formulaire d`inscription 2016
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FORMULAIRE D’INSCRIPTION 2016 Carte nominative donnant accès au service de la Navette Maritime Ajaccio Porticcio Cette carte nominative est destinée à tous. Elle donne droit à des trajets illimités sur la navette maritime mise en place par la CAPA (100 places par trajet) Justificatifs à fournir : 1 photo d’identité et la copie de votre pièce d’identité. Frais de dossier et de réalisation de la carte : 5 € Les champs en gras de ce formulaire sont obligatoires NOM (en majuscules) :…………………………………………….. PRENOM (en majuscules) :……………………………………….. Date de naissance : ….……….../…...……..../…...…….... PARTIE A COMPLETER PAR L’AGENCE Date d’inscription : ………………………..… Adresse : ……………………………………………………………. N° de client : ……………………………….… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… Code Postal : …………………………………………Ville : ……………………………….………………………………… Téléphone : ..…….../ ..…….../ ..…….../ ..……..../ ..……... Portable : ..…….../ ..…….../ ..…….../ ..……..../ ..……... Courriel : ………………………………………………………………………………………………………………………… Souhaitez-vous recevoir des informations sur le réseau : Date et signature du représentant légal : (cochez la ou les cases) Oui par mail O et / ou par sms O Non O Sens de trajet aller habituel : Utilisation prévisionnelle : Motif principal d'utilisation : 1- Ajaccio -Porticcio 2- Porticcio - Ajaccio Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Professionnel Loisir Achat Scolaire Autre (précisez) : ………… Ce formulaire est à remettre ou envoyer par courrier à : Agence commerciale TCA – 75 cours Napoléon – 20000 Ajaccio accompagné d’une photo d’identité, une copie de pièce d’identité et d’une enveloppe timbrée à votre adresse si vous souhaitez un envoi à domicile. Conformément aux articles 34 et 36 de la loi informatique et Libertés du 06/01/1978, vous disposez d’un droit d’accès, de modification et de rectification des données qui vous concernent. Pour l’exercer, adressez-vous à la société SNAA par courrier à l’adresse ci-dessus. MAJ avril 2016