congrès des

Transcription

congrès des

CONGRÈS
D ES
AU D I OPROTHÉS ISTES
11, 12
2 ET 13 AV
AVRIL 2013
CNIT - Paris La Défense
Retrouvez toutes les informations
sur le Congrès,
ainsi que les Actes
sur le site de l’UNSAF :
www.unsaf.org
UNSAF :
Christine DAGAIN
Chargée de l’organisation
du Congrès
[email protected]
Commissaire Général
Jean-Marie HUBERT
E-mail : [email protected]
Développement et Commercialisation
Administration des ventes
Fanny HUBERT - Responsable Congrès
Mélanie SIMON - Responsable Exposition
GROUPE SPAT SAS
34 rue de l'Eglise
75015 PARIS - FRANCE
Tél. : +33 (0)1 44 26 26 26
Fax : +33 (0)1 45 54 23 86
Web : www.spat.fr
Gestion des Conférences
Nathalie LEDUCQ
Service Technique et Logistique
Cécilia MARTIN
Benoît HUBERT
Assistante
Cloé ROGER
Commissaire Général :
Jean-Marie HUBERT
Salon autorisé :
Préfecture des Hauts-de-Seine
RELATIONS PRESSE
ERACOM
Estelle REINE-ADÉLAÏDE
Contacts .................................................................................................................................................... 2 Couv
Discours d’ouverture du Congrès - Luis GODINHO ........................................................................
3
Discours lors du cocktail - Luis GODINHO .........................................................................................
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Éditorial de Christine DAGAIN, Chargée de l’organisation du Congrès ...................................
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Jeudi 11 avril 2013, Journée Pluridisciplinaire :
« Des molécules aux cellules et à leurs thérapies, une nouvelle vison de la cochlée
et son appareillage » ...............................................................................................................................
• Thérapie génique de la cochlée : le moment est-il venu ? .......................................................
• Choix audio-prothétiques et imagerie fonctionnelle cérébrale..............................................
• Cahier des charges pour un appareillage réussi .........................................................................
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Posters Scientifiques
• Mise en place d’un paradigme de MMN applicable au déficient auditif ...........................
• Le réglage de l’implant cochléaire en utilisant une méthode objective :
les TNRT peuvent-ils prédire les seuils de confort ?
Permettent-ils une bonne compréhension vocale ? ..................................................................
• Tests de mémoire auditive et visuelle sur une population d’adolescents
déficients auditifs implantés ou appareillés..................................................................................
• Appareillage auditif et qualité de vie ..............................................................................................
• Influence de la compression fréquentielle sur la perception catégorielle des
fricatives /ʃ/ et /s/ ..................................................................................................................................
• Plasticité des capacités d’écoute dichotique après résection temporale ou
frontale gauche .......................................................................................................................................
• Effet du décalage temporel sur les capacités de fusion dichotiques ...................................
• Optimisation des réglages par désactivation d’électrodes à partir de mesures NRI ......
• Peut-on prédire le comportement non-linéaire des aides auditives en situation bruyante ? ....
• Estimation des constantes de temps des fibres du nerf auditif par l’Intervalle Inter Stimulation ..
• L’utilisation de spectrogrammes pour visualiser l’effet des systèmes d’abaissement fréquentiel ....
• Etude d’une méthode de réglage des implants cochléaires basée sur la sonie ...............
• Emotional responses to music for cochlear implant users.......................................................
• Capacité des sujets malentendants à reconnaître des signaux de parole dont
l’enveloppe temporelle a été sévèrement dégradée ..................................................................
• Utilisation du délai d’établissement de voisement et de la transition formantique
pour l’amélioration de la compréhension de la parole accélérée.
Création d’un traitement de signal ..................................................................................................
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Ateliers
• Atelier 1 : La Mesure In-Vivo dans tous ses états .......................................................................
• Atelier 2 : 50 nuances de TRT (Tinnitus Retraining Therapy) ................................................
• Atelier 3 : L’audiométrie vocale dans le bruit, Pourquoi et comment ...............................
CRÉDITS PHOTOS : HTM Production & SPAT
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Sommaire
Contacts
ORGANISATION DU CONGRÈS
Vendredi 12 avril 2013 :
• Table Ronde Professionnelle de l’UNSAF ........................................................................................ 121
Samedi 13 avril 2013 :
• Prix du Collège National d’Audioprothèse .....................................................................................
- Influence de la compression fréquentielle sur les confusions phonétiques.
Cas particulier des fricatives non voisées .......................................................................................
- Conception et réalisation d’une plateforme audiométrique logicielle munie
d’un simulateur d’aide auditive .........................................................................................................
- Audiométrie vocale : étude de l’intelligibilité dans le bruit chez le normo-entendant
et détermination de courbes vocales de référence ....................................................................
- Mise en compétition du système FM et de la boucle magnétique pour les patients
implantés cochléaires et appareillés ...............................................................................................
- Effet d'un réducteur de bruit sur la capacité de discrimination des modulations
d'amplitude chez les malentendants et normo-entendants. ................................................
■ Nouveaux exposants 2013 .................................................................................................................
■ Exposants 2013 ......................................................................................................................................
■ Partenaires 2013 ....................................................................................................................................
■ Congrès 2014 ..........................................................................................................................................
■ l’UNSAF à votre écoute ........................................................................................................................
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Mesdames, Messieurs,
Bienvenue à toutes et tous, merci de votre fidélité à ce rendez-vous
annuel de notre profession ;
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C’est un honneur pour moi d’inaugurer cette année pour la première fois le congrès des
audioprothésistes en tant que Président de l’UNSAF.
Je tiens à remercier tous ceux qui participent à la réussite de cette manifestation :
- En premier lieu, les professionnels bien sur, qui viennent assister et participer à ce
congrès
- Les exposants qui font preuve de toujours plus d’originalité et de qualité pour la réalisation de leur stand et nous font bénéficier ainsi d’une superbe exposition
- Notre consœur Christine Dagain qui consacre tant de temps et d’énergie à coordonner
toute l’organisation du congrès et qui ne sera malheureusement pas là . Co-participe
avec Christine à cette organisation depuis maintenant plusieurs années, Karen Ginisty
que nous remercions également beaucoup pour son investissement
- Je remercie également toute l’équipe SPAT pour l’organisation technique
Je vous rappelle que cette année encore la journée du samedi est organisée par le collège national d’audioprothèse avec les conférences présentées par les candidats au titre
du lauréat du CNA. Venez nombreux écouter et soutenir nos étudiants qui feront la profession de demain.
Je vous invite tous à nous retrouver samedi à 12 h 30 pour la remise du prix Exposants
et du poster scientifique qui seront suivis d’un apéritif.
Un autre événement du congrès, notre table ronde professionnelle qui se tiendra le vendredi de 10 h à 12 h et traitera de l’actualité de la profession avec notamment la participation de M. Dumoulin, conseiller auprès de Mme Delaunay, Ministre déléguée auprès de
la ministre des affaires sociales et de la santé.
Nous vous attendons nombreux à cette table ronde dont les débats porteront sur l’avenir
de la profession, de la prise en charge de la surdité ….
Je tiens maintenant à remercier le professeur Paul Avan et Eric Bizaguet qui nous ont
préparé un contenu toujours aussi passionnant pour cette journée pluridisciplinaire du jeudi
qui a pour thème cette année :
« des molécules aux cellules et à leur thérapies, une nouvelle vision de la cochlée et de
son appareillage »
Discours d’ouverturedu Congrès
Sommaire
Luis GODINHO
Je vais donc laisser la parole à Paul Avan qui va vous exposer le contenu de cette journée pluridisciplinaire.
Et je vous souhaite un bon congrès 2013.
Luis GODINHO
Président du Syndicat National des Audioprothésistes - UNSAF
Luis GODINHO
Actes du Congrès des Audioprothésistes
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Chers Collègues, Madame, Monsieur,
Je suis très heureux de vous accueillir pour ce cocktail qui nous permet de
fêter ensemble la clôture de cette belle édition du Congrès national et sur
une note plus personnelle, mon Premier Congrès en tant que Président du
Syndicat National des audioprothésistes-Unsaf.
Merci à tous les audioprothésistes qui par leur présence permettent la réussite du Congrès
de la profession.
Je tenais à saluer, et à remercier, en premier lieu : Benoit Roy.
Pendant ses 8 ans de présidence de l’Unsaf, et par un travail acharné, Benoit Roy a profondément modernisé et structuré notre organisation.
Grâce à lui, nous sommes aujourd’hui représentés à l’Union Nationale des Professionnels de
Santé, l’UNPS ainsi qu’au Haut Conseil des Professions Paramédicales (HCPP).
Nous sommes devenus les interlocuteurs référents des autorités chargées de la Santé
Publique.
Benoit, si nous sommes aussi nombreux aujourd’hui, c’est aussi grâce à toi !
La réussite de ce Congrès, c’est aussi la tienne ! Merci !
Je tenais également à remercier : Paul Avan et Eric Bizaguet, pour l’organisation de La
Journée Scientifique, ses invités prestigieux, qui en font un événement de très grande
qualité.
Un merci spécial, toujours, à Eric Bizaguet pour son soutien et ses conseils lorsque nous travaillons en étroite collaboration sur des dossiers politiques.
Merci
• Aux Exposants : pour leur participation toujours plus nombreuse et active au Congrès,
leurs stands toujours plus originaux et attractifs
• à Christine Dagain, notre consœur et surtout amie, exceptionnellement absente. Chargée
de l’organisation du Congrès, Christine Dagain a préparé dans l’ombre, tout au long de l’année notre Congrès. Elle est pour beaucoup dans son succès.
Je la salue très chaleureusement. Nous l’attendons avec impatience, pour préparer la prochaine édition.
• à Karen Ginisty qui l’a secondée toute l’année et brillamment remplacée au pied levé,
pendant ces trois jours.
• à toute l’équipe de la Spat, l’organisateur, et en particulier, Fanny Hubert, Nathalie
Leducq et Mélanie Simon pour leurs compétences, leur disponibilité et leur gentillesse.
• à Estelle Reine-Adélaïde, notre attachée de presse, pour ses conseils précieux.
• à Elisabeth Juillard, notre Déléguée Générale, pour son soutien au quotidien
• Ainsi qu’à tous les administrateurs de l’Unsaf pour leur travail, leurs efforts, qui ont
contribué à la réussite de ces journées.
Je ne reviendrai pas sur les risques encourus par notre profession aujourd’hui.
Ils ont largement été traités lors de la table ronde qui s’est tenue hier matin.
Vous pourrez en retrouver de larges extraits sur le site de l’Unsaf d’ici quelques jours.
Un membre du Cabinet de la Ministre nous a confirmé que nous serions associés aux évolutions législatives qui se préparent.
Nous serons les garants de la place primordiale faite à l’audioprothésiste au cœur de ces discussions sur l’enjeu de Santé publique qu’est la malaudition aussi bien que dans les dispositifs qui pourraient en découler.
Je vous donne d’ores et déjà rendez-vous pour le prochain Congrès qui se tiendra : les 3, 4 et
5 avril 2014.
Je vous remercie de votre attention et vous invite à partager le verre de l’amitié.
éditorial
Discours lors du Cocktail
Luis GODINHO
Chers congressistes,
C’est avec grand plaisir que nous vous invitons à découvrir les
Actes du dernier Congrès national des audioprothésistes qui
s’est tenu les 11, 12 et 13 avril 2013 au Cnit Paris-La Défense.
Pour cette 35ème édition, vous avez été très nombreux à nous
renouveler votre confiance et à nous rejoindre. Merci ! Le Congrès a ainsi accueilli pas
moins de 57 exposants et 2 700 visiteurs sur les 3 jours : une participation en nette
hausse par rapport à l’année dernière.
Coté exposition, cette édition fut synonyme à la fois de créativité, d’ouverture et de
convivialité à l’image des lauréats des prix de l’Unsaf. Merci aux industriels qui cette
année, encore, ont joué le jeu en rivalisant d’originalité pour nous présenter leurs
toutes dernières innovations technologiques et faire de l’espace d’exposition un lieu à
la fois attrayant pour l’œil et stimulant pour l’esprit. Au détour d’une allée, on pouvait
ainsi découvrir un bar moléculaire aux couleurs de la marque, un stand construit tel un
bistrot, un autre, comme une boutique de grand joaillier…
Côté scientifique, Le Congrès est restée fidèle à son historique crédo, « Faire savoir, le
savoir-faire ». Le Congrès aura aussi été l’occasion de découvrir les derniers travaux de
recherche sur le thème de l’année « Des molécules aux cellules et à leurs thérapies, une
nouvelle vision de la cochlée et de son appareillage ». Lors de la journée scientifique, les
participants ont bénéficié des interventions de spécialistes de renommée internationale tels que : Larry Lustig de l’université de Californie, Aziz El-Amraoui de l’Institut
Pasteur (Unité de Génétique et Physiologie de l’Audition - INSERM UMRS1120 - Paris)
et Jean-Luc Puel de l’Université de Montpellier (Institut des Neurosciences de
Montpellier - INSERM UMR 1051). Pas en reste, les ateliers pratiques ont affiché complet sur les trois jours !
Vous découvrirez toutes ces interventions dans les pages des Actes 2013 mais aussi la
promotion 2013 des lauréats du Collège National d’Audioprothèse (CNA) qui récompense chaque année les travaux de recherche des étudiants et encore, les lauréats des prix des posters et de
la communication scientifiques.
Côté politique, le Congrès a également créé l’événement lors de sa Table-Ronde politique avec des invités
prestigieux réunis pour débattre sur le thème : « Le parcours de soins de l’audition. Démédicalisation et marchandisation de l’aide auditive ? ». Cet rencontre politique réunissait autour de M. Luis Godinho, Président du
Syndicat national des audioprothésistes-Unsaf : M. Rodolphe Dumoulin, Conseiller auprès de Mme Michèle
Delaunay, Ministre déléguée auprès de la ministre des Affaires sociales et de la Santé, chargée des Personnes
âgées et de l'Autonomie ; Dr Jean-Michel Klein, Président du Syndicat national des médecins spécialisés en
ORL et chirurgie cervico-faciale ; M. Eric Bizaguet, Président du Collège National d'Audioprothèse ; M. Bruno
Delaunay, Président du Syndicat national des entreprises de l’audition ; M. Thierry Daudignon, Représentant
les fabricants au nom du Syndicat national de l’industrie des technologies médicales ; M. Jean-François
Tripodi, Directeur général de Carte Blanche et Garantie Assistance de Swiss Life ; M. Alain Afflelou, Alain
Afflelou Acousticien.
En attendant de vous accueillir pour la 36ème édition, nous vous adressons un grand merci à tous ! Et bonne
(re)découverte de l’édition 2013 à travers les Actes.
Christine DAGAIN
Chargée de l’organisation du Congrès
Luis GODINHO
Président du Syndicat National des Audioprothésistes - UNSAF
Luis GODINHO
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JOURNÉE
PLURIDISCIPLINAIRE
■ « Des molécules aux cellules et
à leurs thérapie, une nouvelle
vision de la cochlée et de son
appareillage ».
Journée pluridisciplinaire
JEUDI 11 AVRI L 2013
paysages sonores
Relever les plus
Relever
Relev
plus grands
grands défi
défiss des paysages
sonores
de la vie, grâce
grâce à la T
echnologie Binaurale
Binaurale V
oiceStream®
Technologie
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de notre technologie microélectronique d’avant-garde et permettons
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Jeudi 11 avril
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Lawrence LUSTIG
Omar AKIL
University of California
San Francisco
Le déficit auditif est l’un des déficits sensoriels humains les plus fréquents, avec une survenue congénitale dans environ 1,5 cas sur 1000. Parmi celles-ci, la moitié environ sont
attribuables à une origine génétique. Notre compréhension des causes de perte auditive génétique a considérablement progressé depuis 30 ans mais les traitements ont
très peu avancé durant cette même période, se limitant à une amplification pour les
pertes modérées à sévères et à l’implantation pour les pertes plus sévères (Kral and
O'Donoghue, 2010). Bien que l’implantation cochléaire ait profondément influencé
notre prise en charge des enfants sourds congénitaux, les limitations importantes de
ses performances persistent et les résultats ne peuvent se comparer à ceux offerts par
une écoute naturelle (Kral and O'Donoghue, 2010). L’intérêt qu’il y aurait à restaurer
une fonction normale à l’organe de Corti grâce à des techniques comme la régénération
des cellules sensorielles et la thérapie génique reste donc intense (Di Domenico et al.,
2010). Aujourd’hui, une majorité de la recherche dans ce domaine s’est focalisée sur la
régénération des cellules ciliées, applicable aux formes les plus communes de perte
auditive, y compris la presbyacousie, les dommages liés au bruit, aux infections et à
l’ototoxicité de certaines substances. Plusieurs études ont désormais bien établi l’existence d’une régénération des cellules ciliées dans des cochlées de souris abîmées, et
l’amélioration de l’audition et de l’équilibre grâce à l’administration par vecteurs viraux
de Math1 (Baker et al., 2009; Husseman and Raphael, 2009; Izumikawa et al., 2008;
Kawamoto et al., 2003; Praetorius et al., 2009; Staecker et al., 2007). Même si ces efforts
chez des animaux contrôles sont significatifs, ils ne répondent toujours pas aux questions posées par une mutation génétique causale sous-jacente. Dans un tel scénario,
même si des cellules ciliées régénèrent avec succès, elles resteront la cible de la mutation génétique innée qui a produit initialement le trouble. Aujourd’hui, les efforts de
restauration de l’audition par thérapie génique dans ces types de perte auditive a connu
un succès limité (Maeda et al., 2009), et aucune étude n’a rapport de réversion de la
perte auditive dans un modèle animal de surdité génétique.
STAND IAC ACOUSTICS
Programme des Conférences
Thérapie génique de la cochlée :
le moment est-il venu?
Des publications ont rapporté un modèle murin de perte auditive héréditaire, produite
par une mutation nulle dans le gène codant pour le transporteur vésiculaire du glutamate (VGLUT3) (Obholzer et al., 2008; Ruel et al., 2008; Seal et al., 2008). La transmission synaptique médiée par le glutamate nécessite le transport de l’amino-acide excitateur dans des vésicules sécrétoires par une famille de trois transporteurs du glutamate (Fremeau et al., 2004; Takamori et al., 2002). Nous avions démontré que les cellules ciliées internes de la cochlée expriment VGLUT3 et que les souris dépourvues de ce
transporteur ont une surdité congénitale (Seal et al., 2008). La perte auditive chez ces
Jeudi 11 avril
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souris est due à l’élimination du relargage du glutamate par les cellules ciliées internes
avec pour résultat la perte de transmission synaptique au niveau de la synapse cellule
ciliée-neurones afférents. Des études ultérieures ont montré qu’une mutation fauxsens dans le gène SLC17A8, qui code pour VGLUT3, pourrait être à l’origine de la perte
auditive progressive à hautes fréquences que l’on trouve dans la surdité autosomique
dominante DFNA25 (Ruel et al., 2008).
Nous avons ensuite utilisé le virus non pathologique adéno-associé de type 1 (AAV1)
dans une expérience qui tentait une réversion de cette perte auditive par thérapie
génique. En utilisant une construction AAV1-GFP, nous avons pu démontrer le marquage d’une grande variété de types cellulaires dans la cochlée, y compris les cellules
ciliées internes et les cellules de soutien. Un virus contenant le gène VGLUT3 (AAV1VGLUT3) a été micro-injecté dans la cochlée par deux techniques différentes, d’abord
une cochléostomie apicale (CA), puis une injection directe à travers la membrane de la
fenêtre ronde (FR). Après administration, une RT6PCR était effectuée à partir du tissu de
l’oreille interne, montrant une expression intense des ARN messagers de VGLUT3 dans
l’organe de Corti traité. Nous avons ensuite montré que l’administration virale précoce
(jour postnatal 1 – P1) permettait une expression plus robuste de VGLUT3.
Après avoir vérifié que l’expression transgénique dans les cellules ciliées internes n’entrainait aucun dommage à l’organe de Corti, nous avons cherché à déterminer si l’introduction de VGLUT3 pouvait conduire à une récupération auditive mesurable. Quand
AAV1-VGLUT3 était délivré à P10-12, des potentiels évoqués auditifs (PEA) précoces
étaient mesurables pour la première fois moins de 7 jours après l’administration de
virus, avec une normalisation des seuils en deux semaines (P24-26). La technique initialement utilisée pour administrer le virus était la cochléostomie apicale, mais cette
méthode ne restaurant l’audition que chez 17% des animaux (5 animaux sur 30 traités),
sans doute à cause de son côté plus difficile et plus traumatisant. De ce fait, l’approche
fenêtre ronde a été développée, avec restauration chez 100% des souris traitées. Les
potentiels d’action composites (CAP, en électrocochléographie) ont aussi été restaurés
entre 7 et 14 jours après administration virale. Comme la perte de VGLUT3 n’affecte que
le relargage du glutamate à la synapse des cellules ciliées internes (Ruel et al., 2008;
Seal et al., 2008), la restauration de PEA et de CAP normaux implique aussi la restauration de la fonction synaptique. Nous avons aussi comparé la longévité de la restauration auditive, définie comme l’intervalle de temps entre survenue de la récupération
auditive et le début d’une élévation des seuils de PEA de plus de 10 dB au-dessus des
seuils normaux, selon la voie d’administration par cochléostomie ou fenêtre ronde.
Dans les deux groupes, toutes les souris traitées conservaient leur audition au moins 7
semaines. A 28 semaines après administration, 40% des souris qui avaient eu une administration couronnée de succès par cochléostomie avaient conservé une audition normale à 10 dB près, tandis que seulement 5% des souris ‘fenêtre ronde’ avaient le même
niveau d’audition. De manière intéressante, quelques souris traitées de chaque groupe
ont maintenu des niveaux d’audition normaux pendant un an et demi.
Nous avons ensuite mesuré la récupération auditive chez des souris traitées par la fenêtre ronde à P1 - P3. Dans ces études, 100% des souris retrouvaient des seuils de PEA normaux à P14. Cinq souris ont pu être suivies pendant 9 mois et ont conservé des seuils
de PEA normaux à cette date tardive. Une administration précoce apparaît non seule-
ment plus efficace (100% de succès précoce) mais aussi plus durable.
Pour un test additionnel de la récupération auditive, nous avons testé le réflexe de sursaut approximativement trois semaines après l’administration virale. Comme attendu,
les souris KO pour VGLUT3 n’ont pas de réflexe de sursaut puisqu’elles n’entendent pas.
Quand leur audition était restaurée dans une oreille, au plus fort niveau de présentation de 120 dB, le réflexe de sursaut était restauré à 8% de la normale, tandis que si les
deux oreilles étaient traitées, le réflexe de sursaut était augmenté à 33% de la normale.
De manière intéressante, une augmentation similaire de l’amplitude des ondes I des
PEA était observée lorsque deux oreilles étaient traitées, et non une seule. La latence de
l’onde I des PEA a aussi été étudiée, et alors qu’une tendance au raccourcissement était
observée chez les souris restaurées unilatéralement, les différences entre souris restaurées uni- et bilatéralement n’étaient pas significatives. Donc même si les seuils de PEA
peuvent être normalisés, les seuils comportementaux et les amplitudes des potentiels
évoqués peuvent s’améliorer mais pas normalisées avec cette technique de restauration.
Conformément à la description initiale les souris KO VGLUT3 présentent des rubans
synaptiques anormalement fins et allongés dans les cellules ciliées internes, alors que
le nombre de vésicules synaptiques attachés aux rubans ou à la membrane plasmique
sont normaux (Seal et al., 2008). Chez les souris restaurées, les synapses rubans sont
d’aspect normal, avec une forme plus arrondie semblable à celle des souris contrôles
tandis que les souris non restaurées continuent de présenter des rubans synaptiques
anormalement fins et allongés.
En résumé, ces études documentent la restauration réussie de l’audition dans un
modèle murin de surdité héréditaire. Avec une administration virale de VGLUT3 à P1012 chez les souris KO, les seuils de PEA se normalisent en 7 à 14 jours et restent dans la
gamme normale pendant au moins 7 semaines, avec 2 souris conservant des seuils
auditifs normaux au moins un an et demi dans notre étude. Une administration plus
précoce, à P1- P3, produit une transfection encore plus robuste des cellules ciliées
internes et une récupération auditive de longue durée chez ce modèle de souris. Même
si les pertes auditives chez ce modèle murin et chez les patients porteurs de la surdité
DFNA25 sont toutes deux dues à des mutations du gène codant pour VGLUT3, la comparaison peut ne pas être simple. Tout d’abord, il n’est pas sûr que la mutation faux-sens
décrite pour SLC17A8 soit la cause de la perte auditive chez DFBNA25, bien qu’une forte
corrélation soit observée (Ruel et al., 2008). Ensuite, la mutation nulle étudiée dans ces
expériences représenterait un phénotype beaucoup plus sévère que la mutation fauxsens décrite comme cause potentielle de DFNA25. Donc il n’est pas certain que cette
technique puisse bénéficier aux patients DFNA25. Malgré ces différences, en tant que
première étude à rapporter la restauration de seuils de PEA normaux chez un modèle
de mutation nulle, cette étude représente un premier pas important comme traitement
potentiel d’une surdité héréditaire.
Bibliography
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Jeudi 11 avril
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Neurotol 28, 223-231.
Takamori, S., Malherbe, P., Broger, C., and Jahn, R. (2002). Molecular cloning and functional characterization of human vesicular glutamate transporter 3. EMBO Rep 3, 798-803.
Choix audio-prothétiques
et imagerie fonctionnelle cérébrale
Arnaud COEZ
Unité mixte INSERM
CEA U1000
Imagerie et psychiatrie
Orsay
L’imagerie fonctionnelle cérébrale a récemment permis de donner des arguments
objectifs sur l’organisation des cartes corticales chez des personnes adultes devenues
sourdes selon qu’elles sont utilisatrices d’un seul implant cochléaire (implant cochléaire
monaurale), de deux implants cochléaires (implants cochléaires bilatéraux), d’un
implant du tronc cérébral (Coez et al., 2008 ; Coez et al., 2009 ; Coez et al., 2010). Ces
études de groupe de personnes se poursuivent pour évaluer l’apport d’uns stimulation
électro-acoustique, qu’elle soit ipsilatérale (par un implant dit électro-acoustique) ou
controlatérale (par un implant cochléaire d’un côté et une prothèse auditive conventionnelle de l’autre).
L’expérience acquise en imagerie fonctionnelle cérébrale en tomographie à émission de
positons nous permet aujourd’hui d’envisager d’utiliser cette technique en clinique, à
une échelle individuelle, quand une situation clinique le justifie et que le clinicien a
besoin d’arguments complémentaires dans la stratégie thérapeutique à mener. Il est
donc nécessaire de continuer de développer des méthodes d’exploration fonctionnelle
ayant vocation à devenir des outils de pronostic de l’intervention envisagée et d’évaluations thérapeutiques quand le résultat obtenu n’est pas celui qui était initialement
escompté.
Pronostic de l’efficacité d’un implant cochléaire chez un jeune garçon de 8 ans pour
lequel le résultat audioprothétique conventionnel est jugé limité.
En 2004, A a 8 ans et ne parle pas. Il ne réagit pas aux sons qu’ils soient forts ou petits.
Ses parents le trouvent de moins en moins attentif. En outre, depuis 3 ans, il a des épisodes épileptiques de plus en plus fréquents et importants. Il y a 4 ans, le tableau ORL
a conduit à proposer un appareillage conventionnel bilatéral avec des contours d’oreille.
L’équipe d’audioprothèse spécialisée dans la prise en charge de l’enfant a opté pour un
gain acoustique de 25 dB sur l’ensemble des fréquences. Effectivement, les oto-émissions initialement présentent et la quasi impossibilité de réaliser une audiométrie comportementale univoque ont conduit à la prudence. La mesure objective par PEA n’a pu
permettre de réaliser la mesure d’un seuil tant les tracés sont désorganisés. Un électrocochléogramme aurait été souhaité mais aucune équipe n’était en mesure de pouvoir
réaliser cet examen. La question qui nous fût posée était de savoir si un gain plus important par prothèse conventionnelle ou une implantation cochléaire, même tardive, permettrait d’améliorer le tableau audiologique. Dans le cadre de ce bilan, une recherche
génétique du gène de l’otoferline dans un centre référent a été menée et s’est avérée
négative.
