jeunes ayant
moins tendance à faire ce choix.
III.4.2.1.2. Sexe
Parmi les MG n’adressant pas au sexologue, le pourcentage de femmes est plus
important que celui des hommes dans toutes les dysfonctions masculines (Figures 19, 20, 24,
27).
Parmi les MG n’adressant pas au sexologue, le pourcentage d’hommes est
globalement plus important que celui des femmes dans la quasi-totalité des dysfonctions
féminines (Figures 21, 22, 25, 26). Seul le vaginisme échappe à ce constat.
En ce qui concerne le symptôme mixte de la baisse du désir, on observe une
équivalence de pourcentage entre hommes et femmes (Figure 23).
Le sexe du médecin semble donc jouer un rôle dans le choix ou non du sexologue. Il
semblerait que les femmes orientent moins les hommes vers le sexologue et que les hommes
orientent également moins les femmes vers ce spécialiste.
III.4.2.1.3. Secteur d’activité
Le secteur d’activité est un critère plus flou. Dans la catégorie des MG qui ne font pas
le choix du sexologue, on retrouve pour l’anorgasmie et la frigidité, un pourcentage de
secteurs 2 plus important proportionnellement que celui des secteurs 1 (Figures 25 et 26).
Cependant pour toutes les autres dysfonctions, les secteurs 1 sont plus représentés (Figures
19, 20, 21, 22, 23, 24, 27).
35
Le secteur d’activité semble jouer un rôle dans le choix ou non du sexologue de
manière modérée, les secteurs 1 ayant plutôt tendance à faire moins le choix du sexologue que
les secteurs 2.
III.4.2.1.4. Pratique d’une activité particulière
Il est intéressant d’observer que pour toutes les dysfonctions sexuelles, le fait de
pratiquer une activité particulière a tendance à faciliter le choix du sexologue. En effet, pour
toutes ces dysfonctions, le pourcentage de MG n’exerçant pas d’activité particulière est plus
important que celui des MG en exerçant une dans la catégorie des MG qui ne font pas le choix
du sexologue (Figures 19 à 27).
III.4.2.1.5. Milieu d’exercice
Le milieu d’exercice ne permet pas de dégager de tendances concernant le choix ou
non du sexologue comme spécialiste puisque pour la dyspareunie masculine, la baisse de
désir, la frigidité et l’éjaculation prématurée, les urbains sont plus présents dans la catégorie
des MG ne faisant pas le choix du sexologue (Figures 20, 23, 25, 27). Les urbains sont à
l’inverse moins présents dans cette catégorie pour la dysfonction érectile, le vaginisme,
l’éjaculation retardée et l’anorgasmie (Figures 19, 22, 24, 26). Pour la dyspareunie féminine,
les pourcentages sont identiques (Figure 21).
Concernant les raisons évoquées par les MG ne faisant pas le choix du sexologue, on
constate que celles-ci varient en fonctions des symptômes sexuels (Figure 28).
En effet, pour la dysfonction érectile, la dyspareunie masculine et la dyspareunie
féminine, la raison la plus fréquemment évoquée est la nécessité de prendre un avis organique
(entre 52 et 59%). Vient ensuite le manque de référent (entre 41% et 49%), puis le caractère
inhomogène de la formation des sexologues (entre 19% et 25%). Le non remboursement des
consultations et la peur d’effrayer le (la) patient(e) interviennent dans des valeurs moindres. Il
est toutefois intéressant de noter que la peur d’effrayer le patient est quasi inexistante pour la
dyspareunie masculine.
Pour ces trois dysfonctions on peut donc dire que les MG ne choisissent pas le
sexologue essentiellement parce qu’il ne voit pas en lui un spécialiste pouvant donner un avis
organique.
36
Pour le vaginisme, la baisse de désir, l’éjaculation retardée, la frigidité, l’anorgasmie
et l’éjaculation précoce, la première raison évoquée est le manque de référent (entre 46% et
75%).
Pour le vaginisme et l’éjaculation retardée, la deuxième raison est la nécessité de
prendre un avis organique, respectivement 23% et 40%, puis le caractère inhomogène de la
formation des sexologues, 20% et 26%.
Pour la baisse de désir, la frigidité, l’anorgasmie et l’éjaculation précoce, la deuxième
raison évoquée est le caractère inhomogène de la formation des sexologues (entre 21% et
35%).Vient ensuite le non remboursement des consultations (entre 10% et 18%) exception
faite de la baisse du désir qui présente comme troisième raison la nécessité de prendre un avis
psychologique (21%).
La peur d’effrayer le (la) patient(e) intervient peu dans le choix d’orienter vers un
sexologue (autour de 10%).
On peut donc conclure que les MG justifient le fait de ne pas orienter les patient(e)s
vers le sexologue essentiellement en raison d’un manque de référent, d’une incapacité
supposée de fournir un avis organique ou psychologique et du caractère inhomogène de leur
formation. Le non remboursement des consultations de sexologie et la peur d’effrayer les
patient(e)s interviennent peu dans leur décision.
37
Figure 28 : arguments pour ne pas adresser au sexologue.
ARGUMENTS POUR NE PAS ADRESSER AU SEXOLOGUE
90
80
75
70
67
% DE REPONSE
70
59
60
50
57
49
46
53
52
46
41
40
40
35
30
20
10
67
25
23
20
14
21
19
16
1416
11
9
7
0
3
103
26
0
21
21
15
10 8
9
4
1
2
33
26
2524
18
18
14
10 9
53
77
19
14 14
9
55
0
Manque de
référent
Formation
inhomogène
Avis organique
Peur
Non
remboursement
Avis
psychologique
Autre
7
5
38
IV. DISCUSSION
Les différentes dysfonctions sexuelles sont globalement peu prises en charge par les
MG seuls. En effet, en dehors de la dysfonction érectile et de la baisse du désir qui sont
respectivement prises en charge par 63% et 48% des MG, les autres dysfonctions sont très peu
prises en charge par les MG (moins d’1/4 des MG).
Les MG adressent majoritairement les dysfonctions masculines à l’urologue et les
dysfonctions féminines au gynécologue. La baisse du désir étant majoritairement adressée au
psychiatre. Devant une éjaculation prématurée ou une anorgasmie, les MG semblent ne pas
avoir vraiment d’attitude commune.
Les MG qui prennent en charge seuls la dysfonction érectile et la baisse du désir, sont
plutôt des hommes, ont plutôt plus de 50 ans et sont plutôt secteurs 2.
L’ensemble des MG qui adressent ces deux dysfonctions à un spécialiste, évoquent en
priorité la nécessité d’une action multidisciplinaire.
Les MG qui ne s’impliquent pas dans la prise en charge sont plutôt des hommes pour
les dysfonctions féminines et des femmes pour les dysfonctions masculines. Ils ont par
ailleurs plutôt moins de 50 ans et exercent plutôt en secteur 1. Ils ont tendance à exercer une
activité particulière et sont plutôt en milieu semi-rural.
Parmi les MG non impliqués dans la prise en charge de ces dysfonctions, le manque de
formation est de loin la première des raisons évoquées.
Les MG qui adressent choisissent peu le sexologue comme intervenant de référence.
En effet, les taux varient de 8% pour la dysfonction érectile à 34% pour l’éjaculation
prématurée.
Les MG qui ne choisissent pas du tout le sexologue ont plutôt moins de 50 ans,
exercent plutôt en secteur 1 sans pratiquer d’activité particulière. Ce sont plutôt des femmes
39
dans le cas de dysfonctions masculines et des hommes dans le cas de dysfonctions féminines.
Le milieu d’exercice ne permet pas de dégager de tendances notables.
