Demande de prestations de formation DEMANDEUR Nom: Prénom

Demande de prestations de formation
DEMANDEUR
Nom:
Prénom:
Rue:
NPA / Localité:
Numéro de natel:
Numéro de tél.
Adresse e-mail:
Correspondance par:
Date de naissance:
Nationalité:
No AVS:
…………………………………………………………….…
…………………………………………………………….…
…………………………………………………………….…
…………………………………………………………….…
…………………………………………………………….…
…………………………………………………………….…
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e-mail …..… courrier postal ……….
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………………………………………………….……………
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Relation bancaire / postale:
No de compte:
IBAN:
………………………………………………………….……
…………………………………………………………….…
…………………………………………………………….…
Formation achevée
la plus élevée:
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Dernière profession exercée:
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BUREAU DE PLACEMENT
Nom du bureau de placement:
Filiale:
Rue:
NPA / Localité:
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
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Nom du/de la conseiller/ère en
personnel:
Prénom du/de la conseiller/ère en
personnel:
Numéro de tél.:
Adresse e-mail:
……………………………………………………………….
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Cette demande est déposée par le
bureau de placement au nom du/de la
travailleur/euse
Oui …..…
Non ……
COURS / FORMATION
NOM DE L'INSTITUT DE FORMATION:
Adresse Internet (www):
…………………………………………………………….…
……………………………………………………………….
Nom du cours:
Lieu du cours:
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Brève description du cours /
remarques:
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Durée du cours:
Nombre d'heures / leçons:
Nombre de jours:
Nombre de jours ouvrables
de: …………
…………………
…………………
…………………
(lundi - vendredi, 08h00 – 18h00)
COÛTS DU COURS:
Les coûts du cours seront payés par:
à: ……………
FR.…………………
Bureau de placement………
Demandeur……….
INDEMNITE DE PERTE DE GAIN
Demandez-vous une indemnité de perte de
gain?
Non …..……
Oui ……….………….
L'indemnité de perte de gain est préfinancée par
le bureau de placement:
Non …..……
Oui ……….………….
Si l'indemnité de perte de gain est souhaitée,
les indications suivantes sont obligatoires:
Permis de séjour:
(*si le/la demandeur/euse n'est pas suisse)
Barème de l'impôt à la source:
………………
………………
(*si le/la demandeur/euse n'est pas suisse ou
permis C)
Annexes:
- Décompte(s) de salaire 2012
- Copie de la carte d'identité / passeport
Lieu, date: ………………………………………
Signature……………………………………………
Veuillez adresser s.v.p. le formulaire de demande entièrement rempli accompagné
de toutes les annexes à: