Becquemin jean pierre arteres des membres
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Becquemin jean pierre arteres des membres
Revascularisations pour Plaies Complexes de jambe & du pied QUOI DE NEUF ? JP BECQUEMIN Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL http://www.vasculaire.mondor.aphp.fr Janvier 2012 On oublie les chiffres… Jeffcoate WJ et al. Lancet 2003 361: 1545-1551 - 1 artéritique / 5 est diabétique - Diabète & artérite: sex ratio 1 : 1 - Trouble trophique: 5 - 10% diabétiques - Taux d amputation = 10 - 20 X non diab. - 50% des amputations (jambe, cuisse) c/o diabétique - amputations majeure c/o diabétique: mortalité • péri-op. 10 - 15% • 50% à 5 ans … artères & diabète … Revascularisation - fréquente mais si réalisée, pronostic identique au non diabétique: Weiss et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31:143-150 taux identique: AVC, revascularisations periph. & sauvetage de membre moins d AAA mais plus de morbidité. … les fondamentaux Neuropathie Infection Artérite Macroangiopathie Médiacalcose Microangiopahtie HTA Geste mineur -> Amputation Niveau d amputation Décharge d appui Appareillage Composante ischémique ? Infection & artères incompressibles IPS (0,9 ; 1,3) PsG.O. (30 mm Hg), TcPO2 (40 mm Hg)++, évolution Topographie Doppler + Echo Évolution Bilan (pré-opératoire) La lésion: importance, surinfection, localisation, évolution … Autonomie du patient Cartographie artérielle: Echo-Doppler, Arteriographie, AngioIRM (lit d aval ++) Capital veineux Bilan polyartériel: coronaires, TSA, FdR, comorbidités (dialyse ++) Évolution des Techniques 1 / Pontages distaux Très distaux (pédieuse, TP rétromalléolaire) Prélèvement endoscopique 2 / Extension des techniques endovasculaires fémorale profonde axes de jambe angioplastie sous-intimale 3 / Lambeaux d apport vasculaire 4 / Techniques de cicatrisation: fixateur, VAC, stratégie du pansement 1 - Pontages Distaux Currie IC. Br J Surg 1994;81(2):191-3. Jeans WD. Br J Radiol 1994;67(794):123-8. 100% Marzelle J. Presse Med 1992;21(6):253-7. Perméabilité acceptable Sauvetage de membre DNS 80% 60% 40% 20% 0% 0 12 24 36 48 60 mois 72 84 96 108 Résultats Pontages veineux++ VSI (50% des patients), controlat, VSE, veines mb sup. Tx perméabilité à 3 ans: 65% Tx de sauvetages de membres à 5 ans: 80% Pontages prothétiques sous articulaires Tx perméabilité à 3 ans: 22% Tx de sauvetages de membres à 5 ans: 30% Pontages mixtes ou avec cuff Tx perméabilité à 3 ans: 45% Tx de sauvetages de membres à 5 ans: 50% Pontages fémoropoplités Pontages jambiers Pontages à la cheville Retards cicatrisation Retards cicatrisation Prélèvement endoscopique 2 - Endovasculaire de 1° intention Faisabilité 78% : Jacqueminet S et al. Diabetes Metab 2005 31: 370-5 succès 50% associé avec augm. TcPO2 (p 0,03) facteur prédictif: continuité 1 art. jambe Bons résultats : Faglia et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005 29: 620-7 1,7% amputations majeures peu de resténoses perméabilité primaire 88% à 5 ans Insuffisant Rénal : Bessoni et al. Ann Vasc Surg 2005 19: 762-8 sauvetage de membre 52% vs 84% Résultats Auteurs Succès technique % Sauvetage de membres % Löfberg 1996 88 (86) 75 (24 mois) Hauser 1996 80 (47) 77 (24 mois) Brown 1993 95 (55) 53 (24 mois) Matsi 1993 83 (84) 52 (24 mois) HMondor 2002 84 (44) 72 (24 mois) Trépied fémoral ? Impossible d'afficher l'image. Votre ordinateur manque peut-être de mémoire pour ouvrir l'image ou l'image est endommagée. Redémarrez l'ordinateur, puis ouvrez à nouveau le fichier. Si le x rouge est toujours affiché, vous devrez peut-être supprimer l'image avant de la réinsérer. Fémorale profonde? Impossible d'afficher l'image. Votre ordinateur manque peut-être de mémoire pour ouvrir l'image ou l'image est endommagée. Redémarrez l'ordinateur, puis ouvrez à nouveau le fichier. Si le x rouge est toujours affiché, vous devrez peut-être supprimer l'image avant de la réinsérer. Angioplastie tibiale Impossible d'afficher l'image. Votre ordinateur manque peut-être de mémoire pour ouvrir l'image ou l'image est endommagée. Redémarrez l'ordinateur, puis ouvrez à nouveau le fichier. Si le x rouge est toujours affiché, vous devrez peut-être supprimer l'image avant de la réinsérer. Angioplastie tibiale Impossible d'afficher l'image. Votre ordinateur manque peut-être de mémoire pour ouvrir l'image ou l'image est endommagée. Redémarrez l'ordinateur, puis ouvrez à nouveau le fichier. Si le x rouge est toujours affiché, vous devrez peut-être supprimer l'image avant de la réinsérer. Angioplastie tibiale Lésions longues ? Lésions Traitement Courtes Angioplastie transluminale Longues Angioplastie sous intimale Angioplastie Sous-Intimale . From Bolia et al Angioplastie Sous-Intimale PRE PER POST Résultats à 20 mois % 100 80 60 40 20 0 5 10 15 20 Perméabilité secondaire Sauvetage de membre Survie months 83% 89% 93% 3 - Lambeaux de couverture Perméabilité 5 ans: 55% Sauvetage de membre:67% Diabète 48% : résultats id. Marzelle J, Trevidic P. J Mal Vasc 1993 18: 306-9 Lambeaux d apport vasculaire Lambeaux d apport vasculaire 4 - Soins locaux: VAC Environnement clos & humide Réduction surface de plaie Réduction profondeur de plaie Réduction fréquence pansements 4 - Soins locaux: VAC Refends Couverture os Indications de revascularisation SANS NEUROPATHIE identique à l'athérome banal AVEC NEUROPATHIE Cicatrisation aléatoire des troubles trophiques même en milieu modérément ischémique Indication de revascularisation chirurgicale ou d ATL même dans un contexte lésionnel artériel non sévère Enthousiasme modéré pour la chirurgie conventionnelle: lipodystrophie, cytostéatonécrose Amputation d emblée ? Conclusions débridement initial et détersion régulière améliorations Tt local: pansements, VAC décharge, appareillage neuropathie, infection, endovasculaire 1° intention prise en charge multidisciplinaire amputation majeure (jambe cuisse) exceptionnelle artériopathie