Pour la plupart des dysfonctions, les MG justifient le fait de ne pas orienter les
patient(e)s vers le sexologue essentiellement en raison d’un manque de référent, d’une
incapacité supposée de fournir un avis organique et du caractère inhomogène de leur
formation. Le non remboursement des consultations de sexologie et la peur d’effrayer les
patient(e)s interviennent peu dans leur décision. Pour la dysfonction érectile, la dyspareunie
masculine et la dyspareunie féminine, la raison la plus fréquemment évoquée est la nécessité
de prendre un avis organique.
IV.1. Caractéristiques de la population étudiée
Pour savoir si la population de médecins généralistes du 78 étudiée est représentative,
on peut comparer ses caractéristiques avec les données de l’Observatoire Régional de Santé
d’Ile de France et de l’Atlas sur la démographie médicale française 2007 publié par le Conseil
de l’Ordre des Médecins (43-15).
Les critères d’âge, de genre et de type d’exercice sont proches de ceux de la
population française et d’Ile de France. Dans la population de l’étude, 62.9% des MG ont plus
de 50 ans alors que selon la pyramide des âges des médecins en activité de l’Atlas, 52% des
médecins ont plus de 50 ans. L’échantillon est donc légèrement plus âgé. En ce qui concerne
la répartition des sexes, l’échantillon est composé de 35.2% de femmes alors que
l’Observatoire présente 34.5% de femmes parmi les médecins. Enfin concernant, le mode
d’exercice, l’échantillon retrouve un taux de secteurs 2 de 28.6% alors que l’Observatoire
annonce des chiffres allant de 16% en France à 35% pour l’Ile de France.
IV.2. Méthodologie
Naturellement, 105 MG inclus font de ce travail une étude de faible ampleur. Une plus
ample période de recrutement eût été nécessaire pour une meilleure représentativité de notre
cohorte mais surtout pour une puissance d’étude accrue. Ce manque de puissance explique
40
que nous n’ayons pas pu conclure statistiquement souvent dans le cas de l’étude des portraits
des généralistes.
Il nous semble aujourd’hui que le fait d’avoir proposer et donc nommer les différents
spécialistes lors du QCM 3 a pu induire un biais dans les réponses. En effet, bien que déjà
faible, le recours au sexologue a pu être surestimé. Peut-être aurait-il mieux valu laisser la
question ouverte ?
Par ailleurs, au cours de l’étude des portraits des MG, il nous est apparu que le
questionnaire aurait pu aller plus loin. En effet, il s’intéressait aux MG qui ne prenaient pas en
charge et qui n’adressaient pas au sexologue et aurait pu investiguer davantage les raisons des
MG qui eux, prenaient en charge et adressaient au sexologue. Cependant, la rapidité du
questionnaire (huit minutes environ) a permis un taux de réponses de 75% ce qui est élevé,
donnant du poids à nos résultats. Ce chiffre aurait sans doute été plus faible avec un
questionnaire plus long.
Le questionnaire se présentant sous la forme d’une auto-évaluation de la pratique des
MG, les résultats n’évaluent pas une réelle prise en charge mais la représentation que se font
les MG de leur prise en charge. Les codages CIM 10 permettant d’observer avec précision les
conduites des MG ne différencient pas les différentes dysfonctions sexuelles et n’aurait pas
permis d’individualiser les parcours de soins. De plus, le cadre théorique de l’étude des
représentations qu’ont les MG des parcours de soins qu’ils mettent en place, permet de faire
une évaluation plus rapide. En effet, bien que les symptômes soient fréquents, les patients
consultent peu et attendent que les MG abordent le sujet (16-47-54). L’étude de cas réels
aurait nécessité une durée très importante pour être exploitable.
Le questionnaire élaboré par l’investigateur et le déroulement de l’enquête ont
respectés les canons actuels de recherche. L’élaboration du questionnaire a été réalisée après
étude précise de la littérature en justifiant chaque QCM. La présentation de l’enquête incluant
la garantie de l’anonymat des réponses, le climat de confiance instauré par le fait que
l’investigateur soit MG et la neutralité de celui-ci lors de l’entretien a permis d’évoluer dans
un cadre rigoureux d’enquête (5).
Bien que notre étude ne touche pas plusieurs centaines de MG, nos résultats ont
permis de confirmer certaines impressions mais aussi d’apporter de nouvelles informations au
sujet des parcours de soins utilisés par les MG pour les patients souffrant de troubles sexuels
et plus particulièrement concernant le rapport au spécialiste sexologue.
41
IV.3. Réflexion sur la prise en charge
D’après le dictionnaire du Petit Robert (51), « prendre en charge » peut être défini par
« se mettre à avoir en responsabilité ». Le soin est une « charge », « une responsabilité ». Le
parcours est une « suite d’activité et de décisions, un chemin d’un point à un autre ». Le
parcours de soin est ainsi une suite d’activités et de décisions qui caractérise une
responsabilité. Il est important de bien comprendre les mécanismes qui interviennent dans ce
parcours afin de répondre au mieux aux besoins des patients.
On a vu que l’on pouvait séparer les différentes dysfonctions sexuelles en deux
catégories, celles prises en charge par les MG seuls (DE et BD) et les autres très peu prises en
charge. Il apparaît au regard de l’analyse des portraits des MG et des justifications
d’orientation que le parcours de soins des patients présentant une dysfonction érectile ou une
baisse du désir semble cohérent. Les MG s’impliquent dans la prise en charge et orientent
quand ils estiment qu’il existe une nécessité d’action multidisciplinaire. Le manque de
formation est peu évoqué Il est cependant étonnant de ne pas retrouver plus souvent le
sexologue comme spécialiste consulté.
Concernant les autres dysfonctions, le parcours de soins met en évidence certaines
difficultés. Le manque de formation est le critère le plus souvent cité. Alors que l’on pouvait
s’attendre, devant une plus grande médiatisation de la sexualité à ce que les jeunes MG
prennent plus en charge ces patients, il apparaît que l’expérience aide à la prise en charge
puisque les plus de 50 ans s’impliquent plus que les moins de 50 ans. S’agirait il donc d’une
compétence empirique plus que de la résultante d’une formation universitaire ?
En effet, le cursus universitaire ne contient aucun module de sexologie. Pour se
former, les MG doivent donc suivre des formations annexes. L’enquête de L. SONZINI
montrait que plus de la moitié des médecins généralistes s’estime insuffisamment formés pour
écouter parler leurs patients de leurs symptômes sexuels (54). Pourtant elle montrait aussi que
l’expérience liée aux années de pratique n’améliorait pas la capacité d’écoute dans ce
domaine. Cela ne semble pas être le cas ici. De même, dans l’enquête de L. Sonzini la
majorité des médecins se disait insuffisamment formés pour traiter les symptômes sexuels ce
qui est également le cas dans notre étude (54). Ces résultats concernant des médecins français
sont confirmés par d’autres études qui suggèrent qu’une large proportion de médecins
généralistes pense manquer de formation pour discuter de problèmes sexuels (3-27-31-33).
Si le caractère empirique de la formation permet d’expliquer les différences de prises
en charge des troubles sexuels en fonction de l’âge des médecins, une autre hypothèse peut
42
être formulée. En effet, les médecins de plus de 50 ans sont d’une génération ayant connu la
révolution sexuelle dans les années soixante/soixante dix. Cette période correspond à
l’émergence de la dissociation entre l’activité sexuelle érotique et la procréation. Leur
pratique a par ailleurs débuté avant l’arrivée de l’épidémie de SIDA. Cette épidémie a modifié
le statut de la sexualité dans la société. Le sexe redevenant associé à une image morbide (24).
Les médecins de moins de 50 ans ont commencé leur pratique dans ce contexte et on peut
penser qu’il leur est plus difficile d’avoir une attitude sereine et positive de la sexualité avec
leurs patients.
