Questions sur les BMR et les BHR - CClin Sud-Est

LES BMR et les BHR:
Comment les dépister?
8ème Journée Régionale de Lutte contre les Infections Nosocomiales
Pr Jean-Philippe Lavigne (CHU Nîmes, INSERM U1047)
Questions sur les BMR et les BHR
Quelles BMR doit-on dépister?
Comment ce dépistage doit-il être effectué?
Quelles techniques utilisées?
Quand et qui doit-on dépister?
Pourquoi doit-on dépister?
Quel impact peut avoir ce dépistage?
Les BMR « traditionnelles » à dépister
Choix selon:
La fréquence (endémie, épidémie, émergence)
Le caractère commensal
Les conséquences en termes de morbi-mortalité en cas
d’infection
Le risque potentiel de diffusion de la résistance au sein
de la communauté et en milieu hospitalier
La nature plasmidique des déterminants génétiques de la
résistance
Le pouvoir de diffusion épidémique
Les BMR et BHR à dépister
Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM)
Entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG)
Entérobactéries productrices de β-lactamases à spectre étendu
(EBLSE)
Pseudomonasaeruginosarésistant à la ceftazidime
Acinetobacterbaumanniirésistant à imipénème (ABRI)
Entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC)
Quelques chiffres sur les BMR en 2012
SARM*:
EBLSE*:
33% en 2001 20% en 2011
E. coli 1% en 2001 8% en 2011 (France: 7ème au 11ème rang
européen)
K. pneumoniae4% en 2005 25% en 2011 (France: 5ème au
14ème rang européen)
ATTENTION !!!
Emergence de CASE PLASMIDIQUE: 7,9% des souches
résistantes aux carbapénèmes en LR
*Données EARSS 2012 (V. Jarlier)
Quelques chiffres sur les BMR en 2012
Pseudomonasaeruginosarésistant à la ceftazidime:
ABRI:
Nombreuses épidémies hospitalières (OXA-23, OXA-58): 21% des
souches R aux carbapénèmes et 71% des carbapénémases en LR
ERG*:
9% en 2005 16% en 2011 (France: 10ème au 19ème rang européen)
<1% (2005-2011)
EPC:
OXA-48+++ KPC-2, NDM-1: 29% des carbapénémases en LR
*Données EARSS 2012 (V. Jarlier)
Questions sur les BMR et les BHR
Quelles BMR doit-on dépister?
Comment ce dépistage doit-il être effectué?
Quelles techniques utilisées?
Quand et qui doit-on dépister?
Pourquoi doit-on dépister?
Quel impact peut avoir ce dépistage?
Comment prélever?
Avant toute toilette ou antisepsie
Avec un écouvillon stérile avec milieu de transport
Préalablement humidifié avec du sérum
physiologique stérile
Bon de demande avec la recherche spécifique et le
lieu de prélèvement
Quels sites prélever?
SARM:
Nez
(±Plaies chroniques: Discutable!!!)
EBLSE: Rectum (selles)
Pseudomonasaeruginosarésistant à la ceftazidime:
Gorge (Aspi endotrachéale) Pharynx + Rectum
ABRI:
Gorge (Aspi endotrachéale) Pharynx + Rectum
Faible sensibilité d’un seul site de dépistage (Marchaim et al., J Clin Microbiol, 2007)
Association pharynx +rectum: meilleure sensibilité pour dépister les patients avant
positivité des plvts cliniques (Ayats et al., J Hosp Infect, 1997 )
ERG: Rectum (selles)
EPC: Rectum (selles)
Questions sur les BMR et les BHR
Quelles BMR doit-on dépister?
Comment ce dépistage doit-il être effectué?
Quelles techniques utilisées?
Quand et qui doit-on dépister?
Pourquoi doit-on dépister?
Quel impact peut avoir ce dépistage?