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L’imagerie anatomique cérébrale conduite dans le cadre du bilan neurologique ne
révèle pas d’anomalies anatomiques cérébrales à l’âge de 5 ans. L’imagerie anatomique
cérébrale IRM s’impose dans le cadre d’un bilan pré-implant d’autant plus qu’il n’est pas
rare de trouver des anomalies anatomiques cérébrales majeures en cas de troubles du
développement de l’enfant (Figure 1). Il a été décidé de coupler cette imagerie anatomique cérébrale à une imagerie par résonance magnétique fonctionnelle cérébrale
(IRMf) dans le même temps. Cette séquence d’IRMf supplémentaire allonge le temps
de l’examen de 20 minutes. Elle utilise un paradigme de stimulations auditives initialement développé en IRMf (Belin et al, 2000) puis en TEP en utilisant l’eau marquée à
l’oxygène 15 comme traceur du débit sanguin cérébral (Coez et al, 2008). Lors de l’examen d’IRMf, A devait écouter de façon passive des stimuli sonores de type voix humaine
ou de type non-voix à un niveau de 65 dB SPL. Cet examen IRMf est réalisé sans les
appareils auditifs qui sont imcompatibles avec les propriétés magnétiques de l’appareil d’IRM. Chez un sujet normo-entendant, l’écoute passive des sons engendre des augmentations bilatérales de débit sanguin dans des régions temporales du cerveau. De
plus, l’écoute de type voix humaines engendre une augmentation de débit sanguin
cérébral supplémentaire par rapport à l’écoute d’autres types de sons dans des régions
cérébrales temporales, bilatérales, le long du sillon temporal supérieur. Dans le cas d’A,
l’écoute de sons engendre bien des augmentations de débits sanguins cérébraux dans
des régions temporales (figure 2) ce qui signe la perception des sons à un niveau d’intensité de 65 dB SPL (niveau de voix moyenne). Ces activations sont situées uniquement
à droite, stigmate probable d’un dysfonctionnement des aires auditives centrales
gauche. De plus, à l’écoute de sons de type voix humaine par rapport à l’écoute d’autres
types de sons, il n’est pas retrouvé d’augmentation caractéristique de DSC supplémentaire dans une aire de reconnaissance de la voix humaine. Les aires du système auditif
ne semblent pas fonctionnelles pour permettre une discrimination de la voix humaine
par rapport aux autres sons et à fortiori une intelligibilité de la parole. La mutité d’A et
ses troubles de l’attention ne sont pas liés à une surdité qui nécessiterait une implantation cochléaire puisqu’il bénéficie d’une perception sans prothèses auditives mais que
les aires centrales semblent présenter un dysfonctionnement subtile empêchant de différencier des sons de type voix par rapport à des sons de type non-voix.
Il a été possible d’investiguer plus avant en profitant de l’expérience acquise par l’équipe
de recherche INSERM (Pr Zilbovicius) au sein de laquelle ces examens ont pu être
menés. Une mesure du débit sanguin cérébrale au repos en TEP H215O a été conduite
(figure 3). Cette mesure a pu être comparée à des mesures réalisées chez des patients
témoins. Cet examen n’a pas révélé de dysfonctionnements.
Cette mutité et ses troubles attentionnels sont probablement liés à une autre atteinte
neurologique qui sera investiguée par ailleurs dans un service de neurologie avec prise
en charge des crises épileptiques. Il est décidé de conserver son appareillage actuel, qui
est bien supporté, et qui par une amplification de 25 dB, traditionnellement utilisée et
admise, dans les troubles d’apprentissage et d’attention, peut s’avérer une aide.
L’équipe d’audioprothèse qui a pris initialement en charge l’enfant a eu raison d’être
prudente et de ne pas prendre en charge cet enfant comme s’il avait une surdité profonde malgré une demande pressante d’augmenter le gain. L’imagerie fonctionnelle a
permis à cette équipe d’audioprothésistes d’avoir des arguments objectifs en faveur de
leur pratique plutôt qu’un simple sentiment d’intime conviction même si elle était
éclairée.
Evaluation de l’efficacité de l’implant cochléaire gauche et de la prothèse auditive droite
pour corriger un handicap auditif chez un patient de 50 ans
B a perdu son audition suite à un trauma crânien gauche survenu il y a 30 ans lors d’un
accident en mobylette sur la voie publique. Suite à cet accident ayant entraîné une
paralysie, une intervention neurochirurgicale a été effectuée permettant une bonne
récupération fonctionnelle générale malgré une séquelle visible : l’atrophie du membre
supérieur gauche.
A ce jour (2010), le patient est équipé d’une prothèse auditive droite de type AM
Siemens et d’un implant cochléaire gauche. Le patient ne porte plus régulièrement son
implant car il pense en avoir un bénéfice limité par rapport à l’usage qu’il a de sa prothèse auditive contro-latérale. Il a à ce jour 30% de compréhension sans lecture labiale
avec prothèse auditive droite en mots dissyllabiques, 0% avec implant cochléaire, 10%
avec implant cochléaire et lecture labiale, 10% en lecture labiale seule, 40% quand les 3
modalités sont rassemblées (prothèse+implant+lecture labiale). Ce résultat est nettement moins bon que celui initialement obtenu après la mise en place de son implant
cochléaire.
L’audiométrie tonale révèle des seuils tonaux liminaires fluctuants. L’examen PEA ne
permet pas d’objectiver un seuil d’audition. Par contre, les tests d’intégrité sur l’implant
montrent qu’il fonctionne. Des seuils de télémétrie avec implant sont enregistrés et
présents. Le scanner révèle que le porte-électrode est correctement placé. Devant ce
dysfonctionnement, se pose la question de savoir s’il faut implanter l’oreille contro-latérale ou tenter une ré-implantation côté opéré. Dans le cadre du bilan pré-implant a été
décidé de réaliser un examen d’imagerie fonctionnelle cérébrale en tomographie à
émission de positions en utilisant comme traceur de l’eau marquée à l’oxygène 15, qui
permet de mesurer les variations de débit sanguin cérébral dans différentes conditions
d’écoute :
2 acquisitions durant une condition de silence
2 acquisitions durant une écoute de sons de type voix humaine avec prothèse auditive droite et 2 autres acquisitions dans les mêmes conditions avec implant cochléaire gauche
2 acquisitions durant une écoute de sons autres que la voix avec prothèse auditive
droite et 2 autres acquisitions dans les mêmes conditions avec implant cochléaire
gauche
Résultats :
Lors de l’écoute des différents types de sons comparée à une condition de silence, le
port de la prothèse auditive permet des activations temporales bilatérales le long du
sillon temporal supérieur (Figure 4).
Par contre, l’écoute dans les mêmes conditions avec implant cochléaire ne permet pas
de mettre en évidence des activations auditives temporales (Figure 4), ce qui corrobore
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l’impression ressentie par le patient.
La comparaison directe de l’écoute de sons avec prothèse auditive droite à celle avec
implant permet de visualiser des activations supplémentaires temporales gauche avec
prothèse auditive le long du sillon temporal supérieur (Figure 5) dans des régions cérébrales du système auditif. Inversement, lors de l’écoute de sons avec l’implant, le patient
semble engagé dans une autre modalité sensorielle qu’auditive, puisque des aires
visuelles du gyrus occipital inférieur gauche sont sollicitées. A noter que le patient ne
relate aucune expérience visuelle à l’écoute de sons. Par défaut de transmission de l’information sonore de l’implant vers des aires cérébrales auditives, le patient réalise probablement une autre tâche cognitive (Figure 5).
Côté prothèse auditive conventionnelle, le contraste des données obtenues lors de
l’écoute de la voix humaine par rapport aux autres types de sons ne permet pas de mettre en évidence une aire fonctionnelle de reconnaissance de la voix humaine. Il a été
montré dans des études précédentes (Coez et al., 2008) que l’activation de cette région
signerait une bonne intelligibilité de la parole. Ces données fonctionnelles sont donc en
accord avec les données cliniques puisque l’utilisation de la prothèse conventionnelle
chez B ne permet pas d’obtenir un score d’intelligibilité supérieur à 30%.
Par ailleurs, l’image fonctionnelle moyenne obtenue à partir de ces 10 acquisitions diffère de l’image fonctionnelle moyenne qui avait pu être enregistrée dans les mêmes
conditions chez un sujet témoin (entendant) ayant participé à une recherche biomédicale antérieure (Figure 6). Cette différence semble localisée à gauche dans des régions
cérébrales postérieures basses.
Cette anomalie potentielle a été confrontée à une image anatomique obtenue lors d’un
examen IRM anatomique qui montre des anomalies anatomiques cérébrales. De nombreux dépôts d’hémosidérine sont présents, séquelles évolutives du trauma crânien
ancien subi (hémosidérose) qui diminuent l’efficacité de la stimulation délivrée par l’implant cochléaire et de la prothèse auditive contro-latérale au cours du temps. Il est donc
décidé pour ce patient d’optimiser le réglage de la prothèse auditive conventionnelle
actuelle plutôt que de tenter une ré-implantation coté gauche d’un implant qui ne peut
fonctionner mieux, ou de tenter une implantation côté droit d’un système auditif central qui est amené à moins bien fonctionner au cours du temps.
Conclusion : Les recherches bio-médicales, menées en imagerie fonctionnelle cérébrales
ces dernières années chez des groupes de patients trouvent naturellement des applications cliniques dans notre domaine d’activité (l’audioprothèse) notamment pour étayer
des arguments en faveur d’une stratégie thérapeutique, d’un choix audioprothétique
quand les résultats obtenus avec les autres moyens conventionnels d’exploration fonctionnelle atteignent une limite. L’imagerie fonctionnelle cérébrale permet alors d’apporter un faisceau d’arguments supplémentaires tant pour évaluer une situation clinique que pour porter un pronostic d’efficacité attendue de l’appareillage.
Figure 1 – L’imagerie anatomique par résonance magnétique (IRM) permet de mettre en évidence des
anomalies cérébrales (entourées en vert) qui peuvent expliquer la symptomatologie observée chez un
sujet donné (Zilbovicius et al., données personnelles). Dans le cas de A, nous nous sommes assurés
qu’il n’y avait pas d’anomalies cérébrales anatomiques qui auraient pu expliquer le tableau clinique).
Figure 2 – L’imagerie fonctionnelle cérébrale par résonance magnétique (IRMf) permet de montrer
que lors de l’écoute de sons, il existe une augmentation de débit sanguin cérébral dans des aires temporales droites chez A, ce qui permet d’affirmer une perception des sons émis à une intensité de 65
dB SPL. Il est à noter que chez les sujets témoins, ces stimuli entraînent une activation bilatérale, plus
ample et plus étendue. La comparaison de l’écoute des sons voix et non voix ne permet pas de retrouver des activations supplémentaires à l’écoute de la voix humaine, caractérisant une intelligibilité de
la parole.
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Figure 5 – La comparaison de l’écoute
avec prothèse auditive droite à celle
obtenue avec implant cochléaire
confirme la localisation temporale
(dans le système auditif) avec prothèse auditive droite (image du haut)
et une localisation occipitale avec
implant gauche image du bas).
Figure 3 – Images de débit sanguin cérébral obtenues au repos. L’analyse des images du débit sanguin
cérébral (DSC) obtenues avec l'eau marquée au repos ne met pas en évidence des foyers d’hypoperfusion. Lors de la comparaison avec un groupe de 17 enfants témoins, on n’observe pas de diminution
significative du DSC.
Figure 4 – Ecoute de sons par la prothèse auditive droite (images du haut) et écoute de sons par l’implant cochléaire gauche (images du bas). Les activations obtenues lors de l’écoute de sons par rapport
à une condition de silence sont localisées dans des régions cérébrales temporales quand la stimulation est apportée par la prothèse auditive droite et dans d’autres régions quand la stimulation est
apportée par l’implant cochléaire.
Figure 6 – Image fonctionnelle moyenne, obtenue par sommation des 10 images fonctionnelles chez B (images du haut) et chez un sujet
témoin ayant subi le même examen (image du
bas). On remarquera les différences à l’intersection des deux droites bleues.
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Stéphane LAURENT
Audioprothésiste D.E.
Membre du Collège National d’Audioprothèse ;
Introduction :
Avant de définir ce qu’est un appareillage auditif réussi ainsi que les ingrédients nécessaires à son obtention, raisonnons par symétrie et observons qu’un appareillage réussi
est d’abord le contraire d’un échec d’appareillage. Si de nombreuses études s’intéressent en effet aux malentendants non appareillés, peu mettent l’accent sur ceux qui font
l’acquisition d’aides auditives pour les abandonner ensuite. Pourtant, ces échecs ont
plusieurs conséquences négatives : 1) le sujet en échec d’appareillage sera généralement peu enclin à tenter une nouvelle expérience et il échappera donc au processus de
soin, 2) un patient en échec va potentiellement décourager de nombreux autres candidats à l’appareillage.
Les raisons qui conduisent à ces échecs sont donc fertiles pour l’élaboration d’un cahier
des charges.
1) Constats
ll est désormais fermement établi qu’une perte d’audition est associée à une qualité de
vie dégradée chez le sujet âgé (Chia et al, 2007; Heine et Browning, 2004) et ce jusqu’à
entrainer une santé globale dégradée, troubles de l’humeur tels que dépression et
anxiété (Gopinath et al, 2009).
Par ailleurs, l’âge moyen de premier appareillage est de 74 ans, alors que l’ancienneté
moyenne de la perte auditive est de 10 ans (Davis et al, 2007).
Au final, 1 personne sur 5 pouvant bénéficier d’un appareillage l’est finalement (O.M.S.,
2006).
Il est d’autant plus étonnant de constater que quelques uns de ceux qui font la
démarche d’appareillage abandonnent leurs appareils.
Figure 1 (diapo 1)
2) Les échecs décryptés
Nous proposons d’étudier les échecs sur les dix dernières années, les pays retenus par
Cahier des charges
pour un appareillage réussi
ces études étant la Grande Bretagne, les Etats-Unis, l’Australie, la Finlande, la Suède et
la Suisse.
Dans les années quatre-vingt, règne de la technologie analogique, une étude montrait
un taux d’abandon de 23% (Sorri et al, 1984). Les améliorations dues à l’ère de la technologie numérique sont désormais bien connues : confort, larsen, réduction du bruit,
programmes automatiques, microphones, courbe de réponse, compression, appareillage ouvert (Davis, 2001).
Et pourtant, aujourd’hui, les études indiquent des taux d’abandon allant de 4,7 %
(Hougaard et Ruf, 2011) à 24 % (Hartley et al, 2010). Ce qui conduit McCormack &
Fortnum en 2013 à regretter le peu de progrès dans ce domaine depuis l’avènement du
traitement de signal numérique.
Les mêmes auteurs s’intéressent évidemment aux raisons d’abandon. Issus de plusieurs études, ces résultats sont à considérer avec prudence quant aux données chiffrées (pourcentages moyens de réponses). Ils montrent cependant une tendance forte
parmi les raisons principales d’abandon :
Situations bruyantes/bruit de fond (50%)
Peu de bénéfice ressenti (30%)
Pas besoin, entend encore assez bien (35%)
Difficultés pour la mise en place(35%)
Inconfort global (30%)
Difficultés avec le changement de piles (50%)
Fort de ces constatations on peut esquisser l’élaboration d’actions préventives.
3) Actions possibles : une première année charnière ?
Parmi les actions à même de diminuer le taux d’échec, une surveillance particulière du
port pendant la première année semble judicieuse. En effet, selon Schumacher &
Carruth, 1997, ceux qui portent encore leurs appareils après un an ont de meilleures
chances de les conserver à long terme. Cette période cruciale doit être celle de toutes les
attentions, chaque difficulté, anodine en apparence, pouvant être la vectrice d’un abandon futur.
Cahier des charges
Par ailleurs, si l’on observe deux des raisons majeures ayant conduit à un abandon
(situations bruyantes et manque de bénéfice), support et conseils seraient plus importants que les technologies modernes les plus onéreuses (Gianopoulos et al, 2002;
Vuorialho et al, 2006; Bertoli et al, 2009; Kochkin et al, 2010). L’accompagnement et la
prévention des situations bruyantes doivent être envisagés, par le dialogue et aussi par
des mises en situations sonores en laboratoire. En premier lieu pour tenter d’optimiser
la prise en charge audiologique bien sûr mais, également, pour préparer le patient à
affronter le bruit et les inévitables limites de ses performances.
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On peut également centrer notre surveillance sur des populations plus fragiles. Cela
peut être l’âge (problèmes de manipulation plus fréquents) ou le degré de perte d’audition.
Cahier des charges
façon importante dans l’évaluation d’un candidat à l’appareillage auditif et doit être
maintenue sur la durée.
Tous ces aspects doivent in fine conduire vers :
L’étude comparée du port moyen pour deux populations de malentendants (1 groupe
de pertes légères, 1 groupe de pertes moyennes à sévères), par F. Toumayan (mémoire
d’audioprothèse, école de Fougères, 2012), a ainsi montré un moindre port des aides
auditives par les malentendants atteints de pertes légères en comparaison des pertes
moyennes à sévères. Cela rend sans doute, en cas d’incident mineur, l’abandon plus
facile.
Figure 2 (diapo 2)
D’une manière générale, le port journalier moyen est un indicateur riche en information, comme le montrent les deux exemples de la figure 3 où le sujet de 60 ans bénéficie d’une séance de « remotivation », d’explications complémentaires et retrouve un
port correct dans les semaines qui suivent. A la différence du sujet de 75 ans (figure 4)
qui malgré plusieurs séances peine encore à porter ses appareils de façon régulière.
Figure 3 et 4 (diapo 3 et 4)
• un port quotidien correct à long terme
• à travers un contexte audiologique abouti (efficacité/confort)
• par un appareillage commenté, accompagné, motivé et expliqué
Conclusion
On pourrait ainsi résumé le cahier des charges d’un appareillage auditif réussi comme
la somme des soins prothétiques conduisant à un port régulier à long terme, en totale
maitrise des éléments audiologiques (efficacité tonale, vocale, etc.) mais avec un
accompagnement en terme de limites dans le bruit en particulier, d’aide à la manipulation et à l’autonomie en général vis-à-vis des aides auditives. On l’a vu, le taux d’abandon d’appareils (avec les précautions d’usage) n’a pas diminué autant que l’on aurait
espéré depuis l’ère numérique, il est donc plus que jamais crucial certes d’appliquer les
dernières technologies avec le plus d’acuité possible, mais également d’accompagner
au long cours chaque patient dans les difficultés qu’il peut ressentir, ou face aux incompréhensions qu’il peut manifester face à la technique.
4) Cahier des charges
Si l’on se réfère aux raisons principales d’abandon pour dresser un cahier des charges
d’un appareillage réussi, on conviendra aisément que de nombreux aspects doivent
être soignés :
FIGURE 1
• Confort physique
• Manipulation, aisance globale
• Confort auditif, en lien avec l’ensemble des tests audiologiques, notamment l’évaluation de l’inconfort avec et sans aides auditives, sans oublier l’inconfort aux environnements bruyants, qui peuvent désormais être facilement simulés en cabine
• Efficacité tonale : certains patients en échec confient un manque d’efficacité ressentie, indispensable dès lors d’évaluer l’apport quantitatif (gain prothétique, gain d’insertion)
• Efficacité vocale dans le calme et dans le bruit : l’objectif est double, tester pour optimiser et tester pour accompagner, comparer les performances et anticiper une éventuelle déception
• Indice de satisfaction : de nombreux indicateurs existent aujourd’hui pour « mesurer»
la satisfaction. Sa prise en compte dès le début de l’appareillage est un élément clé du
cahier des charges, à la fois pour tenter de répondre à ce qui correspond à un projet de
satisfaction pour le patient, et à la fois pour le guider dans un axe de réalisme thérapeutique.
• Motivation : bien que n’apparaissant pas dans la liste des raisons invoquées dans
l’abandon d’appareils, on peut s’interroger sur le rôle de la motivation pour faire face
au bruit, porter des aides auditives tous les jours, etc. Elle intervient classiquement de
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FIGURE 2
Cahier des charges
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FIGURE 4
FIGURE 3
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POSTERS
27
Mise en place d'un paradigme de MNM
applicable au déficient auditif
Pour chacune de ces conditions, la fréquence et la durée du fréquent et du rare étaient
fixées : 1000 Hz/150 ms (incluant 5 ms de descente et de montée) et 500 Hz/150 ms
respectivement. La probabilité de présentation des stimuli était de 0,80 pour les standards et de 0,20 pour les déviants. L'EEG était acquis de façon continue pendant l'expérience avec le système Eclipse de Interacoustics.
Alexis BARRAUD1
Jean-Luc PUEL1
Jean-Charles CECCATO1
Frédéric VENAIL1,2
1 - PLATEFORME D’AUDIOLOGIE I-PAUDIOM, INSERM U1051, MONTPELLIER - FRANCE
2 - SERVICE OTOLOGIE - OTONEUROLOGIE, CHU GUI DE CHAULIAC, MONTPELLIER - FRANCE
L’électrode + était en Fz, l’électrode - était en LM (Left
Mastoïd), l’électrode de référence était sur le nez et la
masse était en AFz.
• INTRODUCTION
La MisMatch Negativity (MMN) est une onde des potentiels évoqués (PE) générée automatiquement dans tout changement de l'environnement (sonore, visuel, somesthésique...). Plus précisément, elle est générée lors de la violation d'une régularité dans la
stimulation sonore. Sa fonction biologique pourrait être de permettre la détection de
changements dans l'environnement, de manière pré-attentionnelle, pour ensuite initier l'orientation de l'attention vers le stimulus déviant. On enregistre habituellement la
MMN dans un paradigme « oddball » c’est-à-dire en présentant occasionnellement
dans une suite de stimuli identiques (standards) un stimulus légèrement différent
(déviant). La MMN est alors mesurée dans la différence entre les PE des sons standards
et des sons déviants.
Cette année, nous avons cherché en étudiant une population jeune et normo-entendante à mettre en place un paradigme simple et fonctionnel de MMN afin d’obtenir des
résultats fiables et reproductibles, et à faire évoluer ce paradigme en en faisant varier
les paramètres pour repérer l’impact qu’ils peuvent avoir sur la MMN.
Les PEA étaient moyennés séparément pour les stimuli standards et les déviants. Les
signaux électriques étaient digitalisés par des filtres passe-bande de 0,5 Hz et de 100
Hz. Après séquençage, les tracés simples ont été soumis à un rejet d’artéfact établi en
fonction de l’amplitude (taux de réjection = 86 μV). Ensuite, les signaux étaient digitalisés et filtrés une seconde fois avec un filtre passe-bande de 0,83 - 25 Hz. Pour chaque
sujet et pour chaque condition, nous avons réalisé 1500 acquisitions. La durée totale
des tests était de 2h30.
• MATÉRIEL ET MÉTHODE
• RÉSULTATS
Matériel : - Ordinateur portable équipé du logiciel OtoAccess TM
- Système Eclipse de Interacoustics® et électrodes Neuroline 720
Population testée : 17 sujets jeunes et normo-entendants
Protocole : - Audiométrie tonale liminaire au casque
- Potentiels Evoqués Auditifs précoces à 80 dB HL
- 6 conditions de MMN testées
Les box-plots représentent les résultats de MMN obtenus pour chaque condition : nous
y trouverons le Q1 et le Q3 (premier et troisième quartile), la médiane et les résultats
minimum et maximum.
POSTER 1
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LE RÉGLAGE DE L’IMPLANT COCHLÉAIRE EN UTILISANT
UNE MÉTHODE OBJECTIVE :
Les TNRT peuvent-ils prédire les seuils de confort ?
Permettent-ils une bonne compréhension vocale ?
Antoine Bosser1
Jean-Pierre Piron2
Jean-Luc Puel1
Michel Mondain2
Alain Uziel2
Frédéric Venail2
1 - Plateforme d’Audiologie I-PaudioM INSERM U1051 - Montpellier
2 - Service Otologie-Otoneurologie - Hôpital Gui de Chauliac - Montpellier
INTRODUCTION
• DISCUSSION
Tout l’intérêt de cette recherche était de mettre en évidence un paradigme simple et
fonctionnel de MMN. Nous avons ensuite fait évoluer ce paradigme de base suivant six
conditions :
• Nous avons testé trois niveaux d’intensité pour le stimulus déviant tout en conservant celui du stimulus standard. Les résultats ont montré que plus la différence d’intensité entre le stimulus standard et le stimulus déviant était grande, plus la latence
de la MMN était précoce et plus l’amplitude était importante. Ceci est en accord
avec l’hypothèse de la violation dans la régularité .
• Nous avons fait varier l’intervalle inter-stimulus, nous avons donc fait varier la
cadence de stimulation. La fréquence de présentation du stimulus standard était
donc plus rapide mais le délai entre chaque stimulus déviant était aussi plus court.
Les résultats ont montré une diminution de la latence et de l’amplitude de la MMN
quand l’intervalle inter-stimulus était le plus court. Ceci est en accord avec l’hypothèse de la force mnésique.
Dans notre paradigme, la régularité détectable était la répétition du son et elle a été
violée par le changement acoustique. Par conséquent, l’hypothèse de la violation dans
la régularité et l’hypothèse de la force mnésique non-concordante arrivent à des conclusions très semblables : la présence de la MMN montre que le système auditif est capable de détecter la différence acoustique entre le son standard et le déviant.
Le travail effectué cette année ouvre notre recherche sur les difficultés éventuelles que
peut rencontrer le malentendant :
Est-il capable malgré une perte auditive de détecter aussi bien que le normo-entendant
ces violations dans la régularité de la stimulation ?
Si non, les représentations exactes de son environnement sonore risquent d’être sérieusement compromises.
• REMERCIEMENTS
Je remercie tout particulièrement le Docteur Venail et l’équipe d’I-PaudioM.
Les implants cochléaires ont besoin d’être réglé en fonction des caractéristiques de
chaque patient. On détermine pour chaque électrode le niveau de stimulation inférieur
et supérieur que l’on appel respectivement T (threshold) et C (comfort). De nombreux
paramètres sont encore ajustés, ils constituent la MAP de réglage (figure 1) . Le seuil de
confort est déterminé de manière subjective, au moyen d’une échelle de sonie présentée au patient.
Aujourd’hui, le clinicien possède deux outils objectifs pour s’assurer du réglage des
seuils de Confort d’un implant cochléaire NUCLEUS ; La NRT (Neural Response
Telemetry) qui permet de recueillir les potentiels d’action composite du nerf auditif
(ECAP) et le seuil d’apparition du réflexe stapédien (K. Stephan, Welzl-Muller.2000 ;
Botros et al. 2007).
L’étude porte sur la corrélation entre les seuils de confort et les seuils NRT des implantés adultes et enfants. Afin de s’assurer de l’efficacité du réglage NRT, une audiométrie
vocale a été réalisée dans le silence et dans le bruit pour les adultes. En ce qui concerne
les enfants, des réflexes stapédiens à la voix puis en champ libre ont été réalisés afin de
contrôler la valeur réelle des seuils C.
MATÉRIEL ET MÉTHODES
Population
Cette étude comporte deux populations bien distinctes, les adultes (N=20) et les
enfants (N=16). Les critères d’inclusions sont les suivants, 1 an de port minimum de
l’implant ; des implants de types CI24RE ou CI512 ; une surdité post linguale pour les
adultes, pré linguale pour les enfants ; une compréhension ˃50 % au PBK (Phonetic
Ballanced Kindergarten Test) ; au minimum 18 électrodes actives et 18 NRT recueillis.
Méthode pour la population adulte
Tout d’abord les seuils T ont été recherchés, ensuite les seuils de confort ont été évalués
à l’aide d’une échelle de sonie enfin l’Auto-NRT mesure les seuils TNRT.
La compréhension du patient est testée en cabine à un niveau de 65 dB avec une liste
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de logatomes de Dodelé (Dodelé et al 2000). Deux programmes ont été évalués, celui
que le patient à l’habitude d’utiliser et un autre sur lequel on a fait correspondre les
seuils C aux TNRT (figure 2). Pour chaque programme une liste à 65 dB HL dans le calme
et une liste à 65 dB HL avec un bruit de fond à 55 dB HL appelé l’onde vocale globale a
été réalisée.
- soit le réflexe stapédien est déclenché et les niveaux des seuils C du réglage sont suffisamment élevés, voire trop forts.
- soit le réflexe stapédien n’est pas déclenché et il est encore difficile de donner de
conclusion à ce stade là.
En l’absence de déclenchement de réflexe, le seuil C va être augmenté de 5 (UM) sur
toutes les électrodes actives puis de 10 si aucune réponse n’a été obtenue auparavant.
On restera très prudent en observant les réactions du patient. Si celui-ci exprime de l’inconfort, il faut arrêter et revenir à la valeur précédente. On se trouve alors dans le cas où
le réflexe stapédien n’est pas déclenchable. Si le réflexe est déclenché à la voix, une
recherche est effectuée mais en champ libre sur toutes les fréquences balayant du 500
au 6000 Hz par demi octave à une intensité de 85-90 dB à l’aide de l’audiomètre. Il y a
donc deux possibilités :
- Le réflexe est déclenché sur chaque fréquence testée. Les électrodes concernées par
ces fréquences sont visualisées à l’écran de l’ordinateur sous le logiciel de réglage
Custom Sound.
- Le niveau C de ces électrodes est diminué jusqu’au seuil de déclenchement. Le réflexe
n’est pas déclenché en champ libre, dans ce cas les C sont augmentés de 5 unités et la
manipulation est réitérée jusqu'à une augmentation de 10 unités maximum au dessus du seuil de confort initial tout en vérifiant les réactions de l’enfant pour que ça ne
lui paraisse pas trop fort.