De plus, compte tenu du portrait des MG que nous avons dressé où les femmes
prennent plus souvent en charge les dysfonctions féminines et où les hommes prennent plus
souvent en charge les dysfonctions masculines (p<0.01 montré pour la dyspareunie féminine
et la dyspareunie masculine), on peut alors tenter d’expliquer l’observation faire par l’étude
CSF qui montre que le premier interlocuteur des patients souffrant de troubles sexuels est le
MG pour les hommes et le gynécologue pour les femmes (5). En effet, le taux de femmes MG
étant de 34.5% selon l’observatoire régional de sante d’Ile de France (43), il est logique que
les MG prennent plus souvent en charge les dysfonctions masculines. La féminisation de la
profession devrait tendre à réduire cet écart.
Comment expliquer pourtant cette dichotomie ? Pourquoi les médecins prennent-ils plus en
charge les patients de même sexe ? On peut soulever deux hypothèses. La première serait
qu’actuellement, parallèlement à un discours égalitaire entre les sexes, il existe une tendance à
la
recherche
d’explications
scientifiques
permettant
de
justifier
des
différences
comportementales et de raisonnements entre les hommes et les femmes (53). Le succès
populaire Les hommes viennent de Mars, les femmes viennent de Vénus (25), témoigne de ce
questionnement profond existant dans la société. Certaines études prétendent montrer que la
qualité des psychothérapies est souvent perçue comme meilleure lorsque patient et thérapeute
sont de même sexe (58). Les généralistes éprouveraient donc plus de difficultés avec des
patients qui ne « fonctionneraient » pas de la même façon qu’eux. D’autres études semblent
montrer que ces différences psychologiques moyennes entre les hommes et les femmes restent
pourtant extrêmement faibles en regard d’autres sources de variabilité et ne permettent pas de
justifier quelque stéréotype que ce soit (26). Toutefois, les médecins doivent penser à ces
influences psychosociales du genre, qui sont susceptibles d’influencer leur jugement et
d’orienter leur manière d’aborder les demandes et de les traiter. Avoir connaissance de ces
influences, non pas liées au sexe mais aux rôles sociaux attribués au sexe, permettrait peutêtre une meilleure prise en charge dans la mixité. La deuxième hypothèse serait qu’au-delà
43
des influences psychosociales du genre persiste une réelle pudeur à communiquer autour de la
sexualité avec un patient de sexe opposé. En effet, cette pudeur qui est un frein à l’expression
ou à l’énonciation de phénomènes psychiques ou physique en rapport avec le désir, le besoin
ou l’émotion est d’autant plus présente que les deux protagonistes de la relation médecinmalade sont de sexes opposés. Ce sentiment insaisissable et finalement peu étudié est sans
doute au centre des difficultés de communication autour de la sexualité.
Enfin, bien que le manque de temps n’ait pas été aussi souvent cité que le manque de
formation, le portrait des MG non impliqués permet de soulever cette question : quelle est
l’influence du manque de temps sur la prise en charge des patients souffrant de dysfonctions
sexuelles ?
On a observé que les MG exerçant en milieu semi-rural et en secteur 1 (p<0.01 pour
l’anorgasmie) avaient plutôt tendance à adresser directement les patients. Or, il existe un taux
de MG par habitant inférieur en milieu semi-rural à celui des milieux urbains et ces MG sont
donc plus sollicités et n’ont sans doute pas autant de temps pour les consultations. Par ailleurs,
une étude intéressante menée en 2004 auprès de médecins traitants par C. NG et al. met en
lumière les freins actuels à la prise en charge de la dysfonction érectile par des médecins
généralistes. Il apparait pour une majorité de MG interrogés que la dysfonction érectile n’était
pas considérée comme un problème de santé sérieux et qu’elle modifiait peu les habitudes de
prescription (42). On peut penser que dans un environnement chargé en consultation et
compte tenu de ces données la priorité ne soit pas donnée aux troubles sexuels. Par ailleurs,
une étude de la DREES montre que la durée de consultation des MG exerçant en secteur 2 est
plus longue que celle des MG secteur 1 (18mn versus 15 mn) ce qui expliquerait la prise en
charge plus importante des troubles sexuels, qui nécessite souvent des consultations longues,
par les secteurs 2 (9). En effet, les sexologues déclarent passer au moins une demi-heure par
consultation (22).
IV.4. Réflexion sur le choix du spécialiste
Dans le travail de thèse de J PALAZZI, le MG est le professionnel de santé préféré
(36.9% des choix) pour aborder le problème du trouble de l’érection au cours d’une
consultation. Les résultats complets retrouvaient le MG juste devant le spécialiste des troubles
sexuels (sexologue ou urologue), crédités tous les deux d’un gros tiers des choix (47). Ces
44
résultats vont dans le même sens que ceux de P. COSTA qui retrouve sur la population
générale masculine une nette préférence accordée au généraliste (58%), devant les spécialistes
sexologues (20%) et urologues (14%) et loin devant un autre médecin (5%) (16). Dans cette
même étude, quand on interrogeait les patients ayant consulté pour dysfonction érectile
(plusieurs citations possibles), 72% d’entre eux avaient consulté leur généraliste habituel,
25% un urologue, 13% un sexologue (16). Dans la publication de KM. DUNN, 63% des
patients ayant reçu une aide pour une dysfonction sexuelle l’avaient reçue du MG. Quand il
donnait différents choix aux patients pour recevoir l’aide d’un professionnel, le MG était
préféré suivi d’un sexologue puis d’un conseiller conjugal et enfin un psychiatre (17).
Notre étude donne un autre regard sur l’orientation des patients. Vers qui et comment
les MG orientent-ils ?
Nous avons montré que les MG orientent globalement les dysfonctions masculines à
l’urologue et les dysfonctions féminines au gynécologue. La baisse de désir (mixte) est le plus
souvent adressée au psychiatre. L’anorgasmie et l’éjaculation prématurée montrent une
attitude moins univoque, les différents spécialistes étant choisis avec moins d’écart de
fréquence. Le choix de ces spécialistes suggère que les MG perçoivent les troubles sexuels
comme des pathologies avant tout organiques. Lors des entretiens téléphoniques de nombreux
MG ont précisé la nécessité d’un examen fait par un spécialiste (urologue ou gynécologue)
afin de rassurer les patients. Or quand on regarde les résultats des études de J.PALAZZI,
P.COSTA, K.M.DUNN on a l’impression que cela ne correspond pas forcément à l’attente
des patients (16-17-47). Ce sont peut-être les médecins qui se rassurent ici dans un domaine
qu’ils connaissent peu du fait d’un manque de formation initiale. On peut envisager également
que le correspondant sexologue soit un correspondant à part, mal connu des MG.
IV.5. Le correspondant sexologue
IV.5.1. Manque d’information
Comme on l’a décrit en introduction, le sexologue est un spécialiste aux multiples
facettes. De part la diversité de leur formation initiale, les thérapeutiques variées proposées et
la diversité des dénominations (sexologue, sexothérapeute, médecin-sexologue…) liés à
l’absence de titre consacré, l’identité du sexologue semble être difficile à cerner (22).
45
Dans notre étude, on peut observer une crainte probablement liée en partie à la
méconnaissance du métier de sexologue. En effet, en dépit du fait que le choix du sexologue
ait pu être surestimé de part la formulation du QCM3, l’orientation vers le sexologue est rare,
variant de 8% à 34 % en fonction des symptômes.
Les MG l’expliquent pour la dysfonction érectile, les dyspareunies masculines et
féminines par la nécessité de prendre un avis organique. Les sexologues sont donc perçus
comme des spécialistes n’étant pas en mesure de procurer cet avis. Il est intéressant de noter
que pour l’éjaculation précoce et la baisse du désir, les MG estiment respectivement à 14% et
21%, ce qui n’est pas négligeable, que les sexologues ne sont pas en mesure non plus de
donner un avis psychologique. Les MG citent d’ailleurs le caractère inhomogène de leur
formation comme deuxième raison de ne pas adresser au sexologue pour quatre des
dysfonctions (baisse du désir, frigidité, anorgasmie, éjaculation précoce).