Quelles techniques
Milieux chromogènes:
VRE
HCASE/BL
SE
SARM
EPC
ABRI
Sensibilité (>80%) et spécificité (>85%) variables en fct des milieux
Long (jusqu’à 48h)
Sites de prélèvement variables fct du fournisseur
Confirmation de l’identification et/ou du mécanisme de résistance
souvent nécessaire
o FN lors de faible densité dans les selles
o Milieux EPC ou techniques chromogéniques en cours de
développement ou de validation (SUPERCARBA et Carba NP)
o
o
o
o
Vrioni et al., J Clin Microbiol 2012; Malhotra-Kumar et al., J Clin Microbiol 2010; Ledeboer et al., J Clin Microbiol 2007;
Réglier-Poupet et al., J Med Microbiol 2008; Moran et al., DiagnMicrobiol Infect Dis 2011
Quelles techniques
Détection moléculaire avec recherche de gènes codant la/les
Multirésistance(s):
o PCR « maison » +/- séquençage
o Tests commerciaux
PCR rapide:
SARM
VRE
Biopuces à ADN:
BLSE
EPC
Directement à partir du prélèvement ou à partir de colonies
Cibles: gènes de résistance +/- bactérie
Sensibilité et spécificité excellentes (>98%)
Très rapide
Hombach et al., J Clin Microbiol 2010; Marner et al., DiagnMicrobiol Infect Dis 2011; Cuzon et al., J AntimicrobChemother
2012; Naas et al., J Clin Microbiol 2011
Quelles techniques
Avantages / Inconvénients
Milieux chromogènes:
o Facile à réaliser
o Délai de rendu 48 à 72h
o Qualité du prélèvement+++
o Performance variable selon densité inoculum bactérien de
l’échantillon, prévalence de BMR recherchée
Détection moléculaire:
o Technique rapide
o Coûts +++
o Intérêt en situation épidémique
o Pas de possibilité d’étude épidémiologie moléculaire
Questions sur les BMR et les BHR
Quelles BMR doit-on dépister?
Comment ce dépistage doit-il être effectué?
Quelles techniques utilisées?
Quand et qui doit-on dépister?
Pourquoi doit-on dépister?
Quel impact peut avoir ce dépistage?
Quand et qui dépister ?
Situation d’épidémie ou d’endémo-épidémie
o
o
o
Dépistage systématique de tous les patients
Dépistage de la/des BMR épidémique(s)
Entrée, Hebdomadaire
Hors situation d’épidémie ou d’endo-épidémie
o
SARM:
o
Dépistage des patients à haut risque d’infection (hémodialysés,
porteur de KT central longue durée, greffés hépatiques,
chirurgie cardiaque)
Dépistage en réanimation reflet de la qualité des soins
Autres BMR: Ne pas dépister
Surveiller et Prévenir les IAS, Hygiènes, Sept 2010; Recommandations nationales: Prévention de la transmission croisée,
Avril 2009; Recommandations EBLSE, HCSP, Fév 2010; Conf. De Consensus « Gestion Pré-opératoire » Mars 2004
Quand et qui dépister ?
Cas particulier des EPC et ERG:
Dépistage systématique chez:
o Patients rapatriés (sanitaire) d’un établissement de santé
étranger
o Patients hospitalisés dans l’année à l’étranger et filières de
soins spécifiques à risque (greffes, chirurgie complexes)
o Patients contacts d’un patient porteur d’EPC
A l’entrée pour les EPC
Règle des 3 semaines pour les ERG
Recommandations nationales: Maîtrise de la diffusion des BMR, Nov 2010; Circulaire EPC, 6 Déc 2010
Questions sur les BMR et les BHR
Quelles BMR doit-on dépister?
Comment ce dépistage doit-il être effectué?
Quelles techniques utilisées?
Quand et qui doit-on dépister?
Pourquoi doit-on dépister?
Quel impact peut avoir ce dépistage?
Pourquoi doit-on dépister?
Entérob.
C3G R
SARM
EBLSE +
Marqueurs reflétant prioritairement
la diffusion des BMR par
transmission croisée
P. aeruginosa
CAZ R
EHCASE +
Marqueurs reflétant plutôt
l’ émergence de BMR par
pression de sélection des ATB
Pourquoi doit-on dépister?
