Relevé des capitaux placés

CMU Complémentaire
Aide pour une complémentaire santé
BRETAGNE - PAYS DE LA LOIRE
Document à faire compléter par chacune de vos banques ou/et
par vos différents établissements financiers
RELEVÉS DES CAPITAUX PLACÉS (imposables ou non)
Origine
Montant du capital
Montant des intérêts perçus ou
capitalisés au cours de la
dernière année civile
Livret d’Epargne Populaire (L.E.P.)
Livret d’Epargne A :
- 1er livret
- 2ème livret
Livret développement durable
Livret ou
Compte Epargne Logement
Bons d’épargne, bons de caisse
Bons de capitalisation
Epargne assurance vie
(ex : SUREPARGNE-ASSURDIX)
Obligations - Actions
S.I.C.A.V. et fonds communs de
placement
S.C.P.I
Bons Anonymes
Autres (à Préciser)
Je, soussigné(e) :
Nom :
Nom de jeune fille :
Adresse :
Prénom :
Née le :
Autorise les organismes bancaires à fournir tous les renseignements utiles sur le montant de mes produits d’épargne.
Le
Signature,
Visa de l’établissement bancaire
L’Etablissement bancaire atteste que :
Mme
Melle
Mr
Nom :
Prénom :
n’a pas à ce jour, dans notre établissement, d’autres formes d’épargne que celles indiquées ci-dessus.
A
C.P.A.M. de Loire Atlantique 9 rue Gaëtan Rondeau - 44958 Nantes Cedex 9
site de St Nazaire : 28 avenue Suzanne Lenglen
C.P.A.M. du Maine et Loire 32 rue Louis Gain - 49937 Angers Cedex 9
C.P.A.M. du Finistère - Rue de Savoie - 29282 Brest
IMP. REGION 2 - 05.2010
Le
Cachet et Signature,
C.P.A.M. - 178 avenue Bollée - 72033 Le Mans Cedex 9
C.P.A.M. - 37 boulevard de la Paix - BP 20321 - 56021 Vannes Cedex
C.P.A.M. - Cours des Alliés - 35024 Rennes Cedex 9
C.P.A.M. - 106 boulevard Hoche - 22024 St Brieuc Cedex 1
C.P.A.M. - 37 bd Montmorency - 53084 Laval Cedex 9
C.P.A.M. - 61 rue Alain - 85931 La Roche Sur Yon Cedex 9
Date de versement
des intérêts