La raison la plus fréquemment évoquée reste le manque de référent. Cette raison est
justifiée car les sexologues sont peu nombreux (959 en France en 1998 d’après l’évaluation de
l’étude « profession sexologue » d’A.GIAMI) (22). Dans le territoire étudié des Yvelines, on
retrouve dans les Pages Jaunes, 5 médecins sexologues et 15 psychologues sexologues pour
1 398 500 habitants (28), 181 gynécologues, 16 urologues, 146 psychiatres et 320
psychologues (46). Cette notion est renforcée par l’analyse des portraits des MG n’adressant
pas au sexologue. Les MG les plus âgés adresseraient plus au sexologue. On aurait pu
s’attendre à l’inverse compte tenu de la médiatisation croissante de la sexualité, les jeunes
auraient pu paraître plus sensibilisés. Encore une fois, l’expérience professionnelle joue dans
ce domaine sans doute liée à une meilleure connaissance des réseaux de spécialistes. Les MG
exerçant une activité particulière choisiraient également plus souvent le sexologue. Ces MG
ont peut-être une curiosité plus grande à l’égard des spécialisations de la médecine générale et
sont donc peut-être plus au fait des réseaux existants.
IV.5.2. Mauvaise image et tabou
Pourtant, on peut penser, devant le faible chiffre des urologues du 78, que le manque
de référent n’est pas la seule raison. Le sexologue souffre d’une mauvaise image. Bien que la
peur d’effrayer le patient ne soit pas souvent citée comme raison de ne pas choisir le
sexologue, on peut se demander si la crainte n’est pas présente. En effet, les articles de la
presse quotidienne ont souvent diabolisé cette profession (34-35-36) et à travers les récits
46
entendus au cours des entretiens, on retrouve bien ancrée cette peur du sexologue :
« secte », « j’en ai un qui se dit l’être », « ce sont des gens que j’ignore ». De plus, le fait
qu’il y ait peu de consultations hospitalières en sexologie ne permet pas d’avoir des repères de
« qualité » ou de sérieux comme c’est le cas pour d’autres disciplines (diététicien,
psychologue, alcoologue..). Le caractère inhomogène de la formation des sexologues est, on
l’a dit, un critère pour ne pas choisir le sexologue. Le fait de n’avoir une reconnaissance du
DIU que depuis 1997 n’a pas dû faciliter le recours à ce spécialiste (22).
De plus, comme c’était le cas pour les portraits des MG concernant la prise en charge, on
retrouve, dans le choix ou non du sexologue, la même dichotomie en fonction du sexe des
MG et des patients. En effet, les hommes sont moins nombreux à adresser les dysfonctions
féminines au sexologue (en dehors du vaginisme) et les femmes sont moins nombreuses que
les hommes à adresser les dysfonctions masculines. Cela implique un réel tabou à
communiquer autour de la sexualité avec les patients, même pour leur proposer un
correspondant, ainsi que l’existence de fortes influences psychosociales (37).
On note par ailleurs que les secteurs 1 sont plus réticents à orienter au sexologue, ce
qui amène à penser que les tarifs de consultation et l’absence de remboursement jouent un
rôle dans l’image du sexologue, bien que l’item « absence de remboursement » n’ait pas été le
premier cité lors du QCM 4.
IV.5.3. Constats et souhaits
En dehors de la dysfonction érectile et de la baisse du désir, les dysfonctions sexuelles
sont globalement peu prises en charge par les généralistes. Ils sont donc souvent amenés
adresser leurs patients. Compte tenu du fait que les sexologues ont pour la plupart des
formations initiales de bon niveau (68% sont médecins, 12% psychologues diplômés, 21%
professions paramédicales) et ont suivi de nombreuses formations supplémentaires (22), on
peut s’étonner que le sexologue ne soit pas considéré comme le référent adéquat pour les
Les troubles de la sexualité sont un domaine complexe ou l’organique et le psychique
sont toujours intimement liés. Le sexologue semble bien formé à prendre en charge ces deux
dimensions et à organiser les soins. Il connaît également les réseaux de spécialistes
somaticiens formés en sexologie et peut travailler en commun avec eux le cas échéant. Les
urologues et les gynécologues n’ont pas tous suivi une formation en sexologie. Orienter un
47
patient pour un avis organique ne suffit pas forcément à prendre en charge son problème.
L’exemple de la dysfonction érectile est parlant. C’est une dysfonction bien connue que les
MG prennent en charge seuls à 68% et lorsqu’ils adressent, l’urologue est choisi à 82%. Le
fait qu’il existe des médicaments efficaces et que les laboratoires aient fait un gros travail de
communication autour de ces médicaments a pu faire oublier la participation psychique de
cette dysfonction. On peut se demander s’il n’existe pas un risque d’en faire une pathologie
strictement organique et de négliger l’accompagnement psychologique des patients qui
permet par ailleurs une meilleure observance des traitements. En effet, l’étude de KLOTZ,
MATHERS KLOTS SOMMER montre une observance de 31% seulement des IPDE5 (32).
Par ailleurs, le recours à l’organique est parfois une défense, une réponse au trouble éprouvé
par les généralistes et/ou les patients .Toutefois, l’abord organique du patient n’est pas propre
à la sexologie. En effet, bien que les instances de médecine générale fassent la promotion
d’une médecine globale, prenant en compte les dimensions psychiques, organiques,
environnementales des patients, ceux-ci sont encore souvent victimes du découpage par
spécialité et donc par organe ou système. La prise en charge des troubles sexuels est une
incarnation de cette problématique, dans la mesure où c’est une sphère qui, par définition, est
à la frontière des différentes dimensions psychiques, organiques, environnementales et
sociales.
Compte tenu des différents éléments exposés, la rencontre du MG et du sexologue
semble actuellement compromise. L’abord organique des troubles de la sexualité qu’ont les
MG contraste avec la représentation qu’ils se font du sexologue. Il est souhaitable que la
communauté des sexologues prenne conscience que l’incertitude de leur statut liée aux
difficultés d’autonomisation de la sexologie met en péril leur action dans le domaine de
compétence qui est le leur. Ces difficultés, inhérentes à la structure même de ce groupe
professionnel, doivent être discutées pour permettre le meilleur parcours de soin pour les
patients au risque d’accentuer les clivages existants entre les différents groupes professionnels
de sexologues (22). Les exemples étrangers d’essai de structuration de la profession sont
intéressants (23). Au Québec par exemple, la sexologie est une discipline autonome au cursus
universitaire indépendant des autres sciences humaines (18).
Néanmoins, la grande majorité des sexologues français sont médecins et la
médicalisation de la sexualité prend une place toujours plus importante (55). L’introduction
de médicaments et de techniques médicales d’aide à la fonction sexuelle font de la sexologie
une science certes interdisciplinaire mais profondément ancrée dans le monde médical. Aussi,
il est souhaitable que la faculté de médecine et l’hôpital fasse une place plus grande à cette
48
discipline pour lui permettre une autonomisation de sa profession afin de permettre aux
patients de bénéficier de la meilleure prise en charge des troubles sexuels et ceci dans une
optique utilitariste (50). En effet, rendre plus lisible les rôles de chacun permettrait une action
plus efficace.
49
V. CONCLUSION
Quels sont les parcours de soins utilisés par les généralistes concernant les patients
souffrant de dysfonctions sexuelles et quels liens entretiennent-ils plus particulièrement avec
le correspondant sexologue ?