Méthode pour la population enfant
Tout d’abord, les seuils T sont recherchés à l’aide d’un conditionnement. L’enfant doit
poser le jouet à son emplacement quand il entend un son. Ensuite, les seuils C sont évalués en s’assurant qu’ils ne sont pas trop forts pour l’enfant. Le clinicien vérifie également qu’il n’y a pas de gène par le déclenchement de réflexes cochléo-palpébral ou de
stimulation du nerf facial lorsqu’une stimulation à 85 dB est émise en champ libre sur
l’ensemble des fréquences. Après l’ajustement des seuils T et C, le seuil du réflexe stapédien est recherché dans l’oreille controlatérale à l’implant cochléaire. L’acquisition de
ce réflexe demande l’obtention dans un premier temps d’une tympanométrie normale.
RÉSULTATS
Le régleur va ainsi prononcer à une intensité relativement forte (85-90 dB) et en continu
le phonème « A » (figure 3). Le « Decay test » est utilisé en mode manuel pour avoir une
fenêtre d’enregistrement plus longue (12s).
Globalement, les dynamiques ne sont pas les mêmes sur tout le porte-électrodes. Plus
on se rapproche de l’apex de la cochlée plus celles-ci sont importantes.
Cette technique de déclenchement du réflexe stapédien en « live » à la voix forte permet de déduire deux constatations :
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Globalement, les patients ont de bons scores avec les deux programmes. Au test de
rangs signés de Wilcoxon, il n’y a pas de différence significative entre les 2 programmes
dans le calme (p˃0.1). Le programme NRT serait donc aussi performant que le programme classique dans le calme. Dans le bruit (p<0.1), il semblerait que le programme
classique soit meilleur que le programme NRT pour la compréhension vocale.
La corrélation est linéaire positive pour toutes les électrodes des deux populations. En
s’intéressant à la p-value des données, il faut remarquer que les résultats sont statistiquement significatifs pour un grand nombre d’électrodes dans les deux populations.
En effet, au niveau de la population adulte et enfant, pour les électrodes 22 à 15
p<0.001. Au sein de la population adulte, les électrodes allant de la 14 à la 7 ont une corrélation statistiquement très significative (p<0.001) tandis que pour les enfants au
niveau de l’électrode 15 et 14, la corrélation est assez significative (p<0.01) et pour les
électrodes 13, 9, 8, 5,6 cette relation linéaire est peu significative (p<0.05) voire pas du
tout pour l’électrode 7.
Le faible nombre de personnes incluent dans la population enfant est sans aucun doute
une limite de cette étude, néanmoins des corrélations très fines entre les TNRT et les
seuils C ont été mises en évidence avec un écart particulièrement réduit au niveau des
électrodes 15 à 10 chez les deux populations..
CONCLUSIONS
Cette étude s’inscrit dans la continuité de celles réalisées auparavant sur les relations
entre les TNRT et les seuils C de l’implant cochléaire. Le réflexe stapédien utilisé pour la
population enfant permet de compléter les mesures TNRT et surtout de s’assurer que
les seuils C ne soient pas trop forts. Le test vocal réalisé dans le bruit et le calme a évalué l’impact des TNRT sur la compréhension vocale. La compréhension vocale a été très
peu dégradée en assimilant les seuils C aux TNRT. L’utilisation de la TNRT est donc un
outil fiable et très intéressant pour le clinicien afin de réaliser un réglage d’implant
pédiatrique.
Globalement, l’écart entre le seuil C et les TNRT est très petit car tout au long du porteélectrode les box plots sont compris entre 5 et 15 UM.
Bibliographie
K. Stephan, Welzl-Muller, Post-Operative Stapedius Reflex Tests With Simultaneous Loudness
Scaling In Patients Supplied With Cochlear Implants, Audiology 39 (2000) P 13-18.
Botros, A., van Dijk,B.,Killian,M.(2007) AutoNRT: An automated system that measures ECAP thresholds
with the Nucleus Freedom cochlear implant via machine intelligence. Artif Intell Med, 40, 15-28.
Dodelé L., Dodelé D. (2000). Audiométrie vocale en présence de bruit et le test AVfB. les cahiers de
l'audition. 2000, Vol. 13, 6.
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Romy Chan Kwong¹
Anick Bastin3
Jean-Charles Ceccato²
Frédéric Venail²
TESTS DE MÉMOIRE AUDITIVE ET VISUELLE
SUR UNE POPULATION D’ADOLESCENTS
DÉFICIENTS AUDITIFS IMPLANTÉS OU APPAREILLÉS
Passation des tests
L’ordinateur ou le testeur présente une suite de 2 éléments (chiffres, cubes, carrés de
couleurs, animaux ou cris d’animaux) à reproduire, puis 3, puis 4 et ainsi de suite.
L’examinateur administre deux essais pour chaque item et l’épreuve s’arrête lorsque le
sujet échoue aux deux essais d’un même item.
Le testeur prend note de la série la plus longue correctement répétée (empan maximal)
1 - Ufr Pharmacie Montpellier 1,
2 - CHU Gui de Chauliac service ORL, Montpellier, France
3 - CESDA de Montpellier, France.
INTRODUCTION
Les tests de mémoire visuelle et auditive du Simo, dont la validité psychométrique a été
mise en évidence dans une étude précédente (Validation d’un test de mémoire : Le
Simo, 2011), ont révélé principalement l’importance de l’information spatiale dans les
tâches de mémorisation visuelle.
Le rapport constaté entre des troubles de la mémoire et certaines difficultés d’acquisition et de compréhension du langage a fait naître des interrogations sur le rôle de la
mémoire de travail dans la compréhension verbale et la production langagière, et les
recherches dans le domaine de la neuropsychologie sont conséquentes.
Parmi les multiples origines des troubles du développement du langage résident des
troubles de l’audition, dans la mesure où la plupart des conditions de l’acquisition normale de la parole sont modifiées, en particulier l’entrée auditive.
>>> Ainsi, l’objectif de la présente étude est de mettre en relation les performances
mnésiques des jeunes sourds, avec leur niveau linguistique, pour déterminer l’impact
de la surdité sur les capacités de mémorisation au sein des différentes populations et
mettre en place un éventuel test aidant au diagnostic d’un trouble du langage ou à la
rééducation assurée par les professionnels.
Matériel
- Ordinateur doté de la plate-forme du logiciel de programmation MATLAB
- Supports des tests de Wechsler
Population testée
30 adolescents sourds âgés de 12 à 18 ans répartis en 2 groupes, en fonction de leur
type de scolarisation et de leur niveau de langage (défini par l’orthophoniste) associé au
test phonétique Phonetically Balanced Kindergarten (PBK) :
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RÉSULTATS ET INTERPRÉTATIONS
Des différences statistiques intergroupes sont observées uniquement au test référence
de la mémoire des chiffres, mettant en évidence l’étroite corrélation entre l’empan
mnésique verbal et les aptitudes de langage décrite dans la littérature.
Au sein des 3 groupes, la baisse des performances est significative aux tests des flashs
de couleur : il existe vraisemblablement un lien entre le niveau de langage et les aptitudes à bénéficier de l’information visuo-spatiale.
DISCUSSION ET PERSPECTIVES
>>> Dans un premier temps, les analyses statistiques ont démontré qu’à l’image des
résultats obtenus sur les sujets normo-entendants, la perte de l’indice spatial suscite
une diminution significative des performances mnésiques des patients.
La supériorité des aptitudes visuelles des enfants sourds, par rapport aux normo-entendants, décrite dans la littérature n’a pas été mise en évidence avec les épreuves utilisées
dans notre étude. Mais les capacités mnésiques, même visuelles, sont très impliquées
dans les processus de développement du langage oral. Il est donc difficile de mettre uniquement en cause l’apprentissage parallèle de la Langue des Signes pour expliquer les
lacunes de productions orales chez certains adolescents sourds.
Bien que les analyses de ces dernières observations soient difficiles en raison du faible
nombre de patients, cela met en évidence les limites récurrentes des études cliniques
où émanent l’intemporelle variabilité interindividuelle et l’incontestable nécessité de
considérer le patient comme une entité intègre et unique.
>>> Afin d’approfondir l’hypothèse d’un déficit au niveau des processus de restitution
verbale et de cibler cette faille du système cognitif, il serait intéressant de proposer un
test présentant des séries de chiffres écrits.
Les épreuves du Simo offriraient l’opportunité d’évaluer les stratégies cognitives des
enfants de manière ludique et permettrait ainsi au professionnel de se focaliser sur un
déficit mnésique éventuel pour ensuite se servir de l’outil informatique comme une
solution d’entrainement à la mise en mémoire.
Références bibliographiques
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European Symposium on Paediatric Cochlear Implantation. Antwerp, Belgium. 2000. Topic 113
APPAREILLAGE AUDITIF ET QUALITÉ DE VIE
Victoria CIOBANU
Audioprothésiste D.E.
En tant qu’audioprothésiste notre objectif est celui d’offrir un
bénéfice et une satisfaction optimale à nos patients. Les patients n’ont pas
tous les mêmes demandes et les mêmes attentes, ce qui nécessite une prise en charge
personnalisée et adaptée à chacun.
Mais peut-on prédire l’efficacité d’un appareillage ? Quels sont les outils mis à notre disposition pour mesurer ou qualifier un résultat ? C’est ainsi que nous nous sommes
interrogé sur la place que prenait le sentiment subjectif exprimé par le patient. A partir
de recherches, nous avons constaté qu’il existe des questionnaires spécifiques au
domaine de l’audioprothèse. Nous avons donc décidé de travailler sur la base de questionnaires déjà existants et validés scientifiquement.
Après avoir étudié la composition et les objectifs des différents questionnaires, l’étude
a été réalisé sur la qualité de vie et l’appareillage.
> PRIMO-APPAREILLAGES
Le choix s’est porté sur les questionnaires APHAB et GHABP. Ces deux questionnaires
permettent le calcul d’un bénéfice obtenu après appareillage.
Les deux questionnaires ont donc été distribués à des personnes appareillées pour la
première fois. La première partie des questionnaires (avant appareillage) a été remplie
par le patient avant la mise en place de l’appareillage, la seconde partie a été remplie à
la fin de l’adaptation c’est-à-dire après minimum trois semaines d’essai.
Remerciements
Je tiens à remercier grandement Mme Anick BASTIN, mon maître de stage et de mémoire, pour sa
volonté de poursuivre l’étude commencée l’année précédente. Merci à M. Alain JABOUIN, directeur
du CESDA de Montpellier, et à l’équipe pluridisciplinaire du CESDA de m’avoir accueillie dans leurs
locaux.
Merci également à mes professeur sde Master d’Audiologie et Troubles du Langage M. Frédéric
VENAIL (maître de mémoire), pour son intérêt porté sur cette étude, et M. Jean-Charles CECCATO
(rédacteur du script Simo,) pour sa disponibilité.
Merci à M. Jean-Pierre PIRON, régleur d’implant au CHU Gui de Chauliac de Montpellier ,aux orthophonistes de l’Institut Saint-Pierre de Palavas-Les-Flots pour leur soutien dans mes démarches
auprès des patients implantés.
Enfin, merci de tout cœur à tous les patients qui ont participé volontiers aux tests que je leur ai proposés, ainsi qu’à leur parents qui m’ont donné leur accord.
> Questionnaires utilisés
GHABP Glasgow Hearind Aid Benefit Profile
Le questionnaire pose des questions relatives aux quatre situations suivantes :
• l’écoute de la télévision,
• avoir une conversation sans bruit de fond,
• avoir une conversation dans une rue animée ou un magasin,
• avoir une conversation avec bruit de fond.
Ainsi qu’à d’autres situations dans lesquelles le patient éprouve des difficultés et dans
lesquelles il aimerait mieux entendre.
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> Questionnaires utilisés
APHAB Abreviated Profile of Hearing Aid Benefit
L’APHAB (Abbreviate Profile of Hearing Aid Benefit) a été mis au point au laboratoire de
recherche sur la correction auditive de l’université de Memphis (USA), par l’équipe de
Robyn M. COX en 1995.
C’est un questionnaire d’auto évaluation comportant 24 questions. Il permet de fournir
une standardisation, dans le but de quantifier les difficultés d’un patient souffrant
d’une perte d’audition.
24 affirmations (6 par catégorie)
> PATIENTS DÉJÀ APPAREILLÉS
FC : facilité de communication
RV : communication dans les pièces reverberantes
BA : communication dans un environnement bruyant
SI : aspect gênant des sons environnants
> Résultats
• Meilleur bénéfice pour la tranche d’âge de 60 à 80 ans.
• L’amélioration est meilleure pour le groupe ayant une surdité moyenne avec un score
global quasi double à celui du groupe avec une surdité légère.
• Malgré l’obtention de scores de déficience initiale et résiduelle semblables entre les
deux questionnaires, le taux de bénéfice est plus important avec le questionnaire
GHABP.
> Questionnaire utilisé
IOI-HA, IIPBA Glasgow Hearind Aid Benefit Profile
L’IOI-HA, soit, inventaire international portant sur les bénéfices des aides auditives, cible :
• le temps de port des aides auditives,
• le bénéfice,
• les limitations d’activité,
• la satisfaction,
• les restrictions de participation,
• l’impact de l’appareillage.
Chaque question a une échelle allant de 1 à 5.
> Résultats
• On remarque que plus de la moitié des sujets participant à l’étude porte leurs appareils auditifs plus de huit heures par jour.
• 76 % des patients ont été nettement OU beaucoup aidé par leur appareillage
auditif.
• 24 % des patients éprouvent encore de nettes difficultés malgré leur appareillage
auditif.
• Seulement un des utilisateurs participant à l’étude pense que son appareillage
auditif présente un intérêt léger.
• 72 % des utilisateurs grâce leurs aides auditives ont été uniquement légèrement ou
pas du tout gênés par leurs difficultés auditives.
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L’indice de satisfaction du patient
est directement lié à la façon dont il
porte, au quotidien, son(es) aide(s)
auditive(s).
Pas de différence significative en
fonction du mode d’appareillage.
Les réponses obtenues ne nous permettent pas de conclure qu’un type
de prothèse amène à plus d’amélioration qu’une autre.
On observe que les meilleurs scores
sont obtenus pour les personnes
qui portent leurs appareils auditifs
depuis 3 à 4 ans.
La satisfaction a tendance à baisser
au-delà de 5 ans d’appareillage.
> CONCLUSION
La mesure de la qualité de vie comporte de nombreux intérêts, parmi lesquels ceux de
renforcer l’échange entre les professionnels de santé et leurs patients, d’analyser les
perceptions et attentes des patients afin d’améliorer leur suivi.
Ces questionnaires de qualité de vie nous permettent de prendre en compte le ressenti
du patient lors de l’adaptation. Ce dernier reste en effet le meilleur juge de l’amélioration ou de l’absence de bénéfice apporté par ses aides auditives.
GHABP : http : //www.ihr.mrc.ac.uk/products/display/questionnaires
IOI-HA : htpp://www.memphis.edu/csd/harl/ioi-ha.htm
INFLUENCE DE LA COMPRESSION FRÉQUENTIELLE
SUR LA PERCEPTION CATÉGORIELLE
DES FRICATIVES
ET /S/
David COLIN1,2
Eric TRUY1,3
Stéphane GALLEGO1,2
1 - Laboratoire Neurosciences Sensorielles, Comportement, Cognition.
CNRS UMR 5020. Université Claude Bernard Lyon I.
Pavillon U, Hôpital Ed. Herriot - 3 Place d’ARSONVAL - 69437 Lyon CEDEX 03
2 - Audition Conseil - Groupe Jean Rouquet - Lyon
3 - Service d’Oto-Rhino-Laryngologie
Hôpital Ed. Herriot - 3 Place d’ARSONVAL - 69437 Lyon CEDEX 03.
INTRODUCTION
Depuis quelques années, certaines aides auditives sont équipées de systèmes à compression fréquentielle. Ces systèmes présentent des avantages indéniables pour les surdités en pente de ski. Tout d’abord, il offre aux patients une meilleure audibilité des sons
aigus, en abaissant les fréquences les plus élevées vers une zone fréquentielle où les
seuils audiométriques tonaux sont meilleurs. D’autre part, ce système permet de lutter
contre les problèmes d’effet larsen.
Cependant les effets de la compression fréquentielle sur l’intelligibilité sont très variables d’un sujet à un autre (Glista et al. 2009 ; Simpson et al., 2005, 2006). Plusieurs
études anglophones se sont intéressées à la détection du pluriel qui est améliorée avec
la compression fréquentielle, cependant en français il subsiste de nombreuses confusions entre le /∫/ et le /s/. Lorsque nous appareillons des patients avec des systèmes à
compression fréquentielle, il n’est pas rare que le patient nous signale que cela chuinte
un peu. C’est pourquoi nous avons décidé d’étudier plus précisément la perception de
ces fricatives.
Pour cela, nous avons élaboré un continuum /∫/ vers /s/.
Les phonèmes /∫/ et /s/ se distinguent principalement par la hauteur de leur bruit de
friction : autour de 3000Hz pour le /∫/ et de 4000Hz pour le /s/. Le spectre du bruit de
friction est l’indice acoustique qui a le poids le plus important pour la perception catégorielle (Heinz et Stevens, 1961 ; Hughes et Halle, 1956, Pittman et
Stelmachowicz,2000). Plusieurs études ont montré que les malentendants ont plus de
difficultés à utiliser les transitions formantiques que les normo-entendants (Zeng et
Turner, 1990 ; Hedrick, 1997). En augmentant la hauteur tonale du bruit de friction, le
/∫/ est perçu comme un /s/. Ce continuum a pour but d’apporter des éléments de
réponse sur les paramètres qui peuvent influencer la perception des fricatives et en particulier de répondre à la question suivante :
Le port d’aides auditives à compression fréquentielle modifie-t-il la perception catégorielle des consonnes fricatives /ʃ/ et /s/ oreilles nues ?
Notre hypothèse est qu’un malentendant habitué à décoder une information fréquentielle comprimée aura une perception catégorielle modifiée par rapport à un malentendant habitué à une amplification conventionnelle.
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DES FRICATIVES
ET /S/
MATERIEL ET METHODE
57 Sujets testés :
 13 sujets normo-entendants (âgés de 20 à 34 ans)
 19 sujets appareillés depuis plus d’un an avec un système conventionnel.
âge moyen = 77 ans, perte moyenne 39 dB HL.
 23 sujets appareillés depuis plus de 3 mois avec un système à compression fréquentielle.
âge moyen 71 ans, perte moyenne 42 dB HL
entendants (p<0,001). D’autre part, les résultats sont très variables d’un sujet à l’autre
alors qu’ils sont homogènes pour les normoentendants.
Une analyse de covariance montre que plusieurs paramètres jouent un rôle sur ces
modifications de la frontière de perception catégorielle. Tout d’abord, des critères liés à
la perte auditive : plus la perte autour de 3kHz est importante plus la frontière de perception catégorielle est décalée vers les graves. La dynamique auditive et les seuils d’inconfort à 1kHz et 2kHz jouent également un rôle : plus la pente entre les seuils d’inconfort à 1kHz et 2kHz est importante plus la frontière de perception est décalée vers les
fréquences graves. Ces résultats laissent à penser que la perception catégorielle du
malentendant s’est adaptée à son audition. Comme sa perte auditive ne lui permet plus
d’exploiter correctement les informations aigües, il est probable que des phénomènes
de plasticité neuronale liés à la privation auditive modifient la perception catégorielle
de ces phonèmes.
Spectrogramme du niveau 1 :
Ce son construit à partir du logatome [aʃa] est
perçu comme un [aʃa] par l’ensemble des sujets
testés.
Le bruit de friction a été transposé de 6 demi-tons
soit ½ octave. La partie basse du spectre est la
même que pour le niveau 1. Ce son est perçu
comme étant un [aʃa] par certains sujets et
comme un [asa] par d’autres.
DES FRICATIVES
ET /S/
Le bruit de friction a été transposé de 12 demitons soit une octave. La partie basse du spectre
est la même que pour le niveau 1. Ce son élaboré
à partir d’un [aʃa] est perçu comme étant un [asa]
par l’ensemble des sujets de notre étude.
Test spécifique : Continuum /∫/ →/s/
Nous avons testé la perception catégorielle oreilles nues de chaque sujet à l’aide d’un
continuum [aʃa] vers [aSa]. Nous avons créé 13 sons dont seule la hauteur du bruit de
friction varie par pas de ½ ton. Pour le son numéro 1, la zone de turbulence n’a pas été
transposée, il est donc très proche du logatome /aʃa/ non filtré. Seules certaines informations liées aux transitions formantiques ont été éliminées. Pour les autres sons de 2
à 13, seule la zone de turbulence est transposée de ½ ton à chaque fois. Nous obtenons
donc un écart d’une octave entre le son numéro 1 et le son numéro 13. Le son numéro
13 dont la zone de turbulence se situe au-dessus de 4000Hz est donc identifié par tous
les sujets comme étant un /aSa/.
RESULTATS ET DISCUSSION
Les résultats au test du continuum montrent que pour les malentendants la frontière
de perception entre le /∫/ et le /s/ est décalée vers les graves par rapport aux normo-
Figure 2 : La frontière de perception catégorielle entre le /∫/
et le /s/ est décalée vers les graves chez les malentendants
ayant une surdités sur les fréquences aiguës (p<0,001).
L’analyse ANCOVA met également en avant des critères liés à la réhabilitation auditive.
Ainsi, la frontière de perception entre le /∫/ et le /s/ est décalée de 1,7 demi-ton pour les
sujets appareillés avec un système à compression fréquentielle par rapport à un sujet
appareillé avec un système classique. Ces résultats semblent aller dans le sens d’une
plasticité induite par les aides auditives à compression fréquentielle.
Un autre critère pris en compte est la durée d’appareillage. Plus le patient est appareillé
depuis longtemps plus sa frontière de perception catégorielle est décalée vers les
graves.
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DES FRICATIVES
ET /S/
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an experimental nonlinear frequency compression hearing device. International Journal of
Audiology 44(5): 281–292.
Simpson, A., Hersbach, A.A. & McDermott, H.J. (2006). Frequencycompression outcomes in listeners with steeply sloping audiograms. Int J Audiol, 45, 616_629.
Figure 3 : Modèle prédictif de la frontière de perception catégorielle
/∫/-/s/ en fonction de la perte auditive à 3kHz, de la pente des seuils
d’inconfort à 1kHz et 2kHz, de l’utilisation quotidienne d’un système
à compression fréquentielle et de la durée d’appareillage (R² = 0,52).
Zeng, F.- G., & Turner, C. W. (1990). Recognition of voiceless fricatives by normal and hearing-impaired subjects. Journal of Speech and Hearing Research, 33,440–449.
DES FRICATIVES
ET /S/
CONCLUSION
Les résultats du continuum /ʃ/→/s/ montrent une grande disparité de la frontière de
perception catégorielle des fricatives chez les malentendants alors que pour les normoentendants, les résultats sont beaucoup plus homogènes. Les sujets malentendants
ayant des pertes auditives différentes, il semblerait que leur identification des phonèmes /∫/ et /s/ se soit modifiée en fonction de leur perte. En particulier, plus la perte
auditive autour de 3kHz est importante plus la frontière de perception est décalée vers
les graves. Ces résultats vont dans le sens d’une plasticité corticale liée à la privation
auditive. Le malentendant ne disposant plus de certaines informations fréquentielles,
adapte ses critères d’identification pour ces fricatives.
Un patient équipé d’aides auditives à compression fréquentielle aura une frontière de
perception catégorielle décalée vers les graves. D’autre part, plus le patient porte ses
aides auditives depuis longtemps, plus ce niveau est décalé vers les graves.
Les différences de niveaux de frontières catégorielles observées, pourraient être le reflet
d’une certaine forme de plasticité corticale de réhabilitation. Il nous paraît donc très
intéressant de prolonger nos investigations par une étude longitudinale avec des
patients nouvellement appareillés afin d’étudier les modifications de perception catégorielle que pourrait entrainer la compression fréquentielle.
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Marie Desmier¹
S. Moritz-Gasser²
Pr J.L. Puel³
Pr H. Duffau²
F. Venail¹
Contact: [email protected]
1 - Plateforme i-paudiom CHU Gui de Chauliac - 80 avenue Augustin Fliche
34295 Montpellier Cedex 5
2 - Département de neurochirurgie CHU Gui de Chauliac
80 avenue Augustin Fliche - 34295 Montpellier Cedex 5
3 - Hôpital Saint Eloi - Bâtiment INM 80 rue Augustin Fliche
BP 74103 - 34091 Montpellier Cedex 5
COMMENT L’ÊTRE HUMAIN PEUT-IL COMPRENDRE
MALGRÉ L’EXÉRÈSE DE ZONES « ESSENTIELLES » AU LANGAGE ?
INTRODUCTION
Les fonctions du langage ont longtemps été attribuées à des zones fixes localisées du
cerveau, principalement dans l’hémisphère gauche, comme les aires de Broca ou de
Wernicke. Depuis, ce modèle a été remis en cause par l’observation de la récupération
des fonctions langagières après un AVC, une tumeur et/ou exérèse dans ces aires dites
essentielles au langage.¹ ² Cette récupération pourrait être due à une réorganisation
intra-hémisphérique et/ou au recrutement d’aires homologues de l’hémisphère droit.
Dans le premier cas, la latéralisation du langage, mise en évidence par des tests dichotiques, serait en faveur de l’hémisphère gauche. Dans la deuxième configuration, elle
s’inverserait en faveur de l’hémisphère droit. Le but de cette étude est d’analyser l’impact de l’exérèse d’une tumeur, au sein des réseaux du langage, sur la perception et l’intégration de stimuli auditifs verbaux et tonaux, ainsi que sur l’organisation cérébrale,
afin de comprendre les stratégies de compensation mises en œuvre.
PLASTICITÉ DES CAPACITÉS D’ÉCOUTE DICHOTIQUE
APRÈS RÉSECTION TEMPORALE
OU FRONTALE GAUCHE
- Audiométries tonales et vocales (listes de Lafon) dans le silence et dans le bruit.
- Tests dichotiques compétitifs : mots (TDM), mots fusionnés (TDMF), chiffres (TDC)
>>> Rappel forcé : répétition du mot venant
de l’oreille droite puis, lors d’une deuxième
liste, de l’oreille gauche.
>>> Rappel libre : répétition des mots des
deux côtés.
Notation des résultats : chaque mot correctement répété = 1 point et le côté répété est
noté. Pour le rappel libre, le côté du premier mot répété est en plus spécifiquement
relevé. Les résultats ont été comparés à des abaques réalisés à partir d’un groupe de
normo-entendants.
RÉSULTATS
Audiométrie tonale normale ou subnormale d’après le B.I.A.P. 
Intelligibilité normale dans le calme et le silence (SI ≤ 19 dBHL).
OU FRONTALE GAUCHE
MATÉRIELS ET MÉTHODES
- 10 patients de 30 à 58 ans ayant subi une résection d’une tumeur temporale ou
frontale gauche.
Une latéralisation « classique » du langage est observée malgré l’exérèse, laissant supposer une réorganisation intra-hémisphérique des réseaux pour le traitement du langage contenant des indices phonologiques et sémantiques. Dans cette configuration,
l’intelligibilité reste normale voire meilleure pour l’oreille gauche.
Fig. 1. Coupes axiales d’IRM réalisées à la suite d’une résection d’une tumeur
au niveau du lobe temporal
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OU FRONTALE GAUCHE
REMERCIEMENTS
Je tiens tout particulièrement à remercier les Dr Moritz-Gasser, Dr Venail et Pr Duffau
pour leur soutien, leurs conseils et l’aide précieuse qu’ils m’ont apportée afin de rendre
possible cette étude.
Bibliographie
¹ Elkana, 0. et al. (2011) Cerebral language reorganization in the chronic stage of recovery : A longitudinal fMRI study. Cortex, doi: 10.1016/j.cortex.2011.09.001.
² Duffau, H. et al. (2003) Functional recovery after surgical resection of low grade gliomas in eloquent brain: hypothesis of brain compensation. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 74 : 901-907.
Il semblerait que plus la voie phonologique est atteinte, plus la réorganisation des
réseaux s’effectue de manière inter-hémisphérique pour le traitement du langage
contenant uniquement des indices phonologiques. Dans cette configuration, l’intelligibilité de l’oreille droite est anormalement faible parallèlement à une amélioration de
celle de l’oreille gauche.
OU FRONTALE GAUCHE
CONCLUSION
Cette étude a montré que malgré la résection de tumeur dans des zones essentielles au
langage, aucun trouble auditif ou d’intelligibilité n’a été relevé dans une situation
d’écoute classique. Cette performance est possible grâce à la plasticité cérébrale. Par
l’intermédiaire des tests dichotiques, il a pu être mis en évidence:
• d’une part, les limites de la compensation. Dans une situation d’écoute difficile,
lorsque les indices sémantiques diminuent, les patients effectuent plus de confusions
que la normale. Les ressources cérébrales sont déjà sollicitées à un niveau proche de la
saturation pour le traitement du langage « simple » qu’elles ne peuvent pas pleinement compenser le déficit au cours de tests impliquant un processus plus élaboré.
