FICHE INDIVUELLE D`INFORMATION

LA PERLE CERDANE: Établissement de Santé pour Enfants et Adolescents participant au Service Public Hospitalier
LE JOYAU CERDAN
: Institut Médico Éducatif
66344 OSSÉJA Cédex- Tél. 04.68.30.72.00 – Fax 04.68.30.72.01 - E-mail : [email protected]
FICHE INDIVUELLE D’INFORMATION
Afin de nous aider à accompagner votre enfant au quotidien et dans ses apprentissages, nous
vous demandons de nous transmettre quelques informations. Elles nous permettront d’établir
un contact avec votre enfant en tenant compte, dès sa venue parmi nous, de sa sensibilité, de
ses choix et de votre expérience de parents auprès de lui.
L’ENFANT
NOM :
DATE
PRÉNOM :
DE NAISSANCE
:
COMPOSITION
DE LA FAMILLE DE L’ENFANT
Père :
Mère :
Frères et sœurs :
Prénoms
Age
Lieux de vie
•
L’enfant a t-il des grands parents ?
- Paternels
- Maternels
•
Est-il attaché à certains membres de sa famille ou proches ?
•
A-t-il un animal familier ?
1-
ASSOCIATION LAÏQUE POUR L'ÉDUCATION, LA FORMATION, LA PREVENTION ET L’AUTONOMIE
Siège Social : Centre Vauban – 199/201 Rue Colbert – BP 72 – 59003 LILLE Cedex
Association reconnue d'utilité publique Décret du 11 Avril 1973 J.O. du 19 Avril 1973.
Établissement sanitaire et
éducatif permanent pour
enfants et adolescents, fondé
par l'institution interdépartementale (Aude, HauteGaronne et P.O.).
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SA
COMMUNICATION
•
L’enfant entre t-il en communication spontanément :
Oui
Non
•
Dispose t-il d’un mode de communication particulier :
Oui
Non
Si oui lequel ?
•
Le support informatique peut-il l’aider ?
Oui
Non
•
Répond t-il aux sollicitations :
Rapidement
Délai normal
Lentement
L’ACTIVITÉ
AVEC ET AUTOUR DE LUI
•
Niveau scolaire de l’enfant
•
Quels thèmes de discussion peuvent l’intéresser ?
Famille
Sport
Animaux
Lectures
Activités jeux
Musique
Autre
2-
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Association reconnue d'utilité publique Décret du 11 Avril 1973 J.O. du 19 Avril 1973.
Établissement sanitaire et
éducatif permanent pour
enfants et adolescents, fondé
par l'institution interdépartementale (Aude, HauteGaronne et P.O.).
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•
Certains sons ou types de musique sont-ils susceptibles de l’apaiser ?
Ou au contraire de l’effrayer ou le peiner ?
•
A-t-il des activités qu’il fait avec plaisir ?
•
Exerce-t-il des activités sportives et de loisirs ?
- Porte-t-il des lunettes et si oui doit-il les garder pendant les
activités sportives ?
•
Adopte t-il une attitude particulière
o Lorsqu’il est fatigué :
o Lorsqu’il s’ennuie :
o Lorsqu’il est triste :
o Lorsqu’il a mal :
•
Besoin d’aide ou non pour l’habillage et le déshabillage ?
3-
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LES
GOÛTS ALIMENTAIRES DE L’ENFANT
•
Avez-vous remarqué si certains aliments sont plus appréciés que d’autres par votre
enfant ?
Si oui, lesquels
•
Quels aliments ou textures alimentaires ne sont pas bien acceptés ?
•
A-t-il une préférence pour certaines boissons ?
•
Apprécie t-il les boissons gazeuses ?
•
La prise de boisson est-elle régulière ?
Oui
Non
•
L’enfant boit-il spontanément ou demande-t-il à boire ?
•
La prise de boisson nécessite-t-elle l’usage d’un matériel adapté ?
Oui
Non
Si oui, à spécifier (verre à pipette, eau gélifiée…)
4-
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•
De quoi son petit déjeuner habituel est-il composé ?
•
A-t-il un goûter préféré ?
Si oui, lequel ?
•
L’enfant est-il sujet aux fausses routes ?
Oui
Non
•
A-t-il des allergies alimentaires connues ?
Oui
Non
Si oui lesquelles ?
LE
SOMMEIL DE L’ENFANT
•
Votre enfant a-t-il un rituel d’endormissement (musique, objet habituel, histoire,
lumière douce, etc.) ?
•
En général ses nuits se déroulent-elles paisiblement ?
Oui
Non
•
L’enfant se réveille t-il la nuit ?
•
Est-il sujet aux insomnies ?
5-
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•
Présente-t-il une énurésie ? (port éventuel de couches)
•
Est-il appareillé la nuit (ventilation) ?
•
Quelles pourraient être les causes d’un sommeil perturbé ?
•
L’enfant se réveille t-il avec facilité ?
•
Est- il nécessaire de lui aménager un temps avant de se lever ?
•
Peut-il se passer aisément de la sieste s’il la fait habituellement ?
Oui
Non
LES CRISES DE COLERE
•
quelle est la fréquence des crises de colère ? La durée ?
•
qu’est-ce qui apaise l’enfant ?
6-
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TRAITEMENT ET PRISE EN CHARGE MEDICALE
•
Traitement :
•
En cas de grattage et de lésions de grattage, quelles sont les crèmes ou autres
techniques habituellement utilisées ?
•
Votre enfant porte-t-il un corset le jour et / ou la nuit ? L’enlève-t-il pour certaines
activités ?
Si vous souhaitez nous fournir des informations complémentaires, cette rubrique vous est
réservée.
En vous remerciant.
Fait le,
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