Les objectifs de ce travail étaient:
-de savoir si les médecins généralistes prennent seuls en charge les différentes
On peut conclure qu’il existe des différences de prises en charge en fonction du type
de dysfonctions. La dysfonction érectile (63%) et la baisse de désir (48%) sont globalement
prises en charge par les généralistes. L’anorgasmie (7%), la frigidité (12%), le vaginisme
(15%), l’éjaculation retardée (16%), la dyspareunie masculine (19%), la dyspareunie
féminine (21%) et l’éjaculation prématurée (27%) sont peu prises en charge par les
généralistes seuls.
-d’identifier les éléments qui limitent leur prise en charge et les font adresser aux
spécialistes.
L’analyse des différents résultats a montré une différence selon les dysfonctions.
Le parcours de soins des patients présentant une dysfonction érectile ou une baisse du désir
semble cohérent. Les MG s’impliquent dans la prise en charge et orientent quand ils estiment
qu’il existe une nécessité d’action multidisciplinaire. Le manque de formation est peu évoqué.
Concernant les autres dysfonctions, le parcours de soins met en évidence certaines
difficultés. Le manque de formation est l’élément limitant le plus la prise en charge. Il
apparaît que l’expérience aide à la prise en charge puisque les plus de 50 ans s’impliqueraient
plus que les moins de 50 ans évoquant une compétence empirique plus qu’universitaire. Par
ailleurs, on a montré que les femmes prennent plus souvent en charge les dysfonctions
féminines et les hommes, les dysfonctions masculines (p<0.01 montré pour la dyspareunie
50
féminine et la dyspareunie masculine) évoquant la présence d’un tabou dans la relation
médecin-malade de sexes opposés.
Bien que n’ayant pas été aussi souvent cité que le manque de formation, le manque de
temps, semble être un élément limitant la prise en charge puisque les MG exerçant en milieu
semi-rural et en secteur 1 (p<0.01 pour l’anorgasmie) ont plutôt tendance à adresser
directement les patients.
Enfin, 10% des généralistes qui orientent leur patient le font par manque d’intérêt pour
le domaine des troubles sexuels.
-de connaître les spécialistes référents utilisés en priorité.
On retrouve également des différences d’orientation des patients selon les
dysfonctions. Les dysfonctions féminines sont globalement adressées au gynécologue, les
masculines à l’urologue. L’anorgasmie et l’éjaculation prématurée ne montrent pas d’attitude
commune. La baisse du désir est majoritairement adressée au psychiatre. Le sexologue
intervient peu comme référent prioritaire (entre 7% et 34%).
-d’identifier les raisons d’un éventuel non choix du sexologue comme
correspondant prioritaire.
La rencontre du MG et du sexologue semble actuellement compromise. L’abord
organique des troubles de la sexualité qu’ont les MG contraste avec la représentation qu’ils se
font du sexologue. Le caractère inhomogène de la formation des sexologues est un critère
limitant l’orientation vers ce spécialiste.
Mais la raison la plus fréquemment évoquée reste le manque de référent. L’expérience
professionnelle et l’exercice d’une activité particulière semblent permettre une meilleure
connaissance des réseaux de spécialistes sexologues.
Les hommes sont moins nombreux à adresser au sexologue les dysfonctions féminines
(en dehors du vaginisme) et les femmes, les dysfonctions masculines. Cela implique un réel
tabou à communiquer autour de la sexualité avec les patients, même pour leur proposer un
correspondant.
L’incertitude autour du statut des sexologues liée aux difficultés d’autonomisation de
la sexologie met en péril leur action dans le domaine de compétence qui est le leur. Ces
difficultés sont inhérentes à la structure même de ce groupe professionnel.
51
Il est souhaitable que ces structurations internes du groupe des sexologues se précisent
afin d’encadrer les rôles de chacun pour une plus grande efficacité de prise en charge. Ce
cadre faciliterait également la recherche en sexologie, domaine encore trop peu exploré. Les
premières Assises de Sexologie et de Santé Sexuelle réunissant, pour la première fois en avril
2008, les deux principales associations scientifiques et professionnelles de sexologie (AIHUS
et SFSC2), sont le symbole d’une recherche d’autonomie de la profession comme « science
humaine et discipline clinique » (4). La faculté de médecine et l’hôpital auront également un
rôle à jouer dans la place qu’ils donneront à la sexologie. Il faudrait certainement encadrer par
ailleurs, le rôle du médecin généraliste dans la prise en charge des différents troubles sexuels
par le biais de recommandations comme c’est déjà le cas pour la dysfonction érectile avec les
recommandations de l’AIHUS (1). En effet, les recommandations de l’OMS sont encore trop
floues pour préciser le réel champ d’action de la médecine générale dans la prise en charge
des troubles sexuels. On pourrait envisager par exemple que ce rôle s’exerce surtout au niveau
du dépistage de ces troubles et à leur orientation vers le sexologue qui permettrait aux patients
d’accéder à une prise en charge spécialisée. Ceux-ci se chargeraient de l’évaluation sexuelle
proprement dite qui nécessite une réelle formation et de la prise en charge (bilan organique,
thérapeutiques médicamenteuses, choix de la psychothérapie). Dans ce cadre, le suivi se
réaliserait en cabinet de médecine générale comme c’est le cas pour de nombreuses
pathologies. Le dialogue entre le médecin généraliste et le sexologue aurait alors une place
fondamentale. Ce dialogue pour le moment difficile ne demande qu’à se développer car la
sexologie et la médecine générale se retrouvent autour d’une même pratique, celle de prendre
en charge les patients dans des situations complexes liées aux différentes dimensions
psychiques, organiques, environnementales et sociales. Toutefois, en dépit de toutes
formations, expériences et recommandations, ce dialogue risque de se confronter au sentiment
profond et insaisissable de la pudeur.
2
www.AIHUS.fr
www.SFSCsexo.com
52
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www.AIHUS.fr
www.SFSCsexo.com
57
ABREVIATIONS
AIHUS
:
Association Inter Hospitalo-universitaire de Sexologie
SFSC
:
Société française de sexologie Clinique
OMS
:
Organisation Mondiale de la Santé
PAHO
:
Pan American Health Organization
WAS
:
World Association of Sexology
SNMG
:
Société Française de Médecine Générale
IPDE5
:
Inhibiteur de la phosphodiesterase 5
QCM
:
Question à choix multiple
HC
:
Hors convention
MG
:
Médecin généraliste
DIU
:
Diplôme inter universitaire
A
:
Anorgasmie
F
:
Frigidité ou trouble de l’excitation féminine
V
:
Vaginisme
ER
:
Ejaculation retardée
EP
:
Ejaculation prématurée
DE
:
Dysfonction érectile
DM
:
Dyspareunie masculine
DF
:
Dyspareunie féminine
BD
:
Baisse du désir
58
ANNEXES
59
Annexe1 : Questionnaire
DANS VOTRE PRATIQUE QUOTIDIENNE, DECRIVEZ, POUR CHAQUE MOTIF DE
CONSULTATION, VOTRE ATTITUDE LA PLUS FREQUENTE :
A - Vaginisme :(Une seule réponse possible)
1-Votre attitude :
Si vous avez coché b) ou c) :( Vous ne prenez pas en charge seul)
2-Pourquoi ? (Plusieurs réponses possibles)
a) nécessité d’une action multidisciplinaire
b) manque de temps
c) manque de formation
d) manque d’intérêt pour ce domaine
3-A quel spécialiste adressez vous alors le/la patient(e)? (Une seule réponse ou plusieurs
si fréquences équivalentes)
a) urologue
b) gynécologue
c) psychiatre
d) psychologue
e) sexologue
Si vous n’avez pas coché e) :( Vous n’adressez pas au sexologue)
a) absence de référent en sexologie
b) absence de remboursement des consultations de sexologie
d) peur d’effrayer le/la patient(e)?
e) autre: précisez.