• d’autre part, les mécanismes de réorganisation cérébrale. Le modèle semble en accord
avec une réorganisation cérébrale hiérarchisée, favorisant les réseaux intra-hémisphériques puis inter-hémisphériques quand le niveau de difficulté ou d’atteinte cérébrale
augmente.
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EFFET DU DÉCALAGE TEMPOREL
SUR LES CAPACITÉS DE FUSION DICHOTIQUES
Antoine Dreumont
Jean-Luc Puel1
Jean-Charles Ceccato1
Frédéric Venail1,2
1 - Plateforme d’Audiologie I-PaudioM - INSERM U1051 - Montpellier - France
2 - Service Otologie-Otoneurologie - CHU Gui de Chauliac - Montpellier - France
INTRODUCTION
Les TEDs (Test d’Ecoute Dichotique) consistent en la présentation simultanée de deux
signaux acoustiques différents dans chaque oreille et l’estimation du stimulus le mieux
perçu. Depuis, de nombreux TEDs ont vu le jour, utilisant des stimuli différents (des
mots, des logatomes ou encore des mots qui ne différent que d’un phonème). Ces tests,
dit TEDs compétitifs, permettent d’explorer les relations inter-hémisphériques structurelles et fonctionnelles de l’asymétrie auditive. A travers un TED coopératif (c'est-à-dire
où les deux stimuli, différents sur le plan fréquentiel, sont complémentaires sur le plan
informationnel), il a été récemment mis en exergue une certaine capacité du cerveau à
fusionner les signaux sonores. L’objectif de ce mémoire a été d’étudier l’effet de l’introduction d’un décalage temporel, entre l’envoi des deux stimuli verbaux, sur l’identification de mot lors d’un TED coopératif. . L’objectif secondaire a été d’établir l’éventuelle
corrélation de la résolution temporelle et la mémoire à court terme avec le score de
fusion.
>>> 9 conditions, 20 mots/ condition, étude en double aveugle et randomisation des
listes et du choix grave/oreille gauche & aigu/oreille droite.
- Test de mémoire à court-terme : utilisation du test d’appréhension de chiffres (test
de SPAN)
- Test de résolution temporelle : utilisation du test sound-burst (détection d’un gap)
Les stimuli sont des bouffées de bandes de bruit blanc.
RÉSULTATS
- Population testée : 36 sujets jeunes normo-entendants, droitiers et non dyslexiques.
- Test vocal : Liste de Bourquin-Fournier filtré sur deux bandes fréquentielle de largeurs
respectives [400Hz-600Hz] et [3500Hz-8000Hz] (filtre butterworth d’ordre 8).
Évaluation de l’apport respectif d’intelligibilité de la partie grave et de la partie aigu du
signal (écoute monaurale). Etude de l’effet de 7 décalages temporels appliqués toujours
du côté droit; Δt=0ms, Δt= 5ms, Δt=10ms, Δt=20ms, Δt=30ms, Δt=40ms et Δt=50ms.
Figure 1. Intelligibilité en fonction du décalage temporel introduit.
Plus le décalage temporel introduit est important, plus l’intelligibilité se dégrade.
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Figure 2. Intelligibilité [%] au TED coopératif, toutes conditions confondues, en fonction du
Δt [ms] détecté au test Sound-Burst. Il n’existe pas de corrélation entre ces deux variables
DISCUSSION
Suite à l’analogie à l’ASA de Bregman que nous avons établi, nous avons conclu que
l’« harmonicité » (1), les « attaques-chutes temporelles » (2) et les « modulations temporelles » (3) sont les trois indices physiques qui ont favorisé la fusion des signaux
sonores complémentaires. Un sujet qui aura la capacité d’exploiter ces indices pour
fusionner les deux informations complémentaires pourra en tirer profit dans l’identification du mot. Il est évident que la suppléance mentale et l’attention jouent un rôle
important (mécanismes centraux) dans la capacité de fusion.
Dans une condition pseudo-dichotique coopérative (car l’envoi des deux signaux n’est
plus simultané), il ne reste que les indices « harmonicité » et « modulations temporelles». Cette Étude a mis en évidence qu’à partir d’un décalage de 50ms, le score d’identification des normo-entendants diminuait significativement. La capacité des normoentendants à fusionner deux informations auditives n’est pas corrélée à leur résolution
temporelle auditive ni à leur performance de leur mémoire à court terme.
Il serait intéressant de pratiquer le test d’écoute dichotique coopérative aux personnes
présentant des troubles auditifs centraux et de comparer les scores avec les normoentendants. En fonction de la sensibilité que présenterait ce test, nous pourrions envisager de l’ajouter à la batterie de test utilisée pour diagnostiquer les troubles auditifs
centraux.
REMERCIEMENTS
Je remercie tout particulièrement le Docteur Venail et l’équipe d’I-PaudioM.
Contact : [email protected]
Figure 3. Intelligibilité [%] au TED coopératif, toutes conditions confondues, en fonction du niveau
au test SPAN obtenu. Il n’existe pas de corrélation entre ces deux variables
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Elie Zir1
Alexandre Gault2
Filiep Vanpoucke
Aymeric Faillat2
Paul Govaerts3
Antoine Nehme1
1. Hôpital du Sacré-Coeur - Beyrouth - Liban
2. Advanced Bionics - Staefa - Suisse
3. Eargroup - Deurne - Anvers
OPTIMISATION DES RÉGLAGES PAR DÉSACTIVATION
D’ÉLECTRODES À PARTIR DE MESURES NRI
La compréhension physique des mesures de tNRI et de pente est toutefois insuffisante
en tant que telle. Il est effectivement indispensable d’avoir une vision globale des
valeurs « normales » de tNRI et de pente mais surtout de déterminer les valeurs « critiques » à l’utilisation d’une électrode. Pour cela, une analyse détaillée a été menée sur
la répartition des valeurs de tNRI et de pente obtenues pour les 55 patients de cette
étude.
OBJECTIFS
Jusqu’à présent la détermination des électrodes à désactiver se
basait essentiellement sur une analyse audiométrique simple et sur l’expertise
du régleur. Cette étude cherche donc à déterminer des paramètres objectifs simples et
tirés de mesures NRI classiques qui permettraient d’orienter le régleur vers la désactivation d’une ou plusieurs électrodes.
Une cohorte de 55 sujets implantés Hires90K et ayant un minimum de 6 mois d’expérience du système a été soumise à des mesures NRI classiques. Pour chaque patient, ces
mesures ont été menées à l’aide du logiciel de recherche clinique RspOM sur les 4 paires
d’électrodes 3/1, 7/5, 11/9, 15/13 du porte-électrodes HiFocus 1j. Les données brutes
de NRI n’étant pas exploitables telles quelles, les valeurs de tNRI et de pente en ont alors
été extraites pour servir de base de comparaison à cette étude.
Ces données de tNRI et de pente offrent, de par leur nature, de nombreuses informations quant au comportement de l’électrode mesurée et son environnement intracochléaire proche.
La valeur de tNRI représente la charge à appliquer sur une électrode afin d’obtenir une
première réponse neurale. Cette donnée traduit donc la réactivité du nerf auditif au stimulus. Or plus l’électrode sera éloignée des cellules nerveuses et plus cette réactivité
sera faible. On comprend ainsi que la valeur de tNRI symbolise la distance séparant
l’électrode du tissu neural.
De même, la valeur de pente nous informe sur la capacité du nerf auditif, lorsque l’on
augmente la charge appliquée sur l’électrode, à étendre le recrutement de nouvelles
cellules nerveuses aptes à
répondre à la stimulation.
En d’autres termes, la
pente d’une mesure NRI
reflète la densité neurale à
proximité de l’électrode de
stimulation.
Figure 1 : Représentation graphique de l’évolution de la distance et de la densité neurale
en fonction de la valeur de tNRI et de pente.
Figure 2 : Répartition par électrode de stimulation des mesures de tNRI (à gauche)
et de pente (à droite) menées sur les 55 patients de la cohorte
Les valeurs de tNRI et de pente mesurées pour cette étude sont en moyenne relativement stables entre l’apex et la base, comme le montre la figure 2. De même les fourchettes de valeurs prises pour la pente et la tNRI sont quasi identiques pour toutes les
électrodes. Nous considérerons donc par la suite les 16 électrodes comme ayant un
comportement identique vis-à-vis des valeurs de tNRI et de pente.
Une étude approfondie de ces paramètres permet d’identifier une plage de valeurs de
tNRI et de pente, commune à toutes les électrodes et offrant un fonctionnement dit
«normal » de celles-ci. En d’autres termes, des valeurs limites pour la tNRI et la pente
ont été mises en évidence. En particulier, on s’intéresse à la valeur limite supérieure de
tNRI au-delà de laquelle la distance avec le tissu neural parait trop importante (tNRI >
200 CU). De même, une limite inférieure de la valeur de pente met en évidence une densité neurale trop faible pour permettre un fonctionnement optimal du dispositif (pente
< 0,7 μV/CU).
En s’appuyant sur les valeurs limites susmentionnées, une règle d’exclusion a été créée
et intégrée au logiciel FOX (Fitting Outcome eXperts). Elle conseille ainsi de désactiver
les électrodes dont les réponses sont hors des limites de pente et de tNRI adéquats à
une utilisation normale.
De nouvelles mesures NRI ont alors été menées sur une cohorte 10 patients implantés
Hires90K et sur les 16 électrodes qui composent le faisceau HiFocus1j de chaque sujet.
Des valeurs de tNRI et de pente ont donc été obtenues pour toutes les électrodes et ont
été entrées dans FOX afin de déterminer les électrodes ne permettant pas une utilisation optimale et devant donc être désactivées.
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RÉSULTATS
Pour 5 des 10 patients inclus dans cette étude, au moins une électrode a été désactivé en
suivant les préconisations de FOX et ce quelque soit la sensation sonore ressentie par le
patient sur celle-ci. Il est à noter que l’essentiel de ces désactivations a été mené sur les
électrodes les plus basales du faisceau HiFocus1j (14, 15 et 16).
Afin de déterminer l’impact de ces désactivations sur la performance, un test d’identification phonémique a été réalisé pour les 10 patients avant désactivation puis 1 mois et 4
mois plus tard. Une liste de mots libanais sous A§E a également été utilisée pour approfondir les résultats en terme de reconnaissance phonémique et de mots.
Figure 3 : Impact à 1 et 4 mois de la désactivation d’une ou plusieurs électrodes
sur la performance phonémique associée aux listes de mots libanais.
CONCLUSIONS
Les résultats montrent une amélioration significative de la performance phonémique à 1
mois et 4 mois après désactivation. Ils montrent donc l’intérêt que représente les mesures
NRI dans l’optimisation des réglages d’implants cochléaires. Aucun bénéfice n’a toutefois
été constaté pour la reconnaissance de mots. Des tests complémentaires seront menés à
6 mois après désactivation afin de confirmer les premiers résultats obtenus et suivre l’évolution possiblement plus tardive de la reconnaissance vocale.
PEUT-ON PRÉDIRE LE COMPORTEMENT NON-LINÉAIRE
DES AIDES AUDITIVES EN SITUATION BRUYANTE ?
Gault A.
Delande J.B.
Audioprothésistes
Enseignants au Collège National d’Audioprothèse - Paris
Advanced Bionics AG - Stäfa CH
L.A.A.C. - Annecy
INTRODUCTION
Les réducteurs de bruits font partie intégrante des étapes de traitement des aides auditives, ainsi que dans les méthodologies d’adaptation proposées par les fabricants.
Complémentaires aux systèmes microphoniques, ils ont pour but d’adapter en temps réel
le gain du signal de sortie de l’aide auditive pour minimiser la perturbation appliquée au
signal utile. Ces systèmes généralement multicanaux sont optimisés pour discriminer le
signal utile. Ils considèrent, la plupart du temps, que le signal perturbant est peu ou non
modulé. Ils vont en estimer son énergie relative pour adapté continuellement le gain à
appliquer dans chaque canal afin de minimiser l’impact du bruit sur le signal utile.
Chaque fabricant possède sa propre stratégie d’évaluation du rapport signal/bruit à l’entrée et son gestionnaire de gain non-linéaire qui s’adapte en temps réel en fonction de
cette évaluation.
CONSIDÉRATIONS PRÉLIMINAIRES
Les précédents travaux 1,2 ont mis en évidence que l’activité audioprothétique ne se
résume pas à l’adaptation «directe» d’une aide auditive sans considérer les non linéarités
de fonctionnement. Le fait d’orienter un patient vers l’acquisition ou non d’une aide auditive haut de gamme d’un fabricant n’apportent pas toutes les certitudes du meilleur choix
prothétique.
Néanmoins les analyses furent uniquement conduites sur des mesures basées sur des
signaux moyens sans prendre en compte le comportement dynamique des aides auditives.
QUESTIONS DE RECHERCHE
• Est-ce que les réducteurs appliquent une modification du gain homogène sur l’ensemble du spectre en situation bruyante et ceci quelque soit l’aide auditive ?
• Quel est le rapport signal/bruit résiduel du signal délivré par les aides auditives et induit
par ces modifications ?
• Est-ce que ces modifications impactent les amplitudes de modulation relatives du signal
délivré ?
MÉTHODE
Nous avons évalué le comportement de 4 aides auditives haut de gamme de marques différentes dans une situation bruyante dont le rapport signal/bruit (SNR) était de 5 dB.
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Le signal utilisé fut l’I.S.T.S pour standardiser la procédure tout en considérant les traits
acoustiques robustes de la parole sans particularité linguistique.
Un bruit rose fut employé comme signal perturbant. Ce signal à l’avantage d’être stationnaire et pour lequel chaque aide devrait adopter un comportement optimal.
Les aides auditives étaient disposées dans un environnement dit « classique » présentant
un temps de réverbération de 0,5s.
Pour conduire l’ensemble des mesures, nous avons considéré les référence audiométriques suivantes :
RÉSULTATS
Réponse dans le calme
La réponse des 4 aides auditives en situation calme ont été mesurées (anonymement),
moyennée et chaque réponse a ensuite été évaluée en fonction de cette moyenne
(ANOVA).
Cette analyse a permis de mettre en évidence des variabilités inter-fabricants atteignant
près de 28 dB et conforme aux travaux de 2012 1. Mais l’objectif n’était pas de quantifier
exactement les différences entre les aides auditives et de se demander quel fabricant propose la meilleure méthodologie pour des niveaux de présentation moyens. Elle a permis
de démontrer la grande variabilité de prédétermination des gains et d’insister sur la pertinence de la mesure in-vivo 4,8.
Amplitude des modulations dans le calme
Toutes les aides auditives ont été paramétrées selon ces données en employant la méthodologie du fabricant (utilisateur expérimenté).
PROCÉDURES
L’I.S.T.S. était délivré à 65 dB SPL au niveau du microphone avant de l'aide auditive. Dans le
cas de la mesure en situation bruyante, le signal de bruit correspondait à la valeur de SNR
de 5 dB, soit délivré à 70dB SPL au niveau du microphone arrière.
Les enregistrements via un coupleur 2CC IEC 60126 ont été conduits par l'analyse spectrale de chaque fichier WAV enregistré (FFT de 2048 points – Fenêtrage de Hanning). Ils
ont ensuite été filtrées par 1/3 d’octave et pondérés afin de conduire des analyses de
résultats relatives.
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Cette mesure a permis de conduire une analyse des centiles des signaux sur 30 secondes
d’enregistrement (par tranche d’1 seconde) et d’en définir l’amplitude relative (Q90-Q10).
des modulations du signal. En situation calme, les aides auditives adoptent un comportement analogue en conservant une certaine linéarité dans les zones qui recrutent le moins
(400Hz-1250Hz) tout en minimisant l’impact négatif des basses fréquences et en prenant
en compte le pincement de la dynamique résiduelle dans les hautes fréquences. Même
l’aide (G) semble être plus dynamique en apportant des amplitudes supérieures de 2 dB
en moyenne par rapport autres aides auditives.
On constate que ces baisses d’amplitudes des modulations relatives sont compensées par
une augmentation du gain. Inversement une préservation des modulations est combinée
avec une légère baisse du gain. Ceci est d’autant plus marqué avec les aides N & B qui présentent un comportement analogue en privilégiant les zones spectrales ou la probabilité
de la présence des traits acoustiques de la parole est plus élevée et pertinente.
Ceci est d’ailleurs conforté en analysant la variabilité moyenne du SNR résiduel délivrée
par les aides auditives pour une situation bruyante (SNR de 5 dB).
Amplitude des modulations et bruit (SNR 5dB)
Quelque soit l’aide auditive, en présence de bruit les amplitudes de modulation relatives
du signal délivré sont réduites. Néanmoins, certaines aides auditives (G) adoptent un
comportement davantage « orienté confort » comparativement à d’autres qui tentent de
préserver une certaine linéarité pour différentes zones spectrales afin d’optimiser l’émergence du signal utile (N et B).
Tandis que certaines aides auditives adoptent un comportement « protectionniste » (V et
G), pour lesquelles le niveau de sortie atténué et combiné à une réduction sensible des
amplitudes relatives de modulation, démontre un comportement différent des deux
autres aides auditives. Il semble ainsi que N et B possèdent des algorithmes qui tentent
de définir une complémentarité entre gestion de gain et réactivité du débruiteur pour que
ce dernier permette davantage une préservation de trais acoustique de la parole, et ceci
même dans le bruit.
CONCLUSION
Les mesures conduites sur 4 aides auditives haut de gamme de marques différentes, ont
donc permis de démontrer une nouvelle fois que les comportements et performances des
solutions haut de gamme actuellement sur le marché ne se valent pas.
En tant que praticien, il toujours important de se demander si l’offre prothétique que nous
proposons au candidat est en adéquation avec les besoins, objectifs et attentes de ce dernier. Un candidat ayant des attentes basées sur les performances ne doit pas nécessairement être orienté vers un choix d’appareillage pour lequel il est évident qu’en situation
difficile, le résultat ne sera guère convaincant et conduira à un échec d’appareillage.
L’optimisation des méthodes de mesures in-vivo et de performances dans le bruit vont
d’ailleurs dans ce sens afin d’éviter qu’une aide auditive reste une simple boîte noire dont
il est difficile de comprendre son fonctionnement.
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Remerciements :
Etudiants en 3ème année CPDA-Paris :
ADOBES A., ATTALI A., AZOULAY J., BELKAIM A., BEN KAMOUN L.,
BOKOBZA C., BOUSKILA C., DE BOISGROLLIER L., GOMORD G., MALLET C.,
MIRASSOU F., PAUL T., PITOLLET F., PLANTIER C., ROCHES A., TAN S.,
TEXIER A., TREPTEL J.
ESTIMATION DES CONSTANTES DE TEMPS
DES FIBRES DU NERF AUDITIF PAR L’INTERVALLE
INTER STIMULATION
Antoine Huet
Charlène Batrel
Gilles Desmadryl
Jean-Luc Puel
Jérôme Bourien
Inserm U 1051, Institut des Neurosciences de Montpellier
1. GAULT A., DELANDE JB, Réducteurs de bruits : quels critères de choix prothétiques. Audio Infos Avril 2012
2. DELANDE JB, GAULT A. Microphones directionnels : Revue de technologie. Cahiers de l’Audition. 2010, 3.
3. DELERCE X, GAULT A. Signaux de test et mesure in vivo. Audio-Infos. 2011, 165.
4. DELERCE X, DURANT N, BARON JB. Estimation des seuils audiométriques au tympan. Cahiers de l’Audition. 2011, 4.
5. HAYKIN S. Adaptative Filter Theory, 2nd edition. 1991, Prentice-Hall.
6. HOLUBE et al. Review and analysis of Developpement and Test of Speech-like test signals for hearing instruments.
EHIMA. 2007.
7. KEMP EJ et al. Speech perception in noise using directional microphone in Open-Canal hearing aids. Journal of
American Academy of Audiology. 2008.
8. LAURENT S, DELANDE JB. Le bilan d’orientation prothétique tonal : liminaire et supraliminaire. Cahiers de
l’Audition. 2012, 6.
INTRODUCTION
Un traumatisme acoustique réversible entraine une perte de 50 %
des synapses (1 jour) et des corps cellulaires (> 1 an) sans affecter les seuils à l’audiométrie
tonale (Kujawa & Liberman, 2009). Le nerf auditif est composé de trois populations de
fibres qui diffèrent par leurs seuils, les fibres lésées sont donc probablement les fibres à
haut seuil. Ces fibres ont des constantes de temps de récupération post-stimulation plus
longue que les fibres à bas seuil (respectivement 2 s et 200 ms).
L’objectif de ce travail a été d’étudier l’effet d’une diminution de l’intervalle inter-stimulation (IIS) sur le potentiel d’action composite (=potentiel évoqué auditif correspondant à
l’activité synchrone des fibres du nerf auditif) (PAC), en vue de développer un test électrophysiologique, potentiellement applicable à l’homme, qui permettrait de déterminer la
composition du nerf.s.
RÉSULTATS
L’amplitude du PAC diminue significativement lorsque l’IIS diminue. Les courbes représentant l’amplitude du PAC en fonction de l’IIS présentent des ruptures de pente à 160 et
1280 ms. Les mêmes observations ont été réalisées lors de mesure en potentiels évoqués
auditifs.
L.A.A.C.
3. Rue Dupanloup 74000 ANNECY – France
DELANDE Jean-Baptiste : [email protected]
GAULT Alexandre : [email protected]
DISCUSSION
Les ruptures de pentes peuvent être associées à la composition du nerf et attestent de la
présence des fibres à bas et moyens seuils dans la réponse. Ces cassures correspondent à
leurs constantes de temps de récupération qui sont respectivement de 160 ms et
1280ms. Les fibres à haut seuil ne sont pas présente dans le PAC de par le caractère désynchronisé de leurs réponses.
CONCLUSION
Le développement de cette technique pourrait, à terme, fournir un outil de diagnostic des
troubles auditifs liés à une perte sélective des fibres du nerf auditif.
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INTER STIMULATION
Traumatisme acoustique réversible - Kujawa et Liberman, 2009.
INTER STIMULATION
Constats :
- Perte des neurones auditifs primaires en absence d’atteinte sur l’audiogramme tonal
- Absence d’outil clinique permettant d’évaluer une perte sélective des neurones auditifs
primaires.
“ Cochlear Nerve Degeneration after‘Temporary’ Noise- Induced Hearing Loss ”
Kujawa & Liberman 2009
(A) Schéma de l’organe de Corti avec les fibres afférentes et efférentes. (B) Une exposition
de 2 heures à un bruit blanc sur la bande d’octave (8-16 kHz) à 100 dB SPL produit une
modification maximum de 40 dB des seuils évalués par les potentiels évoqués auditifs à
1 jour qui est réversible après 2 semaines. (C) L’exposition au bruit entraine une perte nonréversible de la moitié des synapses après 1 jour. (D) L’exposition au bruit entraîne une
perte diffuse des fibres du nerf auditif visible après 1 an.
Caractérisation des fibres du nerf auditif
(A)Technique de l’enregistrement unitaire qui permet d’enregistrer les potentiels d’action
d’une fibre à la fois du nerf auditif à l’aide d’une micro-électrode. (B) Caractéristiques des
fibres à bas-, moyen- et haut-seuil. (C) Simulation de l’effet de l’intervalle inter stimulation
sur une fibre à bas seuil. La seconde réponse évoquée est fortement réduite en amplitude
par rapport à la premiere pour un intervalle inférieur à leur constante de temps de récupération, tandis que pour un intervalle supérieur à cette constante l’amplitude est identique.
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INTER STIMULATION
Méthode
(A) Le potentiel d’action composite (PAC) est le résultat de la somme des pics des trois
populations de fibres du nerf auditif. (B)
Protocole : le potentiel d’action composite est enregistré par une électrode placée à la
fenêtre ronde de gerbilles et est évoqué par des bouffées tonales à 40 dB au dessus du
seuil. (C) Simulation de la variation de l’amplitude du PAC en fonction de l’intervalle inter
stimulation. L’intervalle pour lequel a lieu les ruptures de pente correspond aux constantes
de temps des fibres.
Résultats
(A) et (B) Variation de l’amplitude du potentiel d’action composite en fonction de l’intervalle inter stimulation à 4 et 16 kHz. Pour les deux fréquences, des ruptures de pentes sont
observées pour des intervalles de 160 et 1280 ms. Ces valeurs correspondent aux
constantes de temps de récupération des fibres à bas- et moyenseuil.
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INTER STIMULATION
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L’UTILISATION DE SPECTROGRAMMES
POUR VISUALISER L’EFFET DES SYSTÈMES
D’ABAISSEMENT FRÉQUENTIEL
Christophe Lesimple
Barbara Simon
Neil Hockley
Julie Tantau
Martin Kuriger
Bernafon SA, Berne, Suisse
1. INTRODUCTION
Les systèmes d’abaissement fréquentiel ont été développés dans le but de redonner aux
malentendants présentant une surdité sévère/profonde dans les hautes fréquences l’accès aux informations contenues dans cette zone fréquentielle, accès qui leur est limité
voire impossible via une amplification conventionnelle.
L’abaissement fréquentiel est un terme général utilisé pour les systèmes qui déplacent les
informations des hautes fréquences vers des zones fréquentielles plus basses où la perte
auditive est moins importante. L’implémentation de tels systèmes varie fortement selon
les différents fabricants.
Pour les audioprothésistes qui utilisent l’abaissement fréquentiel, il est important de
savoir comment le signal traité va être modifié en temps réel. Des mesures peuvent être
utilisées pour comprendre le fonctionnement des systèmes d’abaissement fréquentiel. La
chaine de mesure Verifit® d’Audioscan offre des signaux filtrés pour contrôler et ajuster
ces techniques d’abaissement fréquentiel (Glista, et al.
2009, Glista & Scollie 2013, Kuk 2013). Mais ce test permet seulement de mesurer l’action
de l’abaissement fréquentiel à long terme sans connaître son effet au cours du temps sur
différents signaux comme les consonnes fricatives ou les voyelles.
Une autre méthode pour évaluer ces abaissements fréquentiels utilise les spectrogrammes (Kuk 2013, McDermott 2011). Les spectrogrammes sont capables de mettre en
évidence les transferts d’énergie au cours du temps contrairement aux autres méthodes
de mesure. Le signal de sortie des systèmes d’abaissement fréquentiel peut être analysé,
pour comparer différents systèmes (McDermott 2011).
Prospective clinique
Variation de l’amplitude de la première onde des potentiels évoqués auditifs en fonction
de l’intervalle inter stimulation chez (A) la gerbille ; (B) le cochon d’inde ; et (C) la souris.
(D) Le développement de cette technique pourrait, à terme, fournir un outil de diagnostic
des troubles auditifs liés à une perte sélective des fibres du nerf auditif.
INTER STIMULATION
2. OBJECTIFS
1. Utiliser la soustraction de deux spectrogrammes pour montrer l’effet d’un abaissement
fréquentiel en temps réel sur un signal vocal.
2. Comparer les mesures sur « simulated real‐ear measurement » ( S‐REM) de Verifit® et
spectrogrammes.
3. MATÉRIELS ET MÉTHODES
Appareils pour tests
Quatre contours d’oreille disponibles sur le marché :
• 3 contours avec coude standard et 1 RITE
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Programmation des appareils
• Option acoustique: occlusion
• Gain calculé sur une perte 40 dB HL plate avec NAL NL2
• Réglage de l’abaissement fréquentiel sur l’audiogramme ci‐contre
• Systèmes adaptatifs désactivés
Système de mesure
• Caisson de mesure Pyramid d’Interacoustics TB S 50,
• National Instruments PXI 1044 Board (NI) avec carte
analogique I/O et LabVIEW 2010 SP1 tool
• Signal présenté à 80 dB SPL
Signal utilisé pour les spectrogrammes différentiels
Signal original, logatome /zas/ du “Oldenburg Logatom
(OLLO) Corpus”, Wesker et al (2005)
Spectrogramme obtenu avec Adobe Audition 1.5
Utilisation de fricatives /z/ et /s/ contenant majoritairement des informations dans les hautes fréquences pour montrer l’effet des systèmes
d’abaissement fréquentiel.
Possibilité de montrer les effets sur les formants
de la voyelle /a/.
Calcul des spectrogrammes différentiels
• MATLAB Version : 7.14.0.739 (R2012a)
• Script disponible :
http://www.mathworks.ch/matlabcentral/fileexchange/40078‐speccompare
Mesures sur Verifit® d’Audioscan
• Mesure représentant le spectre moyen à long terme de la parole (LTASS)
• Logiciel Version 3.10.2, S‐REM Speechmap:
• Speech 6300 65 dB SPL abaissement fréquentiel désactivé
• Speech 6300 65 dB SPL abaissement fréquentiel activé.