Au niveau individuel:
Les infections sont toujours précédées par une
colonisation
Au niveau collectif:
Les patients porteurs de BMR constituent un réservoir au
sein d’un service
Source de dissémination potentielle
Coût et surcoût ( durée de séjour, soins, examens
complémentaires, consommation d’ATB)
Plus le taux de BMR est élevé, plus le risque d’acquisition
d’une BMR est important pour les nouveaux patients
= Pression de colonisation
Pourquoi doit-on dépister?
Identifier les réservoirs et mettre en place des
précautions complémentaires de type contact
Suivre le taux d’acquisition de BMR
= Indicateur de qualité des soins
Importance de connaître les prévalences des BMR au
sein d’un hôpital et/ou d’un service
Collaboration avec le laboratoire de bactériologie+++
Le dépistage doit être associé à des mesures
de signalisation +++ (aux personnels soignants accueillant la
personne porteuse : domicile, autre service, autre hôpital,
EHPAD…)
de communication et d’information
Questions sur les BMR et les BHR
Quelles BMR doit-on dépister?
Comment ce dépistage doit-il être effectué?
Quelles techniques utilisées?
Quand et qui doit-on dépister?
Pourquoi doit-on dépister?
Quel impact peut avoir ce dépistage?
Quel impact?
Quelques données récentes:
o
En 2009, CHU de Nîmes, étude du portage digestif de BMR
chez des patients hospitalisées (303) pour diarrhées:
•
•
•
•
o
Prévalence BMR: 31,7% essentiellement E. cloacae et E. coli
Prévalence BLSE: 15.8%
Prévalence CTX-M: 5.9%
Prévalence Carbapénémases (OXA-23, IMP-1, VIM): 5,3%
En 2011, 7 CH (Toulouse, Nîmes, Perpignan, Cahors,
Aubagne, Narbonne, Aix), étude du portage digestif de BMR
chez des Nourrissons et Nvx Nés hospitalisés (1118) pour
diarrhées:
•
•
•
•
Prévalence BMR: 15.2% (66% origine communautaire)
Prévalence BLSE: 5.2%
Prévalence CTX-M: 4.3%
Prévalence Carbapénémases (IMP-1): 0.1%
Vidal et al., J AntimicrobChemother 2010; Boutet-Dubois et al., J Clin Microbiol 2012 (soumis)
Quel impact?
Quelques données récentes:
o
En 2012, 7 CH (Toulouse, Montpellier, Nîmes, Aix, Alès,
Perpignan, Aubagne), étude du portage digestif de BGN
producteurs de carbapénémases chez des patients
hospitalisés (1145):
• Prévalence BGN R aux carbapénèmes: 3%
• Prévalence d'entérobactéries productrices de
Carbapénémases: 0,4%
Pantel et al., RICAI 2012: Comm. Orale N°61
Quel impact?
Tenter de retarder l’émergence des carbapénémases sur
le territoire national en établissant une véritable « ligne
de défense aux frontières »
Trois Problèmes majeurs:
o
Prise de conscience par les médecins: prélèvements rarement
effectués (ex. EPC)
o
Coût (ou surcoût) Médical, Paramédical, Laboratoire (difficile à
comprendre par les administrations des hôpitaux)
o
« Search and Destroy »: impossible pour le portage digestif;
Privilégier la mise en place des PCC : « Search and isolate »
Conclusions
Dépister pour dépister: aucun intérêt
Politique de dépistage est fonction du contexte
épidémiologique local, régional et national: Intérêt lors
d’épidémies bien définies
Sites à privilégier: Nez, rectum, gorge
Choix des techniques: Délai de rendu de plus en plus
réduit
Problème des coûts
Besoin de système d’information performant +++
(alerte patient porteur de BMR)
Maîtrise des BMR:
Prévention de la diffusion (Mesures d’hygiène)
Prévention de l’émergence des résistances (Bon usage des
ATB) (ex. intérêt des EOI)
Remerciements
Pr Albert Sotto, CHU Nîmes
Dr Alix Pantel, CHU Nîmes
Dr Nicole Bouziges, CHU Nîmes
Dr Michel Cazaban, CHU Nîmes
Pr Philippe Berthelot, CHU St Etienne
Et tous les praticiens de la région LR