60
B - Dyspareunie féminine :(Une seule réponse possible)
1-Votre attitude :
Si vous avez coché b) ou c) : (Vous ne prenez pas en charge seul)
b) manque de temps
a) urologue
b) gynécologue
c) psychiatre
d) psychologue
e) sexologue
Si vous n’avez pas coché e) : (Vous n’adressez pas au sexologue)
61
C - Trouble de l’excitation féminine (frigidité) :(Une seule réponse
possible)
1-Votre attitude :
2-Pourquoi ? (plusieurs réponses possibles)
b) manque de temps
a) urologue
b) gynécologue
c) psychiatre
d) psychologue
e) sexologue
62
D - Anorgasmie : (Une seule réponse possible)
1-Votre attitude :
2- Pourquoi ? (Plusieurs réponses possibles)
b) manque de temps
a) urologue
b) gynécologue
c) psychiatre
d) psychologue
e) sexologue
63
E - Dyspareunie masculine : (Une seule réponse possible)
1- Votre attitude :
2-Pourquoi ?(plusieurs réponses possibles)
b) manque de temps
a) urologue
b) gynécologue
c) psychiatre
d) psychologue
e) sexologue
64
F - Ejaculation prématurée : (Une seule réponse possible)
1- Votre attitude :
2-Pourquoi ?(plusieurs réponses possibles)
b) manque de temps
a) urologue
b) gynécologue
c) psychiatre
d) psychologue
e) sexologue
65
G - Ejaculation retardée : (Une seule réponse possible)
1- Votre attitude :
b) manque de temps
a) urologue
b) gynécologue
c) psychiatre
d) psychologue
e) sexologue
e) autre: précisez
66
H - Dysfonction érectile : (Une seule réponse possible)
1- Votre attitude :
b) manque de temps
a) urologue
b) gynécologue
c) psychiatre
d) psychologue
e) sexologue
67
I - Baisse du désir : (Une seule réponse possible)
1- Votre attitude :
b) manque de temps
a) urologue
b) gynécologue
c) psychiatre
d) psychologue
e) sexologue
68
J - Quel est votre âge ?
a) 30/50
b) >50
K - Êtes-vous ?
a) un homme
b) une femme
L- Votre milieu d’exercice :
a) urbain
b) rural
c) semi-rural
M- Votre accès aux différents spécialistes ?
a) facile
b) difficile
N- Avez-vous dans votre pratique une activité particulière ?
a) aucune
b) homéopathie
c) acupuncture
d) médecine du sport
e) nutrition
f) esthétique
g) psychologie
h) autre (précisez)
O- Exercez-vous ?
a) secteur 1
b) secteur 2
c) non conventionné
69
Annexe 2 : Illustrations
I .Table des illustrations
Tableau 1 : caractéristiques générales….……………………………………………………71
Figure 1 : modalités de prise en charge des dysfonctions sexuelles…………………………72
Figure 2 : choix du spécialiste……………………………………………………………….73
Figure 3 : caractéristiques des MG prenant en charge seuls la dysfonction érectile………...74
Figure 4 : caractéristiques des MG prenant en charge seuls la baisse du désir……………...74
Figure 5 : caractéristiques des MG impliqués dans la prise en charge de la dysfonction
érectile………………………………………………………………………………………..75
Figure 6 : caractéristiques des MG impliqués dans la prise en charge
de la baisse du désir…………………………………………………………………………..75
Figure 7 : arguments des MG non impliqués pour adresser la dysfonction érectile
et la baisse du désir……..........................................................................................................76
Figure 8 : arguments des MG qui adressent la dysfonction érectile et la baisse du désir…...77
Figure 9 : caractéristiques des MG ne prenant pas en charge l’anorgasmie…………………78
Figure 10 : caractéristiques des MG ne prenant pas en charge la frigidité ou
trouble de l’excitation………………………………………………...……………………....78
Figure 11 : caractéristiques des MG ne prenant pas en charge le vaginisme………………...79
Figure 12 : caractéristiques des MG ne prenant pas en charge la dyspareunie féminine.........79
Figure 13 : caractéristiques des MG ne prenant pas en charge la dyspareunie masculine…...80
Figure 14 : caractéristiques des MG ne prenant pas en charge l’éjaculation prématurée…....80
Figure 15 : caractéristiques des MG ne prenant pas en charge l’éjaculation retardée………81
Figure 16 : arguments des MG non impliqués pour adresser………………………………..82
Figure 17 : arguments des MG qui adressent………………………………………………..82
Figure 18 : Orientation vers le sexologue……………………………………………………83
70
Figure 19 : caractéristiques des MG n’adressant pas la dysfonction érectile au sexologue....84
Figure 20 : caractéristiques des MG n’adressant pas la dyspareunie masculine
au sexologue………………………………………………………………………………….84
Figure 21 : caractéristiques des MG n’adressant pas la dyspareunie féminine
au sexologue………………………………………………………………………………….85
Figure 22 : caractéristiques des MG n’adressant pas le vaginisme au sexologue…………...85
Figure 23 : caractéristiques des MG n’adressant pas la baisse du désir au sexologue………86
Figure 24 : caractéristiques des MG n’adressant pas l’éjaculation retardée au sexologue…..86
Figure 25 : caractéristiques des MG n’adressant pas la frigidité ou
trouble de l’excitation féminine au sexologue………………………………………………..87
Figure 26 : caractéristiques des MG n’adressant pas l’anorgasmie au sexologue…………...87
Figure 27 : caractéristiques des MG n’adressant pas l’éjaculation prématurée
au sexologue…………………………………………………………………………………..88
Figure 28 : arguments pour ne pas adresser au sexologue…………………………………...89
71
II. Illustrations
Tableau 1 : caractéristiques générales
CARACTERISTIQUES
EFFECTIFS/105
POURCENTAGES/100
AGE >50
66
62.9
SEXE MASCULIN
68
64.8
URBAIN
80
76.2
SEMIRURAL
24
22.9
RURAL
1
0.95
ACCES FACILE AUX SOINS
94
89.5
ACTIVITE PARTICULIERE DU MG
46
43.8
SECTEUR
1
74
70.5
2
30
28.6
HC
1
0.95
GENERALES
MILIEU
D’ACTIVITE
72
Figure 1 : modalités de prise en charge des dysfonctions sexuelles.
MODALITES DE PRISE EN CHARGE DES DYSFONCTIONS SEXUELLES
1
100%
1
13
11
90%
33
80%
70%
%
PRISE EN CHARGE
43
60
56
26
49
54
57
39
60%
NSPP
50%
SPE SEUL
46
30
MG+SPE
40%
MG SEUL
31
31
30%
32
63
26
48
33
20%
27
10%
12
15
16
19
21
7
0%
A
F
A
F
V
ER
DM
DF
EP
BD
DE
:
:
:
:
:
:
:
:
:
V
ER
DM
DF
EP
BD
Anorgasmie
Vaginisme
Baisse de Désir
DE
73
Figure 2 : choix du spécialiste.
CHOIX DU SPECIALISTE
100%
10
14
11
90%
13
80%
40
24
7
6
10
10
2
2
0
1
2
10
15
23
8
0
5
29
5
70%
34
20
5
60%
SPE
5
0
MULTI
SEXO
15
50%
16
PSYCHO
9
30
79
40%
11
URO
0
55
10
35
20%
30
12
29
10%
4
4
1
0%
A
0
F
A
F
V
ER
DM
DF
EP
BD
DE
V
:
:
:
:
:
:
:
:
:
PSY
GYN
13
67
30%
82
81
2
4
0
ER
DM
DF
EP
Anorgasmie
Vaginisme
Baisse de Désir
BD
DE
74
Figure 3 : caractéristiques des MG prenant en charge seuls la dysfonction érectile.