Illustration du signal de test disponible sur
Verifit® d’Audioscan. Utilisation d’un signal
vocal filtré (passe bas et réjecteur de bande
combinés). L’encoche ainsi obtenue permet de
visualiser la zone fréquentielle où va être déplacée la bande de signal vocal contenant les
hautes fréquences.
4. RÉSULTATS
• Figures A, B, C et D
représentent quatre
technologies différentes d’abaissement
fréquentiel
• Deux mesures: S‐REM
avec Verifit (à gauche)
et
les
spectrogrammes différentiels (à droite)
• En rouge = partie du
signal enlevée par
l’abaissement fréquentiel
• En vert = partie du
signal rajoutée par
l’abaissement fréquentiel
Les quatre systèmes ajoutent bien des informations lorsqu’il y a des
composantes hautes fréquences dans le signal
vocal. La zone fréquentielle de destination vers
laquelle ces informations
sont transférées diffère
selon le système d’abaissement fréquentiel utilisé.
Cette zone fréquentielle,
où les informations
hautes fréquences sont
ajoutées, est la même
lorsque l’on compare les
résultats obtenus avec les
deux
systèmes
de
mesure.
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5. CONCLUSION
1. La soustraction de deux spectrogrammes permet d’illustrer le fonctionnement en
temps réel de différents systèmes d’abaissement fréquentiel. Nous pouvons ainsi
observer quelles sont les parties du signal qui ont été modifiées.
2. L’utilisation de spectrogrammes fournit des informations complémentaires que l’on ne
peut pas obtenir avec la chaine de mesure Verifit®. Ces résultats permettent de regarder au‐delà des descriptions que les fabricants fournissent et de mieux comprendre l’effet des différents systèmes d’abaissement fréquentiel sur un signal vocal.
6. RÉFÉRENCES
1. Glista D., Scollie S., Bagatto M., Seewald R., Parsa V., et al. (2009). Evaluation of nonlinear frequency
compression: Clinical outcomes. International Journal of Audiology, 48, 632‐644.
2. Glista D. & Scollie S. (2013). Modified verification approaches for frequency lowering devices.
Audiologyonline.
3. Kuk F. (2013). Considerations in verifying frequency lowering. Hearing Review, 20 (1). www.hearingreview.com.
4. McDermott HJ (2011) A Technical Comparison of Digital Frequency‐Lowering Algorithms Available
in Two Current Hearing Aids, 6 (7). www.plosone.com.
5. Owens E. & Schubert E. (1977). Development of the California Consonant Test.Journal of Speech
and Hearing Research, 20 (3) 463‐474.
6. Wesker T., Meyer B., Wagener K., Anemüller J., Mertins A., & Kollmeier B. (2005, September 4‐8).
Logatome Speech Corpus (OLLO) for Speech Recognition Experiments with Humans and Machines.
Presented at the Interspeech European Conference on Speech Communication and Technology 9th
Meeting, Lisbon, Portugal.
Contact : [email protected]
ÉTUDE D’UNE MÉTHODE DE RÉGLAGE
DES IMPLANTS COCHLÉAIRES
BASÉE SUR LA SONIE
Camille Macé1
Jean-Pierre Piron2
Françoise Artières3
Jean-Luc Puel1
Michel Mondain2
Alain Uziel2
Frédéric Venail2
[email protected]
1 - Plateforme d’Audiologie I-PaudioM INSERM U1051 - Montpellier
2 - Service Otologie-Otoneurologie - Hôpital Gui de Chauliac - Montpellier
3 - Centre d’implantation cochléaire de Montpellier - Institut Saint Pierre - Palavas-les-Flots
INTRODUCTION
La plainte la plus fréquente évoquée par les patients implantés est la difficulté de compréhension dans le bruit. De nombreuses études visent à comprendre comment améliorer les
réglages des implants cochléaires. Certaines montrent que plus la sonie est proche de celle
du normo-entendant, meilleure est la compréhension des patients implantés dans le
calme et dans le bruit (Fu, 1999), (Macé, 2011). D’autres études (Cosendai G., 2001),
(Dawson P.W., 2007), (Davidson L.S., 2009) s’intéressent à la dynamique d’entrée et montrent que pour assurer une reconnaissance de la parole optimale, elle doit atteindre 40 ou
45 dB et doit être centrée sur la dynamique de la parole.
Objectif de l’étude : répondre à ses interrogations :
Est-il possible de faire varier la sonie en changeant des paramètres de réglages ?
Si c’est le cas, une amélioration de sonie s’accompagne-t-elle d’un gain de performances
de compréhension chez le patient implanté ?
Dans cette étude, la sonie est donc considérée comme un outil de mesure, et les paramètres de réglage comme des acteurs sur la sonie dans le but d’améliorer la compréhension
des patients implantés dans le bruit.
Population
• 48 patients implantés
• 1 an de durée d’implantation
• CI24, CI24RE ou CI512 (implants récents de la marque « Cochlear »)
• Scores au PBK (Lupi, 1998) > 60% dans un milieu calme
• 2 groupes : surdités pré-linguales (28 patients) âgés de 9 à 41 ans
surdités post-linguales (20 patients) âgés de 20 à 81 ans
Création des programmes
Lors de l’étude réalisée en 2011 (Macé, 2011), un constat avait été fait : les courbes de
sonie présentaient une pente toujours plus raide que celles des normo-entendants à la
fréquence 4000 Hz (cf pente de P1 sur la figure1). Les sons faibles entre 20 et 30 dB HL
n’étaient pas (ou de façon trop faible) perçus par les patients implantés, et les sons forts
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BASÉE SUR LA SONIE
étaient par contre perçus beaucoup trop forts par rapport à un normo entendant.
Les deux paramètres qui
vont être modifiés pour tenter de pallier à ces différences de sonie entre sujets
implantés et normo-entendants : la dynamique d’entrée et les seuils C codants
pour les fréquences supérieures ou égales 4000 Hz.
P1 : programme initial
P2 : TSPL fixé à 25 dB (CSPL
fixé 65 dB)
P3 : C réduits de 20 % (f ≥
4000 Hz)
P4 : TSPL = 25 dB et C réduits
de 20 % (f ≥ 4000 Hz)
TSPL = valeur la plus basse
de la fenêtre d’entrée acoustique(dB SPL)
CSPL =valeur la plus haute de cette fenêtre (dB SPL)
C : valeur la plus haute de la fenêtre électrique de sortie correspondant à une sensation de
confort ( coulombs)
• Déroulement du test : les sons sont émis de manière aléatoire entre 20 et 80 dB, et le
patient devra décrire l’intensité subjective qu’il associe au stimulus perçu à l’aide de
l’échelle de sonie (figure 2). Chaque intensité va être émise deux fois.
• Résultats : la courbe de sonie des intensités subjectives en fonction des intensités en dB
est alors obtenue, pour la fréquence testée.
Audiométrie vocale avec liste verbo-fréquentielles de Dodelé
Les « listes verbo-fréquentielles » de Dodelé (Dodelé L., 2000) ont été utilisées dans cette
étude. Ce matériel a été choisi pour sa sensibilité, car il n’y a ni indice de contexte ni signification des mots avec des logatomes.
• Position : uhaut parleur est situé devant le patient (à un azimut de 0°), un autre est situé
derrière le patient (à un azimut de 180°)
• Signal : 5 listes de 17 logatomes, composés eux-mêmes de 3 phonèmes, émis à 65 dB HL
• Bruit : « Onde Vocale Globale » créé également par Dodelé. C’est un bruit discontinu,
représentatif du spectre à long terme de la parole, composé de paroles non reconnaissable et écrêté. Il est composé de voix de deux couples ; l’un parlant français et l’autre
anglais.
• Déroulement du test : le patient a pour consigne de répéter les logatomes perçus. Pour
chacun des quatre programmes, la première liste est émise à un rapport signal sur bruit
de +10 dB, et la deuxième à un rapport signal sur bruit (RSB)de +5 dB.
• Résultats : pour chaque patient, huit valeurs sont obtenues. Elles serviront de support
pour les corrélations étudiées.
La figure 1 est l’illustration de ce qui est recherché par notre protocole. La pente et la dispersion de P1
sont importantes, alors que sur les autres programmes, les valeurs de ces deux dernières sont plus
faibles (résultats au test de sonie du sujet C).
0=inaudible, et 6=trop fort, niveaux détaillés sur la figure suivante.
Procédure
Sur les quatre programmes :
« Loudness scaling » de l’A§E (Auditory Speech Sounds
Evalation)
Le test de sonie disponible dans le logiciel A§E (Otoconsult,
2009), dans le module «loudness scaling» est décrit par
l’équipe de travail de Govaerts. Il s’agit d’un test d’identification permettant d’évaluer l’intensité de codage des sons.
• Position : le haut parleur est situé devant le patient (à un
azimut de 0°)
• Stimuli : bruit blanc filtré
la fréquence testée est 4000 Hz
intensités testées sont comprises entre 20 et 80 dB HL
par pas de 5 dB HL
BASÉE SUR LA SONIE
RÉSULTATS
Analyse statistique
Une comparaison Csp(x) entre les scores de perception obtenus avec les nouveaux programmes sp(x) et ceux obtenus avec P1 sp(P1) est effectuée (Csp(x) = sp(x)-sp(P1)) :
• Csp(x) positif, est donc synonyme d’une amélioration de la compréhension
• Csp(x) négatif, d’une détérioration de cette dernière.
Pour toutes les autres variables, une valeur brute est utilisée.
Le modèle linéaire généralisé a donc été choisi comme test statistique pour étudier la corrélation entre les différences de scores de perception (Csp(x)) et différentes covariables : la
valeur de la pente de régression linéaire de la courbe de sonie, la valeur de la dispersion
des points de sonie, la dynamique acoustique, le nombre d’électrodes codant pour les fréquences supérieures ou égales à 4000 Hz, l’apparition de la surdité ou encore la durée
d’implantation.
Listes verbo-fréquentielles de Dodelé
La figure 3 présente les conséquences (améliorations ou détériorations) engendrées par
les différents programmes. Ces dernières peuvent être très variables d’un patient à l’autre.
Le sujet 8 voit ses résultats s’améliorer de façon importante avec tous les programmes tes-
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BASÉE SUR LA SONIE
tés, alors que le sujet 21, connait lui aussi une amélioration mais de façon plus discrète. Le
sujet 47 présente quelques améliorations à un RSB +5 mais est dégradé à un RSB de
+10 dB.
• les dynamiques acoustiques d’entrée, le T-SPL ou le C-SPL sur le P1,
• le nombre d’électrodes qui codent pour les fréquences supérieures ou égales à 4000 Hz,
• la durée d’implantation ne sont pas statistiquement significatifs. Ni la dynamique d’entrée acoustique, ni le nombre d’électrodes, ni la durée d’implantation ne va faciliter ou
limiter les possibilités d’amélioration ou de détérioration qu’offrent ces nouveaux programmes créés.
Quel est le meilleur prgramme ?
33 des patients testés (sur les 48) ont vu leurs résultats de compréhension s’améliorer
grâce à un nouveau programme qui leur a permis de répéter au moins 3 phonèmes de
plus qu’avec leur P1, mais est-ce toujours le même programme qui leur permet cette amélioration ?
Les tests statistiques du Chi2 ont d’abord été réalisés pour un RSB de +10 dB, puis pour un
RSB de +5 dB, et enfin pour les deux (résultats globaux) dans les deux situations (un phonème de différence et trois phonèmes de différence).
Les résultats du test statistique montrent que les programmes ont tous tendance à être
plus efficaces pour les RSB de +5 dB que pour ceux de +10 dB, mais aucun programme
n’est statistiquement meilleur qu’un autre au vu de ces résultats.
Résultats statistiquement significatifs
>> Sonie
La pente de la droite de régression linéaire de P1 est corrélée de manière statistiquement
significative avec les différences de scores de perception des logatomes à un RSB de +10
dB et à un RSB de +5 dB. Cela signifie que plus la pente est raide (c'est-à-dire plus la pente
est mauvaise) sur le P1, plus le gain de performance de perception avec les P2 et P4 est
conséquent. Cela signifie aussi que si la sonie est déjà bonne sur le P1, les patients ont statistiquement moins de chances d’être améliorés au niveau des perceptions de la parole
sur les programmes créés. La dispersion des points sur le P1 et sur les autres programmes
n’est pas corrélée avec les différences de scores de perception des logatomes dans le bruit.
>> Surdité pré et post-linguale
Statistiquement, les sujets atteints de surdité post-linguale profitent d’une amélioration
de leur performance de perception plus conséquente que les patients qui présentent une
surdité pré-linguale, à un rapport signal sur bruit de +10 dB avec le programme P2 et P4.
Résultats statistiquement non significatifs
Les liens entre la perception des logatomes dans le bruit mesurés sur les nouveaux programmes par rapport à ceux mesurés sur le P1 sont :
CONCLUSION
Les résultats de cette étude montrent qu’il est possible de faire varier la sonie d’un patient
en changeant des paramètres de réglage de son implant et que si elle est améliorée, les
résultats de compréhension peuvent l’être aussi.
D’un point de vue statistique, plus la pente de la sonie est mauvaise sur le programme initial du patient et plus le nouveau programme présente une bonne pente de sonie, meilleur sera le gain de perception des logatomes dans le bruit avec ce nouveau programme.
Les sujets atteints de surdité post-linguale ont profité d’une amélioration de leur perception des logatomes plus importante que les autres sujets d’un point de vue statistique.
Les résultats de cette étude montrent que le test de sonie pourrait servir d’outil de réglage
à part entière, pour améliorer la compréhension dans le bruit des patients implantés.
BASÉE SUR LA SONIE
Protocole possible d’utilisation du test de sonie en clinique
1. Mesure de sonie avant le réglage,
2. Si pente mauvaise, modification des réglages (TSPL, ou C ou les deux),
3. Nouvelle mesure de la pente de sonie. Si la pente de sonie obtenue avec le nouveau programme est meilleure que la première résultant du programme habituel du patient,
alors ce dernier aura statistiquement une meilleure compréhension de la parole avec ce
nouveau programme.
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REMERCIEMENTS
Un grand Merci à Jean-Pierre Piron et Frédéric Venail pour leurs conseils, explications, et
leur soutien tout au long de cette étude.
Merci également aux équipes de réglage d’implant du CHRU de Montpellier, et de l’institut Saint Pierre de Palavas.
Sans eux, cette étude n’aurait pu être réalisée.
EMOTIONAL RESPONSES TO MUSIC
FOR COCHLEAR IMPLANT USERS
Vannson N.1
Innes-Brown H.2
Marozeau J.2
1 Cerveau & Cognition Lab
CNRS and University Paul Sabatier - Toulouse - France
2 The Bionics Institute - Melbourne - Australia
INTRODUCTION
BIBLIOGRAPHIE
Cosendai G., Pelizzone M. 2001. Effects of the acoustical dynamic range on speech recognition with
cochlear implants. Audiology. 2001, Vol. 40.
Davidson L.S., Skinner M.W., Holstad B.A, Fears B.T.,. 2009. The Effect of Instantaneous Input Dynamic
Range Setting on the Speech Perception of Children with the Nucleus 24 Implant. Ear and Hearing.
2009, Vol. 30, pp. 340-349.
Dawson P.W., Vandali A.E., Knight M.R., Heasman J.M. 2007. Clinical Evaluation of Expanded Input
Dynamic Range in Nucleus Cochlear Implants. Ear and Hearing. 2007, Vol. 28, 2, pp. 163-176.
Dodelé L., Dodelé D. 2000. Audiométrie vocale en présence de bruit et le test AVfB. les cahiers de l'audition. 2000, Vol. 13, 6.
Fu Q.J, Shannon R.V. 1999. Effect of acoustic dynamic range on phoneme recognition in quiet and
niose by cochlear implant users. Journal of Acoustical Society of America. 1999, Vol. 6, pp. 65-70.
Lupi, A-L. 1998. Essai d'daptation à la langue française d'un test d'intelligibilité américain, le "phonetic balanced kindergarten word lists" ou 0BK 50, Haskins 1949. Montpellier : mémoire orthophonie,
1998.
BASÉE SUR LA SONIE
Macé, C. 2011. Sonie et Compréhension dans le bruit des patients implantés cochléaires. Montpellier:
s.n., 2011.
Otoconsult. 2009. A§E, psychoacoustic test suite. 2009.
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MATERIAL AND METHODS
RESULTS
★: Vieillard SP, I.; Gosselin,N. ; Khalfa, S.; Gagnon, L. & Bouchard, B. (2008) Happy, sad,
scary and peaceful musical excerpts for research on emotions. Cogn Emot 22:720-752.
• The pieces were played in random order.
After each piece finished, participants were
asked to rate each piece using three dichotomous sliders (happy/sad – like/dislike
– clear/unclear) on a touchscreen.
DISCUSSION AND CONCLUSION
 Happy and sad songs were recognized as happy and sad by bimodal and bilateral cochlear implantees.
̈ The separation of the musical signal into two subparts tested in dichotic condition
tends to enhance the aesthetic ratings (pleasantness) of both bimodal and bilateral
recipients.
 The dichotic configuration also tends to improve the clearness ratings of both bimodal
and bilateral recipients.
 In conclusion: the emotional responses of implantees tend to increase when the musical signal is seprated into two subparts and sent to the appropriate ear.
 Towards a new musical sound processing strategy?
Corresponding authors :
Vannson Nicolas ([email protected])
Innes-Brown Hamish ([email protected])
Acknowledgements :
This research was supported by the National Health and Medical Research Council of
Australia. The Bionics Institute acknowledges the support it receives from the Victorian
Government through its Operational Infrastructure Support Program.
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N. Wallaert1,2,3
J. Swaminathan5
D. Gnansia4
D.T. Ives1
A. Chays2
C. Lorenzi1
1. Equipe Audition - CNRS - Ecole normale supérieure - Paris - France
2. Service ORL Pr. CHAYS - Hôpital Robert Debré - Reims - France
3. Master d’Audiologie - Université de Montpellier 1 - France
4. Neurelec - France
5. Massachusetts Institute of Technology - Cambridge - MA - USA
1. INTRODUCTION
• Les indices de modulation d’amplitude (AM ou enveloppe temporelle) jouent un rôle
important dans l’intelligibilité d’un signal de parole. Toutefois, cette information d’enveloppe temporelle peut, dans de nombreuses situations, être masquée (écoute en milieu
bruyant, présence de locuteurs compétitifs…) ou sévèrement dégradée (compression,
AGCO, PK…).
• Bien que l’intelligibilité d’une information d’AM ne soit pas dégradée chez les sujets
malentendants (ME) (e.g., Baskent, 2006), leur capacité à reconnaitre un signal de parole
dont l’enveloppe a été dégradée ou supprimée, peut être altérée (e.g., Lorenzi et al.,
2006).
• Toutefois, de récentes études suggèrent que l’enveloppe temporelle supprimée peut être
reconstruite à partir de la seule structure fine (FM) par le filtrage cochléaire (e.g., Ghitza,
2001; Gilbert and Lorenzi, 2006; Heinz and Swaminathan, 2009). De plus, la qualité de
cette reconstruction d’enveloppe temporelle serait mathématiquement conditionnée
par la sélectivité fréquentielle.
• En conséquence, les indices d’enveloppe temporelle reconstruits contribuent grandement à l’intelligibilité de signaux de FM chez les sujets normo-entendants (NE) (e.g.,
Swaminathan and Heinz, 2012). A l’inverse, les patients malentendants (ME) ne
devraient bénéficier que partiellement de cette reconstruction d’AM en raison de l’élargissement de leurs filtres auditifs.
• Au global, les sujets ME pourraient présenter une capacité dégradée à discriminer des
signaux de parole dont l’enveloppe temporelle a été supprimée, en raison notamment
d’une contribution des indices d’enveloppe temporelle reconstruits substantiellement
plus faible. Cette étude évalue donc la capacité d’auditeurs ME à reconstruire une information d’AM à partir de la FM pour les basses et moyennes fréquences.
CAPACITÉ DES SUJETS MALENTENDANTS À
RECONNAÎTRE DES SIGNAUX DE PAROLE DONT L’ENVELOPPE TEMPORELLE A ÉTÉ SÉVÈREMENT DÉGRADÉE
Exp1 : Parole non traitée (AM+FM) et structure fine seule (FM):
Stimuli : 48 logatomes /aCaCa/ présentés dans le silence (un locuteur ; f0=219 Hz ; 16
consonnes).
Traitement du signal sur 3 larges bandes d’analyse : B1, B2 et B3 (filtres gammatones ;
bande passante de 8-ERBN ; 65-3645 Hz)
1 condition AM+FM : Ensemble du spectre fréquentiel : [B1+B2+B3] ;
4 conditions FM : Extraction de la FM (via transformée de Hilbert) lorsque signal >20dB re:
RMS.
Présentation du spectre complet [B1+B2+B3] puis de chacune des bandes : [B1] puis [B2]
puis [B3]
Exp2 : Simulation de la reconstruction d’AM (conditions RECOV)
Stimuli : 4 stimuli de FM précédents : [B1+B2+B3] ; [B1] ; [B2] ; [B3].
Traitement du signal : Les signaux de FM précédents sont vocodés de façon à préserver uniquement l’enveloppe temporelle reconstruite en sortie de filtres auditifs simulés.
- Filtres auditifs simulés : banc de 32 gammatones ;
- Filtrage LP de l’AM à 4Hz ou à BP/2 ;
- Echelle de sélectivité fréquentielle : Oxenham & Shera (2003)
- x1 (sélectivité fréquentielle normale) ;
- x2 (perte de sélectivité fréquentielle ≈ surdité modérée)
2. MÉTHODES ET PARTICIPANTS
Participants :
• 12 sujets NE (âge: 18-54 ans). Présentation à 65 dB SPL(A)
• 9 sujets ME (âge: 33-67 ans). Présentation à 65 dB SPL(A) + ½ Gain
• Surdité de perception plate légère à moyenne: PTA<4kHz= [27;49] dBHL
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3. EXP 1: LES MALENTENDANTS PRÉSENTENT UN DÉFICIT COMPARATIVEMENT AU NE
POUR IDENTIFIER LES INDICES DE STRUCTURE FINE DE LA PAROLE
Figure 3.
Scores d’identification
de consonnes pour la
parole d’AM+FM (panel
de gauche) et de FM (4
panels de droite) chez
les NE (n=12) et les ME
(n=9). Pour les conditions de FM, les résultats obtenus dans
chaque bande fréquentielle (B1, B2 et
B3) ou pour l’ensemble
des bandes (3B) sont
représentés. Les symboles pleins indiquent
les données individuelles des sujets. Les
barres horizontales symbolisent le score d’identification moyen. L’étendue des boxes représente +/-1 SE
pour chaque condition. Les pourcentages de correcte identification sont corrigés par le niveau de chance
(6.25%) et transformés en RAU.
• Condition AM+FM : les ME obtiennent des scores plus faibles que les NE (~19 RAU)
• Conditions FM :
o les performances d’identification augmentent avec la fréquence centrale de la bande
aussi bien pour les NE que pour les ME:
• NE: [B1] = 30 RAU < [B2] = 57 RAU <[B3] = 75 RAU
• ME: [B1] = 25 RAU < [B2] = 46 RAU <[B3] = 56 RAU
o Condition 3B [B1+B2+B3] : les ME obtiennent des scores plus faibles que les NE (~15
RAU)
o Le déficit des ME est plus important pour la condition [B3] (19 RAU) comparativement à
[B2] (11 RAU) et [B1] (5 RAU).
o Des différences statistiquement significatives sont observées entre NE et ME pour
toutes les conditions de FM, à l’exception de B1.
4. EXP II : LA RECONSTRUCTION D’ENVELOPPE TEMPORELLE EXPLIQUE PARFAITEMENT
LES SCORES D’IDENTIFICATION OBTENUS POUR LA STRUCTURE FINE SEULE CHEZ LES ME
Données des NE : Aucun effet significatif d’un élargissement des filtres auditifs par un facteur 2 n’est observé en RECOV.
Scores de FM ≈ Scores RECOV :
 scores en RECOV légèrement plus faibles comparativement aux scores de FM pour les
conditions 3B (6 RAU) et B2 (8 RAU).
 performances plus faibles en RECOV comparativement à FM dans la bande B3 (14 RAU)
RECOV (Largeur des filtres auditifs - x1 and x2)
Figure 4.
Scores d’identification
de consonnes pour les
conditions RECOV chez
15 sujets NE (moyenne
et données individuelles). Les résultats
dans chaque condition
expérimentale (ie. 3B,
B1, B2 et B3, sont présentés pour des bancs de
filtres
gammatones
simulant une sélectivité
fréquentielle normale
(x1: pas d’élargissement
des filtres auditifs) ou
altérée (x2 : élargissement d’un facteur 2). Les
scores de parole pour la
condition de FM correspondante sont à nouveau représentés (ligne horizontale : score moyen; plage colorée : +/- 1 erreur standard sur la moyenne).
RECOV (Largeur des filtres auditifs - x2)
Données des ME : Pour l’ensemble des conditions, les scores d’identification en RECOV (filtres gammatones élargis d’un facteur 2) coïncident parfaitement avec les scores en FM
(aucune différence statistiquement significative)
Figure 5.
Scores d’identification de consonnes dans les conditions FM et RECOV chez les 9 sujets ME (données
moyennes et individuelles). Les résultats pour chaque bande (B1, B2 et B3) et pour l’ensemble des bandes
(3B) sont représentés. Dans la condition RECOV, les filtres gammatones ont été élargis d’un facteur 2 de
façon à simuler la perte de sélectivité fréquentielle des ME (x2).
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5. DISCUSSION
RECOV (Largeur des filtres auditifs - x2)
Figure 6.
Scores moyens d’identification en RECOV
pour les sujets NE et
ME. Les résultats dans
les différentes conditions sont représentés
(ie. 3B, B1, B2 et B3),
pour un banc de gammatones élargi d’un
facteur 2 (x2: perte de
sélectivité fréquentielle). Les scores d’intelligibilité obtenus
dans les conditions FM
par les sujets ME ont
également
été
retranscrits (ligne horizontale: score moyen; plage colorée: ±1 SE)
UTILISATION DU DÉLAI D’ÉTABLISSEMENT DE
VOISEMENT ET DE LA TRANSITION
FORMANTIQUE POUR L’AMÉLIORATION
DE LA COMPRÉHENSION DE LA PAROLE ACCÉLÉRÉE.
CRÉATION D’UN TRAITEMENT DE SIGNAL.
Thibaut Wisniewski¹
J. Rameaux
A. Lorenzi
F. Dejean
J-C. Ceccato²
F. Venail²
1. [email protected]
2. Plateforme i-paudiom - CHU Gui de Chauliac - 80 avenue Augustin Fliche
34295 MONTPELLIER cedex
Objet : avec l’âge, les capacités cognitives diminuent, ceci induit une baisse de la
compréhension avec l’accélération de la parole. Est-il possible d’y remédier ?
1) Les sujets NE obtiennent des scores d’intelligibilité élevés avec les seuls indices de FM.
2) Les ME montrent des performances d’identification plus faibles que les NE lorsque seuls
les indices de FM sont disponibles.
3) Cependant, le déficit observé chez les sujets ME est relativement modeste pour la plupart des conditions expérimentales (5-19 RAU) et affecte principalement les moyennes
et hautes fréquences (B2 & B3: 500-3500Hz)
4) Pour l’ensemble des sujets, les scores d’identification obtenus en FM s’expliqueraient en
grande partie par la capacité des sujets à utiliser l’enveloppe temporelle reconstruite à
partir de la structure fine. Les scores d’identification des malentendants s’expliquent
intégralement par l’utilisation des indices d’AM reconstruits, en considérant un élargissements de leurs filtres cochléaires d’un facteur 2.
En conclusion, les sujets malentendants semblent capables d’identifier des signaux de
parole dont l’enveloppe temporelle a été sévèrement dégradée (compression, écrêteur, …)
en reconstruisant une information d’enveloppe temporelle. Les ME présentent toutefois,
comparativement aux sujets NE, un léger déficit dans l’utilisation des indices d’AM reconstruits. Au global, la reconstruction périphérique d’une information d’enveloppe pourrait
compenser partiellement l’altération de l’AM effectuée par les ACA.
① La conception
Principe :
Lorsque la parole s’accélère, les confusions se portent plus sur les consonnes que sur les
voyelles. Les transitions de formants longues sont mieux détectées que les transitions
courtes. La compression temporelle, du délai d’établissement du voisement (DEV) et de
la transition du second formant (F2), est délétère sur l’intelligibilité des consonnes. La
compression temporelle des voyelles affecte moins l’intelligibilité que la compression
temporelle des consonnes.
Application :
Il s’agit de marquer le délai d’établissement de voisement et la transition formantique
pré-consonantique à l’aide d’un logiciel de traitement du son, pour ensuite élargir temporellement ces structures sans modifier ni leur fréquence, ni leur intensité. Le temps
total de la phrase devant rester inchangé, les autres structures, voyelles et espaces entre
les mots, sont compressées temporellement.
