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Préparation Express au concours d`entree dans
IRFSS - INSTITUT REGIONAL de FORMATION SANITAIRE ET SOCIALE BOURGOGNE FRANCHE-COMTE - FPQ INSTITUT DE FORMATION DE VESOUL FICHE D’INSCRIPTION Préparation Express au concours d’entree dans Les instituts de formation en soins infirmiers Dates de formation : Du 20 février 2017 au 24 février 2017 inclus Renseignements généraux NOM DE NAISSANCE .......................................................................................................................................................... NOM MARITAL .................................................................................................................................................................... PRENOMS ........................................................................................................................................................................... N° de sécurité sociale |__ |__ __|__ __|__ __|__ __ __|__ __ __| |__ __| Date de naissance |__ __ |__ __|__ __| Lieu de naissance ......................................................................................... ADRESSE ........................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................ CODE POSTAL ..................................................... VILLE .................................................................................................... Téléphone fixe |__ __ |__ __ |__ __ |__ __ |__ __ | Portable de l’élève|__ __ |__ __ |__ __ |__ __ |__ __ | Email Situation de famille Célibataire Vie maritale Permis voiture Oui Non Marié(e) Divorcé(e) Profession des parents ou du conjoint Père .............................................................................. Mère ........................................................................................... Conjoint ............................................................................................................................................................................. Tarif Coût total de la préparation : 450 € à régler selon modalités au verso Institut Régional de Formation Sanitaire et Sociale Bourgogne Franche-Comté Institut de Formation de la Croix-Rouge française 12 rue Miroudot Saint Ferjeux CS 60273 70005 VESOUL Cecex Tél. 03 84 75 80 44 Fax. 03 84 75 23 48 http://irfss-franche-comte.croix-rouge.fr IRFSS - INSTITUT REGIONAL de FORMATION SANITAIRE ET SOCIALE BOURGOGNE FRANCHE-COMTE - FPQ INSTITUT DE FORMATION DE VESOUL FICHE D’INSCRIPTION Préparation Express au concours d’entree dans Les instituts de formation en soins infirmiers En cas d’urgence (Personne à contacter en cas d’urgence) NOM ............................................................................... Tél. |__ __ |__ __ |__ __ |__ __ |__ __ | Père ...................................... Mère ............................................ Autre, précisez ............................................... J’autorise l’Institut à faire appel au SAMU en cas d’urgence ......................................................................... Études suivies Inscrire les 3 dernières années scolaires suivies Classes Années Établissements (adresse) Diplôme(s) obtenu(s) Situation actuelle Étudiant(e) – Études suivies Salarié(e) – Employeur Demandeur d’emploi / depuis quand Emplois occupés le cas échéant Autres activités : (colonies de vacances, remplacements d’été, etc. Indiquez la nature et la durée) Je, soussigné(e), atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés sur ce document. Cadre réservé à l’institut de formation Versement unique : 450 € à verser à l’inscription de la formation A .................................................................. Le |__ __ |__ __ |__ __ |__ __ | Banque/CCP n°...................................................................................... SIGNATURE Dossier reçu le |__ __|__ __|__ __|Contrôlé le |__ __|__ __|__ __| Incomplet Complet Institut Régional de Formation Sanitaire et Sociale Bourgogne Franche-Comté Institut de Formation de la Croix-Rouge française 12 rue Miroudot Saint Ferjeux CS 60273 70005 VESOUL Cecex Tél. 03 84 75 80 44 Fax. 03 84 75 23 48 http://irfss-franche-comte.croix-rouge.fr
