COMITE DE DEFENSE DE L`ENVIRONNEMENT DE ROCHEFORT
Transcription
COMITE DE DEFENSE DE L`ENVIRONNEMENT DE ROCHEFORT
COMITE DE DEFENSE DE L'ENVIRONNEMENT DE ROCHEFORT-SAMSON & SAINT-MAMANS Demande d'adhésion PREAMBULE : Les statuts de l'association, qui datent de 1977, demandent que chaque personne souhaitant devenir membre en fasse la demande. C'est ensuite le conseil d'administration qui "examine" les demandes. COTISATIONS : La cotisation annuelle de membre actif est fixée à 10€, et celle de membre bienfaiteur à 50€. DONNEES PERSONNELLES : Merci de remplir aussi complètement et lisiblement que possible les informations ci-dessous. Notez que les envois de mail seront faits en mode "copie cachée" ; vous pouvez par conséquent être assuré(e) que vos données personnelles seront préservées. Prénom : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Nom : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Adresse postale complète : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Numéro de téléphone fixe : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….... Numéro de téléphone mobile : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….... Adresse e-mail : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Demande à être agréé(e) en tant que (rayer la mention inutile) : - membre actif - membre bienfaiteur de l'association Comité de Défense de l'Environnement de Rochefort Samson et Saint Mamans, et s'engage à verser la cotisation qui lui sera demandée. Signature Fait à : ……………………………………………………………………………………………………… Le : …………………………/…………………………………………………………….…/ 20….. Cette demande d'adhésion complétée peut être déposée directement à la mairie de Rochefort Samson, déposée ou envoyée par courrier à l'adresse suivante : Comité de Défense de l'environnement / Mairie de Rochefort Samson / 26300 Rochefort Samson / France, ou encore envoyée par mail à l'adresse suivante : [email protected] (une photo du document fera l'affaire si les informations y sont lisibles, du papier libre également !).