Deux traitements sont mis en place : dans le premier (T1), l’élargissement temporel est
de 60 %, c’est-à-dire, si une transition formantique pré-consonantique dure à la base
100ms, elle durera 160 ms ; dans le deuxième (T2), l’élargissement temporel est de
120%, c’est-à-dire, si une transition formantique pré-consonantique dure à la base
100ms, elle durera 220 ms. Ces deux traitements sont appliqués sur 80 phrases issues
du test MMBA
Figure 1 : principe de fonctionnement du traitement 1 et du traitement 2
POSTER 14
vitesse = 4,3 syl/sec
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Test :
Les phrases sont accélérées par 2 et par 2,5 pour mettre en difficulté les 10 patients
normo-entendants et les 25 patients presbyacousiques ayant une surdité moyenne
bilatérale et une compréhension vocale normale à une vitesse de 4,3 syll/sec. Le traitement DEV et TF est appliqué aux phrases accélérées (vitesses 1, 2 et 3). Ainsi, nous obtenons 6 listes contrôles déclinées selon les trois vitesses et 8 listes tests déclinées dans 4
conditions (figure 2).
tion de l’intelligibilité de la consonne au dépend de la voyelle ne semble pas être possible dans cette proportion.
Pour le traitement 2, les résultats diffèrent, nous avons donc créé 3 groupes : le premier
obtient une amélioration de l’intelligibilité avec le traitement (n=5), le second obtient
une intelligibilité équivalente (n=5), le groupe 3 obtient une dégradation de l’intelligibilité (n=15).
Résultats détaillés
Figure 2 : déclinaisons des listes aux différentes vitesses et aux différents traitements.
10 ordres aléatoires de passation des listes (10 phrases par liste)
Aucune phrase n’est entendue deux fois
Durée du test : 25-30 minutes
Passation : au casque en bilatéral oreille nue 30 dB au dessus du seuil tonal
② Résultats
Principe :
Dans la globalité, le traitement 3 diminue significativement l’intelligibilité, l’améliora-
Groupe 1 : n=5
amélioration de
l’intelligibilité
Groupe 3 : n=15
dégradation de
l’intelligibilité
Figure 4 :
Résultats détaillés des
groupes 1 et 3
Il existe un lien significatif entre la perte audiométrique, la réussite aux listes contrôles
et l’amélioration de l’intelligibilité avec le traitement 1. L’utilisation du délai d’établissement de voisement et de la transition formantique pré-consonantique pour la détection des consonnes semble être différente en fonction de la capacité audiologique. Un
lien significatif avec la pente audiométrique n’est néanmoins pas déterminé.
Résultats globaux
Figure 3 :
résultats des 35 patients
Figure 5 :
Caractéristiques des groupes 1 et 3
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ATELI ER 1
« La mesure in-vivo
dans tous ses états »
En conclusion, ces deux traitements nous permettent de montrer qu’une amélioration
de l’intelligibilité est possible même si les résultats ne sont pas unanimes. Il est évident
que le facteur d’élargissement temporel et la structure dédiée se doivent d’être très précis, c’est pourquoi d’autres études sont à mener afin de pouvoir croiser tous les résultats
et créer un traitement de signal permettant d’aider nos malentendants à mieux comprendre lorsque la parole s’accélère. Pour finir, il est à noter que la compréhension de la
parole rapide est corrélée à la compréhension de la parole dans le bruit, un tel traitement aiderait aussi à mieux comprendre dans le bruit.
Bibliographie
Bruce A. Schneider, et col., 2005, « Speech Comprehension Difficulties in Older Adults:
Cognitive Slowing or Age-Related Changes in Hearing? »
Coez, A., Belin, P., Bizaguet, E, Ferrary, E., Zilbovicius, M., Samson, Y. (2010). « Effets de l’altération de l’audition sur le traitement central des transitions de formants. Les Cahiers
de l’Audition - n°5, 5-9. »
Gordon-Salant, S., Fitzgibbons, P. J. (1993). « Temporal Factors and Speech Recognition
Performance in Young and Elderly Listeners. Journal of Speech and Hearing Research,
36, 1276-1285. »
Les Ateliers
Christian BROCARD
Xavier DELERCE
Audioprothésistes D.E.
assistés de :
Camille ECOIFFIER
Julien HAEBERLE
Jean-Baptiste LEMASSON
■ Nombre de jours : 2
■ Nombre de sessions : 3
■ Nombre de participants : 81
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ATELIER 1
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Le fil conducteur de cet atelier se calque sur celui que nous suivons lors de nos adaptations : obtenir une seule unité de mesure, le dB SPL, recueilli toujours au même endroit,
à savoir devant le tympan. En effet, la mesure in-vivo va nous permettre de mesurer et
définir l’ensemble des variables audiologiques dont nous avons besoin pour nos adaptations : audiogramme (seuils d’audition et d’inconfort), cibles correctives ainsi que l’ensemble des stimuli qui parviennent jusqu’au tympan, avec ou sans aide auditive. Et
pour visualiser l’ensemble de ces variables audiologiques sur un même graphique, nous
utiliserons une approche par SPLogramme.
Mais avant de s’intéresser aux applications pratiques de cette technique de mesure, il
va falloir répondre à plusieurs questions : Comment mesure-t-on un seuil d’audition en
dB SPL ? Quels sont les principes de base de la mesure in-vivo ? Quel matériel acoustique
utiliser ?
EVALUATION DE LA PERTE AUDITIVE AUX INSERTS
La mesure in-vivo démarre dés l’audiométrie. En effet, le but de la manipulation est
d’obtenir une mesure précise, en fond de conduit auditif, du signal émis par la chaîne de
mesure. Cette énergie est quantifiée en niveau de pression acoustique : en dB SPL.
Il existe donc un paradoxe à mesurer son seuil auditif au niveau du coupleur, puisque
les transducteurs audiométriques sont étalonnés sur des coupleurs spécifiques, alors
que la mesure in-vivo s’effectue au tympan.
Ce paradoxe est résolu très partiellement par l’utilisation de « fonctions de transfert »,
sortes d’ajustement établis sur des données statistiques permettant de passer d’un
seuil mesuré en dB HL, à sa résultante en fond de conduit en dB SPL. Le graphique
obtenu est appelé SPLoGramme, par opposition à l’audiogramme.
Bien entendu, à aucun moment nous n’avons placé une sonde de mesure au niveau du
tympan lors de l’audiométrie afin de recueillir le niveau en dB SPL déclenchant la sensation auditive de notre patient. Nous sommes donc tributaires de la « robustesse » de la
transformation HL vers SPL au tympan.
Quel est le risque d’erreur d’estimation pour passer de l’échelle HL à une référence en
fond de conduit ? Existe t-il des moyens de mesurer ou d’estimer précisément un seuil
« au tympan » ?
Une étude de 2003 (Saunders) effectuée sur plus de 600 patients a relevé sur chacun
d’entre eux les seuils d’audition en dB HL. Parmi eux se trouvaient 5 patients présentant
les mêmes seuils en dB HL (Figure 1). Chacune de ces personnes a ensuite été re-testée,
mais en mesurant au tympan, en dB SPL, le niveau sonore correspondant au seuil d’audition à chaque fréquence (Figure 2).
Plus de 20dB SPL d’écart ont été relevés en fonction des sujets, ce que ne laissait aucunement présager l’audiométrie effectuée en dB HL. Dans ce cas précis, le logiciel de
réglage fabricant et la chaîne de mesure in-vivo auraient estimé un même
SPLoGramme pour tous, engendrant risques de sur ou de sous-correction.
Les Ateliers
Les Ateliers
Ceux qui l’utilisent régulièrement, voire systématiquement, vous diront que la mesure
in-vivo est un outil indispensable à l’audioprothésiste. Pourquoi ? Tout simplement
parce que c’est à ce jour le seul outil permettant de recueillir un ensemble d’informations objectives, permettant au régleur d’aides auditives de prendre des décisions qui
ne s’appuient pas uniquement sur les impressions subjectives de ses patients. L’objectif
de cet atelier est de présenter cet outil qui doit s’inscrire dans un protocole global
d’adaptation, d’en expliquer le fonctionnement et de vous proposer également des
applications pratiques quotidiennes.
Plus récemment, Keller en 2006 a relevé sur 438 oreilles d’autant de patients le REDD
sur une base casque TDH. Cette mesure objective (sans intervention su sujet testé),
consiste à envoyer une intensité connue au casque (ici 70dB HL) en mesurant simultanément le niveau atteint en fond de conduit à l’aide d’une sonde de mesure in-vivo. La
différence SPL atteint en fond de conduit et niveau envoyé donne le REDD, en dB rel
(Figure 3). Des écarts de plus de 25dB sont trouvés en fonction des sujets testés. Dans
95% des cas, il est impossible de prédire, à 12dB près, le niveau atteint en fond de
conduit.
Nous avons refait cette manipulation sur 100 oreilles en 2011, cette fois ci avec des
inserts EAR 3A .Dans 95% des cas, le niveau en dB SPL en fond de conduit est prédictible
à 5dB près (Figure 4).
Cette différence entre le casque et les inserts tient, entre autres facteurs, au volume
d’étalonnage de ces différents transducteurs : 6cc pour le casque, 2cc pour les inserts.
Les fluctuations inter-individus autour d’un volume de 6cc sont potentiellement beaucoup plus importantes dans le cas du casque, plus limitées dans le cas des inserts.
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Vous obtenez (Figure 5):
La courbe en pointillés représente le RECD statistique ; la courbe rouge en gras, le RECD
du sujet testé : 5dB d’écart entre les deux constituent un écart relativement important
avec la statistique. Il est en effet rare de trouver plus de 5dB d’écart entre la prévision et
la réalité chez l’adulte.
Si un RECD est mesuré, les chaînes de
mesure recalculent automatiquement le
SPLoGRAMME « individualisé » : vous pouvez alors commencer à travailler sur des
bases solides : seuils au tympan, cibles, logiciels de réglage, chaîne de mesure, etc., tout
le monde obtient alors des valeurs fiables et
précises, pour un confort plus rapide de nos
patients !
LES BASES DE LA MESURE IN-VIVO
Le point de départ de toute proposition corrective est la détermination de valeurs cibles
d’amplification, elles-mêmes définies par les
relevés audiométriques faits sur le patient. A
partir du moment où les cibles sont définies,
l’objectif pour l’audioprothésiste est d’apporter au travers de son appareillage l’amplification nécessaire pour atteindre ces cibles, et ainsi transférer suffisamment d’énergie
au système auditif pour compenser la perte.
Cela étant, il faut bien considérer que l’amplification apportée par l’équipement n’est
qu’un des composants des flux acoustiques présents, et que c’est bien l’énergie stabilisée devant le tympan, à savoir l’association de l’ensemble des flux, qui sera ensuite
transmise au système auditif.
En effet, cette quantité d’énergie est la somme d’un ensemble de flux sonore (Figure 6):
• Le Flux naturel, direct qui rentre dans le CAE
• Le Flux amplifié par l’ACA (appareil de correction auditif)
• Le Flux réverbéré (fuites acoustiques)
• Le flux apporté par voix osseuse et cartilagineuse (lors de la vocalisation du patient).
Par
exemple,
pour une configuration d’équipement ‘open’ la
répartition de
ces grandeurs et
notamment
l’impact du flux
direct sera particulièrement
important.
A ce jour au vu
de l’ensemble de
ces
variables,
l’approche statistique est insuffisante, et, une mesure objective est nécessaire. Dès lors,
positionner un outil de mesure devant le tympan est pertinent. C’est ce que propose la
mesure in-vivo pour acquérir une ‘photographie’ de l’énergie globale apportée au système auditif.
Pour bien appréhender le fonctionnement de cet outil, nous vous proposons de décortiquer les éléments constitutifs d’un système de mesure in vivo.
Les Ateliers
Les Ateliers
L’utilisation des inserts lors de l’audiométrie permet donc d’obtenir une prédiction bien
meilleure du niveau atteint au tympan. Un SPLoGramme mieux estimé donnera des
cibles de correction et des réglages beaucoup plus en rapport avec la perception réelle
de nos patients.
L’utilisation des inserts nous apparaît donc quasi-incontournable dans un processus
d’appareillage avec contrôle in-vivo des niveaux atteints.
L’audiométrie effectuée aux inserts n’est pas différente de celle faite au casque : les
seuils sont obtenus en dB HL, et lorsque nous décidons d’effectuer une mesure in-vivo,
la chaîne de mesure (plus précisément, la méthodologie de calcul) fera, de manière
transparente, le calcul suivant :
dB HL + RETSPL + RECD = SPL au tympan
A notre seuil en dB HL est ajouté le RETSPL, valeur d’étalonnage normalisée permettant
de passer de HL à SPL dans un coupleur de 2cc. Et comme nos patients n’ont pas des
volumes résiduels de 2cc, est ajouté le RECD.
Le RECD est la différence qu’il existe entre le niveau d’un signal envoyé dans un coupleur
de 2cc et l’oreille réelle. Cette valeur de RECD est statistique, connue en fonction de l’âge
(renseigné dans Noah) et appliquée de manière automatique et transparente par la
méthodologie choisie (les principales connues ont quasiment les mêmes valeurs).
Nous voudrions éliminer le dernier facteur statistique de la formule de transformation
: il faudra, au lieu d’utiliser le RECD statistique, le mesurer.
Cette mesure est simple. Elle consiste en deux étapes :
1. Etape coupleur : vous envoyez un son calibré dans le coupleur HA1 (le coupleur intra)
2. Etape oreille : vous enlevez la mousse du coupleur, vous la placez dans le conduit
auditif dans lequel vous aurez préalablement placée la sonde de MIV, et vous envoyez
dans le conduit le même signal, à la même intensité que dans le coupleur.
Elément n°1 : Le sonomètre sonde
Cette partie constitue le dispositif de mesure : un sonomètre sonde positionné devant
le tympan. La sonde, enchâssée d’un coté
sur le microphone de mesure est positionné devant le tympan (Figure 7). La
proximité de la sonde de mesure avec le
tympan conditionne la précision du recueil.
Avant de réaliser une mesure, l’ensemble
devra être calibré (notamment à chaque
changement de sonde) (Figure 8). La sonde
de mesure est positionnée sur le microphone de référence. La calibration permet
d’obtenir un point acoustique étalon en dB
SPL à l’entrée du pavillon : on contrôle le
flux direct. Cette procédure s’appuie sur la
calibration en usine du microphone de
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Eléments n°2 : Le générateur sonore
Nous avons donc maintenant un ‘magnifique’ dispositif de mesure à proximité du
tympan. Il va permettre de quantifier les
variations de pression acoustique en prenant en compte l’ensemble des flux d’énergie évoqués ci-dessus, encore faut-il avoir quelques choses à mesurer !
La philosophie de compensation d’un déficit auditif passe par le transfert d’une énergie
sonore dans la dynamique auditive du malentendant. Par exemple, permettre aux éléments constitutifs d’un spectre vocal d’être perçu. Le haut parleur d’émission doit ainsi
fournir un spectre d’entrée de référence (flux direct), dont les caractéristiques spectrales
doivent être parfaitement calibrées dans le plan médian devant le pavillon. Le microphone de référence représente le point acoustique étalon devant le pavillon (cf calibration de la sonde).
L’idée est ensuite simple : le son émis par le HP sera mesuré sur ce point étalon et comparé au relevé effectué devant le tympan, et par une boucle de rétro contrôle, continuellement ajusté pour assurer le spectre sonore souhaité (méthode d’équalisation en
temps réel). Mais il existe une limite à cette approche dans le cas d’une mesure en système ouvert, ainsi que pour l’utilisation d’un signal fluctuant en intensité comme un
son de mesure vocale ICRA ou ISTS par exemple, signaux idéalement utilisé aujourd’hui
comme nous le verrons plus bas.
Aussi, l’utilisation d’une méthode de mesure utilisant une équilisation mémorisée permet de palier à ces difficultés.
➢ Dans un premier temps, on calibre la boucle de rétro contrôle entre le HP et le point
étalon afin de mémoriser l’équalisation nécessaire.
➢ Dans un second temps on fait la mesure avec l’ACA en désactivant le micro de référence et en utilisant l’équalisation mémorisée.
L’ensemble des fabricants de matériels ont intégré cette méthode spécifique aux
mesures in vivo des équipements ‘open’.
La contre partie de cette approche et, l’absence de rétro contrôle pendant la phase de
mesure qui oblige a un immobilisme du patient pendant l ensemble des vérifications
au risque d’induire d’importantes erreurs de mesures.
La spécificité des sons fluctuants en intensité de type sons vocaux (ISTS)
Pour un signal peu fluctuant en intensité, une méthode d’équalisation par boucle de
rétro contrôle remplit parfaitement son rôle de calibration du flux direct. Par contre, les
choses se compliquent quelque peu avec des sons vocaux, la boucle de rétro contrôle ne
pouvant pas contrôler des variations rapides du signal. Aussi, pour des mesures en sons
vocaux type ICRA ou ISTS par exemple, la méthode par équalisation mémorisée, comme
pour l’approche open, est recommandée.
Les Ateliers
Les Ateliers
mesure en dB SPL. A partir de cette étape, le
niveau mesuré à l’extrémité de la sonde
sera calculé en différentiel par rapport a ce
point de référence et permet l’obtention
d’une mesure en dB SPL.
La voix du patient
On peut utiliser la voix du patient comme un générateur sonore, cette fois, le HP est
désactivé. Lors de la production vocale, l’énergie acheminée devant le tympan va passer
en partie par voie osseuse et en partie par voie aérienne (Flux direct et osseux). Cette
approche est particulièrement intéressante pour travailler sur l’effet d’occlusion et la
mesure objective de la résonnance d’un appareillage comme nous le verrons dans la
dernière partie.
La spécificité de l’appareillage ‘open’
Eléments n°3 : Le dispositif d’interprétation des données
A cause du flux réverbéré (Fuites), le micro
de référence devra être désactivé pendant la
mesure, on utilise alors une méthode
d’équalisation spécifique.
Une partie de l’énergie apportée devant le
tympan par l’équipement va être réverbérée
et ressortir du conduit auditif, et ce d’autant
plus que le dôme est complètement transparent acoustiquement.
Cette fuite acoustique va apporter une
quantité d’énergie à proximité du micro de
référence. Si l’équalisation du signal est faite
en temps réel par rétro contrôle, ce flux
d’énergie va entrainer une erreur de calibration du flux direct.
La conséquence est une mesure qui sous évalue le gain dans la zone concernée par la
fuite acoustique. Cette erreur est proportionnelle au gain proposé par l’équipement et
sera notable à partir de 15 à 20 dB de gain en conduit ouvert. La zone fréquentielle
concernée par cette erreur potentielle est située aux alentour de 3000 Hz, ou la longueur d’onde est de dimension adaptée pour sortir du conduit auditif.
Résumons la situation : Le système de
mesure in vivo nous permet d’apporter
devant le pavillon un son précisément
calibré. Nous mesurons ensuite, grâce à
une sonde microphonique ce même son
à proximité du tympan avec l’ensemble
des amplifications et modifications
acoustiques apportées par notre solution corrective. Il nous faut maintenant
analyser et interpréter ces mesures afin
d’agir sur nos réglages. Un des outils
d’analyse particulièrement intéressant
disponible
aujourd’hui
est
le
SPLogramme (Figure 10).
Le SPLogramme permet de visualiser sur
un seul et même graphique l’ensemble
des variables d’un appareillage, et ceci
dans une seule unité : le dB SPL.
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Cette représentation de type SPLogramme nous montre instantanément le positionnement énergétique du son test dans la dynamique auditive du malentendant. On visualise l’ensemble des paramètres de gain de l’équipement. Aussi, en temps réel, en intervenant sur les réglages de l’appareil auditif, on peut ajuster et valider ce dernier sur la
base d’une cible corrective d’adaptation.
LES SIGNAUX VOCAUX ET LEURS APPLICATIONS
Le signal de référence utilisé aujourd’hui en mesure in-vivo est l’ISTS (International
Speech Test Signal). Ce signal, enregistrement dans 6 langues différentes d’un même
texte, a été élaboré de façon a respecter le spectre vocal international vocal (ILTASS),
mais également, entre autres caractéristiques, respecter la comodulation de la voix :
toutes ses harmoniques varient en phase dans le temps, ce qui permet aux aides auditives de le détecter comme de la parole (ce qu’il est) et non un bruit, évitant ainsi la désactivation des réducteurs de bruit pendant la mesure in-vivo.
La « lecture » d’une mesure in-vivo réalisée avec l’ISTS peut cependant être déroutante.
Comme nous l’avons vu précédemment, il est extrêmement intéressant de lire le résultat d’une mesure in-vivo en niveau de sortie (en dB SPL au tympan), et non en gain. La
quantité d’informations disponibles est alors plus importante. Avant toute chose, il faut
garder à l’esprit que la mesure du niveau moyen d’un signal fluctuant obéit à des règles
particulières.
Obtenir le niveau moyen d’un signal complexe comme la parole revient à additionner
l’énergie de chacune de ses bandes de tiers d’octave dans le cas des chaînes de mesure
in-vivo actuelles. Pour un signal vocal émis
à 65dB SPL (l’ISTS dans cet exemple), il faudra garder à l’esprit que les bandes fréquentielles les plus aigües dépassent à peine
40dB SPL en moyenne (Figure 11). Il apparaît donc impossible de tester des aides
auditives en champ libre avec un signal
vocal réaliste de niveau inférieur à 55dB SPL
: l’énergie des bandes de tiers d’octave les
plus aigües risquant se confondre avec le
bruit de fond de la cabine de test.
les événements sonores dépassés 70 % du
temps (les « vallées »). Ces fluctuations correspondent à des niveaux environ 12dB
plus forts que le niveau moyen (LTASS) et
18dB moins forts (Figure 12).
Les Ateliers
Les Ateliers
En blanc : Dynamique auditive de notre patient, mesuré ou convertie en dB SPL.
En gris foncé : Enveloppe spectrale du son calibré sur le micro de référence. Il s’agit ici
d’un son de type ISTS, on note la dynamique de ce signal dans une représentation en
percentile.
En violet : Dynamique du signal amplifié mesuré a l’extrémité de la sonde microphonique, devant le tympan.
En violet pointillé : Cible de correction.
On obtiendra donc, pour une mesure invivo réalisée avec ISTS à 62dB SPL puis 75dB
SPL, la représentation graphique suivante
(Figure 13). L’énergie du signal est représentée dans le SPLoGramme, entre le seuil
d’audition et l’inconfort. L’audioprothésiste
pourra agir sur plusieurs niveaux d’énergie
du signal : vallées, crêtes et niveau moyen
à long terme. La cible de calcul (méthodologie de pré-réglage) représente le niveau à
long terme (courbes rouge et violette).
En fonction des facteurs de compression utilisés ou du niveau d’enclenchement des TK,
certaines informations de crêtes ou de vallées pourront être améliorées ou dégradées.
On pourra donner quelques axes de
réglages :
1. Régler la voix moyenne (ISTS 65dB SPL)
(Figure 14) :
• Les « vallées » de la voix moyenne
seront le plus souvent accessibles par
les réglages d’expansion et de « gain à
faible niveau » (G50)
• La voix moyenne dans les graves sera
accessible par les réglages des « gain à
niveau moyen d’entrée » et « gain à fai-
La parole ne peut cependant pas se résumer à un « niveau moyen ». L’oreille réagit
en effet aux variations d’intensité du signal
dans le temps. Ces variations, en mesure
in-vivo, sont le plus souvent définies comme les « crêtes » et les « vallées » du signal et
correspondent aux événements les plus forts sur une durée de 125ms (les « crêtes ») et
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2. Régler la voix faible (ISTS 55dB SPL)(Figure 15) :
Seuls les réglages d’informations de bas niveau sonore (Expansion et G50) auront une
influence sur ce niveau vocal.
Il faut donc garder en permanence à l’esprit cette notion de dynamique de 30dB de la
parole, la surveiller lors de la mesure in-vivo, et en déduire un comportement à adopter
sur les réglages de bande passante, mais surtout de compression (taux de compression
et points d’enclenchement/expansions). Il est d’ailleurs intéressant de constater à
l’heure actuelle la multiplication des systèmes à plusieurs niveaux de compression
(expansion, G50, G65, G80 et MPO), permettant une approche beaucoup plus souple de
tous les niveaux de parole.
Seule la mesure in-vivo en niveau de sortie (REAR) et affichage de l’analyse percentile
(crêtes et vallées) permettra une action ciblée sur des informations vocales de niveau
bien défini.
APPLICATIONS PRATIQUES
Au-delà de sa principale application dans les réglages des aides auditives, la MIV présente d’autres avantages dans l’étude du fonctionnement des prothèses dans les
oreilles de nos patients, nous permettant de prendre des décisions cruciales dans la
réussite de nos adaptations. Pour faire suite à plusieurs études rencontrées dans la
bibliographie internationale et tenter de répondre à des questions que nous nous
posions nous-même lors de nos adaptations, nous sommes servis de la MIV pour objectiver les résultats d’une étude portant sur l’autophonation et les différences d’efficacité
entre appareillage Open et Occlus.
3. Régler la voix forte (ISTS 75dB SPL) (Figure 16 ) :
• A ces niveaux d’entrée, les « gain à niveau moyen d’entrée » et « gain à niveau élevé
d’entrée » (G65 et G80) auront un impact sur ces informations vocales.
• Les informations de crêtes seront particulièrement à surveiller : la dynamique théorique est de 12dB au dessus du LTASS (courbe en gras) ; tout excès de compression ou
écrêtage trop important du signal risque de la détériorer, diminuant potentiellement
l’émergence des informations de crêtes en présence de bruit de fond.
Les Ateliers
Les Ateliers
ble niveau d’entrée » (G65 et G50)
• La voix moyenne dans les aigues sera souvent accessible par le « gain à faible niveau
d’entrée » (G50) puisque l’information vocale dans les HF est, en entrée, située entre
40 et 50dB SPL.
Considérée comme son principal avantage, la réduction notable de l’effet d’occlusion a
permis à l’appareillage Open de progresser très rapidement ces dernières années.
Néanmoins, plusieurs études tendent à prouver que cette même ouverture du conduit
auditif externe (CAE) concourt à réduire l’efficacité des aides auditives que nous
employons, et ce, particulièrement en milieu bruyant. Quel dilemme pour chaque
audioprothésiste ! Doit-on favoriser confort et acceptation quasi instantanée de l’appareillage par le patient ou doit-on insister vers l’efficacité du système au risque de créer
un inconfort en fermant le CAE ? L’étude que nous vous proposons ici tend à démontrer
que la fermeture du conduit n’est justement pas synonyme d’autophonation et que
dans bien des cas nous pouvons optimiser nos résultats sans dégrader le confort de nos
patients.
L’autophonation passive
Certaines personnes appareillées se plaignent que leur voix résonne quand elles parlent
ou que l’amplification des bruits, lorsqu’elles mangent, est trop importante. Ces phénomènes sont dus, en partie, à l’effet d’occlusion également appelé autophonation passive. Le tome III du précis d’audioprothèse* nous donne la définition suivante de l’autophonation : « L ’autophonation est le résultat de la création d’énergie acoustique par la
vibration des parois du conduit auditif externe, en réponse à un signal en conduction
osseuse ».
Dans le suivi de nos patients, nous avons observé des appréciations subjectives très disparates, qui expriment, malgré une configuration d’appareillage identique des appréciations allant de l’absence complète de gêne à l’intolérance et le rejet de l’équipement
au vu de ces phénomènes de résonance. Dès lors, on peut se demander quelles sont les
raisons de ces disparités : est-on en présence de tolérances interpatients différentes ou
existe-t-il des phénomènes acoustiques mesurables et identifiables qui expliquent ces
différences d’appréciations ?
ATELIER 1
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Quand une personne parle, la vibration de ses cordes vocales se propage d’une part par
voie aérienne et d’autre part à travers le crâne par conduction osseuse. Si l’on ne prend
en compte que la composante osseuse, celle-ci créé une accumulation d’énergie basses
fréquences plus ou moins importante dans le conduit auditif externe.
Lorsque le conduit est ouvert, cette énergie ressort en prenant le chemin le moins résistant (figure 17). Nous n’avons donc pas ou peu d’énergie qui passe le tympan et donc
pas de sensation d’autophonation. Lorsque le
conduit auditif externe
est obturé par un
embout ou un corps
étranger, le flux d’énergie
issus de la conduction
osseuse est emprisonné
par ce dernier, le chemin
le moins résistant est
alors le tympan. L’énergie
basse fréquence le traverse, c’est ce qui donne
la sensation de résonnance
au
patient
lorsqu’il parle (figure 17).
Objectiver l’autophonation par La mesure in vivo
L’idée est de comparer deux situations acoustiques lors de la vocalisation du patient
(figure 18) :
• Une mesure de l’énergie devant le tympan
en conduit ouvert
• Une mesure en conduit
fermé
Avec notre dispositif de
mesure in vivo, après étalonnage,
l’ensemble
microphone de référence
+ sonde microphonique
se comporte comme un
sonomètre en dBSPL.