CARACTERISTIQUES DES MG PRENANT EN CHARGE SEULS LA DYSFONCTION ERECTILE
90
80
77
76
70
65
64
63
64
61
59
58
% DE PEC
60
50
38
40
30
20
10
0
Activité
particulière
Sexe
Age
Milieu
Homme
Femme
< 50 ans
> 50 ans
Urbains
Semi-ruraux
Secteur
Activité
Pas d'activité
1
2
Figure 4 : caractéristiques des MG prenant en charge seuls la baisse du désir.
CARACTERISTIQUES DES MG PRENANT EN CHARGE SEULS LA BAISSE DU DESIR
60
53
50
50
48
50
48
48
46
46
43
41
% DE PEC
40
30
20
10
0
Sexe
Homme
Femme
Age
< 50 ans
> 50 ans
Milieu
Urbains
Semi-ruraux
Activité
particulière
Activité
Pas d'activité
Secteur
1
2
75
Figure 5 : caractéristiques des MG impliqués dans la prise en charge de la dysfonction
érectile.
120
100
CARACTERISTIQUES DES MG IMPLIQUES DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA DYSFONCTION
ERECTILE
91
87
86
85
% D'IMPLICATION
97
96
94
90
86
78
80
60
40
20
0
Sexe
Age
Homme
Femme
Milieu
< 50 ans
> 50 ans
Activité
particulière
Urbains
Semi-ruraux
Secteur
Activité
Pas d'activité
1
2
Figure 6 : caractéristiques des MG impliqués dans la prise en charge de la baisse du désir.
CARACTERISTIQUES DES MG IMPLIQUES DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA BAISSE DU DESIR
95
90
90
88
88
87
87
86
% D'IMPLICATION
85
85
84
85
80
76
75
70
65
Sexe
Homme
Femme
Age
< 50 ans
> 50 ans
Milieu
Urbains
Semi-ruraux
Activité
particulière
Activité
Pas d'activité
Secteur
1
2
76
Figure 7 : arguments des MG non impliqués pour adresser la dysfonction érectile et la baisse
du désir.
LA DYSFONCTION ERECTILE ET LA BAISSE DU DESIR
80
DYSFONCTION ERECTILE
BAISSE DU DESIR
70
64
58
60
% DE REPONSE
50
50
50
43
40
30
20
14
10
8
8
8
0
0
77
Figure 8 : arguments des MG qui adressent la dysfonction érectile et la baisse du désir.
LA DYSFONCTION ERECTILE ET LA BAISSE DU DESIR
90
DYSFONCTION ERECTILE
BAISSE DU DESIR
80
71
67
70
% DE REPONSE
60
50
40
35
33
30
30
20
10
5
5
5
2
0
0
78
Figure 9 : caractéristiques des MG ne prenant pas en charge l’anorgasmie.
CARACTERISTIQUES DES MG NE PRENANT PAS EN CHARGE L'ANORGASMIE
90
79
80
70
% DE NON IMPLICATION
70
60
P<0.01
59
64
59
63
P<0.01
57
60
48
50
37
40
30
20
10
0
Sexe
Age
Homme
Femme
Milieu
< 50 ans
> 50 ans
Activité
particulière
Urbains
Semi-ruraux
Secteur
Activité
Pas d'activité
1
2
Figure 10 : caractéristiques des MG ne prenant pas en charge la frigidité
80
CARACTERISTIQUES DES MG NE PRENANT PAS EN CHARGE LA FRIGIDITE OU TROUBLE DE
L'EXCITATION
71
70
64
60
59
57
51
51
53
59
54
50
50
40
30
20
10
0
Sexe
Homme
Femme
Age
< 50 ans
> 50 ans
Milieu
Urbains
Semi-ruraux
Activité
particulière
Activité
Pas d'activité
Secteur
1
2
79
Figure 11 : caractéristiques des MG ne prenant pas en charge le vaginisme.
CARACTERISTIQUES DES MG NE PRENANT PAS EN CHARGE LE VAGINISME
70
60
60
59
59
58
56
52
52
50
47
43
42
40
30
20
10
0
Sexe
Age
Homme
Femme
Milieu
< 50 ans
> 50 ans
Activité
particulière
Urbains
Semi-ruraux
Secteur
Activité
Pas d'activité
1
2
Figure 12 : caractéristiques des MG ne prenant pas en charge la dyspareunie féminine.
CARACTERISTIQUES DES MG NE PRENANT PAS EN CHARGE LA DYSPAREUNIE FEMININE
50
45
44
43
40
40
35
36
P<0.01
33
33
33
31
30
25
20
20
16
15
10
5
0
Sexe
Homme
Femme
Age
< 50 ans
> 50 ans
Milieu
Urbains
Semi-ruraux
Activité
particulière
Activité
Pas d'activité
Secteur
1
2
80
Figure 13 : caractéristiques des MG ne prenant pas en charge la dyspareunie masculine.
CARACTERISTIQUES DES MG NE PRENANT PAS EN CHARGE LA DYSPAREUNIE MASCULINE
80
70
70
60
56
54
P<0.01
50
53
50
48
47
44
40
38
37
30
20
10
0
Sexe
Age
Homme
Femme
Milieu
< 50 ans
> 50 ans
Activité
particulière
Urbains
Semi-ruraux
Secteur
Activité
Pas d'activité
1
2
Figure 14 : caractéristiques des MG ne prenant pas en charge l’éjaculation prématurée.
CARACTERISTIQUES DES MG NE PRENANT PAS EN CHARGE L'EJACULATION PREMATUREE
60
54
54
51
50
48
47
41
40
39
38
36
33
30
20
10
0
Sexe
Homme
Femme
Age
< 50 ans
> 50 ans
Milieu
Urbains
Semi-ruraux
Activité
particulière
Activité
Pas d'activité
Secteur
1
2
81
Figure 15 : caractéristiques des MG ne prenant pas en charge l’éjaculation retardée.
CARACTERISTIQUES DES MG NE PRENANT PAS EN CHARGE L'EJACULATION RETARDEE
80
70
68
67
63
63
60
55
56
57
58
52
50
43
40
30
20
10
0
Sexe
Homme
Femme
Age
< 50 ans
> 50 ans
Milieu
Urbains
Semi-ruraux
Activité
particulière
Activité
Pas d'activité
Secteur
1
2
82
Figure 16 : arguments des MG non impliqués pour adresser.
90
80
79
75
73
% DE REPONSE
70
74
64
63
60
55
49
50
43
41
40
39
36 37
35
38
34
29
30
22
20
18
20
20
19
17
14
11
14
13
10
10
2
0
2
2
2
EJACULATION
RETARDEE
DYSPAREUNIE
MASCULINE
4
0
0
ANORGASMIE
FRIGIDITE
VAGINISME
Action
Multidisciplinaire
Formation
Manque de
temps
DYSPAREUNIE
FEMININE
Manque
d'intérêt
EJACULATION
PREMATUREE
Sexe du
médecin
Figure 17 : arguments des MG qui adressent.
90
82
80
% DE REPONSE
70
60
64
62
58
57
54
53
53
52
50
53
51
49
45
42
40
30
34
28
26
25
22
22
19
20
14
12
12
10
9
10
1
1
9
8
2
2
1
2
EJACULATION
RETARDEE
DYSPAREUNIE
MASCULINE
DYSPAREUNIE
FEMININE
EJACULATION
PREMATUREE
1
0
ANORGASMIE
Formation
FRIGIDITE
Action
Multidisciplinaire
VAGINISME
Manque de
temps
Manque
d'intérêt
Sexe du
médecin
83
Figure 18 : Orientation vers le sexologue.
ORIENTATION VERS SEXOLOGUE
40
34
35
29
30
24
25
20
20
%
15
13
10
10
5
0
8
10
30
84
Figure 19 : caractéristiques des MG n’adressant pas la dysfonction érectile au sexologue.