Lors des mesures, le HP
d’émission sera déconnecté (mode utilisable
sur la plupart des dispositifs in vivo) afin de ne
capter que l’énergie provenant de la vocalisation du patient. On demande au patient
d’émettre un ‘i’ contrôlé par un sonomètre et nous lançons l’acquisition dans ces deux
configurations.
On visualise figure 19, l’énergie présente devant le tympan en réponse a la vocalisation
du patient pour un conduit auditif ouvert (courbe verte) et en conduit fermé (courbe
noir). Ces courbes représentent la somme des flux d’énergie par voix aérienne et
osseuse. La différence entre ces deux courbes est la conséquence de la fermeture du
conduit.
En conduit fermé, on note dans la
zone situé jusqu’à 750 Hz une accumulation d’énergie basse fréquence en réponse à la vocalisation
du patient. Dans la zone autour de
3000 Hz, on note une diminution
de niveau acoustique en conduit
fermé, ce phénomène représente
simplement la diminution de la
résonnance naturelle du CAE. Par
un protocole simple, la mesure in
vivo nous permet donc d’objectiver
les sensations de résonnance
décrite par nos patients
Les Ateliers
Les Ateliers
Fermeture du conduit et conséquence acoustique
Sommes-nous tous égaux devant l’autophonation ?
Nous avons effectué une série de mesure dans 37 oreilles pour répondre à cette problématique. Pour mesurer et objectiver l’effet d’occlusion, nous réalisons la manipulation
décrite ci-dessus à l’aide de la mesure in vivo. Nous effectuons une mesure en fond de
conduit avec le coupleur auriculaire, appareil éteint, et nous demandons au sujet de
vocaliser un /i/. Nous contrôlons à l’aide d’un sonomètre que cette intensité soit maintenue à 65 dB SPL (A) (+ ou - 5) et nous enregistrons la mesure. Cette manipulation est
effectuée oreille nue, avec un dôme ouvert, et avec un micro embout muni d’un évent
de 1 mm (insertion profonde).
Les mesures effectuées oreilles nues vont nous servir de référentielle. Nous allons ainsi
évaluer à chaque fois la différence entre dôme ouvert et oreille nue, entre micro embout
et oreille nue. Cela nous permet de quantifier l’accumulation d’énergie qui se fait entre
le coupleur auriculaire et le tympan lorsqu’une personne vocalise un /i/.
Comme nous pouvions l’imaginer, les vocalises effectuées en dôme ouvert sont similaires à celles réalisées oreille nue. On peut donc estimer que l’autophonation passive
est négligeable lors des appareillages en dôme ouvert.
Ce constat n’est plus valable à partir du moment où l’on obture l’oreille avec un embout.
La disparité des valeurs nous empêche de réaliser une analyse statistique habituelle.
C’est pour cette raison que nous avons fait le choix d’opérer avec une analyse graphique,
plus parlante visuellement et plus adapté aux types de données que nous avons. Nous
allons retranscrire nos courbes sous forme d’histogramme.
Les histogrammes représentent l’accumulation d’énergie qui se fait entre le coupleur
auriculaire et le tympan sur la zone fréquentielle qui nous intéresse (125 à 1500 Hz).
Nous représentons en rouge la valeur maximale mesurée, les autres valeurs sont représentées en bleu. A côté de ces histogrammes, nous notons la valeur moyenne obtenue
sur la zone fréquentielle étudiée. La figure 20 regroupe les histogrammes obtenus pour
15 des 37 oreilles testées.
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Nous avons signalé avec des flèches vertes
sur le premier patient, les pics d’amplification maximale que nous obtenons. Ceux-ci
atteignent 27 dB à 250 et 1250 Hz ! C’est un
sujet qui n’a jamais pu être appareillé en
micro embout car il ne supporte pas sa voix,
on comprend pourquoi…
On constate également en visualisant globalement l’ensemble des résultats que le pic
d’amplification maximale (représenté en rouge chez tous les patients) n’est pas toujours situé à la même fréquence.
Si on fait une analyse plus approfondie, on constate que dans 41 % des cas (15 oreilles
sur 37 testées), l’accumulation d’énergie moyenne engendrée par la mise en place d’un
embout lorsque la personne vocalise un /i/ est inférieure en moyenne à 5 dB (sur la
zone fréquentielle comprise entre 125 et 1500 Hz). On peut donc considérer que l’autophonation passive est négligeable dans 41 % des cas. Dans 35 % des cas elle est comprise entre 5 et 10 dB ce qui correspond à une autophonation passive faible. Dans 13 %
des cas, elle est comprise entre 10 et 15 dB et commence à être importante et dans 11
% des cas seulement
elle est supérieure à 15
dB et sera dans ce cas-là
une gêne certaine pour
le patient à la fermeture
du conduit (figure 21).
et n’occasionnera qu’une gêne légère et probablement limitée dans le temps chez nos
patients. Certes, nous ne pouvons pas exclure non plus les 25 % de patients restants en
envisageant de fermer systématiquement les CAE.
CONCLUSION
Notre profession vit actuellement des temps quelque peu troublés : pressions croissantes des mutuelles qui veulent s’immiscer dans nos pratiques quotidiennes, imposant leurs politiques tarifaires, empiétant sur notre libre arbitre et notre indépendance
; incursion très remarquée des fabricants dans le réseau de distribution, avec une verticalisation du système qui pose des questions; arrivée de nouveaux acteurs très virulents cherchant à minimiser la spécificité et l’importance de l’audioprothésiste dans la
démarche de correction auditive, de l'évaluation pré-prothétique au suivi à long terme.
Dans ce contexte, il apparaît essentiel de réaffirmer quotidiennement que l’audioprothésiste est le spécialiste de la préconisation et de l’adaptation d’un appareillage auditif. Mais au-delà de le revendiquer haut et fort, c’est en premier lieu au travers de notre
pratique quotidienne que nous devons le démontrer au premier intéressé : notre
patient.
Il nous semble que la Mesure In-Vivo s’inscrit tout à fait dans cette démarche.
L’ensemble des informations qu’elle nous apporte, la capacité d’améliorer la précision
de nos adaptations qu’elle nous confère, et l’individualisation de chaque adaptation
qu’elle nous permet fait de cet outil un véritable critère de distinction et de valorisation
de l’audioprothésiste.
Les Ateliers
Les Ateliers
L’analyse graphique obtenue lorsque l’on
mesure la différence d’intensité sonore stabilisée entre le micro embout avec évent de
1 mm et l’oreille nue lorsque la personne
vocalise un /i/ À 65 dB SPL (A) est très intéressante. Nous avons classé par ordre de
grandeur les résultats, et au premier coup
d’œil, on constate des différences notables.
La plus forte accumulation moyenne d’énergie, entre embout et oreille nue atteint 20
dB alors que la plus basse est de l’ordre de 0
dB. Cette différence est considérable et
prouve qu’il y a une réelle disparité inter
sujet.
Conclusion
Les résultats de ces travaux indiquent que
dans plus de 75 % des
cas étudiés, l’autophonation engendrée par
l’insertion d’un microembout restera limitée
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« 50 nuances de TRT
(Tinnitus Retraining Therapy) »
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Philippe LURQUIN
CHU St Pierre - Bruxelles
Membre du Collège National d’Audioprothèse
STAND PHONAK France
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Au travers de multiples cas, les divers chemins accessibles aux audioprothésistes pour
proposer une solution INDIVIDUELLE et ADAPTEE furent parcourus afin de présenter à
la fois la multitude des possibilités, les variantes et les cas individuels « Il y a une vérité
mais quatre Evangiles ». Ce précepte s’applique à merveille à notre propos car s’il y a une
méthode appelée TRT, elle suggère d’emblée quatre protocoles différents.
du stimulus nécessaires pour « oublier » l’acouphène, diminuer son impact sur la vie du
patient et lui permettre les aspects fonctionnels perdus : concentration, attention focalisée. (Bottero & Lurquin 2009).
En cas de zones inertes, la présence de neurone « dormeurs » et non fonctionnels justifiera la sous stimulation par l’amplification (et l’utilisation d’algorithme de manipulation fréquentielle de type translation, compression ou duplication) dans la bande fréquentielle concernée, c’est-à-dire le plus souvent la dernière octave. Rappelons que les
études épidémiologiques rapportent que 80 % des acouphènes se produisent entre 4 et
8 kHz (Penin & Lurquin 2009). Chez ces mêmes patients l’utilisation de bruit blanc y
compris dans la dernière octave permettra le réveil en douceur des zones fréquentielles
par un stimulus constant, prévisible invariable et soumis à l’appréciation et donc aux
réglages de puissance de l’acouphénique.
Au travers des cas rapportés notamment par les participants aux ateliers la notion de
NUANCE fût introduite à tous les niveaux pour dépeindre des réalités, des vécus ou des
besoins différents d’un individu à un autre.
Les Ateliers
Les Ateliers
L’objectif de notre atelier était de permettre aux participants d’entrer par la pratique
dans le monde de la prise en charge ACOUSTIQUE du patient acouphénique.
NUANCES
Tableau 1 : Typologie de la TRT
Ces quatre protocoles impliquent une première identification par l’audioprothésiste ou
l’ORL. La réalisation de questionnaires comme l’interview structurée de Jastreboff ou le
questionnaire B.A.H.I.A. permettent d’identifier les plaintes, de fixer le type de TRT à réaliser, le contenu du counselling et même le niveau du bruit blanc à envoyer dans les
oreilles du patient.
Le Counselling
Celui-ci devra traiter même en cas de pathologie combinée du problème principal du
patient et de ce qui l’a amené à consulter un spécialiste car parler d’acouphène à un
patient souffrant surtout d’hyperacousie n’a pas plus de sens que l’inverse.
Le Bruit Blanc
Sera amené au niveau du point de mélange dans les types I ,II et IV .Un niveau inférieur
sera autorisé les premiers temps en cas d’ hyperacousie sévère avec incapacité à supporter le bruit blanc. Chez certains patients un filtrage passe-bas du bruit blanc ou le passage à un bruit rose pendant les premières semaines permettra la tolérance au nouveau
stimulus dès les premiers jours pendant toute la journée.
L’amplification
Sera utilisée en cas de surdité associée pour fournir un enrichissement sonore maximum. En cas de type I, IV ou III on évitera l’amplification. Chez les patients présentant
une zone fréquentielle « morte », l’absence d’influx nerveux en provenance des cellules
ciliées occupant une position basale ne permettra pas une stimulation inhibitrice du
noyau cochléaire. Dans ce cas seul un processus (cognitif) de sortie du champ de
conscience par modification de l’affect attribué au bruit dans l’oreille (bruit « blanc »
plutôt qu’acouphène) permettra de réunir les trois qualités (neutre, connu et continu)
• En cas d’acouphène relevé sur un scotome important l’amplification peut s’avérer
contre-productive en raison de la présence de zones mortes ou inertes
• La stimulation continue au bruit blanc à un niveau calculé très précisément par l’audioprothésiste est plus efficace que l’amplification pour réactiver les fréquences sous
stimulée en raison de l’absence de stimuli supérieurs à 6000 Hz tant dans la voix que
dans les bruits rencontrés au quotidien
• La suramplification sur les fréquences lésées pour soi-disant masquer l’acouphène par
un excès de gain entraine régulièrement intolérance, douleurs, augmentation de
l’acouphène voire rejet de la solution.
• En cas de triade « acouphène-surdité-hyperacousie » on commencera toujours par
désensibiliser pour permettre ensuite l’amplification sur une dynamique élargie.
• On interrogera toujours le patient sur l’existence d’une dysesthésie faciale qui signe la
présence d’un somato-acouphène. Ceux-ci sont fréquemment en diminution lors
d’une stimulation inhibitrice de la genèse des influx spontanés, au niveau sous-cortical, en réponse à l’administration d’un bruit blanc (Lurquin, Real & Cotton 2012).
• Une comorbidité plusieurs fois mentionnés parmi le panel de patients et la variété des
plaintes présentées est la présence simultanée d’hyperacousie et de dysesthésie
faciale. Cette association de symptômes que nous avons appelé par analogie une
somato-hyperacousie n’est pourtant pas décrite jusqu’ici dans les manuels.
• La plainte de surdité arrive fréquemment en dernière position lors de l’établissement
de la gradation des plaintes (questionnaire BAHIA). Il n’est donc aucune raison, sinon
pour se rassurer, de commencer à traiter la surdité en premier en observant la possible, mais incertaine, évolution de l’acouphène.
• Plusieurs patients étaient impliqués dans une judiciarisation de leur plainte en raison
d’action intentée contre un tiers (employeur le plus souvent). Ces patients malgré la
qualité du protocole réalisé nous tiennent le plus souvent en échec.
• L’utilisation du datalogging (Lurquin, Thill, Milachon 2008) s’avère des plus intéressante et démontre le plus souvent (mais pas toujours) la préférence des patients pour
un réglage au point de mélange plutôt qu’au point de masquage (contrairement à une
notion introduite récemment par R.Tyler).
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Les Ateliers
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• L’audiométrie tonale ne permet pas d’imaginer toutes les lésions auditives présentées
par une oreille. L’analyse des produits de distorsion (DPOAE) permet une approche plus
complète en cas d’absence ou de disparition des otoémissions.
Figure 3 : produit de distorsions d’une patiente présentant des seuils identiques mais un acouphène et une hyperacousie droite.
Figure 1 datalogging d’une patiente portant son appareil producteur de bruit blanc - y compris certaines nuits - soit au point de mélange (prog. 1) soit au point de mélange + 6 dB « les mauvais
jours» (prog. 2) soit au Minimum Masking Level (prog.3).
• Les situations ou le niveau de masquage est préféré concerne les patients ayant de
seuils compris entre 0 et 30 dB
• Lors de l’établissement de gain prothétique chez le patient très sensible ou hyperacousique les méthodes de gain basée sur la dynamique permettent de se rapprocher au
mieux des besoins du patient et d’éviter le rejet de l’amplification. Les méthodes dites
de transfert (PR) montrent un intérêt supplémentaire par rapport aux méthodes dites
de quotient (POGO,NAL,Libby).
Figure 2 : mesure du gain calculé pour un patient hyperacousique évoqué selon trois méthodes
classiques d’appareillage.
• 40 % des patients présentés avaient une plainte PRINCIPALE d’hyperacousie.
L’acouphène ou la surdité étaient des plaintes moindres chez ceux-ci. Si les psychologues sont en échec avec ce type de patient nos résultats montrent 80 % de succès.
• Le traitement acoustique de l’acouphène (TRT) avec producteur de bruit blanc sur surdité profonde peut également s’avérer efficace, même si les appareils combinés surpuissants sont peu nombreux sur le marché.
• Nous confirmons le lien entre sensation d’augmentation de l’acouphène ET/OU de
l’hyperacousie et le stress vécu par le patient. De nombreuses études ( S.Hébert ,2012
) ont établi scientifiquement ce lien.
• Un seul patient sur tout l’échantillon présentait un mécanisme d’inhibition résiduelle
importante (nette diminution ou suppression de l’acouphène après stimulation
acoustique) .La recherche de ce type d’effet est différente et même antagoniste aux
objectifs de la TRT (sortie du champ de conscience)
• L’amplification « limbique » (due aux émotions associées) donnent des réponses ou
des scores aux questionnaires recommandés ( BAHIA, THI) qui atteignent ou s’approchent des valeurs maximales
En conclusion nous avons pu montrer que comme souvent en matière science humaine
deux point de vue s’opposent : à savoir la nécessité de protocole aussi « carré » que possible pour éviter de se laisser déborder par les plaintes du patient, la tendance de tout
audioprothésiste à l’empathie ,donc la création d’une activité chronophage d’une part
et d’autre part le besoin de rester à l’écoute des besoins du malade ,donc de ne pas
appliquer la même recette sans distinction, de glisser d’un type de TRT à un autre…En
bref de rester attentif aux multiples facettes d’une pathologie complexe.
Bibliographie :
• Plusieurs patient (environ 15 %) ont consulté leur orl pour acouphène alors qu’ils présentaient d’abord une surdité de plus de 40 dB sur les fréquences 1k à 4kHz. Le déni
de surdité, le refus de l’appareil pour surdité ont la vie dure, pourtant ces patients ont
accepté un appareil producteur de bruit blanc sans difficulté…
• « Auditory Ecology by tinnitus and hyperacusic patients »,
P. Lurquin, MP Thill, E. Milachon, Communication présentée devant la Société Belge
d’ORL, Antwerpen, Octobre 2008
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ATELI ER 3
• « Le modèle de Jastreboff » P. Lurquin, M. Real, Veille Acouphène ; Les Cahiers de
l’Audition Vol 25/4,2012
• « Le counselling » P. Lurquin, M. Real, Veille Acouphène ; Les Cahiers de l’Audition Vol
25/5, 2012
• « Les somato-acouphènes » P. Lurquin, M. Real, Ph. Cotton, Veille Acouphène ; Les
Cahiers de l’Audition Vol 25/6, 2012
« L'audiométrie vocale dans le bruit
en audioprothèse.
Pourquoi et comment ?
• « Le Coping » P. Lurquin, M. Real, Veille Acouphène ; Les Cahiers de l’Audition Vol 26/1
pp 48-50, 2013
• « Les somato-acouphènes (revue) : une conséquence de la plasticité et de l’intégration
bimodale dans le noyau cochléaire dorsal » Thill MP., Lurquin P., Cotton P., Debaty M.,
Real M., Horoi M. ; Rev Laryngol Otol Rhinol. Vol 133/3 pp115-118, 2012
Les Ateliers
Les Ateliers
• « Premier pas en thérapie acoustique de l’acouphène : création d’une séance initiante
de counselling », J. Penin, P. Lurquin, Les Cahiers de l’Audition vol 22, n°6, 2009, pp 7-26
• « Emotional Exhaustion as a Predictor of Tinnitus » Hébert, S., Canlon, B., & Hasson, D.
Psychother Psychosom, 81(5), 324-326, 2012
• « Les questionnaires : revue de littérature », P. Lurquin, M. Real, O. Leleu, Veille
Acouphène ; Les Cahiers de l’Audition Vol 26/2 pp 76-79, 2013
• « Le counselling de la TRT, comment ça marche ? » P. Lurquin, M. Real, La revue de
France Acouphène vol 79 N°1, 2013.
Matthieu DEL RIO
Yves LASRY
Membres du Collège National d’Audioprothèse
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Nous avons tous appris à réaliser une audiométrie vocale dans le silence et cela nous
convenait bien. Les technologies ont depuis évolué, notamment concernant la gestion
des bruits. Les attentes de nos patients ont elles aussi évolué, il est donc urgent que nos
protocoles de mesure suivent ces évolutions et que la compréhension dans le bruit soit
mesurée de façon standardisée, en utilisant un bruit perturbant, qui sera lui aussi standardisé.
Les CD « Audiométrie vocale » édités par le Collège National d’audioprothèse proposent
d’utiliser le signal OVG de Léon Dodelé. Ce bruit perturbant est satisfaisant et doit être
utilisé en priorité si nous souhaitons standardiser cette mesure. Ces CD rassemblent
l'ensemble du matériel vocal en langue française, et peuvent être utilisés pour la réalisation de l'audiométrie vocale dans le bruit. On peut utiliser des mots ou des phrases,
cela dépend du type d’informations que l’on souhaite recueillir.
L’utilisation de phrases est plus représentative des difficultés que nos patients ressentent au quotidien en environnement bruyant. Le résultat mesuré dans ces conditions
tient compte de la perception des redondances intrinsèques et extrinsèques et l’utilisation de ce type de matériel vocal donne une bonne notion du niveau de compréhension
ressenti par le patient en environnement bruyant, en testant le système auditif dans
son ensemble. Il est à noter qu’en cas de troubles cognitifs (mauvaise capacité d’analyse, trouble de la mémoire immédiate), ce test peut donner un mauvais score sans
pour autant incriminer l’audition périphérique. L’utilisation de logatomes, de mots
mono ou dissyllabiques pour tester la compréhension dans le bruit, diminue la complexité de l’analyse du signal par le système auditif central. Un mauvais score pour ce
type de tests met davantage en cause l’audition périphérique. Pour ce qui est des tests
de mots sans signification, les plus utilisés sont le test AVB de Léon Dodelé et le test syllabique de Frank Lefèvre.
Les Ateliers
Les Ateliers
La demande première de nos patients est l’amélioration de leur capacité à comprendre
la parole, notamment en environnement bruyant. C’est le traditionnel « Je vous
entends mais je ne vous comprends pas ». Cette demande est si récurrente que nous
devons en tenir compte en testant la capacité à comprendre dans ce type d’environnement.
La prise en charge technique est aussi affinée avec une meilleure mesure de l’efficacité
de la stratégie de gestion des bruits et des microphones directionnels. Ces données permettent ainsi de jauger les attentes de nos patients concernant l’amélioration de leur
audition.
De nombreux articles depuis les années 70, et notamment ceux de CARHART et TILLMAN, suggèrent de réaliser, en plus de l’audimétrie tonale et vocale dans le silence, un
test standardisé de la compréhension dans le bruit afin de mesurer le degré de handicap engendré par l’hypoacousie.
La capacité à comprendre dans le bruit dépend du système auditif dans sa globalité et
c’est donc ce que nous testons lorsque nous réalisons une audiométrie vocale dans le
bruit. Selon Plomb et Miller, la presbyacousie se définit comme étant une détérioration
à tous les niveaux du système auditif, qui peut se décrire selon deux facteurs : l’atténuation et la distorsion. L’atténuation se mesure simplement en réalisant une audiométrie
tonale, tandis que la distorsion est bien plus difficile à appréhender car le signal est
détérioré à différents niveaux du système auditif. Une perte d’audition de type "presbyacousie" s’accompagne de distorsions endocochléaires qui contribuent à altérer le
signal vocal, particulièrement en environnement bruyant. Il est évidemment préférable
pour nous que la composante « distorsion » soit la moindre possible, car il nous suffit
simplement d’amplifier le signal. Gérer la distorsion est bien plus compliqué car cela
passe par la quête d’une amélioration sensible du rapport signal sur bruit mesuré à la
sortie de l’aide auditive.
La redondance de l’information dans le signal vocal est également un élément à prendre en compte. MILLER a montré dès 1950 le rôle de la redondance de l’information
dans la compréhension du langage. Elle peut être extrinsèque si elle s’appuie sur les
caractéristiques de base de la langue parlée (règles de syntaxe ou sémantiques par
exemple). La redondance est intrinsèque si elle dépend des caractéristiques de décodage au niveau du cortex auditif ou des processus cognitifs d’analyse (transition formantique).
Ensemble, ces deux types de redondances nous apportent bien plus d’éléments que
nécessaires pour décoder l’information et comprendre la parole dans le silence. Il a été
par ailleurs montré que, pour la plupart des gens, les redondances intrinsèques ou
extrinsèques peuvent être altérées seule à seule sans détériorer le niveau de compréhension dans le bruit. Par contre, les choses se compliquent nettement lorsque ces deux
types de redondances sont altérées, et c’est ce qui se passe lorsqu’une personne
atteinte de presbyacousie essaie de communiquer en environnement bruyant. Notre
rôle est de donc de maximiser la redondance pour diminuer au maximum l’incertitude,
ces données étant inversement proportionnelles.
D’autre part, IRVINE a pu mettre en évidence la mise en place d’une réorganisation des
cartes tonotopiques au niveau du cortex après lésion cochléaire.
Chacun de ces paramètres, dans des proportions différentes et de façon indépendante,
va permettre au patient presbyacousique de suppléer à son déficit, retardant alors l'apparition de la gêne sociale ainsi que la démarche d’appareillage.
L’OVG est un signal constitué d’un mixage d’au moins quatre locuteurs lisant de façon
simultanée un texte différent. L’ensemble donne un signal d’amplitude quasiment stable et non compréhensible. Pendant des années, nous avons cherché le signal qui serait
le plus approprié. Aujourd'hui, le plus simple et le plus efficace est pour nous d’utiliser
l’OVG de Léon Dodelé. Ce signal est disponible sur les CD d’Audiométrie vocale du
Collège National d’Audioprothèse. Il répond aux caractéristiques définies dans la norme
précédemment citée, et il permet aujourd’hui d’envisager "enfin" une standardisation
du test d’audiométrie vocale dans le bruit.
Afin de pouvoir réaliser l’audiométrie vocale dans le bruit dans de bonnes circonstances,
il convient de s’approcher au mieux des conditions de la vie réelle et donc de travailler
en champ libre dans une cabine insonorisée répondant à la législation en vigueur. Dans
cette optique, la configuration idéale semble être l’utilisation de cinq haut-parleurs.
L'apparition de logiciels adaptés permet aujourd'hui d'en faciliter la réalisation, et il est
de plus en plus courant actuellement de pratiquer cette mesure, notamment chez les
jeunes audioprothésistes, pour lesquels la « tradition » a peut-être moins d’influence.
L'interface que propose ce type de logiciel permet d'ajuster le rapport signal sur bruit et
de choisir le positionnement des signaux sur les différents haut-parleurs (la voix en face
du patient et le bruit tout autour, par exemple).
Cette facilitation de l'accès au test de compréhension dans le bruit nous permet
aujourd'hui de pouvoir enfin réaliser de façon simple et précise cette mesure, dont le
résultat est imprédictible comme nous le rappelle KILLION : « Si vous voulez connaître
la capacité de votre patient à comprendre la parole dans le bruit, vous devez la
mesurer! »
La durée nécessaire à la réalisation de ce test est d’environ cinq minutes. C’est peu par
rapport à la durée que prendra l’appareillage, et cela paraît tout à fait indispensable
ATELIER 3
ATELIER 3
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VENDREDI 12 AVRIL 2013
TABLE RONDE PROFESSIONNELLE
Le parcours de soins de l’audition.
Démédicalisation et marchandisation de l’aide auditive ?.
Les fabricants nous proposent aujourd’hui des moyens d’améliorer le RSB, nous devons
pouvoir mesurer leur efficacité « in fine » avec nos patients en réalisant l’audiométrie
vocale dans le bruit de façon standardisée.
Une étude dans le cadre du GDR « Prothèses auditives » dirigé par le Professeur Collet,
montre que le port régulier d’aides auditives induit une amélioration de la discrimination
fréquentielle et d’intensité, mais également de la sonie.
D’autres éléments tirés du mémoire d’une étudiante en fin d’études d'audioprothèse
indiquent qu’après un port de deux mois des aides auditives, sans modification des paramètres d’amplification, il est observé une amélioration significative de l’intelligibilité.
L’ensemble de ces éléments renforce l’idée essentielle, que toute modification des paramètres tant au niveau du traitement du bruit que de la directivité microphonique, ne
pourra être validée qu'ultérieurement par le patient après mise en place d'une plasticité
cérébrale secondaire consécutive à l'utilisation régulière de l'appareillage auditif.
La compréhension dans le bruit est l’attente première dans le cas de la presbyacousie,
et il n’y a pas de lien entre cette difficulté et les autres données audiologiques que nous
récoltons de façon standardisée. Il est donc impératif de quantifier le niveau de compréhension dans le bruit et de considérer cette donnée tout au long du processus de réhabilitation. Nous ne pouvons valider nos modifications de réglage que dans le temps, du
fait de la plasticité cérébrale de réhabilitation. Il est aussi important de retenir que dans
le cadre de la presbyacousie, c’est la quête du meilleur rapport signal sur bruit qui permettra la meilleure réhabilitation en environnement bruyant. Pour finir, n'oublions
d'être raisonnable dans nos objectifs, car malgré une technologie toujours plus efficace,
il demeure parfois de grandes difficultés en environnement bruyant en cas de distorsions importantes. J'en profite, pour finir, pour rappeler le rôle primordial que peuvent
tenir nos partenaires orthophonistes pour ces patients en difficulté, notamment
concernant l’apprentissage de la lecture labiale.
Table Ronde UNSAF
Les Ateliers
compte tenu de l’investissement financier que peut représenter pour le patient l’acquisition d’une solution auditive. Il faut se rappeler que la raison première de l’appareillage
est le souhait d’une amélioration de la compréhension, y compris en environnement
bruyant. L’audiométrie vocale dans le bruit est donc incontournable pour mettre en évidence ces difficultés ainsi que les progrès réalisés. Elle est aussi un outil d’accompagnement obligatoire pour apporter la meilleure guidance et le meilleur conseil à nos
patients. Il s’agit donc d’un outil qui améliore sensiblement la prise en charge, et il est
donc dommage et dommageable de s’en priver.
Le Congrès a créé l’événement lors de sa Table-Ronde politique sur le thème : « Le parcours de soins de l’audition. Démédicalisation et marchandisation de l’aide auditive ? ».
La Table Ronde politique, réunissait autour de M. Luis Godinho, Président du Syndicat
national des audioprothésistes-Unsaf :
Pour représenter le Ministère de la santé : M. Rodolphe Dumoulin, Conseiller auprès de
Mme Michèle Delaunay, Ministre déléguée auprès de la ministre des Affaires sociales et
de la Santé, chargée des Personnes âgées et de l'Autonomie.
Dr Jean-Michel Klein, Président du Syndicat national des médecins spécialisés en ORL et
chirurgie cervico-faciale.
M. Eric Bizaguet, Président du Collège National d'Audioprothèse.
M. Bruno Delaunay, Président du Syndicat national des entreprises de l’audition.
M. Thierry Daudignon, Représentant les fabricants au nom du Syndicat national de l’industrie des technologies médicales
M. Jean-François Tripodi, Directeur général de Carte Blanche et Garantie Assistance de
Swiss Life.
M. Alain Afflelou, Alain Afflelou Acousticien.
ATELIER 3
UNSAF
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A l’occasion de ce débat, M. Luis Godinho a rappelé les propositions faites par le
Syndicat aux pouvoirs publics.
SAMEDI 13 AVRIL 2013
CNA
Table Ronde UNSAF
M. Rodolphe Dumoulin a rappelé le contexte double de l’action gouvernementale :
d’un côté, une stratégie nationale de santé visant à transformer le système de santé en
y injectant plus de justice et d’efficacité. De l’autre, un projet de loi sectoriel : la loi
d’adaptation de la société au vieillissement, porté par Madame la ministre, Michèle
Delaunay. Il ajoute ainsi qu’elle comporte la création d‘un triple A : « Adaptation,
Anticipation, Accompagnement ». En cela, il précise que la dépendance n’est pas une
fatalité mais qu’il est nécessaire d’avoir une action plus forte en matière de prévention
de la perte d’autonomie, pour faire reculer la dépendance. Les personnes qui ne sont
pas bien appareillées entrent, en effet, dans un cycle conduisant à la dépendance.
Il ajoute aussi qu’il faut dé-stigmatiser l’appareillage et permettre plus de transparence
sur le remboursement du produit.
Comment accompagne-t-on le vieillissement de la population ? Et, comment amélioret-on la prise en charge de déficience sensorielle ? Ces questions sont centrales au cœur
des réflexions en cours…
L’Etat souhaite pour cela fixer des règles du jeu, dans un dialogue avec les professionnels et tous les acteurs, pour trouver des solutions qui vont bénéficier aux usagers.
Cette discussion ne doit pas être réduite aux seules questions de la solvabilité et du
reste à charge. Le souhait des pouvoirs publics est de trouver un compromis.
M. Dumoulin souligne les efforts accomplis par la profession grâce au dialogue de plus
en plus structuré avec les pouvoirs publics.
8 Prix du Collège National
d’Audioprothèse
D’abord, les constats : « La stéréo (remboursée pour la CMU-C), est maintenant un acquis,
il faudrait aller au-delà » avec la revalorisation du tarif de prise en charge de la CMU-C
qui serait également accessible aux bénéficiaires de l’ACS pour éviter des effets de seuil.
Ensuite, « Il y a des simplifications à faire comme la fusion de la LPPR (liste des produits et
prestations Remboursables) et de la PCH (Prestation Compensation handicap) à la CNSA
(Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie). Tout le monde doit faire des efforts et les
professionnels aussi ».
8 Candidats au
Prix du Collège National
d’Audioprothèse
Enfin, il conclut par une proposition adressée à l’Assurance Maladie pour une nouvelle
nomenclature dans le cadre de la LPP pour les adultes : « Une offre de qualité à prix fixe,
soit une offre conventionnelle d’accessibilité avec un niveau de qualité connu, un service
de qualité garanti. Le reste du marché restant à prix libres et les acteurs du marché assurant la libre concurrence ».
UNSAF
SAMEDI
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Prix CNA
PRIX DU COLLÈGE NATIONAL D’AUDIOPROTHÈSE
La matinée du Collège National d’Audioprothèse a introduit les différents dossiers en
cours concernant les missions du Collège ainsi que ceux expliquant sa participation à
de nombreuses réunions avec les pouvoirs publics en coopération avec l’UNSAF.
Après avoir définies avec le Ministère de la Santé en 2011 et 2012 les activités des
audioprothésistes ainsi que les compétences nécessaires à l’exercice professionnel dans
le cadre de la mise en place du projet intégrant notre profession dans le système LMD
(Licence – Master – Doctorat), nous attendions depuis avec impatience l’ouverture des
travaux avec le Ministère de l’Enseignement supérieur pour concrétiser les programmes
du futur diplôme d’état d’Audioprothèse.
Une mission conjointe du Ministère de la Santé (IGAS) et du Ministère de
l’Enseignement Supérieur (IGAENR) en date du 11 Mars 2013 a relancé le processus en
interrogeant le CNA sur la réingénierie des formations des personnes paramédicaux
dans le cadre du LMD. De cette rencontre, il ressort que le souhait des pouvoirs publics
est d’officialiser l’entrée de notre profession dans le LMD au niveau Licence en septembre 2014, que le diplôme restera commun à l’ensemble des audioprothésistes formés
sans création de spécialisation pour les prises en charge de l’enfant, des implantés cochléaires et des acouphéniques et que la méthodologie de travail sera identique à l’ensemble des professions paramédicales.
STAND RAYOVAC
Ces travaux, rendus obligatoires par le LMD, sont bénéfiques à notre profession car ils
vont permettre une harmonisation et une homogénéité des formations initiales qui ne
pouvaient que diverger d’une école d’Audioprothèse à l’autre du fait de la modification
progressive et non totalement définie de nos missions au service des malentendants.
Notre métier a en effet beaucoup évolué, rendant indispensable la refonte des grandes
lignes de nos études afin d’adapter nos connaissances à la compréhension des nouvelles technologies et à l’apparition de nouvelles activités.
CNA
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125
Pour mieux comprendre ces évolutions concernant notre profession, plusieurs informations récentes pouvant entrainer une profonde mutation de notre activité doivent être
analysées et comprises.
L’ANSM, Agence Nationale de Sécurité et des Médicaments, a fait paraître suite aux
actions de l’UNSAF un point d’information concernant SONALTO sur son site Internet.
« La correction d’une déficience auditive est une finalité médicale. Les appareils ayant
ce type de finalité sont donc classés dans la catégorie des dispositifs médicaux. (...) En
France, leur délivrance est réglementaire. (…) Aucune ambigüité sur la notion d’utilisation ou les matériels promotionnels ne doit alors laisser penser que cet appareil est destiné à des personnes souffrant d’une déficience auditive, aussi légère soit-elle. (…). En
effet si le produit est effectivement destiné à être utilisé chez des personnes malentendantes pour compenser une déficience auditive (…), il répond à la définition du matériel
médical. En France, sa délivrance est réglementée et nécessite l’intervention d’un audioprothésiste dans un local agréé.
Cette information est capitale car elle rappelle que l’audioprothésiste est l’intervenant
« obligatoire » dans le cadre de la réhabilitation prothétique.
Le deuxième point est tout aussi important. C’est l’intervention de l’Académie de
Médecine dans la prise en charge des patients déficients auditifs. On constate que le
corps médical s’inquiète de la dérive marchande d’un secteur médical en mettant en tribune les tests de dépistage gratuits et les écoles semi-privées d’audioprothèse. La
démarche s’inscrit dans la crainte d’une dérive commerciale inquiétante pour la santé
publique et sur la connaissance de volonté de créations d’écoles privées d’audioprothèse sans tenir compte des besoins réels de la profession. Ce qui conduit l’Académie de
Médecine à demander qu’un Numérus Clausus en audioprothèse soit instauré.
Le troisième point est tout aussi important. C’est la difficulté du parcours législatif de la
proposition de loi Le Roux visant à légaliser les réseaux mutualistes. Le texte n’a pas
encore été adopté par le Sénat. Il autoriserait les modalités de pratiquer des remboursements différenciés dans le cadre des réseaux. Elle ne sera définitivement adoptée que
lorsqu’elle sera votée dans les mêmes termes dans les deux chambres. Actuellement, ce
dispositif ne peut donc s’appliquer et doit faire réfléchir notre profession à des actions
et recherches de solutions globales concernant l’ensemble des audioprothésistes, ce qui
modifierait le besoin de création de réseaux fermés où les règles pourraient dans le
futur être modifiées au gré des OCAM. Il est d’ailleurs à noter que certaines mutuelles
se placent dans l’illégalité en autorisant le remboursement différencié et que celui-ci
reste interdit et donc répréhensible.
de stage et de mémoire. Une première session devrait avoir lieu dans le premier trimestre de 2014 et pourrait être récompensée par une labellisation par le Collège des participants.
Continue, aussi bien par la création de la Bibliothèque du CNA que par la création de formations reconnues par l’OGDPC et sa commission scientifique dans le cadre du DPC
(Développement Professionnel Continue).
La matinée du Collège intégrée dans le congrès de l’Unsaf participe à cette formation et
la qualité des mémoires présentés pour le titre de Lauréat du Prix du Collège montre
que la recherche de l’excellence est effective dès la formation initiale.
Une présentation orale des mémoires retenus par les directeurs d’Enseignement pour
participer à l’élection de Lauréat du Prix du Collège a été réalisée dans cette matinée en
audience ouverte au public et a permis d’élire le lauréat, mais aussi de récompenser la
meilleure présentation orale. Les meilleurs mémoires ont été retenus et nous démontrent l’importance de poursuivre sa formation après l’obtention de son diplôme. Ils sont
une synthèse de travaux récents et leur qualité renforce la nécessité d’intégrer dans
notre cursus une formation concernant la conduite des recherches cliniques et bibliographiques.
Prix CNA
Prix CNA
La qualité de notre formation est le garant de notre avenir. Celui-ci s’intègre dans des
modifications complexes concernant les circuits de distribution, l’apparition de nouveaux acteurs, la place des Ocam et des réseaux et l’apparition de nouvelles technologies.
5 mémoires pour 5 écoles. Deux autres écoles viendront sans doute s’ajouter dans 3 ou
4 ans et participeront à cette élection car le Collège a une mission et se doit d’être le
garant de l’indépendance des écoles vis-à-vis des lobbys de toute sorte. Il sera un acteur
dans ces nouvelles structures comme le lui demande les pouvoirs publics au titre de la
détermination de la liste de maitres de stage et de mémoire, à condition que celles-ci
soient officialisées par le Ministère de l’Enseignement Supérieur et qu’elles répondent
aux notions d’éthique et d’indépendance.
Les 5 mémoires présentés ont comme chaque année permis de mieux appréhender
l’extraordinaire diversité des connaissances nécessaires à notre activité professionnelle,
en intégrant des notions aussi larges que l’informatique, la psycho-acoustique et les
modifications centrales de reconnaissance induites par la stimulation sonore, les
normes et références audiométriques vocales ainsi que tous les technologies intégrées
aussi bien dans les accessoires que dans les aides auditives. Vrais sujets de recherche,
réelles applications à notre activité ou un savant mélange des deux. Ce fut un vrai
plaisir d’écouter ces jeunes impétrants s’exprimer sur des sujets aussi variés et
passionnants.
Monsieur David COLIN, Faculté de Pharmacie de Lyon : « Influence de la compression fréquentielle sur les confusions phonétiques. Cas particuliers des fricatives non voisées».
Monsieur Simon DOUE, Faculté de Pharmacie de Montpellier : « Conception et réalisation d’une plateforme audiométrique logicielle munie d’un simulateur d’aide auditive».
La mise en place de parcours de soins audioprothétiques privilégiant le prix comme
unique paramètre nous montre bien que la seule voie concernant notre futur ne peut
être que celui de l’excellence et donc de la poursuite d’une formation initiale et continue de qualité.
Monsieur Florian GOUJON, Faculté de Pharmacie de Nancy : « Audiométrie vocale :
étude de l’intelligibilité dans le bruit chez le normo-entendant et détermination de
courbes vocales de référence ».
Initiale, ce qui conduit le Collège à poursuivre ses efforts vers la formation des maitres
Monsieur Gaëtan LEMOINE, Faculté de Médecine de Rennes - Ecole d’Audioprothèse de
CNA
CNA
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Monsieur Franck MIERMONT, Faculté de Médecine de Paris - Conservatoire National des
Arts et Métiers : « Effet d’un réducteur de bruit sur la capacité de discrimination des
informations de modulation d’amplitude chez les sujets malentendants et normoentendants »
Deux élus seulement alors que tous pouvaient prétendre à ce titre. Il s’agit de Monsieur
David Colin pour le titre de lauréat du Collège National d’Audioprothèse et de Monsieur
Franck Miermont pour la meilleure présentation orale.
Vous avez pu retrouver les synthèses des 5 présentations de cette journée dans les
Cahiers de l’Audition en août dernier. Les Cahiers sont envoyés à l’ensemble des audioprothésistes français de façon gratuite. Utilisez les régulièrement et n’hésitez pas à
nous faire savoir les améliorations que vous souhaiteriez pour le futur en nous écrivant.
Eric BIZAGUET
Président du Collège National d’Audioprothèse
SUR LES CONFUSIONS PHONÉTIQUES.
CAS PARTICULIER DES FRICATIVES NON VOISÉES.
David COLIN
Université de Lyon
Depuis quelques années, des aides auditives sont équipées de systèmes permettant
d’abaisser les fréquences les plus aiguës. Ces appareils à transposition ou à compression
fréquentielle permettent au malentendant ayant une perte en pente de ski de retrouver
de l’audibilité sur les fréquences aigües.
Cependant, il reste de nombreuses confusions phonétiques, en particulier, sur les fricatives les plus aigües /s/ et /z/. Aussi, afin d’évaluer la perception catégorielle des malentendants sur ces phonèmes les plus aigus, nous avons développé un continuum /ʃ/ →/s/.
Les résultats montrent que la frontière de perception catégorielle de ces phonèmes par les
malentendants est très variable alors que pour les normo-entendants, les résultats sont
très homogènes. Ainsi, la perception catégorielle des fricatives /ʃ/ et /s/ est modifiée chez
le malentendant à la fois en fonction de la perte auditive mais également de la réhabilitation avec les aides auditives.
Une analyse ANCOVA du niveau de frontière de perception catégorielle a révélé des corrélations avec la perte auditive (à 3kHz), la dynamique auditive et les seuils d’inconfort (à 1
et 2 kHz). Ces corrélations montrent que la perception catégorielle de ces phonèmes est
modifiée par la perte auditive.
D’autre part, les résultats ont également montré l’influence de la durée d’appareillage
mais surtout de l’utilisation ou non de systèmes à compression fréquentielle. Ainsi, pour
les patients appareillés avec de la compression fréquentielle, la frontière de la perception
catégorielle est décalée vers les fréquences graves. La perception de ces phonèmes par des
patients qui ont l’habitude de percevoir une information abaissée en fréquences avec
leurs aides auditives, est donc modifiée. Ceci semble être le reflet d’une plasticité neuronale de réhabilitation ou tout du moins d’un phénomène d’acclimatation.
Il serait intéressant de poursuivre ces recherches de façon longitudinale afin de confirmer
ces modifications de perception catégorielle.
CNA
Collège National d’Audioprothèse
Prix CNA
Fougères : « Mise en compétition du système FM et de la boucle magnétique pour les
patients implantés cochléaires et appareillés ».
David COLIN
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Une dernière fonctionnalité développée est la gestion de base de données audiométriques, permettant d'effectuer des statistiques sur des populations de patients.
Grâce à la saisie des données obtenues lors des tests, l’utilisateur peut ainsi facilement
corréler ces résultats audiométriques avec des caractéristiques comme l'âge, le type de
pathologie auditive, les antécédents médicaux, la profession exercée, etc…
Résultats :
Simon DOUÉ
Université de Montpellier
Introduction :
Le simulateur d'aide auditive a été testé, via des fonctions numériques, afin de vérifier la
validité de son comportement en terme de traitement du signal (gain, compression,
temps d'attaques et de retours). Les tests ont été réalisés avec des listes cochléaires de
Lafon en voix masculine, en conduction aérienne et au casque. Les sujets testés possédaient tous une perte auditive légère à moyenne de type presbyacousie bilatérale. Une
amélioration de 30 % d'intelligibilité a été mesurée grâce au simulateur d'aide auditive sur
l'ensemble des patients, principalement sur les consonnes plosives et fricatives, et avec
une intensité acoustique d’entrée égale.
L'objectif de ce mémoire est la conception et la réalisation d'un audiomètre tonal et vocal
entièrement numérique et utilisable sur un ordinateur connecté à un casque et à des
enceintes via la carte son et un amplificateur.
Problématique :
L'audiométrie vocale, corrélée à une audiométrie tonale liminaire et supraliminaire, permet de diagnostiquer le bénéfice que pourra apporter un appareillage en terme d'intelligibilité du langage. Seulement, la psychoacoustique nous apprend que les basses fréquences ont un effet masquant sur les hautes fréquences.
Une grande majorité des personnes malentendantes ayant une perte auditive située principalement sur les fréquences aigues, une audiométrie vocale classique ne pourra pas systématiquement prédire le bénéfice d'une future aide auditive, puisque l'effet masquant
des basses fréquences se fera ressentir quelle que soit l'intensité sonore du test.
Réalisation :
Un logiciel a donc été créé pour pallier à cette lacune. Il a été doté d’un simulateur d'aide
auditive, entièrement paramétrable, avec gestion des gains et de la compression pour
chaque canal de fréquence, afin de pouvoir réaliser une audiométrie vocale en situation
d'appareillage (dans le calme et dans le bruit), sur chaque oreille séparément ou en stéréophonie.
Un préréglage basé sur l'audiogramme tonal a également été intégré pour faciliter son
utilisation.
Un deuxième aspect développé sur cette plateforme audiométrique est la possibilité de
pouvoir saisir numériquement, puis comparer les omissions et confusions phonétiques de
chaque mot répété.
Ceci permet de pouvoir visualiser facilement, et de manière globale, les fréquences défaillantes lors de l'écoute du patient, via un tableau de résultats.
Simon DOUÉ
CONCEPTION ET RÉALISATION D'UNE PLATEFORME
AUDIOMÉTRIQUE LOGICIELLE
MUNIE D'UN SIMULATEUR D'AIDE AUDITIVE
Simon DOUÉ
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% d’intelligibilité
AUDIOMÉTRIE VOCALE : ÉTUDE DE L’INTELLIGIBILITÉ
DANS LE BRUIT CHEZ LE NORMO-ENTENDANT ET
DÉTERMINATION DE COURBES VOCALES DE RÉFÉRENCE
Florian GOUJON
Université de Nancy
L’évolution croissante des technologies dans le domaine de l’audioprothèse amène le professionnel de l’audition à pouvoir répondre aux besoins du patient à savoir : « entendre
mais surtout comprendre la parole en présence de bruit ». Désormais, l’audioprothésiste,
disposant de matériels ainsi que de logiciels de plus en plus sophistiqués, peut quantifier
la gêne sociale entraînée par la dégradation de l’audition. Outre l’examen tonal et vocal
dans le silence, l’audiométrie vocale dans le bruit semble être un complément indispensable, tant au niveau du bilan d’orientation que du contrôle d’efficacité prothétique immédiat et permanent. Pourtant simple et rapide à effectuer, l’audiométrie vocale dans le bruit
reste un examen peu pratiqué en France. De plus, en parcourant la littérature, seuls
quelques ouvrages y font référence. Cette carence d’informations contraste très nettement avec l’examen vocal au calme puisque dès les années 50, J.E. FOURNIER, dans son
ouvrage intitulé « Audiométrie Vocale », nous relate l’élaboration de courbes vocales de
référence nécessaires à l’interprétation de chaque test. Ainsi, en se basant sur les travaux
de ce dernier, un même travail de normalisation concernant l’audiométrie vocale dans le
bruit a été effectué.
L’objectif principal de cette étude est de déterminer des courbes vocales de référence dans
le bruit pour différents matériels phonétiques qui sont les suivants : logatomes de Dodelé,
mots mono- et dissyllabiques de Fournier ainsi que les phrases de Combescure.
Afin d’établir des réponses fiables et non contestables, le local ainsi que le matériel destinés aux mesures audiométriques répondent à plusieurs exigences. De plus, le fait d’avoir
réalisé le même protocole auprès de chaque individu permet ainsi à chacun d’avoir été
testé dans les mêmes conditions.
Suite à cette étude, chaque courbe obtenue comporte une allure ainsi que des caractéristiques qui lui sont propres avec trois paramètres les caractérisant : le maximum d’intelligibilité, le seuil de reconnaissance vocal (SRV) et la pente de la courbe.
Ces quatre courbes vocales de référence sont désormais disponibles sur le logiciel
BioSoundSystem. Selon le matériel employé, la courbe correspondante apparaitra sur l’audiogramme vocal établi en milieu bruyant. L’audioprothésiste pourra ainsi objectiver les
difficultés de compréhension dans le bruit de son patient vis-à-vis du normo-entendant.
Florian GOUJON
Florian GOUJON
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Gaétan LEMOINE
Ecole d’Audioprothèse JE Bertin de Fougères
Université de Rennes
disposer de connaissances indispensables de l’environnement pour mener à bien cette
installation. Ces dernières permettront d’anticiper la mise en place possible d’un amplificateur de puissance supérieur ainsi qu’un montage de boucle spécifique.
Concernant les deux systèmes FM à collier d’induction magnétique, l’étude de la transmission FM ainsi que du signal en sortie d’appareil de correction auditive ont démontrés
la présence de différences entre les deux systèmes. Cependant, après analyse des résultats
de l’étude clinique, ces dernières n’ont engendrées aucune différence significative aux
tests d’audiométrie vocale ainsi qu’au questionnaire subjectif composé de questions portant sur le confort et la qualité de compréhension.
Mémoire réalisé sous la direction de Monsieur LEFEVRE
Un patient appareillé ou implanté cochléaire peut être soumis à des situations d’écoute
difficiles. En effet, certains lieux professionnels, éducatifs ou de loisirs, possèdent une
acoustique dégradée due à un temps de réverbération et bruits de fond importants. Cette
difficulté peut être encore renforcée lorsqu’il existe une grande distance entre l’interlocuteur et le patient. Ces trois phénomènes majeurs nuisent particulièrement à l’intelligibilité de la parole.
Les enfants appareillés ou implantés cochléaires sont parmi les sujets les plus exposés à
ce problème lors de leurs apprentissages scolaires. Les conséquences sont alors importantes sur leurs résultats et leur intégration dans un cycle scolaire normal.
Pour contrer cela, différentes aides à l’écoute existent, telles que le système FM ou la boucle magnétique (loi du 11 février 2005). Leur but est de permettre une meilleure intelligibilité du signal utile en véhiculant l’information, captée au plus près de la source, par une
voie autre qu’aérienne.
Cependant il existe, à l’heure actuelle, de nombreuses aides à l’écoute présentes sur le
marché et l’audioprothésiste doit procéder à un choix.
Pour le faciliter, cette étude propose de mettre en compétition trois systèmes d’aides à
l’écoute : deux systèmes FM à collier d’induction magnétique des fabricants Phonak et
Sennheiser ainsi qu’un amplificateur de boucle magnétique de SMS HUMANTECHNIK. Un
ensemble de test révélateur de la capacité de ces systèmes à permettre une bonne intelligibilité de la parole en situation d’écoute difficile a été réalisés.
Tout d’abord, la transmission FM des systèmes Phonak et Sennheiser a été testée et comparée. Puis le signal obtenu en sortie d’implant cochléaire et d’aide auditive couplée avec
chaque système ont été analysées. Ces résultats ont été confrontés aux conclusions issues
de l’étude clinique et statistique effectuée avec 10 sujets normoentendants, 11 patients
implantés cochléaires et 18 patients appareillés.
Les résultats obtenus ne permettent pas de porter un jugement sur l’amplificateur
magnétique de SMS HUMANTECHNIK. En effet, les résultats sont difficilement exploitables de part une intensité du signal faible, ceci est du à une possible absorption du champ
magnétique par les structures métalliques de l’environnement étant donné que la surface
de boucle est plus importante en comparaison de celle d’un collier d’induction magnétique. Ainsi, l’audioprothésiste souhaitant mettre en place une boucle magnétique doit
Gaétan LEMOINE
Suite à ces résultats, une nouvelle étude pourrait être entreprise avec un protocole prenant en compte deux éléments. Premièrement la baisse de gain pour le système SMS
HUMANTECHNIK, visualisable par la mesure in vivo avec un appareil de correction auditive. Deuxièment, de mesurer lors d’un changement brutal d’environnement sonore
(calme/bruyant), et donc de transducteur (ACA seul/ACA couplé au système d’aide à
l’écoute), le temps d’adaptation nécessaire au patient ainsi que les difficultés rencontrées.
Il serait alors intéressant de réaliser conjointement cette étude avec un orthophoniste.
MISE EN COMPÉTITION DU SYSTÈME FM
ET DE LA BOUCLE MAGNÉTIQUE POUR LES PATIENTS
IMPLANTÉS COCHLÉAIRES ET APPAREILLÉS
Gaétan LEMOINE
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NOUVEAUX EXPOSANTS 2013
• 3D AVENIR
Spécialisé dans les équipements de construction additive et de numérisation 3D.
Franck MIERMONT
Conservatoire National des Arts et Métiers
Faculté de médecine Lariboisière Paris VII
CPDA
YVES T. - COEZ A. - LORENZI C. - BIZAGUET E.
• ACCEO
Fournit un service de traitement des appels téléphoniques en temps réel de vos
clients sourds ou malentendants.
• AUDILAB
Réseau de 72 centres d'audioprothèse et de 35 associés, avec pour philosophie la
satisfaction patients.
• CYFEX AG
Les réducteurs de bruits (RB) sont courants dans les aides auditives numériques
modernes. Bien que n’améliorant pas l’intelligibilité de la parole, les RB actuels aident
leurs utilisateurs à diminuer le désagrément du bruit ambiant, à réduire la charge cognitive et à faciliter l’écoute.
De précédents travaux de psycho-acoustique ont montrés que les RB améliorent en fait la
capacité des normo-entendants (NE) à discriminer des indices lents de modulation d’amplitude (AM) caractéristiques de la parole.
Développe des solutions assistée par ordinateur (CAO) innovatrices, des scanners
3D pour prise d'empreintes d'oreilles, et des imprimantes 3D.
• LNEA
Les Exposants
EFFET D’UN RÉDUCTEUR DE BRUIT SUR LA CAPACITÉ DE
DISCRIMINATION DES MODULATIONS D’AMPLITUDE CHEZ
LES MALENTENDANTS ET LES NORMO-ENTENDANTS
Fabrique et commercialise des embouts auriculaires et protections sur mesure,
ainsi qu'une gamme complète de produits destinés à l'audioprothèse.
• OPTICAL CENTER
5ème enseigne d'Optique & Audition en France et la 1ère à avoir associé ces deux
activités sur un même point de vente.
L’objectif de cette étude est de vérifier si cette amélioration de la discrimination d’AM avec
RB peut aussi être observée chez des malentendants.
La capacité de discrimination des AM a été mesurée à deux fréquences, 500 Hz et 2000 Hz
en présence d’un bruit de fond tel que le rapport signal sur bruit soit de 12 dB. La discrimination était mesurée pour dix ME et dix NE avec et sans RB. Les ME avaient une perte auditive neurosensorielle moyenne d’environ 50 dB HL à 2000 Hz et une audition normale à
500 Hz (<20 dB HL). Les résultats montrèrent que les ME tiraient un bénéfice du RB à 500
Hz mais pas à 2000 Hz. En comparaison, les NE avaient un bénéfice du RB aux deux fréquences testées.
La performance de discrimination d’AM du groupe des ME (avec et sans RB) suggère que
l’absence d’avantage du RB pour les ME est liée à un dysfonctionnement de l’oreille
interne (recrutement sur la fréquence 2kHz) et à des processus de codage interne différents du groupe NE, ce qui a pu être récemment modélisé informatiquement.
Franck MIERMONT
EXPOSANTS
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EXPOSANTS
3D AVENIR
ACCEO
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ACFOS
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Informe sur les divers aspects du monde sonore et de l'audition.
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2014
Le Congrès des Audioprothésistes Français 2014
se déroulera du 3 au 5 avril
au CNIT de Paris-La Défense
CONGRÈS 2014
CONGRÈS DES AUDIOPROTHÉSISTES FRANÇAIS
Plus de 2 500 congressistes et visiteurs français et étrangers attendus. Une
centaine d'exposants présenteront leurs produits et services dans un hall
d’exposition de 5 000 m2.
Renseignements et inscription auprès du Groupe SPAT SAS
STAND WIDEX
Tél : +33 (0)1 44 26 26 23
e-mail : [email protected]
2014
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Les notes
Les notes
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est le leader mondial du
traitement des nuisances
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audiométriques dans le
cadre de la réglementation
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Siège social :
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Président d’Honneur :
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Vice-Présidents :
Patrick ARTHAUD
Frédéric BESVEL
Benoît ROY
IAC Acoustics propose une
vaste gamme de produits :
de la cabine de diagnostic
standard ou sur mesure,
à l’aménagement complet
de cabinets de tests
audiologiques.
Secrétaire
Général :
Brice JANTZEM
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Secrétaire Général
Adjoint :
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Responsable
du Congrès :
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Trésorier :
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Ces installations sont
dédiées aux hôpitaux,
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