CARACTERISTIQUES DES MG N'ADRESSANT PAS LA DYSFONCTION ERECTILE AU SEXOLOGUE
% DE NON ORIENTATION AU SEXOLOGUE
120
100
100
95
94
90
81
82
80
73
66
66
60
42
40
20
0
Sexe
Age
Homme
Femme
Milieu
< 50 ans
> 50 ans
Activité
particulière
Urbains
Semi-ruraux
Secteur
Activité
Pas d'activité
1
2
Figure 20 : caractéristiques des MG n’adressant pas la dyspareunie masculine au sexologue.
CARACTERISTIQUES DES MG N'ADRESSANT PAS LA DYSPAREUNIE MASCULINE AU SEXOLOGUE
100
87
90
89
87
89
84
81
79
80
79
80
67
70
60
50
40
30
20
10
0
Sexe
Homme
Femme
Age
< 50 ans
> 50 ans
Milieu
Urbains
Semi-ruraux
Activité
particulière
Activité
Pas d'activité
Secteur
1
2
85
Figure 21 : caractéristiques des MG n’adressant pas la dyspareunie féminine au sexologue.
CARACTERISTIQUES DES MG N'ADRESSANT PAS LA DYSPAREUNIE FEMININE AU SEXOLOGUE
100
91
89
87
90
84
85
85
85
85
80
80
74
70
60
50
40
30
20
10
0
Sexe
Age
Homme
Femme
Milieu
< 50 ans
> 50 ans
Activité
particulière
Urbains
Semi-ruraux
Secteur
Activité
Pas d'activité
1
2
Figure 22 : caractéristiques des MG n’adressant pas le vaginisme au sexologue.
CARACTERISTIQUES DES MG N'ADRESSANT PAS LE VAGINISME AU SEXOLOGUE
84
82
82
82
81
80
80
79
78
78
78
78
77
76
74
72
70
70
68
66
64
Sexe
Homme
Femme
Age
< 50 ans
> 50 ans
Milieu
Urbains
Semi-ruraux
Activité
particulière
Activité
Pas d'activité
Secteur
1
2
86
Figure 23 : caractéristiques des MG n’adressant pas la baisse du désir au sexologue.
CARACTERISTIQUES DES MG N'ADRESSANT PAS LA BAISSE DU DESIR AU SEXOLOGUE
90
82
81
80
71
71
71
70
73
70
67
65
59
60
50
40
30
20
10
0
Sexe
Age
Homme
Femme
Milieu
< 50 ans
> 50 ans
Activité
particulière
Urbains
Semi-ruraux
Secteur
Activité
Pas d'activité
1
2
Figure 24 : caractéristiques des MG n’adressant pas l’éjaculation retardée au sexologue.
CARACTERISTIQUES DES MG N'ADRESSANT PAS L'EJACULATION RETARDEE AU SEXOLOGUE
72
70
70
69
69
69
68
68
66
66
65
64
64
64
63
62
60
58
Sexe
Homme
Femme
Age
< 50 ans
> 50 ans
Milieu
Urbains
Semi-ruraux
Activité
particulière
Activité
Pas d'activité
Secteur
1
2
87
Figure 25 : caractéristiques des MG n’adressant pas la frigidité ou trouble de l’excitation
féminine au sexologue.
68
CARACTERISTIQUES DES MG N'ADRESSANT PAS LA FRIGIDITE OU TROUBLE DE L'EXCITATION
AU SEXOLOGUE
66
66
65
64
64
63
63
62
62
60
60
59
58
58
56
55
54
52
50
48
Sexe
Age
Homme
Femme
Milieu
< 50 ans
> 50 ans
Activité
particulière
Urbains
Semi-ruraux
Secteur
Activité
Pas d'activité
1
2
Figure 26 : caractéristiques des MG n’adressant pas l’anorgasmie au sexologue.
CARACTERISTIQUES DES MG N'ADRESSANT PAS L'ANORGASMIE AU SEXOLOGUE
70
61
61
60
55
50
47
63
61
55
57
54
49
40
30
20
10
0
Sexe
Homme
Femme
Age
< 50 ans
> 50 ans
Milieu
Urbains
Semi-ruraux
Activité
particulière
Activité
Pas d'activité
Secteur
1
2
88
Figure 27 : caractéristiques des MG n’adressant pas l’éjaculation prématurée au sexologue.
CARACTERISTIQUES DES MG N'ADRESSANT PAS L'EJACULATION PREMATUREE AU SEXOLOGUE
70
65
64
60
64
58
60
53
50
50
50
44
40
33
30
20
10
0
Sexe
Homme
Femme
Age
< 50 ans
> 50 ans
Milieu
Urbains
Semi-ruraux
Activité
particulière
Activité
Pas d'activité
Secteur
1
2
89
Figure 28 : arguments pour ne pas adresser au sexologue.
ARGUMENTS POUR NE PAS ADRESSER AU SEXOLOGUE
90
80
75
70
67
% DE REPONSE
70
59
60
57
53
52
49
50
46
46
41
40
40
35
30
20
10
67
26
25
23
20
21
19
16
16
14
7
3
0
10
0
10
9
8
10 9
5
1
2524
18
14
15
4
3
26
21
14
11
9
21
33
2
19
14 14
18
77
3
9
55
0
Manque de référent
Avis organique
Peur
Formation inhomogène
Non remboursement
Avis psychologique
Autre
7
5
90
ANNEE : 2008
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : DE ANDRADE JULIE
DIRECTEUR DE THESE : NOUSSENBAUM GILLES
TITRE DE LA THESE : DYSFONCTIONS SEXUELLES ET PARCOURS DE SOIN.LA PLACE DU
SEXOLOGUE.ENQUETE AUPRES DE 105 MEDECINS GENERALISTES.
Résumé :
OBJECTIFS : Connaître le rôle des médecins, dans les parcours de soins des patients souffrant de
dysfonctions sexuelles, et les liens qu’ils entretiennent avec le sexologue.
METHODES : Un questionnaire est soumis par téléphone à 105 généralistes des Yvelines tirés au sort
pour savoir si ils prennent seuls en charge les différentes dysfonctions sexuelles et pour connaître les
éléments limitant cette prise en charge, les spécialistes référents utilisés et les facteurs limitant l’orientation
vers le sexologue.
RESULTATS : La dysfonction érectile et la baisse du désir, sont prises en charge par les généralistes. Le
manque de formation est l’élément limitant le plus la prise en charge. Les généralistes de moins de 50 ans
s’y impliqueraient moins. Les généralistes prennent moins en charge les patients de sexe opposés. Les
dysfonctions féminines sont adressées au gynécologue, les masculines à l’urologue. La baisse du désir est
adressée au psychiatre. Le sexologue intervient peu comme référent prioritaire. Le manque de référent est
l’élément limitant le plus l’orientation au sexologue, mais le caractère inhomogène de leur formation
intervient également. L’abord organique de la sexualité qu’ont les généralistes contraste avec la
représentation qu’ils ont du sexologue, liée, notamment, à la structure de ce groupe professionnel.
CONCLUSION : Favoriser la formation universitaire en sexologie et la connaissance du métier de
sexologue permettrait d’améliorer la prise en charge de l’ensemble des dysfonctions sexuelles. Cette
évolution passera par une structuration interne de ce groupe professionnel sans qu’il renonce à la richesse
d’une approche pluridisciplinaire.
MOTS-CLES :
« DYSFONCTIONNEMENTS SEXUELS PSYCHOGENES »
« TROUBLES SEXUELS D’ORIGINE PHYSIOLOGIQUE »
« MEDECINS DE FAMILLE »
« GESTION MALADIE »
« SEXOLOGIE »
ADRESSE DE L’U.F.R : 8, Rue du Général SARRAIL
94010 CRETEIL CEDEX

1 SOUTENANCE A CRETEIL UNIVERSITE PARIS VAL-DE

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